MontpellierMontpellier Décembre 2005 Décembre 2005

Stéfanie SERREStéfanie SERREDES de cardiologieDES de cardiologie

DESC de réanimation 2iéme annéeDESC de réanimation 2iéme annéeService de réanimation Médicale CHU NICEService de réanimation Médicale CHU NICE

VENTILATION ET SDRAVENTILATION ET SDRA Ventilation mécanique conventionnelleVentilation mécanique conventionnelle

-> -> décubitus dorsaldécubitus dorsal: :

-VC / PC (accord fort)-VC / PC (accord fort)- VVT= 6ml/Kg (5-10 ml/kg) (accord fort)- VVT= 6ml/Kg (5-10 ml/kg) (accord fort)- Pplat ≤ 30 cmH- Pplat ≤ 30 cmH22o (accord fort)o (accord fort)- Peep ≥ 5 cmH- Peep ≥ 5 cmH22O (accord fort)O (accord fort)

Recommandations d’experts sur le SDRA septembre 2005 SLRF

-> -> décubitus ventraldécubitus ventral : amélioration de l’oxygénation : amélioration de l’oxygénation - non recommandée de manière systématique- non recommandée de manière systématique - 6 à 12 h/24h- 6 à 12 h/24h

=> aucune différence significative sur la mortalité (J28)=> aucune différence significative sur la mortalité (J28)

Ventilation oscillante à haute Ventilation oscillante à haute fréquence (HFOV)fréquence (HFOV)

Insufflation rapide 180-900/mn d’un Vt Insufflation rapide 180-900/mn d’un Vt << espace mort anatomique espace mort anatomique (2-(2-

4ml/Kg)4ml/Kg)

Études expérimentales : amélioration des échanges gazeux réduction des lésions pulmonaires histologiques diminution de l’incidence des dysplasies broncho-pulmonaires limite les altérations du surfactant atténue la réponse inflammatoire induite par la ventilation

Etudes cliniquesEtudes cliniques: : amélioration significative de l’index d’oxygénationamélioration significative de l’index d’oxygénation réduction de la PaCoréduction de la PaCo22

Étude randomisée prospective multicentrique HFO vs VCM : amélioration de l’oxygénation au cours des 24 premières heures mais pas de réduction significative de mortalité à 30 jours

….HFO en DV ?

L étude…L étude… Objectifs:Objectifs: primaire : intérêt HFOV en décubitus ventralprimaire : intérêt HFOV en décubitus ventral secondaires:effets sur les médiateurs de secondaires:effets sur les médiateurs de

l’inflammation, complicationsl’inflammation, complications

Étude prospective,comparative,randomiséeÉtude prospective,comparative,randomisée

Service de réanimation Hôpital St Marguerite Service de réanimation Hôpital St Marguerite MarseilleMarseille

39 patients en SDRA39 patients en SDRA

MéthodologieMéthodologie

Cathéter artériel radialCathéter pulmonaire

LBA : - aspiration - lobe moyen D/lobe inférieur G dosage de TNF , IL II, IL 6, IL 8, PNN

Résultats: effets sur les variables Résultats: effets sur les variables respiratoiresrespiratoires

VC DV HFOV DD

HFOV DV

VC DV HFOV

DD

oxygénation index (mean airway pressure X FIO2 X 100)/PaO2)

Résultats: effets sur les variables respiratoiresRésultats: effets sur les variables respiratoires

HFOV DV

Effets sur les échanges gazeux, sang Effets sur les échanges gazeux, sang veineux mêlé etveineux mêlé et

l’hémodynamique l’hémodynamique

HOFV DV : - aucune modifications paramètres hémodynamiques (index cardiaque) - aucune modification PACO2

VC DV HFOV DD HFOV DV

Effets sur les cytokines et le Effets sur les cytokines et le compte cellulairecompte cellulaire

dans le LBAdans le LBA

Effets sur les cytokines et le Effets sur les cytokines et le compte cellulairecompte cellulaire

dans le SANGdans le SANG

Effets sur le compte de PNN Effets sur le compte de PNN (LBA)(LBA)

=> Corrélation LBA : IL8- PNN

ComplicationsComplications

Un patient en HFOV-DD: Un patient en HFOV-DD: changement sondechangement sonde

Aucun pneumothoraxAucun pneumothorax Aucun modification des doses de Aucun modification des doses de

norépinéphrine norépinéphrine

Conclusion de l’étudeConclusion de l’étude

HOFV-DV et VC-DV: HOFV-DV et VC-DV: amélioration deamélioration de l’oxygénation de manière similairel’oxygénation de manière similaire

HOFV-DD : pas d’ amélioration de HOFV-DD : pas d’ amélioration de l’oxygénationl’oxygénation Ventilation en DV diminue le taux (LBA) IL8 Ventilation en DV diminue le taux (LBA) IL8

etet PNN / HOFV-DDPNN / HOFV-DD

Dedark et al :Étude multicentrique, randomisée, contrôlée; n=148 SDRA

-> amélioration PaO2/ FIO2 HFOV vs VC-DD -> aucune différence index d’oxygénation HFOV-DD vs VC-DD-> pas de différence significative sur la mortalité

The Toronto expérience : rétrospective, multicentrique, n=156 SDRA-> 21% de pneumothorax!

IL8 produit par macrophages surdistensionRôle chiomatctisme de IL8 sur PNN phase précoce du SDRA ( Widerman et al)

-> phénomène de surdistension entre unité recrutées ou non avec interaction sur pressions transvasculaires

Limites et ConclusionLimites et Conclusion n = 39n = 39

critères d’inclusionscritères d’inclusions

choix du lobe moyen droit (dépendant de la position)choix du lobe moyen droit (dépendant de la position)

absence d’un groupe control ne permet pas de conclure si DV est absence d’un groupe control ne permet pas de conclure si DV est associée a une réduction de l’inflammation associée a une réduction de l’inflammation

ventilation en DD ↓ tx plasmatique IL6 IL8 (72H)ventilation en DD ↓ tx plasmatique IL6 IL8 (72H)=> évolution normale des médiateurs de l’inflammation? => évolution normale des médiateurs de l’inflammation?

et non lié au DVet non lié au DV

Nécessité de recherche et d’études cliniques afin d’optimiser la ventilation en HFOV

Recommandations d’experts sur le SDRA. SRLF Réanimation Septembre 2005 vol;14 – N°5

Metha S et al. The TORONTO experience .Chest 2004;126:518-527.

Widrman et al. Chest 2004;125:212-219.

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Références