Mutuelle et Santé - MTRL ID › docs › data › revues › pdfs › 24.pdf · Directeur de la publication : Romain Migliorini. Administrateur : Thierry Thévenet. Éditeur délégué

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Le projet de loi sur l’hôpital à l’examen des parlementairesLe projet de loi sur l’hôpital à l’examen des parlementairesLe projet de loi sur l’hôpital à l’examen des parlementairesLe projet de loi sur l’hôpital à l’examen des parlementairesLe projet de loi sur l’hôpital à l’examen des parlementaires

La Revue de la MTRLMutuelle et Santé

n° 62

La Revue de la MTRL - Mutuelle et Santé est la publication officielle de la Mutuelle de la région lyonnaise,126-128, rue Pierre-Corneille 69421 Lyon Cedex 03Tél. : 04 72 60 13 00. Fax : 04 72 60 13 01N° Vert : 0 800 087 072Site internet : www.mtrl.fr

e-mail : [email protected]° de CPPAP : 0412M05960.16e année – trimestriel – juin 2009 – n° 62Le numéro : 1 ¤, dans tous les bureaux et agences de la MTRL. Abonnement annuel : 4 ¤.Directeur de la publication : Romain Migliorini.Administrateur : Thierry Thévenet.Éditeur délégué : Les Éditions du Chaland.ISSN : 1253-921XImpression : IMAYE Graphic, 53000 Laval.

VIE DE LA MTRLLes temps forts

de l’assemblée générale3

Colloque sur l’hôpital au Sénat5

SOINS ET SANTÉAccompagner la ménopause

par l’homéopathie6

INTERVIEW SANTÉLes meilleurs traitements

du reflux gastro-œsophagien9

ÉCONOMIE DE LA SANTÉAssurance maladie : une réforme de plus ne résorbera pas le déficit

12

CONNAÎTRELes maladies cardio-vasculaires

18

PRÉVENTIONGare au glaucome !

21

ENQUÊTERegards sur le stress

(1re partie)22

DÉCOUVRIRHIA Desgenettes

24

SANTÉ PUBLIQUELe mélanome : combat

pour une détection précoce !26

Dans ce numéro, un supplémentAssurance habitation

ÉDITORIAL

ANS L’ORGANISATION de notre système de santé, l’hôpitalpublic occupe une place prépondérante. Il ne va pas bien,et chacun peut s’en rendre compte. Dérive financière,bureaucratie proliférante dont la masse salariale tend à

rejoindre celle des soignants, personnels sous tension permanente, et passeulement aux urgences où cette situation de stress est devenue la norme,attentes interminables des usagers/patients aux consultations et délais derendez-vous pouvant dépasser le semestre avec certains spécialistes, etc.

L’ambition de la réforme proposée par le ministre de la santé, dite loi HPST – hôpital, patients, santé, territoires –, est donc louable, qui viseà une « modernisation globale du système de santé » afin de répondre « aux grands enjeux que sont l’accès de tous aux soins, le décloisonnemententre l’ambulatoire, l’hôpital et le médico-social, l’amélioration de la priseen charge des maladies chroniques, la santé des jeunes… ».

Qui ne pourrait souscrire à de tels vœux ! Reste que ce projet de loi, voté en avril par les députés, a suscité très vite de fortes oppositions, assez contradictoires d’ailleurs, mais qui se sont agrégées de telle manièrequ’il s’est vu fortement modifié au cours de son périple entre l’Assembléenationale et le palais du Luxembourg, sans oublier la sentence élyséenne,suscitée par l’opportun rapport Marescaux, donnant son onction à l’« Appel des 25 », fronde mandarinale type qui a su parfaitement se fondre dans la grogne générale, pour s’en extraire sitôt la décision du chefde l’Etat de leur octroyer leur part de gouvernance que le projet de loiréduisait en renforçant le rôle d’un gestionnaire unique.

On pourrait insister ici sur d’autres reculs tout aussi nets par rapport auprojet initial, mais nous renvoyons le lecteur au texte remarquable quenous livre le professeur Matouk dans ce numéro de la revue, où il analysedans le détail les points importants de la future loi.

Il nous faut déplorer cependant que la loi soit muette sur deux aspectsmajeurs, révélateurs de l’état actuel de notre système de santé : l’influencedéterminante de l’industrie pharmaceutique sur les dépenses de santé, parla formation des médecins, ce qui ne date pas d’hier, mais de plus en plusdirectement aussi auprès des patients, dans le domaine de l’éducationthérapeutique et des actions d’accompagnement. Les honoraires libres,enfin, qui créent une sorte de marché noir de la santé, en permettantl’ordre d’accès aux soins par la sélection financière, qui est une autre façon– perverse – de gérer, de manière discrète mais coûteuse, la pénurie.

Alors, « l’accès de tous aux soins », sans doute, mais dans une course à handicap dont la future loi, en n’en modifiant pas fondamentalement les règles, laisse les plus mal lotis toujours à la traîne.

Le président,Romain Migliorini

DLes promesses d’une loi…

et la réalité des choses

3

Vie de la MTRL

La Revue de la MTRL � juin 2009 � numéro 62

L ’Assemblée générale2009 de la MTRLs’est déroulée le

22 avril dans le cadre del’amphithéâtre Charles-Mérieux à l’Ecole normalesupérieure de Lyon en pré-sence d’une forte assistance.

Dans un contexte écono-mique et social marqué parla crise internationale par-ticulièrement brutale qui nous affectetous, le président Romain Migliorinia accueilli les participants en rappe-lant combien les valeurs mutualistesrevêtaient une importance accruedans cette situation de dépressionautant morale qu’économique.

Il a évoqué bien évidemment uneconstante que nous déplorons depuisplusieurs années, à savoir l’augmenta-tion inexorable des dépenses de santéet de la consommation médicale,marquée, dans le même temps, par ledésengagement continu de l’Assu-rance maladie, laissant ainsi croître lapart des assurés sociaux et celle desorganismes complémentaires danscette fuite en avant qu’il faudra bienessayer d’interrompre un jour.

Sur la gestion de la MutuelleMalgré toutes ces difficultés, le prési-dent Migliorini a tenu à rassurer lesadhérents sur la solidité de leurMutuelle, solidité en termes financiers,comme l’a décrite M. Didier Faure,

administrateur, dans son rapport, maissurtout dans son développement, dansle cadre de son partenariat avec lesACM, au sein du groupe CIC-CréditMutuel, où la MTRL sait pouvoir s’ap-puyer sur des outils de travail (gestion,informatique, gamme de produits)opérationnels et performants.

Toujours dans le domaine du déve-loppement, il a souligné à quel pointl’intégration de la Mutuelle Familiale71 (6 400 adhérents) au 1er janvier2008 s’était parfaitement déroulée,intégration qui en appelle d’autrestant le mouvement vers le regroupe-ment des forces mutualistes devient,à la fois, une condition de survie pour

certaines mutuelles de moyenneimportance et une nécessité pour lamutualité pour pouvoir continuer depeser sur la politique de santéconduite dans notre pays.

A cet égard, le président Migliorinia rappelé la volonté de la MTRL devoir les pouvoirs publics prendre

« des initiatives fiscalespermettant l’accès de tousà une mutuelle en garan-tissant des cotisations aujuste prix et adaptées ».

M. Daniel Lauthelier,administrateur, a présentéensuite divers chiffresattestant de la hausse des dépenses d’assurancemaladie : + 4 % en 2008

et + 12 % en trois ans. Les soins cou-rants (consultations, pharmacie, actesmédicaux…) augmentent de façonplus modérée par rapport à 2007(impact du parcours de santé coor-donné, du développement des médi-caments génériques, baisse des pres-criptions d’antibiotiques…). Lahausse est plus soutenue pour l’hospi-talisation et le secteur médico-social.

La MTRL dénonce et critique unenouvelle fois avec vigueur le relève-ment, au 1er janvier 2009, de la taxeobligatoire CMU portée de 2,5 % à5,9 % (+ 136 % d’augmentation !) surles cotisations de mutuelle. Un trèsmauvais coup pour les adhérents, carce nouveau prélèvement sera nécessai-rement répercuté sur ces derniers parles organismes complémentaires.

Sur l’activité de la MTRLLa Mutuelle a poursuivi son développe-ment, enregistrant de nombreuses nou-velles adhésions (santé, prévoyance,assurance…). Nos équipes ont traitéplus de 400 000 dossiers, et la plate-forme téléphonique Tel Santé n° Vertest de mieux en mieux utilisée par lesadhérents. Plus de 130 000 appelsreçus en 2008 et un taux de réponsesupérieur à 93 %.

Une présentation pratique et détail-lée de la Carte Bancaire Avance Santéa été ensuite proposée aux partici-pants. En service depuis trois ans déjà,elle permet de bénéficier de la dis-pense d’avance de trésorerie chez tousles professionnels de santé acceptant

Les temps forts de l’assemblée générale 2009

Le président, M. Romain Migliorini.

M. Didier Faure, trésorier.

le paiement par carte bancaire. Elle estincluse dans l’adhésion, et uneseconde carte (la carte conjoint), gra-tuite, peut être obtenue sur demande.Plus de 2,5 millions d’utilisations ontété comptabilisées en 2008, en haussede 29 % par rapport à 2007.

Quant à Réflexe Prévention Santé,contrat dédié aux médecines complé-mentaires (ostéopathie, chiropractie,étiopathie, homéopathie, acupunc-ture), plus de 24 000 adhésions témoi-gnent du succès de ce contrat innovant.

Enfin, une présentation du siteInternet de la MTRL (www.mtrl.fr)a permis d’illustrer tous les avantagesde ce site et notamment l’espaceadhérents (accessible par identifiantet mot de passe) pour suivre ses rem-boursements au jour le jour.

Thierry Thévenet, responsable dudéveloppement MTRL, est intervenu,à son tour, pour commenter l’activitésignificative de la MTRL dans ledomaine des contrats collectifs. LaMTRL est en effet partenaire de plu-sieurs centaines d’entreprises, et elles’est particulièrement investie dans laprise en compte des nouvelles disposi-tions (dites Loi Fillon) en faveur descontrats obligatoires, nécessitant untravail de conseil et une adaptation descadres contractuels existants.

Fortement engagée auprès de sesentreprises clientes, la MTRL est éga-lement très sollicitée sur de nom-breux projets et opportunités dedéveloppement.

La MTRL : pôle mutualiste des ACM

Pôle mutualiste, la MTRL est notam-ment en charge de la politique de pré-vention promue par le groupe.Romain Migliorini a tenu à rappelerque « la prévention permet de valoriserla qualité de santé et de faire progresserl’économie de la santé et la responsabi-lité grâce à l’information et l’engage-ment de tous les acteurs concernés ».

Sur ce thème majeur de l’action dela Mutuelle, Mme Elisabeth Mou-nier, administrateur, est intervenuepour présenter les travaux du conseild’administration qui ont abouti à larédaction d’un document de syn-thèse, d’analyses et de propositionsintitulé La MTRL acteur de santé :une vision mutualiste et des orienta-tions pour une politique de prévention.Ce travail attentif souligne les insuffi-sances de notre système de santé dansle domaine de la prévention et lanécessité de la remettre au cœur des

priorités par une action de terrainréaliste, progressive et fortement axéesur l’information. Cette contributionétait soumise au vote des adhérentsdans le cadre d’une résolution présen-tée lors de cette assemblée générale.

L’intervention de M. Hervé Valé-rian-Bessac, administrateur maisaussi directeur des ressources humai-nes du Centre Léon-Bérard, illustraitpleinement cette orientation parl’évocation de la politique socialemenée au sein de son entreprise, entermes de santé au travail et de pré-vention des risques professionnels.

Pôle mutualiste, la MTRL est éga-lement en charge du dialogue avec lesautres mutuelles. Après avoir intégrél’an dernier, et par fusion-absorption,

la Mutuelle Familiale 71, la MTRL apoursuivi son action en ce sens.Ainsi, le président Migliorini a pré-senté aux adhérents deux mutuellesqui ont décidé de nous rejoindre :– la MEGAM, 479 adhérents proté-gés et ancienne mutuelle d’entreprised’Alstom Mâcon (71). Grâce à cettefusion-absorption, nous disposonsdésormais d’une agence à Saint-Lau-rent-sur-Saône et élargissons notrerayonnement en Bourgogne ;– la MICL (Mutuelle interentrepriseCERP-Lorraine), de 240 adhérents etsituée à Nancy. Cette mutuelle dequalité avait besoin de s’adosser à ungroupe plus important et elle travail-lait déjà avec les ACM (réassurance etgestion des contrats). Ses adhérentsdeviennent donc adhérents MTRL.

Le vote des résolutionsComme chaque année, les adhérentsde la MTRL étaient appelés à voter lesrésolutions soumises à l’assembléegénérale. Il y en avait 11, toutes pré-sentées dans le matériel de voteadressé aux adhérents. Cinq d’entreelles concernaient le renouvellementde mandats de nos administrateurs.Toutes les résolutions ont été adoptéesavec plus de 85 % d’approbation.

A l’issue de cette assemblée 2009,les adhérents venus nombreux ont puassister à une conférence de santé dudocteur Mariette Gerber, experte enprévention et nutrition, qui rempla-çait le professeur Henri Joyeux, endéplacement à l’étranger. �

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Vie de la MTRL


M. Daniel Lauthelier, vice-président.

M. Jean-Luc Lazarus, responsable des activités santé MTRL-ACM.

Mme Elisabeth Mounier, administrateur.

M. Hervé Valérian-Bessac, administrateurMTRL et DRH du Centre Léon-Bérard.

L a loi HPST est une nécessiténon seulement pour les patientsmais aussi pour la réorganisation

et l’optimisation de l’hôpital public,dans ses missions de formation et desoins d’excellence. Mais « pour main-tenir l’accès aux soins, il faut desacteurs et mener une politique coura-geuse forte et cohérente pour inverserla tendance actuelle de désengage-ment », rappelle le Dr Koehret, prési-dent de MG France. Nécessité d’unemeilleure répartition géographique,d’un égal accès aux soins de qualitépour tous, simplification du parcoursde soins sont trois éléments trèsimportants de cette loi, mais, pourl’UC, d’autres points restent à revoir,notamment les tarifs des prestations,la question des « trous de garantie »existant dans les contrats d’assurancedes médecins et la pénurie annoncéedans certaines spécialités.

Rééquilibrage tarifaire« Les anesthésistes sont de ferventsacteurs de cette réforme, a rappeléMarie-Pascale Quirin, porte-paroledes anesthésistes libéraux. Comme lesmédecins en ville, ils sont les pivotsdes soins dans les blocs opératoires ettravaillent au sein d’équipes de hautetechnicité. Les différences de revenusentre spécialités au sein d’un mêmebloc pour une même pénibilité nepeuvent se poursuivre. » Les spécialis-

tes des plateaux techniques utilisentde plus en plus les dépassements et lamultiplication des actes techniquescomme moyen d’ajustement écono-mique face à la stagnation de leursrevenus. Ce n’est plus acceptable etc’est une des raisons pour lesquellesl’Union collégiale et MG France mili-tent pour une équité de traitementtarifaire entre spécialités. Le docteurPhilippe Cuq, chirurgien et présidentde l’Union des chirurgiens de France,rappelle que, dans plus de 65 % descas, les Français ont choisi d’être opé-rés dans le secteur libéral, et que plusde 80 % des actes de chirurgie enambulatoire sont réalisés dans ce sec-teur. Les chirurgiens se plaignentaussi de l’explosion des primes d’assu-rance en responsabilité civile profes-sionnelle, des tarifs de rembourse-ment de l’Assurance maladie et del’insuffisance de la prise en charge decertaines assurances complémentairesqui font peser sur les Français des« reste à charge » pouvant compro-mettre l’accès aux soins.

Pénurie annoncée dans certaines spécialités

Depuis des années, les ophtalmolo-gistes, les cancérologues et les gynéco-logues tirent la sonnette d’alarmepour dénoncer le manque croissantde médecins formés dans ces spéciali-tés. Ainsi, dans la majorité des

régions françaises, les délais de ren-dez-vous chez les ophtalmologistes sesont allongés, pouvant atteindre par-fois neuf mois. Les représentants desgynécologues, une spécialité fémini-sée à 88 % et présentant un fort dés-équilibre démographique, puisque lamajorité des effectifs est âgée de 47 à60 ans, éprouvent également les plusvives inquiétudes quant à leur deve-nir. N’oublions pas que c’est en par-tie grâce à ces spécialistes, et au déve-loppement d’une politique de priseen charge efficace, que notre paysconnaît, par exemple, un taux d’hys-térectomies de 6,7 %, contre 40 %aux États-Unis, un taux de survie de80,5 % en cas de cancer du sein,contre 69 % en Angleterre et 65 %au Canada, comme l’a rappelé JeanMarty, président du Syndicat desgynécologues obstétriciens.

Reste que le débat à l’Assemblée adéjà donné lieu à près de 1 500 amen-dements ; le passage en Commissiondes affaires sociales du Sénat à plu-sieurs centaines. Aujourd’hui, le projetest en toujours en cours de discussion.Mais, entre les pressions de la commu-nauté hospitalière, des lobbies corpo-ratistes et le déferlement des opposi-tions, la ministre de la Santé risque devoir son texte bien remanié aumoment de son vote définitif. �

Brigitte Postel

5La Revue de la MTRL � juin 2009 � numéro 62

Lors du colloque organisé le 6 mai dernier, au Sénat, par le syndicat de médecinsgénéralistes MG France, les chirurgiens, gynécologues obstétriciens et anesthésistes,

fédérés dans l’Union collégiale (UC), ont exprimé aux sénateurs présents leurs attentes et leurs propositions relativement au projet de loi sur l’hôpital en cours d’examen par

les parlementaires des deux Chambres. M. Romain Migliorini participait à ce colloque, à l’invitation de MG France. La journaliste Brigitte Postel a bien voulu retracer

pour notre revue les grandes lignes de ce débat

Projet de loi HPST au Sénat :l’Union collégiale se mobiliseProjet de loi HPST au Sénat :l’Union collégiale se mobiliseProjet de loi HPST au Sénat :l’Union collégiale se mobilise

L e terme périménopause désignela période qui précède la méno-pause, quand apparaissent des

signes cliniques ou biologiquesannonciateurs de la ménopause, etqui se poursuit un an au-delà de l’arrêt des règles. En France, onappelle dans le langage courant cettepériode préménopause, mais, en termes anglo-saxons, préménopausedésigne toute la période précédant laménopause, de la puberté jusqu’à laménopause, raison pour laquelle ilfaut parler en France non plus de pré-ménopause mais de périménopause.

La ménopause est la période quisuit l’arrêt des règles depuis un an aumoins.

Diagnostic de la périménopause et de la ménopause

Le diagnostic est évoqué sur lessymptômes et l’âge de la patiente.� La périménopause est évoquéeaprès 40 ans, quand les patientes seplaignent de symptômes variés etvariables en fonction des mois ; toutdépend du fonctionnement hormo-nal ; les symptômes le plus souventdécrits en consultation s’intègrentdans deux tableaux différents :� soit des douleurs de seins avant lesrègles, des cycles qui deviennentcourts (cycle habituel de 28 jours, quiva diminuer à 26, 24 voire 20 joursentre le premier jour des règles et le

premier jour des règles sui-vantes), des règles quideviennent plus abondan-tes, des pertes blanches quidébutent plus tôt dans lecycle, des troubles de l’hu-meur de type irritabilité,des troubles du sommeil,une prise de poids avec, enparticulier, des gonfle-ments avant les règles.Cela traduit un trouble del’ovulation avec une hyper-œstrogénie relative, c’est-à-dire que tout se passecomme s’il y avait tropd’œstrogènes au niveau desrécepteurs à hormones desdifférents organes.� soit des bouffées de cha-leur, une sécheresse vagi-nale, des troubles de l’hu-meur de type dépression, une prise depoids, des douleurs articulaires, descycles irréguliers avec des règles quis’espacent ; ces symptômes sont plusévocateurs d’une hypo-œstrogénie(pas assez d’œstrogènes) et d’autantplus gênants et fréquents que laménopause est proche.� La ménopause sera évoquée lorsquela patiente n’a plus de règles depuisun à deux ans ; elle pourra présenterdes bouffées de chaleur, des douleursarticulaires, une fatigue, des troublesde l’humeur et du sommeil, unesécheresse vaginale et cutanée.

Chez les patientes qui ont subi uneablation de l’utérus ou chez celles quisont porteuses d’un stérilet à hormo-nes qui ont supprimé leurs règles, ilest possible de faire réaliser des dosa-ges biologiques : FSH (FolliculatingStimulating Hormon, hormonehypophysaire qui témoigne du fonc-tionnement ovarien), œstradiolémie.Leurs résultats donnent une forteprobabilité de ménopause mais pasune certitude ; en effet, dans lapériode de périménopause, il existede fortes variabilités hormonales, etles dosages peuvent être fluctuants.

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Soins et santé


UNE PRISE EN CHARGE EFFICACE, TOUT EN DOUCEUR

L’espérance de vie d’une femme est de 84,3 ans en 2008, soit plus de trente ans de vie

après la ménopause. Il est de notre devoir de médecins de traiter les symptômes

de la période ménopausique pour améliorer la qualité de vie des patientes

Accompagner la ménopausepar l’homéopathie

En pratique courante, ces dosagesn’ont aucun intérêt et ne doivent pasêtre prescrits systématiquement.

Prise en charge dessymptômes fonctionnels en périménopause et intérêt d’un traitementhoméopathique

En périménopause, les traitementsallopathiques sont de deux types :1. Ceux qui arrêtent le fonctionne-ment ovarien et donc « cachent lessymptômes » :� la pilule œstro-progestative, mais ilexiste de nombreuses contre-indica-tions : l’intoxication tabagique, lesanomalies lipidiques, les antécédentsde migraines ;� la pilule progestative : c’est unebonne solution en l’absence d’effetssecondaires, mais on peut observerdes irrégularités de cycle, des prises depoids qui conduisent nos patientes àarrêter ces traitements.2. Ceux qui traitent chaque symp-tôme :� le stérilet à hormones pour lesrègles abondantes, mais il n’empêchepas les douleurs de seins et peut don-ner des irrégularités de cycle ;� les progestatifs séquentiels, maisleur innocuité sur le sein n’est pasprouvée, et la tolérance n’est pas tou-jours bonne, en particulier sur lecontrôle des cycles ;� les progestatifs locaux (crèmes pro-gestatives à mettre sur les seins), maisles cycles irréguliers et les anomaliesde règles ne sont pas traités ;� les benzodiazépines ou les antidé-presseurs : ils ne doivent pas être uneréponse aux symptômes de la périmé-nopause, car ils créent une dépendanceet sont difficiles à arrêter. Ils cachent lesproblèmes mais ne les résolvent pas.

Le traitement homéopathique per-met une prise en charge globale dessymptômes ; il respecte la physiolo-gie ; il aide à passer un cap en dou-ceur ; il ne comporte aucune contre-indication. Il est particulièrementindiqué lorsqu’il existe plusieurssymptômes gênants, lorsque lapatiente ne souhaite pas prendred’hormones, lorsqu’elle ne les sup-porte pas, lorsque le médecin pense

que les hormones sont à éviter chezcette patiente (risque familial de can-cer du sein par exemple, troublesmétaboliques…).

Il faut rappeler que, dans cettepériode, si la femme ne souhaite pasde grossesse, une contraception doitêtre impérativement utilisée.

Le traitement symptomatiqueEn homéopathie, il est possible aussi,de traiter les symptômes séparément.Prenons l’exemple des bouffées dechaleur et des douleurs de seins.� Les bouffées de chaleur dont seplaignent les patientes sont surtoutcelles qui les réveillent la nuit, quis’accompagnent de rougeur, desueurs.

On peut alors prescrire :� Lachesis 9 CH et Belladonna 9 CH :3 granules de chaque matin et soir, àrépéter dans la journée, si nécessaire.� Si la patiente a une sensation defroid après la bouffée de chaleur, onprescrira Amylium nitrosum 9 CH.� Si elle se plaint de palpitations, onprescrira Glonoinum 9 CH : 5 granu-les plusieurs fois par jour.� Si elle souffre de bouffées de cha-leur localisées au visage, en particulieraux pommettes, si elle a des migrai-nes, on prescrira Sanguinaria 9 CH :5 granules plusieurs fois par jour.� Une solution simple peut êtrereprésentée par Menocynesine, médi-cament complexe qui contient plu-sieurs médicaments homéopathiquesdestinés à atténuer les bouffées dechaleur : 2 comprimés à sucer deuxfois par jour en dehors des repas.� Les cycles irréguliers peuvent êtreaméliorés par une prescription deFolliculinum 5 CH, en cas d’hypo-œstrogénie, ou Folliculinum15 CH, en cas d’hyperœstro-génie ; ces traitements serontprescrits par un médecinou conseillés par le phar-macien.� Les douleurs de seinsrépondront à des traite-ments comme :� Lac caninum 15 CH, en casde seins gonflés, très douloureuxà la palpation, amélioration parl’arrivée des règles, par la pression ;

� Bryonia 9 CH, seins douloureux,douleur aggravée par le mouvement,améliorée par la pression forte.

Les médicaments de terrain ou de fondL’homéopathie prend tout son intérêtdans la prise en charge globale destroubles ; il s’agit de la prescriptionde médicaments dits de terrain, c’est-à-dire qu’ils vont traiter les symptô-mes de la patiente de façon globale,en tenant compte de la morphologiede la patiente, de son comportement.

Quelques exemples. On prescrira :� Lachesis 15 CH : de 5 granules parjour à une dose par semaine à unepatiente qui souffre de bouffées dechaleur la nuit, soulagées par l’airfrais, avec angoisse, troubles du som-meil, ecchymoses faciles au niveaudes membres inférieurs, lourdeurs dejambes, alternance de périodes demutisme et d’excitation ;� Sepia 15 CH (5 granules par jourà une dose par semaine) seraconseillé chez une patiente triste,mince, voire maigre, migraineuse,qui se plaint de bouffées de chaleurle matin, montant du bassin à latête, qui se réveille toutes les deuxheures la nuit, qui souffre rapide-ment en périménopause de séche-resse vaginale ;� Sulfur 15 CH (5 granules par jour àune dose par semaine) correspondraau traitement d’une patiente enjouée,bien en chair, ne craignant pas la cha-leur (bras nus même en hiver), chezqui les bouffées de chaleur sontexplosives, accompagnées de sueursprofuses.

7

Soins et santé


On voit bien, dans ces exemples,qu’il peut être difficile de trouver lemédicament adapté à la patiente ;parfois plusieurs consultations sontnécessaires.

Prise en charge de la ménopause par untraitement homéopathique

Les traitements allopathiques repo-sent sur le traitement substitutif hor-monal (TSH) qui, en assurant unesubstitution des hormones manquan-tes, améliore de façon spectaculaireles symptômes de ménopause.

Plusieurs études ont soulevé le ris-que d’augmentation du cancer dusein lié à ce traitement, en particulierla WHI en 2002, ce qui a amené l’Association française d’études de laménopause (AFEM*) à émettre desrecommandations de bonne utilisa-tion de ces traitements, pour lesmédecins et pour les patientes.

Malgré ces recommandations et lapublication d’autres études rassuran-tes, en particulier sur les schémas uti-lisés en France, il existe toujoursactuellement une crainte sur l’utilisa-tion de ces produits, et rares sont lespatientes qui demandent ce traite-ment pourtant extrêmement efficace.

Il est vrai que, parfois, ces traitementssont mal tolérés, avec douleurs desseins, saignements utérins (métrorra-gies), et difficiles à équilibrer.

Les traitements phytothérapiques,comme les traitements par le soja, ontfait aussi l’objet de recommandationsde prudence, car ils contiennent desphyto-œstrogènes, pour lesquels unedose maximale ne doit pas être dépas-sée (1 mg d’apport par kg de poidscorporel environ).

Le traitement homéopathique peutapporter une solution aux symptô-mes, mais il n’a pas l’effet de retarderles symptômes de la ménopause, nide les masquer comme un traitementsubstitutif.

Les traitements symptomatiquesdes bouffées de chaleur sont lesmêmes qu’en périménopause(cf. paragraphe périménopause).Dans la période ménopausique, ilpeut apparaître une sécheresse vagi-nale pour laquelle des médicamentscomme Sepia peuvent apporter uneaide, mais souvent une crème locale(lubrifiant, ou crème à bas tauxd’hormones) est nécessaire.

Les traitements homéopathiquessont très intéressants pour diminuerles douleurs articulaires :

� Rhus toxicodendron 9 CH sera indi-qué pour des douleurs articulaires àtype de courbatures, enraidissement,aggravés par le repos, l’humidité etaméliorés par le mouvement lent, lechangement de position et la chaleur ;� Bryonia alba 9 CH est prescrit, aucontraire, sur la notion de douleursaiguës, piquantes, lancinantes en pointsfixes, améliorées par le repos et aggra-vées par le mouvement, la chaleur.

Quant aux traitements de fond, onretrouvera ceux cités précédemmenten périménopause ; souvent, le médi-cament prescrit en périménopauseaccompagnera la patiente en débutde ménopause.

Des études ont été réalisées sur laprise en charge des bouffées de cha-leur par homéopathie, en particulierchez des patientes ayant eu un cancerdu sein. Elles retrouvent de façonsignificative une efficacité de la priseen charge homéopathique sur lessymptômes mais aussi sur l’améliora-tion de la qualité de vie.

Peut-on s’automédiquer ?Pour des traitements symptomati-ques, en étant certain du diagnostic,en ayant étudié son symptôme, sesmodalités (amélioration, aggrava-tion), il peut être possible d’essayercertains médicaments. Le mieux estde demander conseil à son pharma-cien ou à un médecin qui connaîtl’homéopathie.

La prescription d’un traitement defond ne peut être faite qu’après uneou plusieurs consultations et un inter-rogatoire complet par un médecinhabitué à prescrire de l’homéopathie.

Ce qu’il faut retenirL’homéopathie respecte la physio-logie ; elle intègre les symptômes dela patiente à son fonctionnement global et les améliore sans générer dedanger. Elle permet d’accompagnerles femmes dans ce cap difficile deleur vie qu’est la périménopause puisla ménopause. �

Dr Christelle Charvet

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Soins et santé


* Site officiel de l’AFEM, espace grand public :www.menopauseafem.com/

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Interview santé


Docteur, que désigne-t-on exac-tement sous les termes de refluxgastro-œsophagien ?Le reflux est extrêmement fré-quent dans la population : il est liéà la remontée de liquide gastrique,de bile, d’aliments et d’air dansl’œsophage. Soit il est évident :c’est la classique brûlure qui vousremonte derrière le sternum enarrivant parfois jusque dans labouche ; soit il est moins évident :brûlure ou douleur localisée justeen dessous du sternum, toux, fausseangine…

Quelles sont les principales causesdu reflux ?Classiquement, on accuse le sphinc-ter de la partie basse de l’œsophage detrop se relâcher. Je vous invite à lire lechapitre intitulé « A la recherche d’uncoupable » et vous comprendrez querien n’est évident. Tous les facteurs

incriminés sont intimement liés ! Parcontre, ce qui est sûr, mais malheu-reusement pas encore reconnu, c’estque l’alimentation et le stress jouentun rôle fondamental dans cettepathologie, puisque leur correctionm’a permis de constater de très nom-breuses guérisons, non seulement auniveau des plaintes mais aussi auniveau des lésions constatées lors del’endoscopie. Vous avez ainsi une

preuve simple et évidente. Ce quiest étonnant aussi, c’est la modifi-cation de l’humeur, et donc dustress, en fonction du contenu del’assiette !

Outre leurs effets particulière-ment désagréables, quels sont lesrisques que ces remontées acidespeuvent entraîner pour l’œso-phage ?Ces remontées acides, mais parfoisalcalines, peuvent créer des ulcéra-

tions, complication la plus fréquente.Et là, chose étonnante, aucun symp-tôme ne va permettre de faire la diffé-rence entre la présence ou non d’ulcé-rations. Vous pouvez avoir un refluxtrès douloureux et n’avoir aucuneulcération ; et, bien sûr, avoir unreflux discret qui va contraster avecdes ulcérations sévères de l’œsophage.

Parfois, la muqueuse œsopha-gienne se transforme : c’est ce qu’on

Dans son livre Stop aux brûlures d’estomac, le docteur Martine Cotinat, gastro-entérologue formée à la nutrition et à la micronutrition, passe en revue

les principales causes du reflux gastro-œsophagien, trouble fréquent de l’appareil digestifqui affecte une large partie de nos concitoyens, et propose toute une panoplie de moyens

pour soit l’éviter, soit le réduire ou, mieux, le guérir.Certes, l’auteur n’ignore rien de la pharmacopée prolifique dont la médecine

dispose pour ce genre de situation, mais ses explications et ses propositions ont une viséethérapeutique à la fois simple et naturelle, à partir d’une alimentation réfléchie,

pour obtenir des résultats sur le long terme sans les effets indésirables que provoquent les médicaments, même – et surtout – les plus efficaces.

Pour reprendre les propres mots du professeur Joyeux, auteur de la préface, « ce livre vaut 30 consultations, une belle économie pour la Sécurité sociale,

qui racle ses fonds de tiroir »

Les meilleurs traitementsdu reflux gastro-œsophagien

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Interview santé


appelle l’endobrachyœsophage. Làencore, pas de plainte spécifique pou-vant faire évoquer le diagnostic qui vareposer sur la fibroscopie, car le grosrisque de l’endobrachyœsophage,c’est de dégénérer en cancer. Le refluxest l’exemple même d’une affection leplus souvent bénigne qui peut se can-cériser.

Le rétrécissement fibreux de l’œso-phage, plus rare, appelé sténose, peutpar contre occasionner des signes deblocage alimentaire : c’est la bouchéed’aliments qui se coince dans le basde l’œsophage. La fibroscopie estabsolument nécessaire pour éliminerun cancer.

Les médicaments pour ce genre detrouble sont innombrables et, mêmesans le recours aux conseils d’unmédecin, la publicité se charge denous en présenter le plus large éven-tail. Pouvez-vous nous en dresserun tableau général, et quelle ana-lyse critique en faites-vous ?Pour résumer, il y a deux grandes sor-tes de produits : ceux qui agissentlocalement en tamponnant l’aciditéet ceux qui bloquent directement lafabrication de l’acide. Les complica-tions de ces derniers médica-ments, donnés au long cours, exis-tent même si, parfois, elles sontdifficilement perceptibles. Diffi-cile de penser à une telle compli-cation devant une gastroentérite,une fracture osseuse… qui peu-vent pourtant avoir aussi d’autresorigines !

Mais le gros ennui de ces pro-duits est surtout de ne pas inciterles patients à chercher la véritablecause de leur affection. Le médica-

ment soulage mais ne corrige pasla cause. Le patient vient chercher,confiant, la pilule miracle chez lemédecin, mais elle n’existe pas, carles symptômes reviennent dès lafin du traitement. La guérison dureflux est entre les mains despatients ; il faut qu’ils en prennentconscience. Le médecin est utilepour le diagnostic, le dépistage descomplications, pour soulager éga-lement le temps de la prise deconscience, car le traitement pres-crit pour une période courten’aura pas les mêmes risques.

Prenons l’exemple d’un patientavec un excès de poids, soulagé parun traitement au long cours bloquantl’acidité. N’ayant plus de reflux, ilsera difficile pour lui de prendreconscience de l’importance de perdredu poids – lequel majore le reflux !Les années passant, cette surcharge vafavoriser le développement d’autresmaladies : maladies cardio-vasculaireset cancer, par exemple…

Quand est-ce que le recours à lachirurgie devient vraiment un passage obligé ?La chirurgie devient obligatoire s’il ya un cancer. Sinon, le reflux n’imposepas obligatoirement un acte chirurgi-cal. Même la hernie hiatale n’imposepas une chirurgie, excepté bien sûr lescas exceptionnels où son volumeentraîne une gêne respiratoire.

Quand on conseille la chirurgie àun patient, on pèse toujours le pouret le contre. Comprenez que, pour unreflux bénin, le risque de complica-tions chirurgicales mortelles, quoiquefaible, existe. De plus, se retrouveravec certains effets secondaires relati-

vement fréquents (blocage alimen-taire, digestion lente, gaz, diarrhée…)n’est franchement pas très drôle et nefacilite pas la vie en société. Et, pourtout vous dire, 20 % des patientscontinuent de souffrir de leur refluxaprès la chirurgie. Ce qui expliqueque la balance bénéfices/risques n’estpas toujours favorable à cette der-nière. D’ailleurs, les chirurgiens sélec-tionnent leurs patients plus stricte-ment qu’auparavant.

Hormis ses conséquences extrêmes– œsophagites ulcéreuses voire cancer –, le reflux est un peucomme la migraine, on essaie tant bien que mal de vivre avec.Comment vivre sans ?Vivre avec, cela signifie que l’on refused’écouter les plaintes de son corps etsurtout de leur apporter une réponse,car évidemment elle existe. Non seu-lement cette réponse existe – car j’aipu largement le constater avec nom-bre de mes patients –, mais en pluscette réponse va bien au-delà du sim-ple reflux quand on modifie sa nutri-

tion et son hygiène de vie. Quellebelle surprise de voir s’envoler nonseulement ses problèmes d’esto-mac, mais aussi ses problèmesd’intestin, ses douleurs articulaires,ses kilos superflus, son insomnie,sa dépression… Pour ceux qui res-tent sceptiques, essayez ! Finale-ment, quelle chance d’avoir unreflux, qui permet de prendreconscience du langage de soncorps afin de pouvoir lui apporterla réponse qu’il attend !

Tumeur ulcérée de l’œsophage.

Liquidegastrique

Estomac

DiaphragmeŒsophage

Sphincter inférieurde l’œsophage

Pylore

Sphincterinférieur del’œsophage

contracté

Sphincter inférieurde l’œsophage

relâché,laissant remonter

le liquide gastrique

Attention au café, qui n’arrangerien, ainsi qu’aux boissons alcoolisées,qui ralentissent la vidange gastriqueet irritent la muqueuse, favorisantainsi le reflux.

L’adaptation des modificationsnutritionnelles en fonction de chaqueindividu est l’une des clefs pour obte-nir un excellent résultat. Certainsvont devoir limiter les laitages et/oule gluten, d’autres devront les suppri-mer, du moins provisoirement.

Le plus difficile, en fait, c’est dechanger ses habitudes !

Question subsidiaire. Dans quellecatégorie rangez-vous ce bon vieuxbicarbonate de soude : médica-

ment, complément alimentaire ?Mérite-t-il toujours de trôner dansla pharmacie familiale ?C’est toujours intéressant d’avoir, à lamaison, un complément naturel sim-ple qui soulage efficacement, car per-sonne n’est à l’abri de faire des écarts,soit lors d’invitations, soit tout sim-plement pour son propre plaisir ;mais, plutôt que le bon vieux bicar-bonate de sodium, qui est un très bonalcalinisant tamponnant l’acidité dureflux, il est préférable de choisir lebicarbonate de potassium, car l’ali-mentation actuelle est trop riche ensodium et pas assez en potassium.N’oubliez pas qu’un simple verred’eau, accessible partout, va soulagertrès rapidement un reflux, mais biensûr son effet sera très bref.

Il faut toujours garder à l’esprit quece type de traitement, certes, va pro-curer un soulagement, mais il ne cor-rigera pas la cause ! �

Dr Martine Cotinat

Parmi toutes les règles nutritionnel-les que vous recommandez, quellessont celles qui vous semblent vrai-ment incontournables si l’on veutéviter d’avoir recours aux médica-ments antiacides ou aux fameuxIPP ?Parmi les 10 règles nutritionnelles queje conseille, je vais spécialement insis-ter sur l’augmentation de consomma-tion des légumes et des fruits ; beau-coup de légumes surtout, crus et cuitsà chaque repas et 2 à 3 fruits par jour,de préférence en dehors des repas.

Les légumes, apportés en quantitésuffisante, enrichissent l’organismeen antioxydants, diminuent les mar-queurs de l’inflammation, favorisentune bonne flore intestinale. Et, desurcroît, quand on en mange beau-coup, on mange moins de produitslaitiers, de pain, de gâteaux, dontbeaucoup de gens abusent.

L’apport d’huiles (colza, noix,cameline, chanvre) et de poissonsgras (saumon, sardine, maquereau)contenant des oméga 3 va participer àla lutte anti-inflammatoire.

La mastication, souvent traitéecomme fonction négligeable, occupeune place essentielle ! A conditiontoutefois d’ingérer des aliments mas-ticables ; or les purées, les crèmes…ont envahi les tables. En effet, lamastication permet d’augmenter laproduction de salive protectrice,riche en bicarbonates.

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Interview santé


Napoléon faisaittoujours plusieurschoses à la fois.Les plaisirs de la table n’étaientpour lui que perte de temps. S’il avait évité de martyriser son estomac… peut-être la face du monde en eût été changée !

RETOUR AUX PRINCIPES DE BASE

Il est bon de rappeler que, si l’alimentation a beaucoup évolué depuis les premiers chas-seurs-cueilleurs, le patrimoine génétique de l’homme s’est, lui, peu modifié. Et, sur cepoint, les plus grands scientifiques sont d’accord ! Nous avons vécu plusieurs centaines demilliers d’années en mangeant des fruits, des légumes, des noix, des tubercules, des raci-nes, de la viande et du poisson. Ce modèle alimentaire, pour lequel nous sommes faits, aété mis à mal au néolithique avec l’introduction de l’agriculture, qui nous a mis en présenced’aliments jamais rencontrés auparavant : céréales, laitages, sel, sucre. Avec l’ère de l’in-dustrialisation, des aliments de plus en plus transformés se sont retrouvés dans nos assiet-tes, sans compter les substances chimiques qui servent à les produire. Résultat de ceschangements : les maladies liées à l’alimentation représentent la première cause de mor-talité dans les pays développés.

Le traitement que nous proposons se base sur un principe simple : le reflux est en majeurepartie causé par une alimentation inadaptée. Pour qu’il fonctionne de manière optimale –et sans reflux ! –, l’organisme a besoin d’une alimentation en accord avec celle de nosancêtres, dont il est resté physiologiquement très proche. Il ne s’agit en aucun cas deretourner à l’alimentation préhistorique, mais de s’inspirer de ses grands principes.

M ême si le budget de l’Assu-rance maladie prévu parl’Ondam (objectif natio-

nal de dépenses d’assurance maladie)est pratiquement tenu, le déficitdevrait être de l’ordre de 7 à 8 mil-liards d’euros en 2009 et de 10 mil-liards en 2010. Malgré cela, les« déserts » médicaux se multiplient,quarante hôpitaux publics sont endéséquilibre financier, leurs person-nels sont mécontents, leurs urgencestoujours débordées, et un nombrecroissant de citoyens n’a plus accès àtous les soins. Enfin, les mutuellesont été surtaxées cette année, avec laperspective de l’être de manièrerécurrente, sans avoir le pouvoird’infléchir la politique de l’Assu-rance maladie. Pourtant, faut-ilencore une fois le souligner, nousdépensons pour notre santé 11 % denotre PIB – troisièmes au monde,derrière les Etats-Unis (18 %) et laSuisse (11,6 %). Chaque année,depuis sept ans, la part des dépensesde santé couverte par l’Assurancemaladie obligatoire décroît ; l’Etat,

les collectivités locales et les mutuel-les comblent la différence. La partdes ménages, que l’institution de laCMU avait fait fortement baisser, seremet aussi à augmenter. Enfin, rap-pelons que ce sont nos cotisationssociales qui gonflent nos prélève-ments obligatoires par rapport àceux d’autres pays.

En volume, entre 2007 et 2008,les dépenses de santé ont augmentéde 3,7 %, soit 1,5 % de plus que lePIB. Cette différence, constatée plusou moins dans tous les pays, s’expli-que par le vieillissement de la popu-lation et le progrès des techniquesmédicales. Mais nous ne parvenonspas à couvrir ces dépenses et enreportons une bonne part, chaqueannée, sur l’avenir par la Caissed’amortissement de la dette sociale.Comment expliquer cette récur-rence des déficits ? Peut-être parceque les réformes successives dansnotre pays n’ont pas posé le pro-blème de la santé dans son ensem-ble. Voici quelques pistes deréflexion non exhaustives.

Les citoyens devraient êtreleur premier médecin

La morbidité de la populationdépend, pour partie importante, deson hygiène de vie, et celle-ci pro-cède, en premier lieu, de l’éducationqu’elle a reçue en ce sens, puis du rôleque peuvent jouer les médecins, dansce domaine, auprès des citoyens.Chaque futur citoyen devrait rece-voir, dans l’enseignement obligatoire,des notions approfondies de physio-logie humaine et quelques-unes dethérapie. Cela justifierait d’ailleursnos discours moralisateurs aux jeunessur le tabac, l’alcool, les drogues, les-quels, sans vraies explications scienti-fiques, restent, pour nombre d’entreeux, de simples interdits à transgres-ser. Ensuite, les citoyens devraient,bien mieux qu’aujourd’hui, préserverleur santé et être, plus qu’au-jourd’hui, capables de s’autosoigner.

L’alimentation et l’exercice sont aucœur de la prévention. Il est quandmême totalement anormal que, mal-gré le développement et l’élargisse-ment de l’éducation et du sport,l’obésité ne cesse de gagner du ter-rain. On en citera, ci-après, les causesexternes. Mais les premiers responsa-bles sont, d’abord, les futurs patientseux-mêmes, et leurs parents. Quant àl’automédication, elle pourrait quandmême gagner du terrain, avec l’aidedes médecins, des pharmaciens et lacommercialisation, à bas prix, dedivers tests simples. Rhino-pharyngi-tes, angines, « gastros » et quelquesautres pathologies élémentaires peu-vent, au moins au départ, être diag-nostiquées et soignées par les patientseux-mêmes. Une simplification

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Économie de la santé


Assuranceune réforme de plus ne

STRUCTURE DU FINANCEMENT DE LA DÉPENSE COURANTE DE SOINS ET DE BIENS MÉDICAUX (EN %)

1995 2000 2004 2005 2006 2007

Sécurité sociale 77,1 77,1 77,1 77,0 76,8 76,6Etat et collectivités locales 1,1 1,2 1,4 1,3 1,4 1,4Mutuelles 7,3 7,7 7,6 7,7 7,8 7,9Sociétés d’assurance 3,3 2,7 3,1 3,1 3,2 3,2Institutions de prévoyance 1,6 2,4 2,6 2,5 2,4 2,5Ménages 9,6 9,0 8,3 8,4 8,4 8,5

Ensemble 100 100 100 100 100 100

Source : DREES. Comptes de la santé (base 2000).

administrative est évidemment néces-saire, pour ce faire, du côté desordonnances, mais est-elle vraimenthors de portée ?

Le principe est applicable aussi,après une bonne éducation, pour cer-tains malades de longue durée. Leshypertendus peuvent aisément se sur-veiller et, une fois les molécules utilesfixées, adapter plus ou moins leurtraitement. Les diabétiques n’ont-ilspas déjà tous les moyens pour adapterle leur ? La dialyse à domicile n’est-elle pas possible pour certains insuffi-sants rénaux ?

Toutefois, un certain nombre demédecins acceptent encore mal queleur savoir puisse être partagé avecdes patients vraiment informés.Généralistes et spécialistes devraientaccepter de devenir, de plus en plus,les « entraîneurs », les « coachs », demalades « sachant » et, pour partie,

dosant leurs soins ? Ce rôle, nousallons y revenir, est malheureuse-ment très peu compatible avec lepaiement à l’acte.

L’État doit imposer de nouveaux modes deproduction et de distributiondes biens alimentaires

Mais notre santé dépend aussi de laqualité des aliments. Durant desdécennies, notre agriculture a aug-menté régulièrement son utilisationd’engrais et de pesticides chimiques,éminemment pathogènes. Transfor-mer aujourd’hui le mode de produc-tion agricole vers le « bio » rencontred’âpres résistances et implique desactions fortes de l’Etat, entrant fré-quemment en contradiction dureavec les organisations agricoles.

Cette transformation doit d’ailleursaussi s’accompagner d’une relocalisa-

tion des productions autour des vil-les, pour limiter les transports et le« coefficient carbone » total des pro-duits, ce qui entraîne une modifica-tion profonde des circuits commer-ciaux, avec baisse des prix des fruits etdes légumes. En consommer cinq parjour – recommandation du Pro-gramme national nutrition santé –n’est, en effet, pas à la portée écono-mique de plus de la moitié descitoyens. Le préconiser chaque jour àla télévision devient, dès lors, unevéritable provocation. Nouvellesource, en tout cas, de « contradic-tions politiques » !

Un troisième problème est celui dela qualité des produits de l’industriealimentaire, notamment leur teneuren sel, sucre et graisses « trans » etl’impact subséquent sur l’obésité et lediabète. Là encore, l’action nécessairede l’Etat heurterait, si elle était réelle,de gros intérêts financiers.

Instaurer, enfin, la capitationpour les généralistes !

Le système actuel du paiement àl’acte, responsable de bien des déri-ves et fort peu favorable à la préven-tion, n’est, de plus, satisfaisant pourpersonne.

Nos médecins généralistes ne sontpas surpayés. Par rapport aux méde-cins étrangers, leurs revenus restentraisonnables. 57 % de ceux des amé-ricains, 70 % de ceux des anglais, desnéerlandais, 75 % de ceux d’un alle-mand (OCDE-2008). Selon l’étudede la DREES, leur revenu moyenétait, en 2007, de 66 800 ¤, soit unpeu plus de 5 000 ¤ par mois(7 000 ¤ d’honoraires bruts selon

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maladie :résorbera pas le déficit

Antidouleurs, antitussifs, substituts nicotiniques… sont aujourd’hui en libre accès.Les conseils du pharmacien, souvent, peuvent suffirent à traiter des maux simples.

© A

FP


Eco-santé France).C’est bien payé parrapport aux salaires

moyens des cadres du privé bac + 5,soumis à des objectifs commerciaux,après dix ans d’ancienneté (donc unedurée totale supérieure à la duréemoyenne des études de médecine),mais ce n’est pas excessif. Ce revenuest, cependant, acquis avec un tropgrand nombre de visites, comme s’enplaignent beaucoup de médecins,d’autres, minoritaires, les multipliantencore à dessein. L’institution dumédecin référent, qui devait être unpas essentiel vers la capitation, a,sous sa forme actuelle, multipliédavantage encore les visites, le géné-raliste devant, au retour de l’examenpar un spécialiste, rencontrer à nou-veau son patient pour lui en exposerles résultats !

Les patients aussi ont leur part de responsabilité

Le paiement à l’acte tend égalementà pousser à la hausse toutes les autresprestations. Il augmente la longueurdes ordonnances, deux fois plus lon-gues que celles des confrères étran-gers (statistiques IRDES 2005). Lespatients y ont une grosse part de res-ponsabilité : si le médecin refuse, ils

vont quémander l’ordonnance chezun autre. Les dépenses de médica-ments, qui augmentaient de 4,4 %entre 2000 et 2005, se sont envoléesde 7,1 % en 2007, principalementsur les maladies de longue durée. Envolume, les quantités d’unités stan-dard vendues en officines sont, enFrance, de 1 535 ¤ (2005) contre1 136 ¤ au Royaume-Uni ou1 049 ¤ en Allemagne. Autresdépenses « boostées » par le paiementà l’acte : les analyses et examens(+ 3,5 %) et l’intervention des auxi-liaires médicaux (+ 7,1 %). Eternellequestion : pourquoi cliniques ethôpitaux imposent-ils « leurs » ana-lyses, au moment des entrées, pourune intervention si celles-ci viennentd’être faites par un biologiste ? Enfin,les transports de malades sont aussiirrésistiblement gonflés (+ 3,8 %après 5,8 % en 2006), avec, cettefois, une multitude de petits abusque la Sécu ne parvient pas à refrénerEn volume, globalement, les soinsambulatoires ont augmenté de 4 %entre 2000 et 2005 puis, après deuxralentissements, ont repris leurcourse de plus belle en 2007(+ 3,3 %).

Telles sont les conséquences, direc-tes et indirectes, du paiement à l’acte.

Il faut impérativementremplacer celui-ci parla capitation : chaquepatient resterait librede choisir son médecinréférent, mais celui-cipercevrait, par patient,une capitation men-suelle ou trimestrielle,à charge pour lui del’aider à rester enbonne santé et de lesoigner si besoin. Cerevenu doit être biencalculé, afin de contrerle désenchantement1

que subit actuellementla médecine libérale.Le numerus clausus,

trop longtemps maintenu, a entraînéune surcharge pour les médecinsgénéralistes qui dégoûte les jeunespraticiens d’aller s’installer dans les« déserts médicaux ». Mais si ces jeunes, pour cette raison, préfèrentsouvent le salariat, dans diverses institutions, la nouvelle pratiquequ’entraîne la capitation est suscep-tible de les réconcilier avec la méde-cine générale.

Discipliner les spécialistesSelon l’OCDE, la situation des reve-nus de nos médecins spécialistes, parrapport à leurs confrères étrangers,varie fortement d’une spécialité àl’autre. Ainsi, le revenu des anesthé-sistes français (171 000 ¤ en 2007,selon la DREES) est à 75 % de celuides Etats-Unis mais à 138 % de celuides suisses et 123 % des néerlandais ;celui des gynécologues obstétriciens à45 % de celui des américains, 76 %des suisses, 55 % des néerlandais ;celui des chirurgiens (126 000 ¤,DREES 2007) est à 65 % de celuides américains, 119 % des suisses et80 % des néerlandais. Sans avoir leséquivalents étrangers, les radiologuesfrançais gagneraient 125 000 ¤ selonleur fédération (FNMR) mais200 000 selon la DREES ; les ophtal-mologistes percevraient 125 000 ¤ etles cardiologues 108 000.

Il faut avoir le courage de poser leproblème de la comparaison desrevenus des différentes professionscomme « fonctions sociales ». Dansl’économie de marché, ce sont lesoffres et les demandes de chaquefonction (métier) spécialisée, résul-tant des besoins solvables, qui sontcensées, sous réserve de multiples« monopoles » particuliers ou locaux,fixer les rémunérations. Mais les per-sonnels de santé, comme quelquesautres (éducation, sécurité…), sontrémunérés à la base sur prélèvementsobligatoires. Il appartient donc àl’autorité qui prélève de fixer cesrémunérations.

14 La Revue de la MTRL � juin 2009 � numéro 62

« Vingt fois sur la paillasse, refaisons l’analyse… », un renouvellement d’actes souvent injustifié.

1. « Le désenchantement de la médecine libérale », Cécile Prieur (Le Monde, 7 févr. 2009).


Une ambiance « fric » règne depuisune vingtaine d’années ; certaines« castes » sont parvenues à s’y taillerdes revenus pharaoniques. Moins illé-gitimes pour les vedettes du sport oudes médias, en raison de la rareté et dela brièveté de la carrière, ils le sonttotalement dans le cas des dirigeantsde grandes entreprises, qui excipentd’une fausse rareté, mais qui, sous ceprétexte, ont capté une part croissantede la valeur produite par tous les sala-riés en spoliant les petits actionnaires.Malheureusement, leur gourmandiseest contagieuse. Dans cette ambiance,nombre de médecins spécialistes ontsouhaité aussi grimper au mat decocagne des revenus et se sont mis àpratiquer des dépassements croissants,en augmentation de 7 % par an.Ceux-ci ne pèsent pas sur le budget del’Assurance maladie mais excluent despatients et plombent les mutuelles :ou ces dernières paient tout ou partiedes dépassements et consolident lapratique, ou elles refusent et s’aliènentcertains de leurs adhérents.

Comprendre n’estpas admettre. Cequ’on propose ci-aprèsest sans aucun douteblasphématoire, voiredément, aux yeux denombre de praticiens,qui agiteront le spec-tre du départ à l’étran-ger de tous nos spécia-listes. Mais il fautavoir la lucidité dereconnaître que c’estle traitement du pro-blème des dépasse-ments et de l’hospita-lisation qui va déter-miner l’engagementplus avant, ou le recul,de la France sur la voiede la santé à plusieursvitesses. Ceux qui, en1945, ont bâti notreassurance maladieobligatoire etmutuelle n’étaient pasdu tout des « ultra-

libéraux » ; ils l’ont fondée sur leprincipe de solidarité totale devant lamaladie. Ils avaient pourtant laissé, àcharge du malade, un ticket modéra-teur, que les mutuelles ont ensuite enpartie couvert ; on peut estimerdémagogique qu’il ait été supprimétotalement dans les maladies de lon-gue durée, et même dans la CMU.Tout patient devrait acquitter unepart, même infime, du coût. Pourautant, par son ampleur et sa fré-quence, la dérive qui s’est installéeavec les dépassements tant en libéralque dans les hôpitaux, y comprispublics, va totalement à l’encontrede l’esprit initial de solidarité.

Il faut donc, d’abord, installer aussila capitation des spécialistes pourtous les patients de longue durée, et,pourquoi pas, les enfants avec leurspédiatres. Il faut réformer le systèmedes assurances en responsabilitécivile, contraignant toute la profes-sion, généralistes inclus, à couvrir,pour quelques dizaines d’euros deprime en plus, la totalité des risques

de responsabilitécivile des anesthésis-tes, obstétriciens etchirurgiens. Les mutuelles de santé, sielles veulent vraiment rester fidèles àleur vocation, devraient s’entendretoutes pour s’interdire de rembourserles dépassements, se borner à com-penser en partie les non-rembourse-ments (lunettes, dentaire…) et créeret multiplier les cliniques agréées parelles, ou qu’elles gèrent, dans lesquel-les aucun dépassement ne serait prati-qué. Enfin, si l’on veut vraiment pré-server notre système d’assurance obli-gatoire et mutuelle, il faut engagerune négociation sur la valeur desactes, conduisant à la disparitiondéfinitive des dépassements, à peined’exclusion, sous quatre ou cinq ans.Les médecins qui le souhaitentauraient ensuite la possibilité de sor-tir du système et de ne plus consulterque des malades non remboursés ouprivativement assurés. Ou partireffectivement à l’étranger pratiquer lamédecine à plusieurs vitesses que leurattitude revient à créer.

Une loi hospitalière ambiguëCe qui amène logiquement à traiterdes hôpitaux et de la loi HPST enexamen par le Parlement. L’interven-tion des élus locaux à l’hôpital n’y apas toujours été très orthodoxe. Tropd’embauches ont été faites sous leurpression, qu’une bonne gestion nejustifiait pas. Il est donc légitime deréduire leur rôle dans les hôpitauxpublics. Dans certains cas, par ail-leurs, la toute-puissance des chefs deservice s’est traduite par une gestionau « donnant-donnant » particuliè-rement coûteuse. Il faut donc bienun « gérant », qui ait, sans doute,plus de pouvoirs qu’aujourd’hui.Mais il convient que ce gestionnairecontinue de tenir le plus grandcompte de la commission médicaled’établissement. C’est déjà d’ailleursle cas dans nombre d’hôpitaux. LesCME y sont intervenues avec bon-heur pour l’application de la tarifica-tion à l’activité. Mais on peut com-


Le Conseil général de l’Allier a su trouver un mode de recrutementtrès “Far West” pour attirer sur ses terres de jeunes médecins.


prendre que lesmédecins hospita-liers répugnent à

voir l’hôpital éventuellement dirigépar un cadre venu du privé, ou de

n’importe quelle administration,comme la loi le prévoit. Les gestion-naires doivent être issus de l’écoledes cadres de santé afin d’avoir unminimum de connaissances desquestions médicales pour que le dia-logue avec la CME se maintienne àjuste distance de l’affrontement per-manent ou de la soumission de l’unà l’autre. Le recul du président de laRépublique sur la gouvernance estdonc sage.

Il convient, par ailleurs, de garderraison à propos du reproche de « ges-tion capitaliste » que serait censéeintroduire la nouvelle loi. Appliquer,comme ailleurs, une gestion rigou-reuse des deniers publics, ce n’est paspratiquer une gestion capitaliste.Rechercher l’équilibre des comptes,dégager éventuellement un surpluspour investir dans de nouveaux maté-riels, ce n’est pas chercher bénéficesou rendement.

Des coopérations nécessairespour une meilleure utilisationde matériel de pointe

Dans le même sens, installer des coo-pérations, une division du travail,

entre établissements publicset privés, au sein des Com-munautés hospitalières deterritoires, est un « bonplan ». Contrairement à cequi s’est fait il y a vingt anspour les scanners, et dix anspour les IRM, l’administra-tion doit, s’il le faut, organi-ser des coopérations honnê-

tes, et qui ne favorisentpas en sous-main les inté-rêts privés, autour desrobots chirurgicaux à 1,5ou 2 millions d’eurospièce, et une mainte-nance de 400 000 à500 000 ¤ par an, quivont révolutionner pro-gressivement les chirur-gies urologique, pel-vienne, utérine et viscé-

rale. Il est tout aussi légitime d’orga-niser territorialement l’offre hospita-lière, au sens large, incluant les éta-blissements d’accueil au grand âge et

à la dépendance, donc réorienter versd’autres fonctions les petits hôpitauxlocaux dans lesquels le nombre d’ac-tes ne justifie plus tous les plateauxtechniques et pose le problème de lacompétence et de l’adoption rapidedes progrès techniques. C’est cequ’expliquait fort bien un articlerécent d’éminents praticiens hospita-liers1 ! Enfin, il est utile que desAgences régionales de santé adaptentl’offre de soins aux besoins du public,y compris en imposant quelquescontraintes aux généralistes libéraux.

L’égalité devant la santé, objectif inatteignable ?

Bref, il y avait du « bon » dans cetteloi. Mais le gouvernement a reculé –ou risque de reculer, car le circuitlégislatif de la loi n’est pas encore ter-miné – devant deux mesures essen-tielles pour l’égalité devant la santé.Premier recul sur l’obligation, ajoutéepar certains députés, lors du vote dela loi, pour les praticiens des cliniquesprivées d’offrir un certain pourcen-tage de leurs prestations sans dépasse-ment ! Les cliniques sont, en effet, lesroyaumes du dépassement, et nom-bre de patients renoncent à y suivre


1. « Réforme des hôpitaux. Plaidoyer pour l’avenir », Guy Vallancien, Jean-Michel Chabot, Claude Le Pen (La Tribune, 28 avr. 2009).

On est loin ici du simple bistouri…

Les médecins hospitaliers ont participé nombreux aux manifestations contre le projet de loi HPST.


« leur » spécialiste, compte tenu dessurplus demandés par le médecin etla clinique. Les organisations médica-les et les internes ont convaincu lessénateurs de retirer cette dispositionde la loi, pourtant votée par l’Assem-blée, et le gouvernement a accepté –trop volontiers ! – ce retrait.

Second recul sur l’obligation deservice dans les « déserts » médicaux.Les syndicats de médecins libérauxont également obtenu des sénateursle retrait de toute contrainte de ser-vice annexe dans ces « déserts »…voisins de leurs cabinets, et les inter-nes se sont opposés avec succès àtoute obligation territoriale d’instal-lation. Reçus sur concours dans unerégion, ils effectuent, en hôpital, untravail rémunéré. Ils peuvent s’esti-mer mal payés (1 500 à 2 000 ¤environ) ; leur durée de travail estélevée. Mais, tant sur le salaire quepour la durée, ils ne sont pas vrai-ment désavantagés par rapport àd’autres étudiants, contraints, à bac+ 5, à des stages gratuits, puis trèsmal payés à la première embauche.Devant être rémunérés à la base surfonds publics, il ne serait pas anor-mal que les internes soient contraintsà 7 ou 10 ans de service dans larégion où ils ont fait leur internat.

Des pratiques intolérables de certains spécialistes :dépassements d’honoraireset rémunérations par leslaboratoires pharmaceutiques

La loi laisse aussi de côté la questiondes rémunérations des médecins hos-pitaliers, sauf à évoquer des éventuelsintéressements aux progrès médicauxet hospitaliers. Les écarts entre spécia-lités ont été révélés par un rapport del’IGAS de février 2008. Les salairesannuels moyens bruts étaient alors de105 473 ¤ pour un anesthésiste réa-nimateur, 85 393 ¤ pour un néphro-logue, 80 625 ¤ aux urgences et, aubas de l’échelle, 74 817 ¤ pour ungérontologue. Ces écarts tiennentsurtout aux indemnités spécifiques degarde et d’astreintes. L’Etat doit effec-

tivement tenir compte de l’attrait duprivé, beaucoup plus rémunérateur, àspécialité identique, pour les méde-cins hospitaliers. Mais de tels reve-nus, comme on le disait plus haut,sont « normaux » par rapport auxautres fonctions sociales. S’y ajoute,pour les professeurs, le revenu univer-sitaire. Revoyons-les un peu, éven-tuellement, égalisons-les davantage,mais on ne peut céder à la « course aufric » à laquelle une bonne politiquede santé, à la base,sur fonds publics,doit mettre unterme. Ce qui est,en revanche, par-faitement insup-portable, ce sontles pratiques libé-rales de quelque10 % des méde-cins, au sein del’hôpital, et lesdépassements quiy sont, là aussi,imposés. On citele cas de 1 000 ¤pour un acte chi-rurgical sur un genou ! Sans parlerdes rémunérations que certainsmédecins touchent des laboratoirespour les « recherches » auxquelles ilscontribuent. C’est jouer de manièreintolérable sur le mythe du « seulbon » praticien.

L’enseignement dans les CHU faitl’objet de dotations spécifiques. Selonla nouvelle loi, il semble que les clini-ques privées y accèdent aussi, àcharge, pour elles, de participer à laformation. Cette disposition est dis-cutable ; la formation doit plutôt res-ter sous contrôle direct des pouvoirspublics, et le risque est grand d’unesimple aubaine pour les cliniques. Leservice des urgences fait aussi l’objetd’une dotation spécifique, mais celle-ci est insuffisante, du fait de lacarence de l’offre privée de gardepour les affections bénignes.

Par contre, l’assistanat de facto quiimpose moralement à l’hôpital publicde garder des malades âgés et pauvres,

faute de place ailleursou de soins à domi-cile, n’est, par contre,pas rémunéré. De même, les hôpitauxpublics manquent de moyens pourfinancer les missions d’étude, les par-ticipations aux congrès scientifiques,que les laboratoires doivent prendretous en charge. C’est là un argumentavancé pour justifier les dépassementsde certains praticiens hospitaliers,contraints de payer ces frais. En com-

plément de la nouvelle loi, hélasamputée, il conviendrait donc d’aug-menter les moyens généraux des hôpi-taux pour financer correctement lesfrais spécifiques, et appliquer ensuite,équitablement, la tarification à l’acte,révisée pour les consultations longuesque seuls les hôpitaux publics accor-dent (VIH, addictions diverses…).Sous ces conditions, il serait inutile dereporter la convergence des tarifica-tions à l’acte des cliniques et des hôpi-taux à 2018.

On peut penser qu’une politiquede santé plus complète, telle qu’on ena esquissé ici les principaux aspects,permettrait, au fil des années, dedégager, à cotisations socialesconstantes, les fonds couvrant ceteffort supplémentaire en faveur deshôpitaux publics. �

Jean Matoukagrégé de sciences économiques,

professeur des universités


L’hôpital est souvent le dernier lieu d’accueil pour les malades âgées et pauvres.

L ’origine des maladies cardio-vasculaires est avant tout liée àdes habitudes alimentaires ina-

déquates. La médecine nutrition-nelle, en corrigeant ces troubles ali-mentaires et en apportant des subs-tances nutritionnelles essentielles,tient un rôle prépondérant dans letraitement des maladies cardio-vascu-laires. L’athérosclérose, l’insuffisancecardiaque (réduction de l’efficacité dela pompe cardiaque), l’accident vas-culaire cérébral (AVC) et l’arythmie(irrégularité du rythme cardiaque)sont les pathologies où le traitementnutritionnel s’avère efficace seul ouen association avec un traitementconventionnel.

L’athéroscléroseL’athérosclérose est une pathologiemultifactorielle, responsable de lapremière cause de mortalité dans lespays occidentaux. C’est un processuslent, complexe, faisant intervenir denombreux facteurs de risque généti-ques et environnementaux, agissanten synergie pour favoriser le dévelop-pement des lésions. Entre la lésioninitiale microscopique et la formationd’une plaque d’athérome, voire l’obs-truction complète de l’artère, il sepasse un certain nombre d’années oùle patient reste asymptomatique.

L’atteinte coronarienne a deuxexpressions cliniques : d’une part,l’angine de poitrine (souffrance dumuscle cardiaque par insuffisanced’apport d’oxygène liée à la réduction

du débit sanguin), consé-quence de l’athérosclérosesur une ou plusieurs artèrescoronaires, et, d’autre part,l’infarctus du myocarde(nécrose d’une partie dumuscle cardiaque privéed’apport sanguin et doncd’oxygène), conséquence dela thrombose (oblitérationpar un thrombus) d’uneartère coronaire.

Le mot athéroscléroseassocie l’athérome et la sclé-rose, en foyers, dans la paroides artères de gros et moyencalibre. L’athérome est la partiemolle, très riche en lipides, située aucentre de la plaque. La sclérose (dugrec skleros, dur) est la partie fibreusequi forme le pourtour de la plaque,ou « chape fibreuse ». Il en résultel’épaississement et le durcissementprogressif de la paroi des gros troncsélastiques.

Plusieurs facteurs à l’origine del’athérosclérose ont été mis en évi-dence : l’hypertriglycéridémie, l’hy-percholestérolémie, l’hyperglycémieet l’hyperinsulinisme chroniques ; lesinfections à cytomégalovirus, herpès,Chlamydiae et Helicobacter pylori ; letabac ; l’inflammation et l’hyperten-sion artérielle.

L’augmentation de la concentrationen homocystéine dans le sang estappelée hyperhomocystéinémie. Lessujets hyperhomocystéinémiques ontété estimés à 30 % dans la population

globale de patients ayant présenté desaccidents thrombo-emboliques, céré-braux ou cardiaques.

L’infarctus du myocardeC’est la nécrose ischémique d’unepartie du muscle cardiaque avecanoxie cellulaire, à la suite de l’occlu-sion thrombotique d’une artère coro-naire. Celle-ci est due à la rupturebrutale d’une plaque d’athérome et àla formation secondaire d’un caillotpar les plaquettes. On dénombreenviron 100 000 nouveaux cas par anen France ; il s’agit d’un homme dansdeux tiers des cas.

L’infarctus est révélateur de la mala-die coronarienne dans 40 % des cas.Sur le plan clinique, l’infarctus dumyocarde se manifeste par une dou-leur constrictive rétrosternale, avecéventuellement irradiation à lamâchoire, aux bras, à la région inter-

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Connaître


La mortalité cardio-vasculaire est la seconde cause de décès entre 45 et 64 ans après le cancer (représentant 20 % des causes de mortalité chez l’homme et 16 % chez la femme) ;c’est la première cause de décès entre 65 et 84 ans (représentant 35 % des causes de mortalité chez l’homme et 40 % chez la femme)

Les maladiescardio-vasculaires

scapulaire. Prolongée (plus de20 min), intense, résistant à la trini-trine, angoissante, elle s’accompagnede signes généraux (transpiration,lipothymie, nausées). A l’examen, lepouls peut être filant, la tension arté-rielle est variable. Il peut y avoir destroubles du rythme.

Les formes atypiques sont fréquen-tes : formes pseudo-digestives, formesindolores, silencieuses (20 % desinfarctus). L’électrocardiogrammemontre principalement un sus-déca-lage du segment ST (temps de stimu-lation complète des ventricules) et,dans un second temps, une onde Qde nécrose. Il confirme la nécrose, sonétendue, les éventuels troubles durythme et de conduction associés. Surle plan biologique, on retrouve uneaugmentation de la créatine phospho-kinase (CPK) et des transaminases.

L’accident vasculaire cérébralC’est une lésion organique de typeneurologique due à un vaisseau céré-bral qui se bouche ou à une hémorra-gie dans le cerveau.

Dans 80 % des cas, il s’agit d’acci-dents ischémiques, appelés égalementinfarctus cérébraux ou ramollisse-ment cérébral. Ils sont dus à l’occlu-sion d’une artère par un caillot qui seforme localement sur des parois abî-mées du vaisseau (athérosclérose) ouqui provient du cœur (le caillot sedétache et génère une embolie.)

Dans 20 % des cas, il s’agit d’acci-dent hémorragique dont les causessont l’hypertension artérielle, unetumeur, un traumatisme, des anoma-lies des vaisseaux (anévrismes) ou dessituations particulières, traitementanticoagulant, alcoolisme, trouble dela coagulation du sang, absorptionimportante d’aspirine, alimentationgrasse, absence d’oméga 3 EPA (hui-les de poisson).

On observe 150 000 nouveaux caspar an en France, avec une diminutionde 50 % depuis quelques décennies,du fait des mesures de prévention desfacteurs de risque. L’âge moyen de sur-venue se situe aux environ de 70 ans(10 % des cas, soit 10 000 à 15 000par an, avant 45 ans), avec une légèreprédominance masculine.

Dans les accidents ischémiques, ledébut est brutal ou progressif avec des

troubles neurologiques nets, à typed’hémiplégie (paralysie de la moitiédu corps), d’aphasie (disparition de laparole), de disparition de la vue dansla moitié d’un champ visuel (hémia-nopsie latérale homonyme).

Dans les accidents hémorragiques,les signes apparaissent le plus souventprogressivement, parfois précédés demaux de tête (céphalées) ou devomissements ; les troubles sont sou-vent sévères avec un coma et uneaggravation progressive.

Examens• Le scanner ou l’IRM permettent lediagnostic.• Dans le cas d’une hémorragie chezune personne jeune, l’angiographie(examen radiologique avec injectiond’un produit qui visualise les artères)est indiquée, à la recherche d’unemalformation des vaisseaux opérable(anévrismes).• Les examens sanguins sont essen-tiels pour déterminer le terrain.– La vitesse de sédimentation signe laprésence de l’inflammation.– C. Réactive Protéine (CRP ultra-sensible) qui est le facteur prédictif derisque cardio-vasculaire le pluspointu.– L’état inflammatoire mobilise lalignée blanche (leucocytes, macro-phages, interféron) et exalte l’ensem-ble des fonctions. Il est impératif« d’éteindre ce feu ».

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Connaître


une meilleure capillarité du sang : lemélilot, l’ail et l’aubépine.

À ces plantes majeures, il est inté-ressant d’en associer d’autres d’actionplus spécifique.• Action sur la coagulation sanguine– Le mélilot : par son action anti-vita-mine K, améliore la fluidité sanguine.Il doit être arrêté avant les règles.– L’aspérule odorante : comme le méli-lot, contient des dérivés coumarini-ques. Son action est surtout sédative.– Le cornouiller : prévient les risquesde thrombose. Il s’utilise en bourgeons.

– La mélitte : plante à coumarine.• Action sur l’inflammation– Le cassis : augmente la résis-tance capillaire ; stimule le corti-sol (anti-inflammatoire) ; à pren-dre en bourgeons macérat 1D.– L’aulne : prévient la thrombose(en bourgeon, 2 fois 50 gouttes).– Le ginkgo biloba : dont les caracté-ristiques agissent sur trois niveaux, àsavoir : l’oxygénation cellulaire, lafluidité sanguine et la protection vas-culaire (en teinture mère). 2 fois50 gouttes.

Les plantesLes plantes vasodilatatrices dontl’action se fait directement sur laparoi vasculaire, sous le contrôle dusystème nerveux autonome, du sys-tème hormonal et métabolique.

Les plus efficaces sont : l’olivier, legui, l’ail, le rauwolfia (réserpine).

Les autres sont : l’aubépine, l’oi-gnon, la petite pervenche, la grandeberce (semence) et le céleri.Les plantes fluidifiantes favorisentla circulation sanguine, préviennentles risques de thromboses et assure

Traitement naturel

réduction de la mortalité cardio-vas-culaire. Pensez, en particulier, àconsommer de l’huile de colza ou,mieux de l’huile de lin ou de l’huilede chanvre, une cuillère à soupe surles crudités.

Supplémentationsd’acides aminés

Des suppléments en magnésium pré-viennent le développement de l’athé-rosclérose par inhibition de l’accu-mulation de lipides dans la paroi aor-tique. Plusieurs corrélations ont étéobservées entre une consommationriche en magnésium et un faible tauxde mortalité cardio-vasculaire.

A la dose de 100 mg/j pendant4 semaines, la prise de coenzymeQ10 a permis d’améliorer au cours

du test d’effort la durée de l’exercicephysique, de retarder les signesd’ischémie myocardique à l’électro-cardiogramme et l’apparition dessymptômes de l’angine de poitrine.Lors de la supplémentation en coen-zyme Q10, l’utilisation journalière detrinitrine a été réduite et la fréquencedes crise d’angor a été diminuée.

La L-carnitine est un dérivé d’acideaminé essentiel synthétisé dans l’or-ganisme à partir de deux acides ami-nés essentiels : la lysine et la méthio-nine. Ce composé physiologiqueaméliore la production d’énergie auniveau du myocarde. La carence enL-carnitine myocardique apparaîtpendant l’ischémie, l’infarctus dumyocarde aigu et l’arrêt cardiaque.

Dr Jean-Pierre Willem


Gemmothérapie– L’aubépine (anti-arythmique,séquelles d’infarctus).– L’ail des ours : évite les dépôts decholestérol, régule la tension artérielle.– Le lilas empêche l’obstruction descoronaires, évite les pontages.– Le cornouiller sanguin : draineurdu cœur et des artères.– Le maïs, anti-inflammatoire artériel.– L’aulne évite la thrombose et laphlébite. A prendre en Bg. Mac.Glyc. 1D – 1 flacon de 250 ml(50 gouttes ou eau).

Hygiène alimentaireLa prise en charge est d’abord diététi-que suivant les principes du régimecrétois. Actuellement, seule unemodification du régime a permis une

Connaître

Protocole de prévention de l’athérosclérose

– vitamine C : 2 à 3 g/j ;– vitamine E (alpha-tocophérol) : 200 UI/j au moins ;– vitamine B9 (acide folique) : 500 à 1 000 mcg/j ;– vitamine B12 : 250 à 500 mcg/j ;– magnésium : 300 à 600 mg/j ;– EPA + DHA : 1 à 3 g/j ;– sélénium : 100 à 200 mcg/j ;– silicium organique (VIRSIL).

Protocole de traitement de l’arythmie

En cas d’arythmie, il faut vérifier la kaliémie et la cuprémie, le calciumionisé et le magnésium ionisé plasmatiques. On évitera le café et lesautres excitants, on ne prendra pas de tyrosine ni de phénylalanine, nid’agoniste cathécolaminergique, ni d’aspartate, ni plus de 30 mg/j dezinc.

Le protocole de supplémentation est le suivant :

– magnésium : 600 à 1 000 mg/j ;– sélénium : 100 à 200 mcg/j ;– silicium : 20 gouttes/j :– vitamine C : 2 à 3 g/j ;– vitamine E : 600 à 1 200 UI/j ;– EPA + DHA : 1 à 3.

Protocole de traitement de l’insuffisancecardiaque et de l’hypertension

En cas d’insuffisance cardiaque et d’hypertension arté-rielle, le respect du régime est important ; il sera pré-férable de remplacer le chlorure de sodium (sel detable) par du chlorure de potassium (sel potassique),et les aliments salés seront évités, notamment lesbiscuits et les oléagineux, les fruits de mer, les pâtis-series et les charcuteries. On évitera aussi les stati-nes (douleurs dans les muscles, fonte musculaire).

Le protocole de supplémentation est le suivant :

– potassium : 1 à 2 g/j ;– magnésium : 600 à 1 000 mg/j ;– sélénium : 800 mcg/j pendant 3 mois puis 200 à

400 mcg/j ;– silicium : 20 à 40 gouttes/j ;– coenzyme Q10 : 100 à 300 mg/j ;– vitamine C : 2 à 3 g/j ;– vitamine E : 600 à 1 200 UI/j ;– L-carnitine : 6 à 9 g/j ;– EPA + DHA : 1 à 3 g/j.

Protocole de traitement de l’angine de poitrine et de post-infarctus

– magnésium : 500 à 1 000 mg/j ;– sélénium : 800 mcg/j pendant 3 mois puis 200 à

400 mcg/j ;– silicium : 20 gouttes/j ;– coenzyme Q10 : 100 à 300 mg/j ;– vitamine C : 4 à 6 g/j ;– vitamine E : 600 à 1 200 UI/j ;– bêta-carotène : 100 mg/j ;– un complexe de vitamines B par jour ;– EPA + DHA : 3 à 6 g/j.

À ce traitement de base, on pourra rajouter :- en cas d’hyperhomocystéinémie :• triméthylglycine (TMG) : 6 g/j ;- en cas d’hypercholestérolémie :• arginine : 10 g/j ;• hexanicotinate d’inositol (niacine) : 1 à 3 g/j ;• HAN HEPA (répare le foie).

L e glaucome chronique simpleest une affection assez fré-quente : elle peut atteindre 5 %

de la population à partir de 40-45ans. La pression intra-oculaire (PIO)augmente du fait d’une mauvaise éva-cuation de l’humeur aqueuse. Lechiffre normal est fixé jusqu’à 21.

Signes cliniquesAu début, le glaucome ne s’accompa-gne d’aucune douleur, et la vision desdétails peut se conserver très long-temps. Seul un examen chez l’ophtal-mologiste pourra déceler la présenced’une hypertonie oculaire. Sans trai-tement, au bout de plusieurs années,le nerf optique s’atrophie, entraînantune détérioration progressive duchamp visuel, qui aboutit à la cécité.

Les causes exactes du glaucome nesont pas encore parfaitementconnues.

Il existe des facteurs de risque : âge,origine ethnique, hérédité, myopieforte, artériosclérose aggravée par letabac, hypertension artérielle, dia-bète, dyslipidémies…

DépistageEn cas de pression intra-oculaire éle-vée, l’ophtalmologiste fera pratiquerun champ visuel qui pourra révélerune amputation dans le champ devision.

En cas de doute, d’autres examenssont aujourd’hui réalisables pourconfirmer le diagnostic :

� pachymétrie, pour mesurer l’épais-seur de la cornée, qui peut avoir uneinfluence sur la valeur réelle de la PIO ;� GDX.-OCT. : nouveaux systèmesd’imageries automatisées qui permet-tent d’analyser la tête du nerf opti-que, l’anneau neuro-rétinien ainsique les fibres nerveuses rétiniennes.

TraitementsUne fois le diagnostic confirmé, un trai-tement local est indispensable, traite-ment à poursuivre à vie, car le fait de lesuspendre entraîne une reprise de ladégradation du nerf optique. En prati-que, un traitement par collyres hypoto-nisants est instauré dans un premiertemps. En stabilisant la pression intra-oculaire, l’aggravation de la maladie seraévitée pour de très nombreux patients.

Une surveillance ophtalmologiqueest donc indispensable. En casd’échec (pression intra-oculaire tou-jours au-dessus de la norme, détério-

ration du champ visuel…), il faudraintervenir en fonction de l’âge dupatient et de la gravité du glaucome,soit par laser, soit par chirurgie quiconsiste à inciser l’œil pour créer unepetite soupape permettant l’évacua-tion de l’humeur aqueuse.

Il est parfois nécessaire de poursuivreun traitement par collyres après cesinterventions pour maintenir la pres-sion intra-oculaire à un niveau normal.

Conclusion� Le dépistage de la pression intra-oculaire est indispensable à partir de40-45 ans.� En cas de glaucome, une surveil-lance médicale et un traitement per-manent sont indispensables car laguérison n’existe pas : il faut préserverla vision restante ! �

Dr Jean-François Mourier, ophtalmologiste

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Prévention


Oui, gare au glaucome, maladie oculaire insidieuse,évoluant vers la cécité sans traitement, par destruction lente du nerf optique

Gare au glaucome !

L e concept de stressest ambigu. Ausens strict du

terme, la définition dustress n’est pas laréponse de l’organismeà une contrainte maisuniquement lacontrainte elle-même.Celle-ci peut être pro-fessionnelle, relation-nelle, météorologique,sentimentale, mais ellepeut se présenter aussisous la forme d’unvoyage, d’un déména-gement, de l’apparitionde la puberté ou de laménopause… Issu del’anglais, ce mot signifie« tension ». Cette ten-sion peut en théorieêtre positive pour l’in-dividu, mais être aussinégative. De là, on peutétendre la notion : lestress est la réponse nonspécifique de l’organisme à toutedemande. Par définition, il ne peutêtre évité. La complète liberté parrapport au stress, c’est la mort,affirme Hans Seylie, en introduisanten médecine son fameux syndromed’adaptation au stress au cours duXXe siècle. Il parle, en termes dedéterminisme, à la façon d’un Bour-dieu ; cependant, d’autres solutionsexistent.

Fuir la tension ou lui faire face ?

Tout au long de la vie, celle-ci étanthasardeuse, le stress va se manifester.Chacun le sent à travers ses condi-tionnements, son éducation, sescroyances, ses propres projections dupassé vers le futur : ainsi, chaqueindividu appréciera le niveau demenace ou d’inconfort de son seulpoint de vue. L’alternative est simple

et bien connue : il fautsoit fuir, soit lutter.Dans les deux cas, j’aibesoin d’énergie pourme battre ou pour cou-rir. Car le stress provo-que une dynamique deréactivité, il comporte lanotion de référentielantérieur. Voilà pour-quoi la situation destress fait peur, ellemobilise.

Ni l’un ni l’autre ?La peur, inévitablementliée, à des degrés divers,aux situations de stress,génère des réponsessouvent préfabriquéespar le mental, et toutaussi inconscientes dansles comportements,mais également desmodifications biologi-ques visant à être prêt àfournir une énergie

rapidement et facilement disponiblepour agir. Là est le problème : laréponse du corps au stress est tantôtbénéfique, tantôt maléfique. Mais lepire est possible : je ne suis pas enétat ni de m’enfuir ni de combattredans la situation ; je suis tétanisé,aréactif, dans une impossibilité d’ac-tion. C’est ce que l’on appelle « lechoc ». Il représente alors un vérita-ble traumatisme.

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Connaître


PAS DE PANIQUE !

Constamment évoqué dans notre société, le stress n’est pas l’apanage de l’époque actuelle :

il a toujours existé, ce qui peut laisser penser que le stress est indispensable à la vie.

Mais l’important est l’adéquation de l’action avec la survie personnelle

Regards sur le stress(1re partie)

Munch Edward, Le Cri (1893), musée d’Oslo.

ConséquencesVous avez déjà rencontré des situa-tions de choc : après le décès de sonpère, tel individu va sortir un psoria-sis, qu’il gardera a priori toute sa vie.Plus bénin, après la réussite à l’exa-men du permis de conduire, la per-sonne verra fleurir un magnifiqueherpès labial, ou bien fera un syn-drome grippal… Il est évident que,sur le plan de la santé, les conséquen-ces du stress peuvent être terribles(mais pas nécessairement !) allantjusqu’au fameux burn-out, épuise-ment total de l’individu, tant sur leplan moral que physique.

Les symptômes aigusVous les connaissez bien, déclenchéspar une décharge d’adrénaline : vousêtes parcouru par une impression defroid, les poils se hérissent, voustranspirez, la respiration est courte,le cœur cogne et s’emballe… et vousvenez juste d’éviter la voiture d’enface ! Simplement, le stress vous aaverti d’un danger, que normale-ment vous mémorisez. C’est incon-fortable mais utile ! Utile si vousavez réagi à temps… Ici, nous abor-dons le stress à un niveau supérieur.En effet, on peut considérer que lestress déclenche une réaction. Vousêtes sous influence hormonale forteet immédiate.

Envisageons maintenant que vousn’ayez pas besoin de stress pouragir… car vous êtes présent à lasituation, non distrait, et vous n’avezpas besoin d’être averti. Vous restezmaître de vous-même, calmement,vous avez senti et anticipé le stressqui va arriver et vous agissez, vousrépondez à la situation par uneaction adéquate. Le contexte n’estplus du tout le même. Au passage,vous avez épargné du magnésium,car l’adrénaline fait entrer beaucoupde calcium dans les cellules et faitsortir le magnésium pour compenserles charges électriques ! Ainsi, lemagnésium est tranquillementexcrété dans l’urine… Donc, ne réa-gissez pas, soyez présent aux épiso-des de la vie, agissez sans lacontrainte du stress. C’est peut-êtreun autre aspect de l’intuition ?

Les symptômes chroniquesPlus insidieux, ceux-là. On peut enconsidérer trois stades.1. Celui de la vigilance, où l’onobserve une augmentation des hor-mones de stress (adrénaline par exem-ple), et progressivement le taux san-guin de cortisone s’élève.

2. Celui de l’adaptation, où l’onconstate une augmentation des molé-cules d’alerte et une forte élévationdes hormones corticostéroïdes ; latension artérielle grimpe, l’insulinene travaille plus très normalement(on peut voir augmenter la glycémie),la thyroïde modifie son métabolisme,les hormones sexuelles aussi…3. Celui de l’épuisement, avec créa-tion de maladies dégénératives.

Tout cela s’accompagned’anxiété, de fatigue, de dépres-sion, d’irritabilité, de troubles deconcentration, de palpitations,d’intestin irritable, d’envie de sel etde sucre, de douleurs dans le dos,de libido diminuée et/ou de trou-bles sexuels, d’infections récurren-tes, de prise de graisse abdomi-nale… la liste est longue. Lessymptômes s’aggravent progressive-ment. Bien sûr, des traitementsvisant à gommer plus ou moinspartiellement les troubles existent,mais ils ne peuvent pas contrôler latotalité des phénomènes intriquéspuisque l’on n’agit pas sur la cause.

Le stress c’est vous !Mais voulez-vous que je vous dise lefond de ma pensée ? Le responsa-ble, c’est vous. Peu importe d’avoirun peu mal ici ou là, c’est une réac-tion normale du corps, qui vous ditsimplement : prends soin de messymptômes, prends patience et ana-lyse les choses pour ne plus subirmais agir. Corrige-toi et change tespoints de vue…

Vous pensez que j’exagère ! J’aiconnu un ami qui a passé quatre moiset demi en prison à l’étranger, accuséd’un délit qu’il n’avait pas commis (ila été innocenté). Savez-vous ce qu’ilnous a dit ? « Je suis nourri et logé, jevais faire une nouvelle expérience trèsdésagréable, mais ça passera. Je vaisavoir le temps d’écrire enfin monlivre. » Je ne dis pas qu’il n’a pas subile stress, bien sûr. Mais, en étant pré-sent à sa situation et en la regardantbien en face, il n’a pas eu de troubleschroniques liés au stress.

Vers d’autres solutionsOn oublie qu’être en équilibre avec leniveau de stress considéré correspondà une autre solution, confortable ounon, en tout cas source de créativité.Face à une situation stressante, onpeut parfois puiser dans des ressour-ces intérieures insoupçonnées, allantmême jusqu’à créer un nouveaudéterminisme pour le sujet, celui-civivant alors une expérience avec « unnouvel art de vivre ».

Même si l’on n’a pas toujours ceque l’on veut, on a toujours ce donton a besoin ? De quelle maladie avez-vous besoin ? De quel accident avez-vous besoin ? De quelle « tuile » avez-vous besoin ? Devant les situationsstressantes, certains individus sontsereins et ne présentent pas de trou-bles, alors que d’autres subissent lespires affres. Accepter les aléas de lavie, voilà déjà un bon début pour élu-der les tentatives du stress. Mais celaest une autre histoire ! �

Philippe FiévetMédecin nutritionniste

Maître en sciences et biologie médicales

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L ’histoire de la médecine mili-taire, et particulièrement del’accueil des blessés de guerre à

Lyon, est ancienne et remonte à l’An-tiquité. A l’origine, c’est à l’Hôtel-Dieu qu’étaient soignés les militaireset ce jusqu’au XIXe siècle, où fut crééen 1887, sur les bords du Rhône,l’Hôpital d’instruction des arméesDesgenettes (HIAD).

Le baron Desgenettes était unmédecin militaire de l’époque napo-léonienne, s’étant particulièrementillustré pendant les campagnesd’Orient, en Egypte. La constructionde l’actuel hôpital, commencée avantguerre, s’est achevée en 1946. En1959, l’hôpital pouvait recevoir800 malades. Suite à la suppressiondu service national et dans le schémaactuel de réorganisation des forcesarmées, sa capacité est de 307 lits.

Ses missionsImplanté à la limite des villes de Lyonet Bron, au cœur du pôle Est desanté, l’HIAD est entouré d’autresgrands centres hospitaliers, avec les-quels il entretient des relations departenariat. Comme les huit autreshôpitaux militaires, il a une doublemission : le soutien aux forces arméeset la participation au service public.Commandé par un médecin généralsecondé par une équipe resserrée,médecin-chef adjoint, gestionnaire,directeur des soins, l’hôpital fonc-tionne comme un établissement mili-

taire à travers des instances qui luisont propres, tout en se conformantaux exigences légales et réglementai-res de la santé publique.

Sa mission principale est le soutienaux forces armées au profit d’un vastesecteur géographique où sont station-nés 25 000 militaires et 10 000 civilsemployés de la Défense nationale.

Il s’agit traditionnellement d’unemédecine de soins et d’expertise.L’HIAD remplit également, au pro-fit des armées, une mission impor-tante de formation. Le CITERA(Centre d’instruction spécialisédans les techniques de réanima-tion de l’avant) forme systémati-quement les personnels partanten mission en Afghanistan. Uneautre particularité de notre éta-blissement est de disposer d’une

capacité de traitement des blessésradiocontaminés et de disposer d’unechaîne de décontamination chimique,ces moyens opérationnels étant sus-ceptibles d’être activés en cas d’agres-sion terroriste ou d’accidents civils.

Ouvert pleinement à tous les assurés sociaux

Sa deuxième mission est la participa-tion au service public. Les hôpitauxmilitaires sont soumis exactementaux mêmes réglementations sani-

taires que les hôpitaux publics, etles diplômes des médecins mili-taires et civils sont les mêmes.

Ouvert pleinement à tous lesassurés sociaux, il accueille auquotidien, sans distinction, unepopulation civile qui représente

80 % de sa patientèle. Hôpital de

LE SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES,UN VRAI SERVICE PUBLIC

Médecin-chef adjoint de l’Hôpital d’instruction des armées Desgenettes (HIAD),

Dominique Coulot nous livre son sentiment sur les évolutions des hôpitaux militaires

« Notre hôpital doit faire face aux changements »

proximité, accueillant les urgences(20 000 passages par an), son activitéest principalement orientée vers lachirurgie, la traumatologie, maisaussi dans la plupart des spécialitésmédicales, oncologie, pathologieinfectieuse, pneumologie, cardiolo-gie, neurologie, rhumatologie, patho-logie digestive, dermatologie, endo-crinologie, service de médecine phy-sique et rééducation et psychiatrie.Pour cela, il dispose d’un plateautechnique performant en imageriemédicale, endoscopie digestive etpulmonaire, exploration cardiaque,et un laboratoire d’analyse médicale.Tous les services sont agréés pourrecevoir des étudiants militaires oucivils. Chaque année, l’hôpitalaccueille en formation environ 900stagiaires : infirmiers, aides-soignantset futurs médecins, internes del’Ecole de service de santé de Lyon etinternes civils de la faculté. Ouvertégalement largement au public, leservice de médecine des voyages dis-pense son expertise en matière de vac-cinations, de prévention et de protec-tion individuelle.

Deux missionscomplémentaires

Ces deux missions sont liées et nesauraient fonctionner indépendam-ment. En effet, la dimension deshôpitaux a été adaptée dans la pers-pective d’un déploiement des arméessur plusieurs théâtres d’opérations àl’étranger. Lorsqu’un départ enOPEX est décidé, l’hôpital est sus-ceptible de fournir tout ou partied’une équipe médico-chirurgicale.Dans cette perspective, l’hôpital doit

faire preuve d’une activité dehaut niveau sur le plan techni-que pour pouvoir former sespersonnels en nombre et enqualité. En permanence, envi-ron 10 % des personnels, chi-rurgiens, réanimateurs et para-médicaux, sont en missionauprès des troupes déployées àl’étranger, principalement enAfghanistan. C’est une desparticularités des hôpitauxmilitaires d’avoir des praticienssoumis à la mobilité profes-sionnelle, ce qui nous imposeune organisation particulièrepour garantir la continuité dessoins. Le Schéma nationald’organisation des soins du SSA(SNOS), récemment formalisé, tientcompte de ces contraintes et prévoitdans les spécialités « projetables »,anesthésie-réanimation, chirurgie, unnombre excédentaire de praticiens.

Un budget defonctionnement maîtrisé

Notre activité publique nous permetégalement, et c’est une particularitéoriginale du service hospitalier desarmées, de nous autofinancer à 80 %,le complément étant attribué par leministère de la Défense. En contre-partie, notre gestion financière obéitaux mêmes contraintes que les autresétablissements du secteur public.

Comme tous les autres hôpitaux,nous appliquons depuis cette année latarification à l’activité « T2A ». Cetteréforme, lancée en 2002, a entraîné deprofonds changements. Supprimantle budget global, la réforme vise à rai-sonner en termes de recettes avant des’autoriser des dépenses. Devant l’im-pératif de maîtrise de l’équilibre bud-gétaire, l’HIAD a dû réévaluer sonorganisation et son positionnementdans son environnement médical. Denouveaux modes d’organisationvisant à maîtriser nos frais fixes etoptimiser l’utilisation des ressourceshumaines ont été mis en place. Unepolitique de renouvellement de l’in-frastructure nous permettra d’adapterprogressivement nos locaux et trèsprochainement de disposer de blocsopératoires rénovés et fonctionnels.

Un vrai souci de la qualitédes soins

Tous ces changements ne peuvent sefaire au détriment de la qualité et dela sécurité des soins. L’HIAD s’estengagé très tôt dans une politiquequalité. Comme les autres établisse-ments, l’hôpital s’est conformé auxexigences successives de la certifica-tion. Certifié sans réserves en 2008,nous figurons régulièrement enbonne place dans les classementsnationaux. Nous préparons désor-mais la certification « V2010 », quimet particulièrement l’accent sur lasécurité des soins.

Pour un fonctionnementviable à long terme des hôpitaux militaires

Le monde de la santé évolue, notrehôpital doit faire face au changement.L’insertion dans le système de santépublic indissociable de notre missionau sein des armées nous confronte àde nouveaux enjeux. Nos autorités detutelle ont précisément défini le for-mat des hôpitaux militaires et lesrègles de leur fonctionnement. L’ave-nir maintenant nous appartient, dansla mesure où il dépend de notre capa-cité à pratiquer une médecine à la foisefficiente et respectueuse de la per-sonne humaine. �

(Propos recueillis par Christophe Magnette)

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NEUF ÉTABLISSEMENTS EN FRANCEOUVERTS SANS RESTRICTIONS

AUX CIVILS

Les hôpitaux d’instruction des armées, accessi-bles pour toutes les catégories de patients, sontau nombre de neuf sur le territoire national :

Bégin, à Saint-Mandé (94) ; Clermont-Tonnerre, àBrest (29) ; Desgenettes, à Lyon (69) ; Laveran, àMarseille (13) ; Legouest, à Metz (57) ; Percy, àClamart (92) ; Robert-Picqué, à Bordeaux (33) ;Sainte-Anne, à Toulon (83) ; Val-de-Grâce, à Paris.


Gros Antoine-Jean, Bonaparte visitant les pestiférés de Jaffa, 1799.

Dans une mosquée reconvertie en hôpital de campagne,Bonaparte, en compagnie du médecin chef de l’arméeDesgenettes, rend visite à des soldats atteints de la peste.

L e mélanome cutané est la tumeur dont le nombre de nouveaux cas annuel augmente d’au moins 10 % par andepuis 50 ans. Si le mélanome est le plus redoutable, il n’est pas le plus fréquent des cancers cutanés. L’incidenceestimée des mélanomes cutanés est de 7 500 en 2008, alors que le nombre annuel des autres cancers de la peau

non mélanocytaires ou carcinomes a été d’environ 80 000 pour la même période.Un des moyens de lutte contre cette incidence croissante du nombre de cas passe par l’éducation du grand public sur

les risques solaires et les moyens efficaces de la prévention à cet égard.

Les messages sur les dangers du soleil sont de plus en plus compris et mis en application par la population mais cela ne suffit pas ! Car, dans le même temps, malgré ces efforts sur la réduction des expositions solaires,

la mortalité par mélanome continue d’augmenter régulièrement !

Le mélanome est ainsi à l’origine de 1 500 décès annuels en France, et sa survie brute à 5 ans est de 76 %. Cette mor-talité excessive est essentiellement due à un dépistage trop tardif, du fait de la méconnaissance du grand public sur lessignes d’alerte qui doivent inciter à montrer certaines lésions suspectes à un dermatologue.

Détecter le mélanome le plus tôt possibleLe patient et son entourage ont un rôle fondamental dans la découverte du mélanome et dans son diagnostic précoce :– car la tumeur est accessible à la vue,– car un mélanome peut croître en quelques semaines, et seul le patient, ou ses proches, le voit assez souvent pour ledétecter à temps,– car un mélanome peut survenir chez n’importe qui à et tout moment au cours de la vie.

La formation à l’autodépistage, aux éléments de son diagnostic précoce, et l’éducation de la population à la reconnaissance des lésions suspectes qui doivent inciter

à une consultation chez le dermatologue sont donc primordiales.

Il faut bien comprendre que l’on doit surveiller toute sa peau et pas seulement quelques-uns de ses grains de beautéou quelques-unes de ses taches. Habituellement, un mélanome va apparaître dans une zone de peau où il n’y avait aupréalable aucune lésion.

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Santé publique


DU SOLEIL SANS DRAMES

Une information récente indiquant que les cancers de la peau sont devenus la premièrecause d’affection cancéreuse chez les jeunes femmes en Grande-Bretagne a attiré notre

attention sur ce phénomène de société, relativement récent, qui conduit de jeunes adultes à risquer leur santé – voire leur vie – par inconscience, ou ignorance, en s’exposant

inconsidérément au soleil, voire en fréquentant trop assidûment les salles de bronzage.En cette veille des départs en vacances, marqués par l’afflux sans cesse croissant

des populations nord-européennes vers des destinations fortement ensoleillées, nous avonsdemandé au professeur Marie-Aleth Richard, spécialiste de dermatologie au CHU

de Marseille, de nous expliquer ce qu’était le mélanome et les risques de son apparition etde son développement sur une peau saine mais agressée par un excès de rayonnement solaire

Le mélanome :combat pour une détection précoce !

La dégénérescence ou la transformation d’un de nos grains de beauté en mélanome est exceptionnelle. Le plus sou-vent, une nouvelle lésion se développe plus ou moins rapidement, qui peut être confondue avec un nouveau grain debeauté alors qu’il s’agit d’emblée d’un mélanome.

La grande difficulté est donc de savoir faire le tri entre nos différentes « taches », entre celles qui sont des grains debeauté et qui sont bénignes, celles qui sont aussi fréquentes mais qui restent bénignes comme les kératoses séborrhéi-ques et celles qui sont, dès leur apparition, un mélanome.

Dépistage régulier chez les sujets à risqueIl n’est pas raisonnable de proposer, en termes de santé publique, que toute la population fran-çaise fasse un dépistage régulier (par exemple annuel) chez le dermatologue. Le dépistage médi-cal régulier et la surveillance cutanée annuelle doivent concerner les sujets ayant un risqueimportant de mélanome. Ces sujets à risque sont essentiellement représentés par les individusqui ont déjà eu un mélanome, les cas familiaux de mélanome (10 % des cas), et ceux qui ontun grand nombre de grains de beauté sur une peau très claire, chez qui la surveillance de lapeau est difficile du fait du grand nombre de lésions qui ont souvent un aspect très atypique.On sait bien, aussi, que la majorité des mélanomes ne se développent pas dans ces populationsqui font l’objet d’une surveillance médicale stricte.

L’autodépistage est un moyen fondamental de détection précoce du mélanome dans la population générale. La formation à l’autodépistage de la population générale repose sur trois messages simples

qui permettent à tous de repérer des lésions suspectes.

1. On peut tous, à l’aide d’exemples en images, apprendre à reconnaître une lésion suspecte, une tache anormale quidevra être montrée au dermatologue.2. On doit repérer et s’inquiéter de toute tache anormale sur la peau qui ne ressemble pas aux autres taches que l’on seconnaît depuis toujours. Les grains de beauté chez un individu donné ont un air de famille, celui qui ne ressemble pasaux autres grains de beauté – le vilain petit canard – doit alerter (photo ci-contre).3. La modification récente d’une lésion ou d’une tache, dont la taille augmente, prend une forme irrégulière, une modi-fication de couleur, une augmentation de l’épaisseur ressentie au toucher, ou une écorchure doivent également alerter.

Que faire si on a un doute ou si on a repéré une lésion qui nous semble suspecte ? Voir son médecin traitant ou son der-matologue ! Les mélanomes diagnostiqués tôt peuvent le plus souvent être guéris définitivement par une simple exérèsechirurgicale. Un mélanome diagnostiqué tardivement est un mélanome à haut risque de métastases et qui peut tuer…

Pr Marie-Aleth Richardservice de dermatologie

hôpital Sainte-Marguerite (Marseille)

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Santé publique


L’apprentissage par l’image est applicable à la reconnaissance des lésions suspectes par la population générale. Exemple de documents diffusés en octobre 2006 au cours de la campagne sur la formation à l’autodépistage du mélanome dans la population générale en région PACA (avec l’aimable autorisation du Pr J.J. Grob).

Il faut apprendre à repérerune lésion qui ne ressemble

pas aux autres lésions présentes sur sa peau

(le vilain petit canard).

bon

CES GRAINS DE BEAUTÉSONT BÉNINS

CEUX-CI SONTDES CANCERS

toujours bonregardez bienla différence danger !

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