Mort encéphalique et prélèvement d’organes :

organisation de l’imagerie dans un Centre Hospitalier Général

L. PAYEN (1), C. ROUZIER (1), F. DE BROUCKER (1), S. JANKOWSKI (1),

F. JOLLY (2), A. GRANDMOUGIN (2), A.S. MICHELET (2), B. REIDON (2), N. MEMAIN (2).

Centre Hospitalier Général Delafontaine, 93205 Saint-Denis.

(1) Service d’imagerie médicale, (2) Coordination hospitalière de prélèvements d’organes et de tissus.

INTRODUCTION: Les prélèvements d’organes en France

• En France, les prélèvements d’organes et de tissus sont régis par les lois de bioéthique de 1994, révisées en 2004 et 2011, et leurs différents décrets d’application. Ils ne peuvent être pratiqués que dans des établissements autorisés par les Agences régionales de santé, sur avis de l'Agence de la biomédecine (ABM). L'autorisation, renouvelable, est valable cinq ans.

• L'organisation des prélèvements d'organes au sein d'un établissement autorisé est assurée par la coordination hospitalière de prélèvements d’organes et de tissus, composée de personnels médicaux et paramédicaux spécialement formés à cette activité (1,2).

Il existe 3 modalités de prélèvement d’organe en vue de greffe:

• à partir d’un donneur décédé de mort encéphalique (ME), dit à cœur battant: 165 établissements hospitaliers autorisés, 3049 ME recensées et 1476 donneurs prélevés en France en 2010.

• à partir d’un donneur décédé d’arrêt cardiaque, dit à cœur arrêté: 13 établissements hospitaliers autorisés et 62 donneurs prélevés en France en 2010. Cela nécessite une infrastructure beaucoup plus lourde (circulation extra-corporelle) et ne concerne que le foie et les reins.

• à partir d’un donneur vivant: 302 donneurs prélevés en France en 2010 qui ont permis 283 greffes de rein (11% de la totalité des greffes rénales) et 17 greffes de lobes de foie (1,7% de la totalité des greffes hépatiques)(3).

• C’est donc dans le cadre de la mort encéphalique qu’est réalisée la grande majorité des prélèvements multi-organes (PMO) et tissus: cœur, poumon, foie, rein, intestin, pancréas pour les organes, os, cornée, peau, valves cardiaques et vaisseaux pour les tissus.

• On appelle mort encéphalique la destruction totale et irréversible de l’ensemble des centres nerveux intra crâniens (hémisphères cérébraux, cervelet et tronc cérébral) chez un sujet à cœur battant.

• Elle a été décrite pour la première fois sous le terme de coma dépassé par Mollaret et Goulon en 1959 (4), puis sa définition a été progressivement précisée, notamment par les critères d’Harvard en 1968 (5). En 1968, la circulaire Jeanneney a autorisé les prélèvements d’organes sur les sujets en état de mort encéphalique. Depuis la circulaire de la Direction Générale de la Santé n° 96-733 du 4 décembre 1996, la mort encéphalique est synonyme de décès du patient.

Physiopathologie de la mort encéphalique La mort encéphalique est la conséquence d'un arrêt prolongé du débit sanguin cérébral. Elle entraine une destruction irréversible de l’encéphale et de ses interactions avec les organes périphériques, ne permettant plus les commandes centrales régulant la respiration, l’homéostasie circulatoire, thermique et endocrinienne. Grâce à une réanimation adaptée, les organes peuvent toutefois rester fonctionnels un certain temps et être prélevés.

Origine des morts encéphaliques en France en 2010 (3)

Diagnostic de la mort encéphalique

• Il n’existe pas de législation européenne pour le diagnostic de mort encéphalique et on constate une grande disparité entre les différents pays: - dans certains pays, il s’agit exclusivement d’un diagnostic clinique, les examens paracliniques étant optionnels - pour d’autres, comme la France, la confirmation du diagnostic de mort encéphalique par des examens paracliniques est obligatoire (décret n° 96-1041 du 2 décembre 1996)

En France, le diagnostic de ME nécessite à la fois:

1) Un examen clinique rigoureux, chez un patient dont on connaît la cause du décès. Cet examen doit être réalisé dans des conditions strictes permettant d’éliminer les facteurs confondants (faux positifs) et doit montrer: - une absence totale de conscience - une absence totale de reflexe du tronc cérébral - une absence de ventilation spontanée (épreuve d’hypercapnie)

ET

2) Des examens paracliniques:

- Soit deux EEG plats et aréactifs à au moins 4 heures d’intervalle, réalisés dans des conditions d’enregistrement très codifiées - Soit une angiographie cérébrale montrant un arrêt de la circulation cérébrale

Imagerie et diagnostic de mort encéphalique

• La circulaire de la Direction Générale de la Santé n° 96-733 du 4 décembre 1996 précise les conditions de réalisation de l’angiographie cérébrale:

- elle peut être réalisée par voie veineuse ou artérielle, sélective ou non sélective,

- elle doit montrer un arrêt circulatoire sur des images réalisées au moins 60 secondes après l’injection de produit de contraste,

- elle doit être réalisée par un radiologue expérimenté et les résultats doivent être immédiatement consignés par écrit.

• En 2000, l’ABM reconnaît l’angioscanner cérébral, initialement décrit par Dupas en 1998 (7)(8), comme technique angiographique validante pour le diagnostic de mort encéphalique.

• En 2003, une conférence d’experts réunissant la Société de réanimation de langue française, la Société française d’anesthésie-réanimation et l’ABM a recommandé l’angioscanner cérébral comme technique d’angiographie pour confirmer l’arrêt circulatoire cérébral (6).

• En 2007, des recommandations de la Société Française de Neuroradiologie ont précisé ses modalités de mise en œuvre et en ont modifié les critères d’interprétation (9).

• Le 2 décembre 2008, le comité médical et scientifique de l’ABM a approuvé à l’unanimité cette modification des critères diagnostiques de mort encéphalique par angioscanner.

• En 2009, une série de 105 patients publiée par Frampas a validé cette modification des critères diagnostiques (10).

Imagerie et évaluation des organes prélevables:

• Une fois le diagnostic de mort encéphalique posé, le service d’imagerie est également sollicité pour réaliser une évaluation radiologique des différents organes prélevables.

En effet, dans un contexte de pénurie d‘organes, on assiste à un élargissement progressif des critères de sélection des organes à prélever et on parle désormais de donneurs optimaux et de donneurs à critères élargis.

• Initialement, ce bilan d’imagerie se limitait classiquement à une radiographie de thorax et à une échographie abdomino-pelvienne.

• En mai 2005, une conférence d’experts réunissant la Société de réanimation de langue française, la Société française d’anesthésie-réanimation et l’ABM a émis les recommandations suivantes (11) :

- une radiographie thoracique ou un scanner thoracique normal est un excellent critère de prélèvement

- l’imagerie rénale peut être réalisée par échographie ou scanner

- une imagerie hépatique et abdominale est indispensable (échographie ou scanner) pour rechercher une stéatose ou une tumeur parenchymateuse

- si un scanner cérébral est pratiqué pour confirmer la mort encéphalique, il est recommandé de réaliser en même temps une tomodensitométrie thoraco-abdominale.

• En 2010 , Fregeville a publié une série de 27 donneurs potentiels en état de mort encéphalique ayant bénéficié, au cours du même examen, d’un angioscanner cérébral pour le diagnostic de mort encéphalique et d’un angioscanner corps entier pour l’évaluation des organes prélevables (12). Dans ce protocole, l’angioscanner cérébral était réalisé après l’angioscanner corps entier, 60 s après l’injection d’iode. Un temps abomino-pelvien tardif peut être ajouté, si nécessaire, après l’angioscanner cérébral.

Cette technique dépiste facilement les anomalies pouvant contre indiquer un prélèvement.

Le protocole utilisé présente également un intérêt pour le dépistage des variantes anatomiques vasculaires hépatiques et rénales.

OBJECTIFS

• Adapter notre prise en charge des patients en état de mort encéphalique aux recommandations de l’Agence de la biomédecine

• Définir des procédures communes validées par la coordination hospitalière de prélèvements d’organes et le service de radiologie tout en limitant l’impact des examens nécessaires sur l’activité du service de radiologie, notamment la nuit.

• Mettre en place un suivi de cette prise en charge et une évaluation régulière de sa pertinence.

MATERIEL ET METHODES

• Le CHG de Saint-Denis est autorisé à réaliser des PMO sur des patients en état de mort encéphalique depuis 1997.

• Il appartient au réseau nord francilien, dans l’interrégion Ile de France/Orléans/Chartes/Antilles/Guyane (SRA 7).

• Il coordonne un réseau de 6 hôpitaux publics et privés aptes à prendre en charge des comas graves, susceptibles d’évoluer vers la mort encéphalique mais n’ayant pas d’agrément pour la réalisation des PMO.

• La coordination hospitalière de prélèvements et de tissus est composée d’un médecin réanimateur à mi-temps, d’une coordinatrice à temps plein, de 4 coordinatrices assurant des astreintes et d’une psychologue. Elle assure une activité continue 24 h /24 h.

Activité de prélèvement d’organes, CHG de Saint-Denis 1997 à 2000

Année Patients en ME recensés Patients en ME prélevés

1997 4 0

1998 10 4

1999 17 3

2000 23 12

2001 31 8

2002 12 3

2003 17 4

2004 20 9

2005 30 19

2006 22 13

2007 16 5

2008 20 7

2009 25 17

2010 21 7

Total 268 111

- Période de recueil: du 1 janvier 2009 au 31 août 2011.

- Patients inclus: tous les patients recensés en ME dans le service de réanimation, provenant du CHG de Saint-Denis ou adressés par les établissements du réseau dans le but d’un prélèvement d’organes.

- Examens d’imagerie médicale:

les échographies abdomino-pelvienes ont été réalisées dans le service de réanimation sur un échographe General Electric Vivid 7, machine dédiée à l’imagerie cardio-vasculaire et dotée d’un module d’échographie pelvienne.

les TDM ont été réalisés sur un appareil Somatom Plus de marque Siemens jusqu’en octobre 2005 puis sur un appareil lightspeed 16 barrettes de marque General Electric.

RESULTATS

LES PATIENTS INCLUS:

• Patients en ME recensés:

- 70 patients

- âge moyen: 58 ans

- Âges extrêmes: 23 ans et 90 ans

- 34 hommes, 36 femmes

• Patients en ME prélevés:

- 28 patients

- Âge moyen 60 ans

- Âges extrêmes: 31 ans et 84 ans

- 13 hommes, 15 femmes

ORIGINE DES MORTS ENCEPHALIQUES

• Causes des morts encéphaliques:

- AVC: 55% (38 cas), 27 hémorragies, 11 ischémies.

- anoxie: 18% (12 cas)

- traumatisme: 12% (8 cas)

- autres: 15%

• Patients en ME prélevés:

- AVC 14 cas

- anoxie: 10 cas

- traumatisme: 3 cas

LES EXAMENS D’IMAGERIE REALISES

• Entre 2009 et 2011, ont été réalisés:

- 11 angioscanners cérébraux pour diagnostic de ME

- 48 TDM thoraco-abdomino-pelviens pour évaluation des organes prélevables

- dont 4 angioscanners couplés à des TDM thoraco-abdomino-pelviens

- Deux angioscanners ont du être refaits à 24 heures car ils ne montraient pas initialement les signes de mort cérébrale

- Trois procédures ont été interrompues sur la possibilité de lésion maligne au TDM thoraco-abdomino-pelvien.

• Avant 2003, le diagnostic paraclinique de mort encéphalique chez les patients hospitalisés au CHG de Saint-Denis se faisait exclusivement par EEG. L’évaluation radiologique des organes prélevables consistait en une radiographie de thorax de face et une échographie abdomino-pelvienne réalisée dans le service de réanimation. Le compte rendu manuel de cette échographie était transmis immédiatement à la coordination hospitalière.

I) L’EVOLUTION DE NOS PRATIQUES

• En 2003, un protocole de diagnostic de mort encéphalique par angioscanner cérébral selon la procédure de Dupas (7) a été rédigé. Il comprenait:

- une acquisition sans injection

- une acquisition 20 s après injection de 2cc/kg de produit de contraste à un débit de 3ml/s (visualisation des artères temporales superficielles prouvant la réalité de cette injection dans des conditions hémodynamiques satisfaisantes)

- une acquisition à 60 s montrant l’absence d’opacification des structures artérielles et veineuses cérébrales et permettant de calculer un score affirmant la mort encéphalique s’il est égal à 7

• Malgré les conclusions de la conférence d’experts recommandant l’utilisation de l’angioscanner cérébral (6), ce protocole n’a pas été utilisé en routine. En effet, il n’y a pas eu de demande spécifique de la coordination hospitalière de prélèvements. De plus, la réalisation pratique de cet examen s’est heurtée à certains obstacles tels que la responsabilité diagnostique, les problèmes d’organisation et la nécessité de pouvoir le réaliser 24 h/24.

• En 2007, le protocole d’angioscanner cérébral a été modifié conformément aux recommandations de la Société française de neuroradiologie (9). Par ailleurs, un compte-rendu type standardisé d’échographie abdomino-pelvienne dédié à l’évaluation radiologique des organes prélevables a été mis en place, facilitant le travail de la coordination hospitalière de prélèvements.

1) Technique:

- chez un patient hémodynamiquement stable (PAM > 65 mm Hg, diurèse > 100 ml/h, PVC : 6–8 mm Hg)

- délai d’au moins six heures entre le diagnostic clinique de ME et la réalisation de l’angioscanner, le scanner étant très sensible pour détecter un passage intracrânien, même minime, du produit de contraste dans les artères cérébrales

- acquisitions d’une durée inférieure à 15 secondes, de la selle turcique jusqu’au vertex, en coupes inframilimétriques.

- une série sans injection de référence puis au moins trois acquisitions successives et identiques après injection intraveineuse à 3ml/s de 2 cc/kg de produit contraste afin d’obtenir des informations hémodynamiques et montrer le niveau d’arrêt circulatoire. La dernière acquisition doit être réalisée à 60 secondes après le début d’injection.

Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique :

recommandations de la Société française de neuroradiologie (9)

- injecteur automatique, déclenchement manuel de la première hélice à l’arrivée du produit de contraste dans les carotides

- reconstruction des images en coupes de 10 mm d’épaisseur tous les 5 mm.

2) Interprétation: critères de mort encéphalique

- l’absence totale d’opacification bilatérale des branches corticales des artères cérébrales moyennes sur la dernière spirale après injection associée à l’absence de rehaussement des veines profondes (veines cérébrales internes et grande veine cérébrale) est un critère suffisant pour affirmer le diagnostic de mort encéphalique

- en cas d’opacification unilatérale d’une ou deux branches corticales de l’artère cérébrale moyenne, le diagnostic de mort encéphalique peut être affirmé à condition de s’être assuré de l’absence d’opacification du réseau veineux profond

- en cas d’opacification du réseau veineux profond, le scanner doit être répété dans un délai d’au moins six heures, quelle que soit l’opacification des artères cérébrales.

- l’opacification sur l’acquisition à 60 s des artères vertébrales, de l’artère basilaire, des artères cérébrales postérieures, des artères péricalleuses, des sinus caverneux, des veines ophtalmiques et des sinus veineux superficiels est sans conséquence sur le diagnostic de mort cérébrale.

BLEU CLAIR : VEINES CEREBRALES INTERNES BLEU FONCE : GRANDE VEINE CEREBRALE ROUGE : BRANCHES CORTICALES (M4) DES ARTERES CEREBRALES MOYENNES

• En 2008, un patient de 63 ans en ME a été exploré par échographie. Le radiologue a noté sur son compte-rendu: « tête du pancréas: pas d’ anomalie décelable. Reste du pancréas non analysable (gaz digestifs) » L’indication de prélèvement a été posée. En per-opératoire, le chirurgien a découvert une tumeur de la queue du pancréas qui a conduit à l’annulation de la procédure.

• En 2009, une procédure de prélèvement chez un patient de 63 ans est interrompue par la découverte per-opératoire de tumeurs bilatérales des surrénales, mesurant 3,5 cm et 5 cm de diamètre, non signalées sur le compte-rendu d’échographie.

Ces deux derniers évènements nous ont amené, compte tenu

des limites des échographies réalisées en réanimation, à

proposer systématiquement un TDM thoraco-abdomino-pelvien

(TAP) dans l’évaluation radiologique des organes prélevables.

Les contraintes liées à l’établissement (1)

- Les services d’accueil d’urgences adultes, pédiatriques, gynécologiques et neuro-vasculaires du CHG de Saint-Denis totalisent 83 000 passages annuels, générant de nombreuses demandes d’examens.

- Le service de radiologie possède un seul scanner et doit réaliser sur cette machine les examens programmés et ceux demandés en urgence, soit au total 9 200 actes par an.

- Les délais pour les examens demandés en urgence sont déjà souvent considérés comme longs par les cliniciens.

Nécessité de limiter le temps machine consacré à ces

examens supplémentaires qui demandent une préparation

longue et mobilisent beaucoup de personnel.

II) DEFINIR DES PROCEDURES

– Le scanner est ouvert 24 h / 24 h. L’équipe de garde est constituée par les radiologues seniors du service et par des praticiens attachés.

– La garde était et est encore partiellement organisée en demi-garde / demi astreinte. Elle est de plus en plus organisée en garde complète

Essayer de réaliser ces examens en journée, avec des

équipes plus disponibles et davantage habituées à ces

procédures

Les contraintes liées à l’établissement (2)

Les patients ne constituent pas un groupe homogène, notamment lorsqu’ils sont transférés depuis un autre établissement du réseau, et plusieurs cas de figure sont possibles:

a) Le patient peut déjà être en ME, ou celle-ci peut correspondre à une évolution prévisible de son état

b) Le diagnostic de mort encéphalique peut

– avoir été confirmé par les examens para-cliniques

– être en cours avec un premier EEG plat

– rester à confirmer par les examens para-cliniques

c) Pour le bilan d’imagerie des organes prélevables, on peut ou non disposer d’un scanner TAP récent utilisable dans cette indication

Rédiger plusieurs procédures envisageant

les différentes situations pouvant se présenter

Les contraintes liées à cette activité

III) LES SOLUTIONS RETENUES

• Différents protocoles ont été élaborés conjointement par le service de radiologie et la coordination hospitalière de prélèvements d’organes. Ils ont été regroupés dans un document papier disponible en radiologie, en réanimation et dans les locaux de la coordination, ainsi que sur le réseau intranet de l’hôpital.

• Un des radiologues est référent pour l’imagerie des prélèvements d‘organes. En cas de problème dans l’application des procédures, il peut être joint 24h / 24h.

• Dès que la coordination hospitalière de prélèvements d’organes a connaissance d’un patient susceptible d’être pris en charge, elle en informe le service de radiologie qui peut ainsi anticiper la réalisation des examens.

Les horaires de réalisation de ces examens ont été précisés:

• Le scanner est ouvert 24h /24h, mais dans la mesure du possible, les examens doivent être réalisés entre 8h et minuit.

• Il est conseillé de respecter un délai d’au moins six heures entre le diagnostic clinique de ME et la réalisation de l’angioscanner (9): il existe donc un laps de temps important pour planifier les examens.

• L’horaire est fixé conjointement par la coordination hospitalière et le radiologue référent ou celui qui fera le scanner. L’objectif est que cet examen se déroule dans des conditions acceptables par tous. Nous n’hésitons donc pas à décaler de quelques heures un TDM pour privilégier sa réalisation à 8h plutôt que dans la nuit.

Diagnostic de mort encéphalique:

• Le protocole utilisé est celui décrit dans les recommandations de la Société française de neuroradiologie (9). Lorsque le diagnostic de mort cérébrale est initié par un premier EEG (patient transféré d’un autre établissement, EEG nécessaire pour la prise en charge réanimatoire du patient), il n’est pas réalisé d’angioscanner cérébral mais un second EEG à au moins quatre heures d’intervalle.

• Chez les patients décédés d’un AVC ou d’un traumatisme, l’existence d’hématomes intracrâniens ou d’hémorragies susceptibles de gêner l’appréciation du rehaussement des structures veineuses ou artérielles nous conduit, en l’absence de logiciel de soustraction d’image efficace, à réaliser 2 EEG à au moins quatre heures d’intervalle à la place de l’angioscanner cérébral.

Evaluation des organes prélevables:

1) Dans le cas ou le diagnostic paraclinique de mort encéphalique est déjà documenté, nous réalisons un TDM thoraco-abdomino-pelvien selon la procédure habituelle dans notre service avec:

– une acquisition sans injection sur l’abdomen et le pelvis,

– une acquisition à la phase artérielle d’une injection de 2 cc / kg de produit de contraste (370 mg/ml) à 2 cc/ s sur le thorax et l’abdomen

– une acquisition à la phase portale sur l’abdomen et le pelvis.

L’acquisition à la phase artérielle sur le thorax et l’abdomen permet une étude anatomique de la vascularisation hépatique et rénale, la recherche d’une tumeur hypervasculaire et celle d’une embolie pulmonaire.

2) Lorsque le diagnostic de mort encéphalique doit être couplé à une évaluation radiologique des organes prélevables, nous réalisons:

- un angioscanner cérébral selon les recommandations de la Société française de neuroradiologie (9)

- suivi d’une spirale thoraco-abdomino-pelvienne unique qui débute donc entre 70 s et 80 s après l’injection de contraste.

Dans ce cas, il n’est pas réalisé d’angioscanner thoraco-abdomino-pelvien avant l’angioscanner cérébral comme dans la technique décrite par Fregeville (12). Ce choix permet de simplifier le protocole pour des examens parfois réalisés la nuit, dans un contexte difficile, avec des équipes réduites et moins entrainées à cette procédure.

• Selon l’Agence de la biomédecine, un TDM thoraco-abdomino-pelvien réalisé avec injection de produit de contraste depuis moins de 4 jours est considéré, sauf cas particulier, comme un examen acceptable dans le bilan d’imagerie des organes prélevables.

• Pour les patients chez qui un prélèvement pulmonaire est envisagé,

un TDM thoracique datant de moins de 24h peut être éventuellement demandé par l’Agence de la biomédecine, en fonction des données cliniques, du bilan biologique et des comptes-rendus de radiographies thoraciques qui lui sont transmis par la coordination hospitalière de prélèvements.

Ce groupe de patient devra également bénéficier d’une radiographie de thorax juste avant le prélèvement.

Critères de prélèvement pulmonaires (Agence de la biomédecine, 2011)

• Donneur optimal:

- âge < 56 ans

- PaO2 / FiO2 > 400mm Hg

- radiographie thoracique normale

- pas d’inhalation

• Donneur à critères élargis:

- âge < 70 ans

- PaO2 / FiO2 > 200mm Hg

- possibilité d’une radiographie thoracique anormale

- pas de contre-indication si inhalation

IV) LES ARBRES DECISIONNELS

I) Patient susceptible de passer en mort encéphalique à court terme:

examens programmés, sur rendez-vous:

• TDM crane sans injection (sauf si récent) pour s’assurer qu’il n’existe pas de lésion hémorragique pouvant gêner l’interprétation d’un angioscanner cérébral

• TDM TAP avec phase artérielle et phase veineuse sauf si examen datant de moins de 48 h à 72 h

1. Angioscanner cérébral 6H minimum après passage en ME ou, si lésions hémorragiques pouvant gêner l’interprétation, 2 EEG à quatre heures d’intervalle.

2. TDM thoracique complémentaire si prélèvement pulmonaire envisagé, sur demande de l’ABM après examen du dossier patient.

passage en mort encéphalique dans les 4 jours suivant le

TDM thoraco-abdomino-pelvien

• en cas de passage ultérieur en mort

encéphalique, angioscanner cérébral et TDM TAP 6 H minimum après passage en ME ou

• abandon de la procédure si arrêt cardiaque

pas de passage en mort encéphalique dans les 4 jours suivant le TDM

thoraco-abdomino-pelvien

II) Patient en mort encéphalique :

dg clinique de mort

encéphalique

dg paraclinique de mort

encéphalique

2 EEG à 4 heures d’ intervalle

angioscanner cérébral après 6 heures de délais

évaluation radio des organes prélevables

scanner TAP injecté

uniquement scanner

thoracique injecté pas d’examen

lésion

hémorragique

cérébrale connue

pouvant gêner

l’angioscanner

ou

un premier EEG

déjà réalisé

scanner TAP injecté

dans les 4 jours

précédents

scanner TAP injecté

dans les 4 jours

précédents

et

demande particulière

de l’ABM avant

prélèvement

pulmonaire

ou ou

et

ou ou ou

• Le médecin référent du service de radiologie est informé de tous les patients recensés en mort encéphalique pour lesquels des examens d’imagerie sont nécessaires. Il reçoit systématiquement les comptes-rendus d’hospitalisation de ces patients.

• Il reçoit systématiquement le compte-rendu de chaque PMO et le compte-rendu de l’équipe de prélèvement lorsque celui ci présente un intérêt.

• Ils revoit les dossiers radiologiques de ces patients, notamment les angioscanners cérébraux.

V) L’EVALUATION DES PRATIQUES

• Il est informé par les coordinatrices de prélèvement de toutes les remarques formulées par les chirurgiens ou par l’ABM sur les examens d’imagerie réalisés.

• Chaque dossier présentant un intérêt particulier ou ayant posé un problème est discuté par le référent radiologie, le radiologue ayant réalisé l‘examen et l’équipe de la coordination hospitalière.

• La prise en charge radiologique de ces patients est également discutée au cours des réunions de réseau des coordinations de prélèvements.

VI) DISCUSSION

Intérêts de cette procédure: • Elle répond aux recommandations de l’Agence de la biomédecine

• C’est une organisation simple à mettre en œuvre, avec une incidence limitée sur le fonctionnement du service de radiologie

• Elle évite un certain nombre de scanners en urgence en les remplaçant par des examens programmés

• Elle permet de limiter le nombre d’examens à réaliser la nuit

• Il s’agit de protocoles faciles à utiliser pour les équipes n’étant qu’occasionnellement confrontées à l’imagerie des prélèvements d’organes.

Inconvénients de cette procédure: • Elle nécessite parfois 2 déplacements du patient

• Elle nécessite parfois 2 injections de produit de contraste. Toutefois, selon les équipes de transplantation, il n’ y a pas de conséquence pour la fonctionnalité ultérieure des greffons.

• Il n’ y a pas de phase artérielle lorsque le diagnostic de mort encéphalique est couplé à l’évaluation des organes prélevables dans un contexte d’urgence.

Bilan:

• Depuis sa mise en place, cette procédure à permis la réalisation de 11 angioscanners cérébraux pour diagnostic de mort encéphalique et de 48 TDM TAP pour évaluation des organes prélevables. Pour 4 patients, les angioscanners cérébraux et les TDM TAP ont été couplés. Dans tous les autres cas, les examens ont été réalisés selon des protocoles séparés.

• La très grande majorité de ces examens a eu lieu entre 8H et minuit. Seuls deux angioscanners cérébraux et un angioscanners cérébral avec TDM TAP ont été réalisés en dehors de ces horaires.

• Le référent radiologie n’a été appelé qu’à deux reprises en dehors des heures de présence à l’hôpital.

• Nous n’avons pas rencontré de difficulté parmi les équipes de radiologie et de réanimation dans l’utilisation de ces procédures. Des réunions d’information permettant de sensibiliser et de motiver le personnel sont régulièrement organisées par la coordination hospitalière dans le service d’imagerie.

• Il n’ y a pas eu de problème technique et tous les examens ont été exploitables

• Le temps d’utilisation de la salle du scanner est en moyenne de 30 minutes, quelque soit le type d’examen réalisé.

• Les comptes-rendus des angioscanners cérébraux sont rapidement disponibles. Il faut compter environ une demi-heure pour la remise des comptes-rendus des TDM TAP. L’emploi de comptes-rendus types facilite le travail du radiologue et de la coordination hospitalière de prélèvement.

Femme de 62 ans. ME liée à une méningite à pneumocoque. Pas d’opacification des axes artériels ni du réseau veineux profond.

Les limites de cette technique:

• La réalisation de TDM chez des patients dont l’âge augmente régulièrement permet de découvrir de plus en plus d’images douteuses sur lesquelles nous sommes parfois interrogés par l’ABM ou les équipes de prélèvement. Il n’est malheureusement pas toujours possible de fournir un diagnostic précis ou de répondre aux questions posées et certaines de ces images, dont on ne peut pas affirmer la nature, sont à l’origine d’abandons de procédure.

• On rappelle que le choix de poursuivre ou d’interrompre une procédure de PMO est de la responsabilité de l’ABM, même lorsqu’il est motivé par les résultats d’examens d’imagerie.

Quelques exemples de procédures interrompues sur des images suspectes

Patient de 59 ans. AVC. Mort encéphalique. Evaluation des organes prélevables par scanner thoraco-abdomino-pelvien.

Un nodule pulmonaire de 8 mm aux contours un peu irréguliers, sans adénopathie associée. Pas d’autre lésion visible. Tabagisme à 25 PA.

Compte tenu de cette image, décision par l’ABM d’arrêt de la procédure de PMO.

Patiente de 90 ans. AVC. Mort encéphalique. Evaluation des organes prélevables par scanner thoraco-abdomino-pelvien.

Découverte d’une adénopathie de 12 mm de petit axe dans la loge de Baréty. Pas de lésion d’allure tumorale thoracique ou abdomino-pelvienne décelable. Deux kystes rénaux.

Pour confirmer la procédure de PMO, l’ABM demande au radiologue de s’engager sur le caractère bénin de cette adénopathie et d’affirmer l’absence de toute tumeur maligne, rénale ou autre, chez la patiente.

Finalement, décision d’arrêt de la procédure par l’ABM.

Patient de 49 ans. AVC hémorragique. Mort encéphalique. Evaluation des organes prélevables par scanner thoraco-abdomino-pelvien.

Insuffisance rénale terminale. HTA.

Découverte d’un nodule tissulaire surrénalien gauche de 13 mm.

Compte tenu de l’impossibilité pour le radiologue d’affirmer le caractère bénin d’un incidentalome surrénalien avec le protocole utilisé, l’ABM a demandé l’arrêt de la procédure.

Et aussi,

Un médecin travaillant avec l’équipe de prélèvement qui a demandé au radiologue d’évaluer sur les images du scanner la part des composantes fonctionnelle et organique d’une fonction rénale limite, chez un patient présentant des reins de petite taille, bosselés, avec des images kystiques. En l’absence de réponse, il a été choisi de ne pas prélever les reins.

CONCLUSION

L’organisation de l’imagerie chez les sujets en état de mort encéphalique repose sur l’existence de protocoles précis, adaptés aux différentes situations et aux contraintes des services, ainsi que sur une étroite coopération entre la radiologie et la coordination hospitalière de prélèvement d’organes et de tissus.

Il est ainsi possible de réaliser de façon plannifiée une partie des explorations nécessaires et de limiter les examens en urgence et sur les horaires de nuit, tout en respectant les recommandations de l’Agence de la biomédecine.

REFERENCES

(1) Arrêté du 27 février 1998 portant homologation des règles de bonnes pratiques au prélèvement d’organes

(2) décret n°2002-194 modifié par le décret n°2004-802 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier

(3) Rapport annuel de l'Agence de la biomédecine 2010

(4) Mollaret P, Goulon M. Le coma dépassé. Rev Neurol 1959; 101: 3-15

(5) A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968 205(6):337-340

(6) Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique en vue de prélèvements d’organes et de tissus. Conférence d’experts SRLF/SFAR/Agence de Biomédecine. Elsevier 2003

(7) Dupas B, Gayet-Delacroix M, Villers D, Antonioli D, Vecchierini MF, Soulillou JP. Diagnosis of brain-death using two-phase spiral CT. Am J Neuroradiol 1998; 19:641–7

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(8) Leclerc X, Taschner CA, Vidal A, Strecker G, Savage J, Gauvrit JY, et al. The role of spiral CT for the assessment of the intracranial circulation in suspected brain-death. J Neuroradiol 2006; 33:90-95

(9) Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique : recommandations de la Société française de neuroradiologie (SFNR). Journal of Neuroradiology 2007; 34:217-219

(10) CT Angiography for Brain Death Diagnosis. Frampas E et al. AJNR 2009; 30: 1566-1570

(11) Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique dans l’optique d’un prélèvement d’organes. Boulard G, Guiot P, Pottecher T, Tenaillon A. Conférence d’ experts SFAR/SRLF/Agence de la Biomédecine. Mai 2005

(12) Intérêt de l’angioscanner corps entier dans la prise en charge du patient en état de mort encéphalique. Fregeville A et col. Journal de Radiologie 2010; 91: 37-44