Mise en place, développement et évolution d’un protocole de sevrabilité ventilatoire en

service de réanimation polyvalente.

Médecin référent : Dr GEORGES Bernard

Equipe IDE : VENTURA P., GUIRAL L., HERVIOU N., GUESNE F.

Service de réanimation polyvalente

CHU Rangueil Toulouse

14 octobre 2011 – Présentation CREUF 2011 St Malo

SOMMAIRE

� Introduction

� Mise en place du protocole

� Développement – Bilan à 6 mois

� Evolution du protocole

� Conclusion

� Ouverture

INTRODUCTION (1)

� Sevrage ventilatoire : période clé de la prise en charge du patient en réanimation.

� Volonté d’uniformiser les pratiques.

� L’opportunité d’interrompre la ventilation mécanique doit être recherchée dès son instauration.

� L’évaluation quotidienne et systématique de la sevrabilité du patient

� Hypothèse : La réalisation d’un protocole de sevrabilité ventilatoire par l’équipe infirmière réduit-elle la durée de ventilation mécanique chez un patient intubé, en réanimation polyvalente ?

� Egalement : La réalisation d’un protocole de sevrabilité ventilatoire par l’équipe infirmière diminue-t-elle le taux de réintubation en urgence, en réanimation polyvalente ?

INTRODUCTION (2)

MISE EN PLACE DU PROTOCOLE (1)

� Service de réanimation polyvalente Rangueil du CHU de Toulouse : 20 lits de réanimation, 5 lits de surveillance continue.

� Motifs d’hospitalisations multiples : différents états de chocs, SDRA, arrêt cardiaque, polytraumatisé, post-op chirurgicaux, patients présentant un sevrage respiratoire difficile.

� Taux de mortalité de 24,4 % du 1er janvier au 31 août 2011.

� Equipe médicale et paramédicale : 16 médecins, 70 infirmiers, 40 aides-soignants, 2 kinés.

MISE EN PLACE DU PROTOCOLE (2)

� Destinataires du protocole : médecins, infirmiers et kinés du service de réanimation.

� Population cible : patients porteurs d’une sonde d’intubation oro/nasotrachéale.

� Population ne bénéficiant pas du protocole : patients non intubés, sous ventilation non-invasive, trachéotomisés ou atteints de pathologies particulières (neurologiques, neuro-musculaires, respiratoires).

MISE EN PLACE DU PROTOCOLE (3)

� Groupe de travail : 1 médecin senior, 4 IDE

� Objectifs initiaux du groupe de travail :

� Réduction de la durée de ventilation mécanique� Uniformisation des pratiques� Traçabilité des procédures� Collaboration pluri-disciplinaire� Valorisation des compétences de l'équipe paramédicale� Implication de l'équipe paramédicale

� Référence bibliographique : Sevrage de la ventilation mécanique – XXIème conférence de consensus en réanimation et en médecine d'urgence – 11 octobre 2001 – Société de Réanimation de Langue Française.

MISE EN PLACE DU PROTOCOLE (4)

� Déroulement de la procédure :

� Pré-requis à l’épreuve de ventilation spontanée (EVS)

� Réalisation de l’épreuve de ventilation spontanée

� Tolérance de l’EVS

� Test de fuite

� Discussion médecin/ide autour des critères d’extubation

Mise en place du protocole (5)Pré-requis à l’E.V.S.

Pré-requis généraux

� Absence ou faible dose de sédation (arrêt des morphiniques)

� Absence ou faible dose d'inotrope et de vasopresseur.

� Réponse cohérente aux ordres simples.

� Pathologie initiale apriori réglée.

� Réflexe de toux

� Normothermie (36,5°C< T°< 38,5 °C), absence de sign es de sepsis

� Absence d'anémie

� Absence d'acidose majeure

� Patient non algique ( EVA < 3 )

Pré-requis respiratoires

� FiO2 ≤ 50 %

� PEP ≤ 5cm d'H2O

� VS-AI avec AI = 8 – 12 cm H2O

� SaO2 ≥ 90 % (88 % BPCO)

� PaO2 / FiO2 ≥ 200

Mise en place du protocole (6)Pré-requis à l’E.V.S.

Mise en place du protocole (7)Pré-requis à l’E.V.S. : feuille de surveillance

Mise en place du protocole (8) Déroulement E.V.S.

� Durée de l'épreuve = 60 min, effectuée par IDE et/ou Kiné

� Vérification des alarmes du scope

� Vérification des alarmes du ventilateur

� Position demi-assise sauf CI

� Aspiration endo-trachéale

� Aspiration endo-buccale

� Information au patient

� Réglage ventilateur en VS-AI (Prescription médicale) :

� PEP (cm H2O) : 2 – 5 cmH2O

� Aide inspiratoire (cm H2O) : 6 – 8 (poumon sain) ; 8 – 12 (BPCO)

� FiO2 : < 50%

Mise en place du protocole (9) Tableau de surveillance de la tolérance de l’E.V.S.

Mise en place du protocole (9) Tolérance E.V.S.

Recherche des signes de mauvaise tolérance :

� FR > 35 – 40� SpO2 < 90% ( 88% BPCO )� Variation de plus de 20% de FC ou PAS� Sueurs, agitation, troubles de la vigilance

Conduite à tenir : information au médecin + arrêt EVS et reprise paramètres ventilatoires antérieures selon PM

Mise en place du protocole (10) Test de fuite

à réaliser lorsque l'EVS est bien tolérée par IDE et/ou kiné

� Information au patient.� Patient mis en VAC avec FR = 12 et VT = 6-8 ml/kg

poids idéal théorique.� Aspirations endo-buccales au préalable� Aspirations endo-trachéales au préalable� Monitorage continu du Vti(volume total inspiré) et du

Vte(volume total expiré)� Dégonflement du ballonnet de la sonde d'intubation� Calcul de la fuite

Mise en place du protocole (11) Test de fuite

Conduite à tenir :

� Si test de fuite négatif :

Prescription médicale d'une corticothérapie afin de traiter l'œdème laryngée : 40 mg x 4 / 24 H de solumedrol, durant une période 24 H .

Recommencer le protocole 24 H après la mise en place de la corticothérapie.

� Extubation retardée du patient : réévaluation quotidienne des pré-requis.

Mise en place du protocole (12) Discussion médecin/IDE autour de l’extubation du

patient

Critères d'extubation présents :� Patient adapté : évaluer le degré de sédation et d'analgésie� Sécrétions trachéales non abondantes� Réflexe de toux présent� Test de fuite positif� Radio Thoracique < 5 jours (à voir avec médecin)

Procédure d’extubation :• Préparation du matériel d’intubation• SNG en déclive• Adaptation du protocole normo-glycémique• Relais VNI / Masque O2 / Optiflow sur prescription médicale

Mise en place du protocole (13) Présentation de l'arbre

décisionnel

Document présent dans chaque chambre

Mise en place du protocole (14) Présentation Feuille de

surveillance

Développement – Bilan à 6 mois (1)Méthodologie

� Rédaction des questionnaires dans l’objectif d’évaluer les freins et/ou les leviers à l’utilisation et au développement du protocole

� Type d’étude : enquête exploratoire monocentrique, débutée le 1er mai 2011.

� Source de données :

� Questionnaire anonyme composé de questions fermées ; de questions à choix multiples et de questions ouvertes pour tous les médecins et infirmiers du service.

� Extraction des données des questionnaires par l’utilisation du logiciel DATA-QUESTION © sous forme d’analyse quantitative et descriptive de l’ensemble de la population recrutée : identification des problèmes clés, sélection d’informations pertinentes, synthèse critique

Développement – Bilan à 6 mois (2)- Questionnaire paramédical

- Questionnaire médical

Développement – Bilan à 6 mois (3)Résultats généraux

� 93,8 % des infirmiers du service ont répondu au questionnaire : en moyenne, ils ont 2 ans d’expérience dans ce service et ont obtenu le diplôme d’état en 2006.

� 16 médecins ont répondu au questionnaire soit 44 % de PH -PHC et 56 % d’internes anesthésistes-réanimateurs ; 13 % réanimateurs médicaux ; 6 % urgentistes.

� Le protocole est connu à 97 % par les infirmiers grâce aux différentes présentations réalisées, 81 % des médecins ont également bénéficiés de ces présentations

� Les médecins trouvent que le support écrit du protocole est adapté à 93 %.

Développement – Bilan à 6 mois (4)Résultats concernant les pré-requis à l’E.V.S.

� Les pré-requis à l’épreuve de ventilation spontanée sont en majorité remplis à 55 % : certains infirmiers remplissent ou non les pré-requis selon l’état clinique du patient.

� Les pré-requis posant le plus de difficultés sont : Pathologie initiale à priori réglée (76 %), sepsis (26%), douleur (26%), PaO2/FiO2 (24%), Sédation (20%), inotrope/vasopresseur (15%).

Développement – Bilan à 6 mois (5)Résultats concernant les pré-requis à l’E.V.S.

Développement – Bilan à 6 mois (6)Résultats concernant les pré-requis à l’E.V.S.

� Les pré-requis sont bien communiqués au médecin par l’infirmier. Mais seulement 31 % des IDE communiquent les résultats au médecin avant la visite du matin.

Développement – Bilan à 6 mois (7)Analyse des résultats concernant les pré-

requis à l’E.V.S.� Des freins au remplissage des pré-requis à l’E.V.S le matin

ont été identifiés :

� Six pré-requis sont principalement cités du fait d’un problème de formulation mais aussi un manque de compétence pour évaluer la situation clinique d’un patient

� Majoritairement, lorsque les pré-requis ne sont pas remplis par les infirmiers, l’état clinique du patient ne permet pas d’envisager un sevrage ventilatoire.

� Les pré-requis sont très bien communiqués au médecin mais pendant la visite du matin, ce qui retarde la mise en route du protocole.

Développement – Bilan à 6 mois (8)Résultats et analyse concernant les éléments

de prescription médicale� Le nom du prescripteur est présent dans 32 % des cas.

� Les réglages de la VS-AI pour l’EVS sont présents à 61 %.

� Les paramètres ventilatoires à reprendre en cas de mauvaise tolérance sont présents à 33%

� Analyse : Le support écrit doit être retravaillé dans la forme pour une prescription médicale plus aisée et rigoureuse

Développement – Bilan à 6 mois (9)Résultats concernant l’E.V.S.

� L’E.V.S. est facile à réaliser pour 87 % des infirmiers. Le manque de temps, le manque de pratique et la prise en charge psychologique du patient représentent pour eux des difficultés à la réalisation de l’EVS pour les 13 % restants.

� La durée de l’E.V.S est bonne pour 51 % des infirmiers, trop longue pour 16 % et trop courte pour 6%. La durée de l’E.V.S est bonne pour 68 % des médecins, trop longue pour 6 % et trop courte pour 12%..

� En cas de mauvaise tolérance de l’E.V.S par le patient, 81 % des médecins sont satisfaits de la conduite à tenir infirmière.

Développement – Bilan à 6 mois (10)Résultats concernant le test de fuite

� Le test de fuite est facile à réaliser pour 64 % des infirmiers grâce à la collaboration avec le kiné et la réalisation en binôme.

� 36 % des infirmiers ont des difficultés liées à un manque de pratique et de formation, un risque d’extubation, d’inhalation et au fait que le kiné n’est pas toujours disponible.

Développement – Bilan à 6 mois (11)Analyse des résultats E.V.S et test de fuite

� La durée de l’E.V.S est en général adaptée du point de vue des soignants, il faudrait peut-être la modifier dans certain cas.

� L’E.V.S et le test de fuite sont majoritairement faciles à réaliser par les infirmiers, une attention particulière au niveau de la formation doit être envisagée.

Evolution du protocole (1)

� Pré-requis remplis uniquement pour des patients porteurs d’une sonde d’intubation oro/nasotrachéale en VS-AI.

� Suppression et reformulation de certain pré-requis pour une meilleure adhésion des infirmiers : ex : « absence ou faible dose d’inotrope ou de vasopresseur » devient « arrêt ou faible dose d’inotrope ou de vasopresseur : NAD ≤ 0,5 mg/h / DOBU ≤ 5 µg/kg/min »

� Amélioration communication infirmier/médecin pour débuter le protocole le plus rapidement possible : Validation médicale des pré-requis à la contre visite de 8H

� 3 évolutions au niveau de l’E.V.S. et du test de fuite :

� Renforcement de la formation pratique.

� Favoriser binôme IDE/Kiné ; IDE/IDE expérimenté.

� 2 durées d’E.V.S. adaptées à la mécanique ventilatoire du patient. (30min / 60min)

Evolution du protocole (2)

� Modification de la mise en page pour une prescription médicale facilitée.

Conclusion

� Sécurité et Traçabilité grâce au support écrit du protocole. Le support écrit du protocole permet d’avoir une trace écrite de l’E.V.S et du test de fuite, mais aussi de montrer ou démontrer la faisabilité de l’extubation du patient de manière objective.

� Bénéfices du protocole selon les soignants paramédicaux : diminution de la durée d’intubation et du taux de réintubation en urgence. Bénéfices du protocole selon les médecins : un gain de temps et une meilleure confiance dans l’équipe infirmière.

� Ce protocole a permis de développer encore plus la collaboration entre infirmier, masseur-kinésithérapeute, et médecin.

� Par ailleurs, un effort doit être fait au niveau de la formation, tant au niveau des internes dès leur arrivée dans le service, que les nouveaux infirmiers, notamment sur le test de fuite.

Ouverture

� Par soucis de rigueur méthodologique et afin d’avoir un recul suffisant, nous avons fait le choix de sonder au préalable les utilisateurs du protocole afin de garantir leur adhésion à l’étude.

� Il nous reste à effectuer l’étude de dossier de patients avant et après la mise en place du protocole, pour répondre de manière objective à nos hypothèses initiales : diminution de la durée de ventilation mécanique chez le patient intubé en réanimation polyvalente ; diminution du taux de réintubation en urgence.

� D’autre part, deux études sont menées dans le service, une sur le « SMARTCARE » de « dräeger » et une sur la « NAVA » de Maquet, pour faciliter et optimiser le sevrage ventilatoire difficile.

La confrontation de ses deux études avec la nôtre pourra faire évoluer le protocole et par conséquent la qualité de soin auprès du patient.