Mutuelle et Santé - MTRL ID · démontrent que la coopération professionnelle, l’information et l’adhésion des malades sont des sources majeures de la qualité des soins. En

LA R

EVUE

DE

LA M

TRL

L’industrie pharmaceutiqueen question

Mutuelle et SantéR

EV

UE

TR

IME

ST

RIE

LLE

D’IN

FOR

MAT

ION

DE

LA

MT

RL

– N

°69

– M

AR

S20

11 –

1¤

La Revue de la MTRLMutuelle et Santé

n° 69

La Revue de la MTRL - Mutuelle et Santé est la publication officielle de la Mutuelle de la région lyonnaise,126-128, rue Pierre-Corneille 69421 Lyon Cedex 03Tél. : 04 72 60 13 00. Fax : 04 72 60 13 01N° Vert : 0 800 087 072

Internet : mtrl.fr et reflexe-prevention-sante.mtrl.fre-mail : [email protected] et [email protected]° de CPPAP : 0412M05960.18e année – trimestriel – mars 2011 – n° 69Le numéro : 1 ¤, dans tous les bureaux et agences de la MTRL. Abonnement annuel : 4 ¤.Directeur de la publication : Romain Migliorini.Administrateur : Thierry Thévenet.Éditeur délégué : Les Éditions du Chaland.ISSN : 1253-921XImpression : IMAYE Graphic, 53000 Laval.

VIE DE LA MTRLBrèves

3

TRIBUNELes dix mesures pour sauver

l’Assurance maladie6

SANTÉ PUBLIQUELa baisse de la mortalité par cancer

s’accélère en France9

ÉCONOMIE DE LA SANTÉPour un peu de clarté

en odontologie… 10

CONNAÎTRELe gluten : polémiques, croyances,

conflits d’intérêt ?14

LECTURE« Tu trembles, carcasse… »

17

SOINS ET SANTÉL’homéopathie, une aide naturelle

pour un allaitement maternel réussi18

ZOOMLes pathologies de la thyroïde

(2e partie)21

ÉDITORIAL

E SCANDALE DU MEDIATOR a jeté un grand trouble dans lepublic. De par sa dangerosité intrinsèque et peut-être plus encorepar l’usage détourné que l’on en a fait. Il ne constitue pourtant

que l’élément le plus médiatique d’un problème qui concerne lesmédicaments en général, le comportement souvent discutable de l’industriequi les crée et les fabrique, l’attitude de nombreux médecins qui lesprescrivent au moins autant sur les recommandations commerciales qu’ilsreçoivent que par un choix thérapeutique délibéré.

Les pouvoirs publics, censés être garants du bon fonctionnement dusystème, au moyen de différentes instances de contrôle, montrentmanifestement qu’ils ne contrôlent pas grand-chose puisqu’ils ne réagissentque lorsque les dégâts sont manifestes et que la presse et l’opinion publiqueleur demandent enfin des comptes. L’Agence française de sécurité sanitairedes produits de santé (Afssaps), longtemps mise en cause pour sesatermoiements, a publié alors, tout à trac, une liste de 77 médicaments« sous surveillance » pour prouver qu’elle veillait au grain.Malheureusement, cette opération de transparence, destinée à rassurer, aplutôt eu l’effet inverse, jetant la suspicion sur toutes les spécialités désignéesalors que cette surveillance s’appliquait pour des raisons très différentes selontel ou tel médicament listé. La revue Science et Avenir (2 févr. 2011) en afait une analyse critique* extrêmement pédagogique qui permet d’y voir unpeu plus clair dans le fourre-tout de l’Afssaps, mais le doute avait été semé.

Depuis, de hauts responsables de l’Agence ont été remplacés, le ministrede la Santé, Xavier Bertrand, propose, afin de « redonner confiance auxFrançais dans le système du médicament », de lancer, pour le mois de mai,des Assises du médicament, et le président de la République a demandé auxprofesseurs Bernard Debré et Philippe Even de formuler des propositionspour « une refonte en profondeur », dès la mi-2011, de la politique dumédicament en France.

La revue Prescrire – « Ni subvention, ni publicité. Ni actionnaire, nisponsor » – se bat depuis de nombreuses années pour donner, à ceux quiveulent bien les lire, des informations sans complaisance sur les traitementsmédicaux ; le professeur Even, qui vient d’être sollicité pour la missionindiquée plus haut, n’a de cesse de dénoncer des compagniespharmaceutiques qui, certes, fabriquent mais ne découvrent plus rien ; ledocteur Dominique Dupagne, dans ce numéro, fait lui aussi des propositionsradicales, que nous estimons indispensable de relayer. Ce besoin d’uneréforme profonde est devenu une absolue nécessité. Une pénible affairecomme celle du Mediator aura peut-être été la meilleure façon d’y arriver.

Le président, Romain Migliorini

LRefonte de la politique du médicament :

il serait temps !

* www.sciencesetavenir.fr/actualite/sante/20110201.OBS7302/medicaments-que-faire-de-la-liste-des-77.html

LE DOSSIER MÉDICAL PERSONNELQUITTE L’ÉTAT DE PROJET

Conçu en août 2004 et objet d’expérimentations depuis 2006, le Dossier médical personnel(DMP) devrait entrer en application dès le mois d’avril de cette année. Un initiative de grandeampleur qui nécessite quelques explications

Le DMP, c’est quoi ?Le Dossier médical personnel estun dossier médical, informatisé etsécurisé qui accompagne le patienttout au long de sa vie. Il est acces-sible sur internet.

Il est conçu comme un ensemblede services permettant au patient etaux professionnels de santé autori-sés de partager, sous forme électro-nique, partout et à tout moment,les informations de santé utiles à lacoordination des soins du patient.Le DMP peut ainsi centraliser des informations telles que lesantécédents et les allergies, les prescriptions médicamenteuses, les comptes-rendus d’hospitalisation et de consultations, ou encore les résultats d’examens complémentaires. Le DMP est un service public et gratuit.

La loi prévoit que chaque assuré puisse en disposer. Il n’est cependant pas obligatoire et relève du choixdu patient, qui peut le consulter directement et en a l’entier contrôle : lui seul autorise son accès aux professionnels de santé. ? Le patient garde à tout moment la possibilité de le fermer, de supprimer tout oupartie des documents qu’il contient, ou de masquer certaines données de santé.

De ce point de vue, le DMP, qui est à la fois personnel et partagé, est conforme aux droits des patients,qui posent comme principes l’information, le consentement et la confidentialité. Il est strictement réservéau patient et aux professionnels de santé autorisés.

A quoi sert le DMP ?Le DMP a été institué par la loi du 13 août 2004 pour faciliter les échanges d’information entre profes-sionnels de santé, éviter les actes redondants et agir contre les interactions médicamenteuses.

Face aux défis majeurs que représentent notamment le vieillissement de la population et le développementdes maladies chroniques, il est un outil moderne et performant qui permet d’améliorer la coordination, laqualité et la continuité des soins grâce à la traçabilité de l’information (l’historique médical est nécessaire au médecin pour la prise en charge du patient), à une meilleure communication médecin/malade, et à latransmission des informations entre professionnels de santé.

Conçu pour faciliter l’accès du patient à ses données de santé, il entend aussi l’inciter à participer davan-tage à sa prise en charge et à devenir acteur de sa propre santé. L’exemple de la prise en charge des cancersest, à cet égard, emblématique : les réunions de concertation pluridisciplinaires, instaurées avec succès,démontrent que la coopération professionnelle, l’information et l’adhésion des malades sont des sourcesmajeures de la qualité des soins.

En contribuant à l’amélioration du service rendu aux patients, en facilitant l’accès à des soins de qualitéidentique en tout point du territoire, le DMP est un véritable service de santé publique.

Pour plus d’informations <http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/>

Vie de la MTRL

La Revue de la MTRL � mars 2011 � numéro 69 3

4

Vie de la MTRL

La Revue de la MTRL � mars 2011 � numéro 69

FORUM POUR UNE AUTRE ÉCONOMIE

Les 15 et 16 janvier dernier, le président Romain Migliorini a participéà un colloque organisé à Nîmes par le Forum pour une autre économie,premier d’une série destinée à pro-poser des alternatives concrètes à lagestion politique actuelle aussi biende la santé que de l’agriculture, dela distribution des biens que del’activité financière.Le thème de ce premier colloque,Face à l’actionnariat dominant,quelles interventions des salariés dansla gestion ? a permis de débattrenotamment de l’actualité et du fonctionnement des SCOP (Sociétés coopératives ouvrières deproduction), sociétés commercialesdont le principe fondamental « unepersonne – une voix », indépendamment du montant de capital détenu,nous concerne très directement en tant que mutualistes.Pour une approche plus approfondie du sujet traité, nous vous invitonsvivement à consulter la déclaration du Forum à l’adresse internet<http://forumcharlesgide.blogspot.com/p/declaration.html>

LA MTRL PRÉSENTE AU FORUMDES DROITS SOCIAUX À LA MAIRIE DE LYON

Le mardi 22 février dernier, la mairie de Lyon organisait un Forum des droitssociaux à destination de l’ensemble des agents de la collectivité. Un authen-tique carrefour dédié à la protection sociale et permettant aux agents et aupersonnel de la Mairie de s’informer sur l’ensemble de leurs droits. Les

mutuelles partenaires de la Ville étaient présenteset notamment la MTRL qui est partenaire de laMairie de Lyon depuis de très nombreuses années.En effet, ce sont près de 1 500 agents qui ont faitle choix de notre Mutuelle pour leur complémen-taire santé et leur prévoyance.Les conseillers MTRL ont ainsi accueilli un grandnombre de visiteurs et présenté les contrats appli-cables à la Mairie mais aussi nos offres d’assuranceauto et habitation, Réflexe Prévention Santé ettous les services dont bénéficient nos adhérents.

5

Vie de la MTRL


REMISE DES PRIX ET DES SERMENTSÀ LA FACULTÉ DE PHARMACIE DE LYON

ET HOMMAGE À DELPHINE MATHIEU-ULRICH

Le 5 février dernier, la cérémonie traditionnelle de remise des Prix et des Serments pour les jeunes pharmaciens a été l’occasion, pour ses pairset ses élèves, de rendre un hommage touchant à Delphine Mathieu-Ulrich, victime à l’été 2010 d’un mal qui l’a emportée en quelques semaines.Le président Romain Migliorini avait découvert, au cours de ces dernièresannées, une jeune femme pleine d’allant et de détermination, qui s’étaitimpliquée totalement dans l’aventure du bilan personnalisé, dont elles’était faite la propagandiste auprès de ses confrères et la pédagogue dansson enseignement aux futurs pharmaciens.C’est une collègue et amie, Diane Lamarre, professeur à l’université de Montréal et présidente de l’Ordre des pharmaciens du Québec, qui ce matin-là a su trouver les mots pour exprimer toute la peine que ressentaient ceux qui avaient eu le bonheur de la connaître.

Hommage à Delphine Mathieu-Ulrich,pionnière des soins pharmaceutiques en France

Je désire remercier la Faculté de pharmacie et tout spécialement, son doyen et mon ami, FrançoisLocher pour cette invitation.Delphine est une femme qui a marqué tous ceux qui ont eu la chance de la côtoyer. Je l’ai connue étudiante et, déjà, elle avait cette intelligence émotionnelle, cette sensibilité aux autres qui inspirentconfiance et confidences.Elle a été sensible à la vision nouvelle d’une profession fondée non seulement sur la dispensation demédicaments mais sur les soins pharmaceutiques. Douce et sensible, Delphine n’en était pas moins unepharmacienne engagée et déterminée. Elle a fait la promotion du Bilan personnalisé en pharmacie eten a assuré l’enseignement aux étudiants, le développement auprès des pharmaciens et la reconnaissanceprofessionnelle.Ambassadrice crédible auprès des médias, elle a projeté une nouvelle image des pharmaciens. L’enga-gement profond de Delphine envers ses patients, ses étudiants, ses collègues et l’ensemble de la sociétéa marqué le développement des soins pharmaceutiques en France.Delphine aimait prendre soin. Femme, épouse, mère ou pharmacienne. Elle avait, comme le dit lachanson, ce tout petit « supplément d’âme » qui élève tous ceux qui ont eu le privilège de la connaître.Même dans la maladie, elle est demeurée inspirante et généreuse. Avec Jean, ils ont traversé ce passageen faisant grandir les autres par leur amour. Elle a laissé un message de vie et de foi. Son énergie, sa passion, son sens du patient peuvent aujourd’hui être multipliés par chacun d’entre nous.A nous tous, nous pouvons prendre soin de tant de patients qui ont besoin de nos soins.Pour la profession et pour l’humanité, je sais que c’est ce qu’elle souhaitait le plus.Delphine, merci.

Diane Lamarre, 5 février 2011

« L’aventure de la vie nous fait prendre consciencede la richesse de chaque instant partagé »Delphine Mathieu-Ulrich

E n 1997, j’ai été marqué par une émission de Canal+ qui suivait Dominique Strauss-Kahn pendant sa prise defonction au ministère des Finances. Cette intrusion feutrée chez les puissants m’a fait découvrir une pratiqueintéressante : lors de l’arrivée d’un nouveau ministre des Finances, un haut fonctionnaire le reçoit pour lui

exposer les 10 mesures qui permettraient d’équilibrer le budget de la France. Une heure après, le même haut fonctionnaire lui explique pourquoi aucune n’est malheureusement réalisable…

Cette tradition aurait pour but de faire gagner du temps à tout le monde. DSK ne révèle pas dans le reportagela nature de ces 10 mesures salvatrices, et encore moins pourquoi elles sont inapplicables.

Transposons cette intéressante pratique à la santé. Je vais, pour la première fois, vous révéler les 10 mesures quipermettraient d’équilibrer le budget de l’Assurance maladie, malgré ses maigres recettes actuelles. Elles n’ont pastoutes le même impact financier, mais elles ont en commun leur simplicité de mise en œuvre et un effet rapide.

Je ne sais pas si ces mesures sont révélées à chaque nouveau ministre, mais il est clair qu’elles ne sont pas appliquées. Je vous laisse trouver vous-même pourquoi…

1. Interdire la demande de certificats médicaux pourles absences scolaires, universitaires et l’activité sportive

Pour l’Education nationale, il existe déjà une circulaire qui recommande de ne pasexiger de certificats pour les absences, mais elle est superbement ignorée par lesétablissements. Une véritable interdiction aurait plus d’impact. Pour l’activitésportive, il suffit d’accepter un document de la main du sportif affirmant son aptitude et déclarant qu’il a fait le point avec son médecin sur sa santé dans le cadre de la pratique sportive choisie.Ce document dégagerait alors de toute responsabilité les responsables sportifs, qui exigent habituellement ces certificats. A chacun de décider ou non s’il doit consulter.

2. Dérembourser tous les médicaments dont l’ASMR (Amélioration du service médical rendu)est nulle

Il s’agit donc de ceux dont l’ASMR est de niveau 5. Une alternative consiste à exiger que leur prix soit inférieurde moitié aux médicaments rendant le même service qui sont déjà sur le marché.

Actuellement, la négociation – secrète – sur le prix des médicaments, qui fait intervenir des déterminants« socio-économiques », est incompréhensible. Elle conduit à fixer des prix élevés pour des médicaments sans intérêt et parfois dangereux, comme le Mediator ou ceux destinés à la maladie d’Alzheimer.

6

Tribune


Les dix mesurespour sauver l’Assurance maladie

Un plan pour économiser cent milliards d’euros par an

Nous avons déjà publié ici – cf. n° 65 – un article du Dr Dominique Dupagne, « CMU :comment faire échouer une bonne idée », paru sur son site internet, www.atoute.orgCet autre article, du même auteur, publié le 9 décembre 2010, ne s’embarrasse pas

de considérations filandreuses pour énoncer des mesures simples susceptibles d’équilibrer les comptes de la santé dans les meilleurs délais. Nous ne pouvons qu’y souscrire

circulaire : http://www.atoute.org/n/article143.htmlASMR est de niveau 5 : http://www.grouperechercheactionsante.com/asmr.htm

3. Créer un corps d’excellence pour juger de l’intérêt, de la dangerositéet donc du rapport bénéfices/risques des médicaments ou des pratiques médicales

S’inspirant du fonctionnement de la haute magistrature, ce groupe d’une douzaine de médecins, comportant despharmacologues, des méthodologistes et des cliniciens, s’interdirait toute forme de contact ou de collaborationavec l’industrie des produits de santé.

Nommés quelques années avant leur retraite légale, ces médecins seraient suffisamment rémunérés pour que lafonction attire l’élite de la profession. Il s’agirait d’un travail à plein temps, ce groupe remplaçant la Commissiond’AMM, la Commission de transparence et diverses commissions de l’Agence du médicament ou de la HauteAutorité de santé. Ces commissaires « incorruptibles », bénéficiant d’une retraite spécifique à la hauteur de leursémoluments, s’interdiraient également toute fonction professionnelle liée à la santé après leur départ de la commission. Ce corps d’élite pourrait s’appeler la « Commission sanitaire suprême » par analogie avec les jugesde la haute Cour américaine. Son rôle serait d’apporter enfin au gouvernement, comme au public, une réflexionsanitaire libérée de ses principaux biais.

Bien évidemment, au quotidien, les experts cliniciens dépendants ou non des laboratoires pharmaceutiquescontinueraient à être auditionnés par cette commission, sur le modèle des conférences de consensus. De plus,pour chaque session de travail, un budget serait débloqué pour permettre d’auditionner les experts « atypiques »,développant un point de vue privé de soutien industriel. Cette mesure permettrait enfin un lobbying transparent, équilibré et acceptable.

4. Supprimer les coûteuses et absurdes charges de gestion de l’hôpital publicIl s’agit de la tarification à l’activité, du codage, du reporting et dela démarche « qualité » en général. Bref, de tout ce qui est en trainde tuer l’hôpital, le soin et les malades. Il suffit d’y travailler oud’être hospitalisé pour comprendre de quoi il s’agit, à l’heure oùl’on envisage de mettre un bracelet avec code barre aux patients.

Actuellement, la masse salariale assignée au contrôle des dépensesest supérieure à celle consacrée aux soins eux-mêmes. Pourautant, ces procédures de contrôle n’ont généré aucune éco-nomie, bien au contraire, dans la droite lignée de la fable desrameurs : le coût de l’hôpital a augmenté de 40 % pendant lescinq dernières années. Un fonctionnement inspiré des étonnants et rafraîchissants hôpitaux magnétiquespourrait utilement prendre le relais de l’actuelle gestion soviétique de l’hôpital. Si le modèle de gouvernance fondésur une gestion planifiée, centralisée et protocolisée avait un avenir, cela se saurait et l’URSS aurait survécu.

La réaffectation des personnels concernés en dehors de l’hôpital et la libération du « temps soignant » mobilisé parla gestion qui en résulterait, permettraient donc théoriquement de diminuer par deux le coût salarial à l’hôpital. Rappelons que l’hôpital représente 50 % du coût de la santé et que les salaires constituent 70 % de ses dépenses.

5. Lancer un appel d’offres pour des médicaments génériques normalisésCes médicaments seraient caractérisés par un aspect (couleur, forme) stable dans le temps et un code à 5 lettresimprimé sur l’unité de prise. Les médicaments génériques sont à l’origine de nombreux accidents chez les person-nes âgées ou à l’hôpital du fait de la valse des noms, formes ou couleurs. Le coût financier de ces accidents est pro-bablement considérable, bien que personne ne se soit soucié de le quantifier. Un rapport récent permet d’appréhen-der le désastre actuel, à condition de le lire au deuxième degré, tant la stratégie prônée par ses auteurs est terrifiante.

Dans chaque groupe générique, l’appel d’offres permettrait donc de bénéficier dans la durée d’un produit peucher et facile à identifier, même après son déconditionnement. Ce générique serait affecté aux hôpitaux et auxprescriptions de ville pour les personnes de plus de 65 ans. Dix jours d’hospitalisation pour un accident dû à unmédicament, c’est un coût de 3 000 à 10 000 ¤ pour la collectivité. Cela représente plus de 1 000 fois la différence entre une boîte de diurétique générique et un médicament de marque, soit un siècle de prescriptionpour ce médicament. Méfions-nous des fausses bonnes idées et des économies qui peuvent coûter cher.

7

Tribune


conférences de consensus : http://www.atoute.org/n/article158.htmlbracelet avec code barre aux patients : http://www.atoute.org/n/article86.htmlfable des rameurs : http://www.atoute.org/n/article140.html#rameurshôpitaux magnétiques : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Les_hopitaux_magnetiques.pdfrapport récent : http://www.igas.gouv.fr/spip.php?article120

8

Tribune


6. Interdire à l’industrie pharmaceutique, à l’Assurance maladie et en général à tous les acteurs économiques du médicament de s’impliquer de près ou de loin dans la formation ou l’information des médecins

Cela concerne la faculté, les enseignements dans les services hospitaliers et la formation post-universitaire, invitations aux congrès comprises.

Utiliser une faible partie des sommes économisées sur les postes précédents pour attribuer un crédit formationaux médecins. Sur justificatif de formations suivies sans aucun financement tiers, le médecin recevra une indem-nité plafonnée à 3 000 ¤ par an, qui lui permettra de financer largement ces formations. Ce budget est du mêmeordre que celui alloué actuellement à l’amélioration de la qualité des soins de ville. Un médecinprescrit en moyenne autant en médicaments qu’il coûte en honoraires. L’économie attendue decette mesure est considérable, tant l’influence des industriels à tous les étages de la formation estdélétère pour le budget de la santé (et accessoirement pour la santé publique).

7. Interdire la promotion pharmaceutique auprès des professionnelsDécision lourde mais simple et nécessaire. D’autres types de promotions auprès du public(tabac, alcool) sont actuellement interdits pour d’autres raisons. Bien que le médicament nepuisse pas être assimilé à ces produits toxiques, l’impact de la publicité est trop délétère sur lesdépenses publiques. Il s’agit donc d’interdire la visite médicale dans les cabinets et la publicitépour les médicaments dans la presse professionnelle. Un bon médicament n’a pas besoin depublicité, surtout à l’heure d’internet. Seul serait autorisé un courrier unique aux médecins présentant le nouveau médicament.

8. Rendre obligatoire, avec sanction pénale à la clé, la déclaration des liens d’intérêts de toute personne communiquant publiquement sur un produit de santé

Un site spécifique www.transparence-sante.gov permettrait à chaque médecin, journaliste, personnalité poli-tique concerné de remplir cette obligation et de porter à la connaissance du public ses liens d’intérêt. Au publicde voir s’il considère que ces liens génèrent des conflits. La loi actuelle qui prévoit une déclaration sous le contrôlede l’ordre des médecins n’est pas appliquée. Une sanction lourde en cas d’omission permettra de s’assurer de la vigilance des personnes concernées pour remplir et mettre à jour leur fiche.

9. Soumettre à la Commission sanitaire suprême les travaux de recherche financés par l’industrie pharmaceutique et réalisés dans les hôpitaux publics

L’avis demandé ne concernerait pas le caractère éthique, mais l’intérêt intrinsèque pour la santé publique du travail de recherche envisagé. Seuls ceux qui présentent un réel intérêt pour les patients seraient autorisés et solidement encadrés. Trop de services et de ressources hospitalières sont actuellement monopolisés par des travaux de recherche dont l’intérêt ne paraît concerner que leurs promoteurs ou leurs investigateurs.

10. Interdire à l’industrie pharmaceutique de financer les partis politiques et les campagnes électorales

Tout est dit dans le titre de cette dernière mesure, qui ne nécessite, je pense, aucune explication, notamment dansle contexte récent.

NB : Vous noterez qu’il n’y a dans ce programme aucun item pour revaloriser la condition des médecins et des soignants en général. Il s’agit de mesures économiques destinées à équilibrer rapidement les comptes de l’Assurancemaladie. Sauver le système de santé et ses acteurs est une autre histoire un peu plus longue à mettre en œuvre. Elle ne peut s’écrire que dans un contexte d’équilibre retrouvé des comptes de la santé, libérés de leurs influencesles plus délétères.

Dr Dominique Dupagne

accessoirement pour la santé publique : http://www.formindep.org/spip.php?article160

La mortalité par cancer (nombre de morts par cancer) a connu d’importantes évolutions au cours des

20 dernières années, avec notamment un recul qui s’accentue dans la période récente. La baisse de la

mortalité concerne l’homme et la femme, presque tous les cancers, toutes les tranches d’âge, toutes les

régions, à des degrés divers qu’analyse le rapport que vient de rendre public l’Inca (Institut national du

cancer) « Dynamique d’évolution des taux de mortalité des principaux cancers en France ».

L’impact de l’approche globale de lutte contre le cancer réalisée en France, déjà perceptible sur la survie1,

le devient sur la mortalité.

En moyenne, 147 851 décès par cancer, dont 88 188 chez l’homme et 59 663 chez la femme, ont été enre-

gistrés chaque année en France, au cours de la période 2003-2007. Le cancer représente ainsi la première

cause de décès en France chez l’homme (32,9 % de l’ensemble des décès masculins) et la deuxième chez

la femme (23,4 % de l’ensemble des décès féminins).

Environ 71 % des décès par cancer enregistrés sur la période 2003-2007 surviennent chez les personnes

âgées de 65 ans et plus. Chez les moins de 65 ans, les cancers responsables du plus grand nombre de

décès sont les cancers du poumon chez l’homme (31,9 % des décès prématurés masculins) et les cancers

du sein et du poumon chez la femme (respectivement 26,8 % et 15,4 % des décès prématurés féminins).

Le taux de mortalité2 par cancer, tous âges et toutes localisations confondus, a diminué si l’on compare les

périodes 1983-87 et 2003-07. Le taux masculin a ainsi baissé de 22 %, passant de 208,7 à 162,6 décès pour 100 000 hommes, avec

une accélération de la baisse sur les dix dernières années. Le taux féminin a diminué de manière moins importante (14 %) passant

de 92,8 à 79,9 décès pour 100 000 femmes.

Ces évolutions de la mortalité par cancer sont liées à des phénomènes indépendants des seules évolutions démographiques

(accroissement et vieillissement de la population) : une évolution de l’incidence (fréquence des nouveaux diagnostics de cancer),

une amélioration dans la prise en charge diagnostique (effet d’un éventuel dépistage ou diagnostic précoce) et une amélioration de

la prise en charge thérapeutique.

Ce document publié par l’Inca, qui s’inscrit dans la mise en œuvre du plan cancer 2009-2013, ne parle pas de l’incidence qui, elle,

continue à augmenter, savoir le nombre de cancers. Cette augmentation s’explique pour 80 % par trois facteurs :

� l’augmentation de la population française ;

� le vieillissement de la population, alors que 50 % des cancers surviennent après 70 ans ;

� enfin le dépistage, qui explique 70 % de l’augmentation chez l’homme (dépistage du cancer de la prostate)

et 50 % chez la femme (dépistage du cancer du sein).

Les tableaux suivants montrent que cette augmentation d’incidence s’accompagne d’une baisse de la mortalité entre 2003 et 2007.

9

Santé publique


La baisse de la mortalitépar cancer s’accélère en France

20-24 ans 0,2 0,1 0,1 0,1 0,125-29 ans 1,1 1,0 0,9 0,8 0,930-34 ans 3,9 4,0 4,1 3,5 3,335-39 ans 10,8 10,3 10,5 10,3 8,640-44 ans 20,1 20,3 20,1 19,0 16,445-49 ans 35,0 34,3 33,9 30,8 27,250-54 ans 50,2 51,0 49,7 45,6 39,555-59 ans 63,1 65,8 65,7 60,4 55,060-64 ans 74,1 76,3 76,5 70,9 68,965-69 ans 82,9 88,6 89,3 80,8 77,070-74 ans 99,1 99,7 99,9 98,0 91,475-79 ans 119,6 122,0 118,0 115,6 110,380-84 ans 143,9 148,6 147,0 144,7 142,385 ans et + 201,7 207,9 210,7 213,6 217,6

Taux de mortalité spécifique par classe d’âges et par période du cancer du sein, de 1983-87 à 2003-07

Périodes quinquennales

Sources : INVS, CépiDC Inserm, 2010.

Classes d’âge 1983-87 1988-92 1993-97 1998-02 2003-07

20-24 ans 0,0 0,0 0,0 0,0 0,025-29 ans 0,1 0,0 0,0 0,0 0,030-34 ans 0,0 0,0 0,0 0,0 0,035-39 ans 0,1 0,1 0,1 0,0 0,040-44 ans 0,3 0,3 0,2 0,2 0,145-49 ans 1,0 1,0 0,9 0,9 0,650-54 ans 4,0 3,6 3,5 3,4 2,955-59 ans 12,3 12,4 11,7 10,0 9,860-64 ans 33,3 33,7 30,5 27,3 23,265-69 ans 74,6 76,9 70,3 62,7 51,370-74 ans 164,3 164,1 140,8 125,8 106,275-79 ans 314,8 318,0 268,1 239,7 202,880-84 ans 525,5 541,9 510,7 431,9 379,785 ans et + 767,0 895,1 920,1 875,5 823,0

Taux de mortalité spécifique par classe d’âges et par périodedu cancer de la prostate, de 1983-87 à 2003-07

Périodes quinquennales

Sources : INVS, CépiDC Inserm, 2010.

Classes d’âge 1983-87 1988-92 1993-97 1998-02 2003-07

1. Survie attendue des patients atteints de cancers en France : états des lieux, avril 2010.

2. Données observées (InVS, CépiDc de l’Inserm), données estimées pour la période 1980-2005 (Francim, InVs, HCL)

et projections concernant l’année 2010 (Francim, InVS, INCa, HCL, Cépidc de l’Inserm).

Pr Thierry Philip

L eurs organisations soutiennent,en effet, qu’ils ne peuvent pas seconstituer des revenus décents

avec les soins aux tarifs réglementés etque cela explique les dépassementséventuels et les tarifs qu’ils pratiquentsur les actes à honoraires libres, aupremier rang desquels les prothèses.

L’Assurance maladie objectera, nonsans raison, qu’une augmentation dutarif des soins creusera un peu plusson déficit. En réalité, le problèmeposé à celle-ci, à l’Etat – sa tutelle – etaux mutuelles est de mettre un termeà la dérive d’une odontologie à deuxvitesses, avec des patients qui, ayantles moyens, peuvent, au-delà dessoins courants, se payer des prothèses,et ceux qui, faute de ces moyens,renoncent à de tels soins, plus lourds,ou sont conduits à aller les faire exé-cuter à l’étranger, dans des conditionsmoins sûres.

Nous sommes en plein dansl’odontologie à plusieurs vitesses donttémoigne le graphique suivant, ou lapart des visites chez le dentiste, dansle total des visites, est confrontée auxquintiles de revenus. Le nombre devisites chez le dentiste croît avec le

revenu, alors même que l’hygiènebucco-dentaire est, en général, plusélevée chez les personnes aisées.

Après avoir présenté une photogra-phie statistique simplifiée de l’odon-tologie, le présent article présente despistes pour résoudre ce problème,tout en rémunérant correctement leschirurgiens dentistes.

Photographie statistique de l’odontologie

On dénombre environ 41 0001 chi-rurgiens-dentistes, inégalement répar-tis sur le territoire. Avec 66 dentistespour 100 000 habitants en moyenne,la France figure parmi les pays lesmieux dotés. Les régions du sud de laFrance (Aquitaine, Midi-Pyrénées,Languedoc-Roussillon et Provence-Alpes-Côte d’Azur) et l’Ile-de-Francesont dotées de 73,8 à 86,1 dentistespour 100 000 habitants, tandis queles deux Normandie, le Poitou-Cha-rentes, les Pays de la Loire et la Fran-che-Comté n’en ont que 36,8 à 45.

On retrouve le problème qui se posepour les médecins, notamment géné-ralistes, avec les « déserts » médicaux,où les jeunes refusent de s’installerpréférant l’attrait climatique du sudet/ou les hauts potentiels financierspermettant de pratiquer des honoraireslibres plus élevés.

L’odontologie ne représente que9,8 milliards d’euros sur un total de175 milliards d’euros de consomma-tion de biens et services médicaux,soit 5,6 %. C’est donc un poste rela-tivement minime.

Encore s’agit-il là du total desdépenses d’odontologie. La partcouverte par l’Assurance maladieobligatoire (régime général) nereprésente que 25,5 % de ce total, àcomparer aux 75 % du rembourse-ment des autres soins. De plus,l’augmentation annuelle des soinsdentaires est faible (+ 0,4 % en 2009contre 3,5 % pour le total des soinsde ville). Cette faiblesse relative dumontant des soins dentaires couvertspar l’Assurance maladie obligatoiretient évidemment aux tarifs conven-tionnels des soins réglementés, qui

10

Économie de la santé


Pour un peu de clartéen odontologie…

Les dentistes doivent, cette année, renégocier leur convention avec l’Assurance maladie et,

comme à l’accoutumée, nous allons entendre plaider pour une augmentation

du prix des soins. Est-elle justifiée ? et si oui, sous quelles conditions ?

Nombre de visite chez le dentiste

115

110

105

100

95

90

85

80Q1

en %

Q2 Q3 Q4 Q5

1. Les chiffres fournis par l’Ordre nationaldes chirurgiens dentistes et la liste ADELIdes administrations diffèrent sensiblement.Ce chiffre est une moyenne des deux.

vont justement être en discussioncette année et, bien entendu, aupoids, bien plus élevé dans la rému-nération totale des dentistes, desopérations à honoraires libres.

En effet, les prothèses dentaires,qui sont les principales opérations àhonoraire libre, sont remboursées surla base d’un tarif que fort peu de chirurgiens-dentistes pratiquent,puisque les honoraires sont libres surces opérations, avec, simplement, unplafonnement pour les clients béné-ficiant de la CMU.

Finalement, le revenu net moyen2008 des chirurgiens-dentistes a été,selon la DREES2, de 85 500 ¤ contre92 500 pour l’ensemble des méde-cins. Bien entendu, les chirurgiens-dentistes salariés perçoivent des reve-

nus moindres, de l’ordre de 60 000 à70 000 ¤.

Une odontologie pluségalitaire sans augmenter le déficit de l’Assurancemaladie ?

Tout comme pour la médecine, lapremière exigence, encore insuffisam-ment satisfaite, c’est la prévention,qui serait de nature à réduire forte-ment le nombre de pathologies den-taires, notamment les caries.

Il y a peu à gagner, pour l’Assu-rance maladie, sur les soins ordinairesà tarifs réglementés. Par contre, il esturgent de revoir le coût et le rem-boursement des soins lourds, sur lesquels les dentistes « se rattrapent »pour compenser la faiblesse des revenus sur les soins réglementés,générant du même coup une odonto-logie à plusieurs vitesses.

Toujours la prévention !La prévention est déjà assez bienassurée. Aujourd’hui, l’Assurancemaladie rembourse intégralement lesvisites chez les dentistes des enfants à6, 9, 12, 15 et 18 ans et les soinséventuels en résultant. De plus,l’Union française pour la santé

bucco-dentaire organise des visites deses dentistes dans les établissementsscolaires pour informer les jeunesenfants. On estime qu’un jeuneenfant aura au moins deux fois l’occa-sion de recevoir cette information dela part d’un dentiste durant son par-cours primaire. Sans doute est-ce tropprécoce pour être suffisant. De tellesséances d’information et de recom-mandation d’hygiène devraient trou-ver, en sus des visites gratuites à lavolonté des parents, leur place au collège, en liaison avec les enseigne-ments de sciences de la nature.

La description détaillée de la denti-tion, du fonctionnement de la masti-cation (et de son importance dans ladigestion et l’assimilation) et desautres fonctions de la bouche estquand même à la portée des ensei-gnants comme des adolescents. Apartir de là, le dentiste-enseignantpeut développer des prescriptionsd’hygiène bucco-dentaire et alimen-taire, d’ailleurs valables aussi pour lasanté en général. Une moindreconsommation d’aliments et boissonssucrés aurait un impact rapide etimportant sur la fréquence des caries.La prescription de fluor aux enfants,qui avait été supprimée à la demandedes pédiatres en raison des cas de sur-dosage, pourrait, en sus, être reprise,les enfants eux-mêmes étant capablesde déterminer les bons dosages.

11



47,6 52,7 67,6 70,0 72,5 75,1 78,0

26,8 31,2 40,9 42,8 45,0 46,8 48,3

13,0 15,2 19,1 19,9 20,8 21,6 22,1

5,2 6,3 8,9 9,5 10,2 11,0 11,6

6,0 6,7 8,7 9,1 9,4 9,6 9,8

2,4 2,8 4,0 4,1 4,2 4,3 4,5

0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3

1,5 1,9 2,8 3,1 3,2 3,4 3,6

18,5 23,6 31,5 32,4 33,6 34,5 35,4

3,7 5,7 8,4 9,0 9,6 10,2 10,5

98,0 115,1 151,2 157,3 164,0 170,1 175,7

Soins hospitaliers

Soins ambulatoires

Médecins

Auxiliaires médicaux

Dentistes

Analyses

Cures thermales

Transports de malades

Médicaments

Autres biens médicaux (1)

Consommation de soins et de biens médicaux (en milliards d’euros)

1995 2000 2005 2006 2007 2008 2009

(1) Optique, prothèses, orthèses, petit matériel et pansements. Source : INSEE

28,92 ¤ 70 % 20,24 ¤

16,87 ¤ 70 % 11,80 ¤

28,92 ¤ 70 % 20,24 ¤

40,97 ¤ 70 % 28,67 ¤

33,74 ¤ 70 % 23,61 ¤

48,20 ¤ 70 % 33,74 ¤

81,94 ¤ 70 % 57,35 ¤

16,72 ¤ 70 % 11,70 ¤

33,44 ¤ 70 % 23,40 ¤

Détartrage

Traitement d’une carie une face

Traitement d’une carie deux faces

Traitement d’une carie trois faces et plus

Dévitalisation d’une incisive ou d’une canine

Dévitalisation d’une prémolaire

Dévitalisation d’une molaire

Extraction d’une dent de lait

Extraction d’une dent permanente

Tarifs et remboursements des soins dentaires(à l’exception des soins réalisés sur les dents permanentes des enfants de moins de 13 ans)

TarifconventionnelSoin dentaire

Taux deremboursement

Montantremboursé (1)

(1) Le montant remboursé ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 ¤, éventuellement retenue.

2. Direction de la recherche, des études,de l’évaluation et des statistiques DREES -Ministère du Travail.

Dentistes et prothésistesLe chirurgien-dentiste, comme lemédecin, utilise des matériels, de prixsouvent élevé (le prix moyen d’un fau-teuil est de 45 000 ¤, amortis sur cinqans), quelques « consommables » et,en plus, des prothèses qu’il achète àdes fabricants spécialisés ou desimportateurs. Mais la pose de ces pro-thèses donne lieu à honoraires libres.

Le prix de ces prothèses est donc unélément essentiel du débat.

Ces fournitures sont fabriquées pardes prothésistes. Ils sont 5 000 enFrance, face aux 41 000 dentistes, etemploient environ 15 000 salariés.

Les matériaux utilisés pour ces pro-thèses (couronnes, bridges) sont desmétaux (nickel, chrome, cobalt,autrefois or) ou des céramiques(feldspathiques, alumineuses, zirconeconsidérée comme une céramique).Les céramiques sont de plus en plusutilisées aujourd’hui, compte tenu deleurs qualités esthétiques et des quali-

tés mécaniques que la recherche estparvenue à leur conférer.

En ce qui concerne les implants,sur lesquels va venir éventuelle-ment la dent artificielle, ils sonten titane ou quelquefois encore enzircone, c’est-à-dire un oxyde dezirconium.

Le prix auquel le chirurgien-den-tiste achète la prothèse ou l’implantdépend, classiquement, de deux fac-teurs : le coût réel de fabrication(limite inférieure), la capacité de fac-turation finale du dentiste au client,selon le type de clientèle à laquelle ils’adresse, déterminant les honorairesqu’il s’octroie. Il se fixe entre les deuxau gré des négociations usuelles entrefournisseur et acheteur.

Le coût de la prothèse proprementdite (dent artificielle) dépend peu desmatériaux utilisés. Il faut, par exem-ple, un gramme de céramique pardent, avec un produit dont le prix aukilo est de l’ordre de 1 200 ¤. Ladurée du travail surune dent varie de 1à 3 heures selon laqualité requise. Leprothésiste va doncréaliser une moyennede 5 dents par jour(2 pour des dentsparticulièrementsoignées ; 6 voire7 pour les plus sim-ples). Le coût entravail moyen pardent est donc de 25 ¤.

Des coûts extrêmementvariables

Le prix moyen de vente aux dentistesest de l’ordre de 100 à 120 ¤. Il y adonc sur ce produit une marge assezimportante pour les prothésistes.Ceux-ci soulignent cependant que lafabrication de prothèses n’est pas leurseule activité et qu’elle doit couvrird’autres activités beaucoup moinsrentables.

Ce prix relativement élevé a évi-demment eu, si l’on peut dire, sasanction sous forme de produitsconcurrents importés. Des prothèsesde bonne qualité viennent du Maroc,avec une bonne traçabilité, importéesà 40/50 ¤. Par contre, viennentd’Asie, sans traçabilité fiable, des prothèses à 20/25 ¤.

En ce qui concerne l’implant,aujourd’hui généralement en titane,le coût matière est encore plus faibleau regard de la fabrication, c’est-à-dire de l’usinage du « pilier » et del’implant lui-même. Le prix du titaneest de 5 à 6 ¤ le kilo, et il n’en fautque quelques grammes. Pour le prixde vente de l’implant au dentiste, onpeut citer un prix modal de 150 à200 ¤ pour le pilier et 300 à 350 ¤

pour l’implant lui-même. A cescoûts, il faut ajouter les coûts matièrespécifique aux prothèses et implants(champs opératoires stériles, amortis-sement des outils et matériels spécifi-ques, assistant(e), remplacement deséchecs) qu’on peut évaluer à 500 ¤. A partir de cette base matérielle, un

12



107,50 ¤ 70 % 75,25 ¤

122,55 ¤ 70 % 85,78 ¤

144,05 ¤ 70 % 100,83 ¤

64,50 ¤ 70 % 45,15 ¤

182,50 ¤ 70 % 127,75 ¤

279,50 ¤ 70 % 195,65 ¤

Couronne

Inlay-core

Inlay-core à clavette

Appareil dentaire (1 à 3 dents)

Appareil dentaire complet (14 dents)

Bridge de trois éléments (2 dents piliers + 1 élémentintermédiaire pour remplacer une dent absente)

honoraires libres

honoraires libres

honoraires libres

honoraires libres

honoraires libres

honoraires libres

Tarifs et remboursements des prothèses dentaires : quelques exemples

Base duremboursementTarifSoin dentaire Taux

Montantremboursé (1)

(1) Le montant remboursé ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 ¤ éventuellement retenue si les soinsde prothèses dentaires sont réalisés par un médecin stomatologiste.

dentiste particulièrement rigoureuxfacturera l’ensemble, avec la pose, à1 200 ¤. Mais le spectre des prixpour les patients est bien plus large.

Valoriser les soins dentaires« ordinaires » et séparerfactures de prothèses et factures de soins

Dans le système actuel, la facturationdes prothèses par le dentiste aupatient est opaque. Le client neconnaît pas le prix vrai d’achat auprothésiste. Un peu de la mêmemanière que le laboratoire pharma-ceutique mélange frais de recherche,frais de production et dépenses demercatique.

C’est ainsi que tel « Centre den-taire » peut se focaliser sur les clientè-les CMU et classes moyennes à basrevenus en offrant la prothèse à375 ¤, en achetant des prothèses duMaroc et en employant des dentistessalariés, payés 5 000 ¤ par mois ettraitant 12 clients par jour. Il réalise,selon ce qui était indiqué dans l’émis-sion Capital du 23 janvier 2011, unemarge de 12 % sur ces bases.

Sur une facture globale de 4 574 ¤,en tiers payant, le client ne gardera àcharge que 148 ¤ après les prises encharge de l’Assurance maladie et de samutuelle. Le directeur de ce centreaffirme bénéficier, pour parvenir à cesrésultats financiers, d’un service aprèsvente gratuit sur son matériel, chaquefauteuil par exemple faisant l’objetd’une révision hebdomadaire defaçon à éviter toute interruptiond’utilisation. On est dans une logiquede productivité de type industrielavec utilisation optimale des moyensde production.

A l’autre bout du spectre de prix,un chirurgien-dentiste parisien, tra-vaillant, selon l’expression consacrée,« sans plaque », pourra facturer à unevedette bien connue 100 000 ¤ pour12 dents.

Faire la clarté sur l’origine des prothèses

Si l’on veut, légitimement, augmen-ter le tarif réglementé des soins cou-rants, il est donc impératif que la fac-

ture au client (et à samutuelle) distingueclairement le prix dela prothèse, de l’im-plant et des honorai-res de pose par les chi-rurgiens-dentistes.Les organisations deces derniers refusentabsolument cette dis-tinction – que leurscollègues suissesacceptent par contrevolontiers – au pré-texte qu’ils prennenttous les risques vis-à-vis du client, etqu’en cas de suites pathologiquesceux-ci se retournent contre eux etleurs assurances. Mais l’argument netient plus si la traçabilité des prothè-ses est parfaite, ce qui est tout à faitpossible en cas de fabrication sur leterritoire et, peut-être, au Maghreb,mais beaucoup moins en Asie. Eneffet, la traçabilité permet clairementde distinguer les responsabilités encas d’accident et d’appeler en garantiel’assureur idoine. La législationactuelle devrait toutefois être changéecar elle impute la seule responsabilitéau dentiste.

Si le principe de cette sépa-ration est acquis, l’Assurancemaladie, d’un côté, lesMutuelles, de l’autre, devrontétablir des tarifs de base, selonla nature de la prothèse ou del’implant, qui feront l’objet dela facturation séparée et payéeau prothésiste. Une concur-rence subsistera entre mutuel-les et entre prothésistes, avec,bien entendu, des prothésistesagréés par certaines mutuelles.L’écart des prix des prothèsespour des caractéristiques qua-litatives « de confort », et nonobligatoires du point de vuethérapeutique, restera à lacharge du client ou dépendrad’un accord spécifique avec samutuelle.

La note d’honoraires du chirurgien-dentiste ne concer-nera que les interventions deprise de l’empreinte et de pose

de l’implant ou de la prothèse. Ceshonoraires peuvent rester libres, ouplafonnés dans certains cas, commemaintenant, mais la transparencefreinera les dépassements.

Sous réserve de l’acceptation decette facturation séparée, il sembleraitjustifié que des tarifs plus élevéssoient consentis aux dentistes pourles soins courants. �

Jean Matoukagrégé de sciences économiques,

professeur des universités

13



TRANSPARENCE…

En réponse à la question d’un député du Jura, voicice que le ministère de la Santé répondait le11 novembre dernier (JO du 11/11/2010, p. 2978)

« L’article 57 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, àla santé et aux territoires, a inséré à l’article L. 111-3du code de la santé publique deux mentions desti-nées à mieux informer les patients en cas de fournitured’une prothèse dentaire. Les professionnels de santéd’exercice libéral doivent, avant l’exécution d’un acteou d’une prestation qui inclut la fourniture d’un dispo-sitif médical, délivrer gratuitement au patient une infor-mation écrite comprenant de manière dissociée le prixd’achat de chaque élément de l’appareillage proposé,d’une part, et, d’autre part, le prix de toutes les pres-tations associées. Cette dernière mesure concernenotamment les prothèses dentaires. Elle est d’applica-tion directe. Cette mesure vise à introduire plus detransparence dans la facturation de cet acte, dont letarif est libre. Or c’est justement sur la base de cettetransparence que se fonde la relation de confianceentre les praticiens et leurs patients. »

C onsidérons d’abord les céréa-les : celles-ci sont représen-tées essentiellement par le blé

et l’orge, originaires d’Europe, dubassin méditerranéen et du Moyen-Orient. Ensuite, on trouve le seigle,l’avoine et le sarrasin, le riz – apparuen Asie et en Afrique –, le millet, lesorgho, le mil et le maïs. La plupartdes céréales sont des graminées – leblé noir, ou sarrasin, n’étant toutefoispas une graminée. Les céréalescontiennent peu de lipides mais, parcontre, beaucoup de glucides, deminéraux et de vitamines. Nos ancê-tres chasseurs-cueilleurs nomadesconsommaient en grande quantité lesgraines des céréales sauvages rencon-trées lors de leurs pérégrinations.

Les protéines des céréalesDe nos jours, les céréales apportentdeux tiers des calories dans l’alimen-tation des sédentaires-éleveurs quenous sommes devenus en grandemajorité dans le monde. Environ lamoitié des protéines consomméesvient des céréales, car les grains decelles-ci possèdent un genre de pelli-cule interne appelée couche haleu-rone, qui contient, somme toute, desprotéines assez peu différentes struc-turellement des protéines animales.Par contre, la composition des protéi-nes céréalières diffère sensiblement decelle des protéines animales.

L’extérieur des graines de céréalesest formé d’une enveloppe appeléeson, que vous connaissez bien. Le sonest en fait un résidu obtenu par pro-cédé de tamisage – ou blutage – dontle taux avoisine 75 %. L’extraction duson permet d’obtenir une farine bienblanche, qui ne contient globalementque de l’amidon, c’est-à-dire un sucre

complexe qui n’en a pas le goût. Onpeut pousser les processus de manièreà obtenir un taux de blutage avoisi-nant 95 %. Le son est utilisé pourfabriquer du pain au son (évidem-ment !), mais en majorité il sert à ali-menter les ruminants, les porcins etles volailles.

Les anciens mangeaient évidem-ment les céréales crues et entières.Aujourd’hui, il en est bien autrement.L’apparition du feu a grandementmodifié le paysage nutritionnelhumain.

Et voici le glutenLes céréales contiennent environ10 % de protéines en moyenne. On ytrouve le gluten, qui recouvre en faitdeux familles de protéines : les prola-mines et les gluténines. Le blécontient de l’alpha gliadine, le seiglede la sécaline, l’orge de l’hordéno-nine, l’avoine de l’avénine et le maïsde la zénine. Les protéines du glutens’organisent en réseau lorsqu’ellessont malaxées et hydratées. Le glutengénère l’élasticité, la ténacité, la cohé-sion et la rétention gazeuse dans lepain – vapeur d’eau et CO2 essentiel-lement.

Considérations d’ensemblePartons du début, si vous le voulezbien, dans une démarche d’observa-tion des faits connus. Le gluten a tou-jours existé dans l’alimentation del’homme, non ? Alors que se passe-t-il actuellement ? Pourquoi le glutendonne-t-il des intolérances et desallergies, de même que de véritableslésions comme la maladie cœliaque etla dermatite herpétiforme ? Pourquoile retrait du gluten dans la consom-mation alimentaire permet d’amélio-

rer un certain nombre de pathologiesdépassant largement stricto sensu lapathologie typique ? La réponse n’estsans doute pas univoque, comme onva le voir.

Longtemps consommé cru, ildevient progressivement cuit notam-ment lors de la fabrication du pain etdans l’élaboration des nombreux pro-duits dérivés de la pâtisserie et de laboulangerie.

Dans le domaine du gluten, il s’estproduit une translation des paysansvers les techniciens, là comme ail-leurs. Les techniques anciennes detravail des céréales – hybridationnaturelle, sélections plus ou moinsheureuses, cuissons particulières auxfours à bois, travail manuel des fari-nes, temps de repos des pâtes,moyens de fermentation et delevage… – ont cédé le pas à une révo-lution technologique visant à la foisla rentabilité – la rapidité d’exploita-tion – mais aussi le goût et la diversi-fication. Certes il faut nourrir davan-tage d’hommes, au moindre coût, enun minimum de temps. Il faut y voiraussi une fidélisation de clientèle avecdes produits attrayants, si possible àvaleur ajoutée nutritionnelle, glisse-ment de l’argument santé vers l’argu-ment commercial. Le poids de la tra-dition dans la consommation desfarines, le goût obtenu lors des cuis-sons, tout cela est entré dans lamémoire des hommes. Mais, si c’estune vérité historique, existe-t-il unevérité biologique ?

Alors que les farines non blutéessont grises, et donc moins attrayantes– encore que cela soit parfaitementsubjectif selon les époques ! –, ellessont par contre plus riches en nutri-ments. Vous pouvez, à ce propos,

14

Connaître


Le gluten : polémiques,Voilà bien une molécule particulière qui provoque des controverses

cette nébuleuse du gluten et ses applications à différents régimes

vérifier sur le paquet le poids sec enrésidus d’une farine : les sigles T45,T55, T150 indiquent la richesse duproduit. Il y a donc lieu d’utiliser le Tle plus élevé.

La guerre du feuLa température de cuisson est sansdoute un des facteurs les plus impor-tants. Le pain cuit à 250 °C apporteune énergie calorique qui va modifiergrandement la structure même du glu-ten. Il est évident que l’œuf cru n’a pasles mêmes caractéristiques que l’œufdur, c’est visible à l’œil nu. La tempé-rature élevée de cuisson à 250 °C vaau-delà de la caramélisation et de latorréfaction. L’apparition d’espècesmoléculaires nouvelles très complexescertes améliore le goût, mais le com-portement dans l’intestin d’énormesagrégats de protéines modifiées chimi-quement et donc structurellementpose des questions d’ordre biologique.Il est connu que le gluten cuit est dif-ficile d’accès aux enzymes théorique-ment chargés de le digérer. De plus,depuis 2002, on sait que le gluten nepeut être digéré en intégralité ; il resteun peptide de 33 acides aminés totale-ment incassable par les enzymeshumains digestifs connus.

La perméabilité de l’intestinDans les pathologies liées à l’évidenceau gluten, celui-ci ne bénéficie plusdes phénomènes physiologiques detolérance immunitaire propres à l’in-testin. Le gluten serait-il devenu unintrus, modifié par la chaleur ? Pourobtenir des anticorps antigliadine, ilfaut bien qu’il y ait nécessairementrencontre du gluten avec des lympho-cytes intestinaux. Or la paroi intesti-nale est normalement étanche aux

grosses molécules comme le gluten.Les évidences s’accumulent pourcomprendre que la perte de la fonc-tion de barrière intestinale – perméa-bilité normale sélective –, typiquedans la maladie cœliaque, pourraitêtre responsable du déclenchementd’autres maladies auto-immunes.

Cela implique que la réponse auto-immune peut théoriquement êtrearrêtée, et même qu’elle peut êtreinversée, si l’interaction entre lesgènes de prédisposition auto-immune et l’environnement – lanutrition et ici le gluten – est empê-chée. D’où l’idée des régimes sansgluten dans différentes maladies.

La génétique et le glutenOn a identifié des patients génétique-ment susceptibles de développer unemaladie cœliaque : HLA DQ2 etDQ8. Mais cela n’est qu’un indica-teur, même si l’on sait pertinemmentque les molécules HLA présententdes peptides issus d’une digestion trèsincomplète du gluten aux lymphocy-tes. Y aura-t-il des suites ? Chez cer-tains individus incontestablementoui, avec apparition d’anticorps etsurtout d’autoanticorps, avec des-truction de la muqueuse intestinale.

Rôle de l’alimentationOn sait que l’ingestion de nourritureà chaque repas fait apparaître de nou-veaux lymphocytes dans la muqueuseintestinale, mais aussi d’autres globu-les blancs. Dans une alimentationdiversifiée – disons, arbitrairement,au moins une cinquantaine d’ali-ments différents ingérés au coursd’une semaine – et par surcroît d’ori-gine la plus naturelle possible, il n’estpas idiot de penser que les molécules

présentes dans le tube digestif exerce-raient alors une régulation sur l’im-munité.

Si l’on considère l’alimentationhabituelle dans la société – aveccependant ses différences socio-édu-cativo-professionnelles –, la diversitéalimentaire est faible – moins de20 aliments différents ingérés parsemaine – et l’origine des produits estsurtout industrielle : surgelés précuitsà réchauffer au micro-ondes, semi-conserves, plats tout préparés, etc.Regardez les caddies des supermar-chés… et le vôtre ! Autrement dit,l’alimentation de la population danssa majorité déclenche de l’inflamma-tion, et d’abord au niveau intestinal !Ce fait de l’alimentation pro-inflam-matoire actuelle est reconnu par lesnutritionnistes.

Il est parfaitement clair, actuelle-ment, que l’inflammation intestinalecrée une hyperperméabilité de lamuqueuse – on en connaît plusieursmécanismes. Et si le passage massif demilliards de molécules de gluten àchaque repas venait « forcer » les glo-bules blancs à réagir ?

Une étude canadienne montre l’utilité d’ingestion d’une protéineparticulière appelée P(HEMA-co-SS)séquestrant la gliadine dans l’intestinin vivo chez l’animal dans un modèlemimant la maladie cœliaque. Il enrésulte une limitation de l’immunogéni-cité. (Polymeric Binders Suppress Gliadin-Induced Toxicity in the Intestinal Epithelium, Gastroenterology, 2009 ;136, 288-298.)

De plus, on vient de mettre aupoint une mutation dans le bléappauvrissant considérablement sateneur en gluten. Bientôt du blé sansgluten sur le marché ?

15

Connaître


croyances, conflits d’intérêt ?malheureusement passionnelles ! Alors, abordons un peu – sans s’énerver ! –

alimentaires, et cela sans entrer dans les idéologies du moment

Cheval de TroieSi le gluten peut pénétrer à l’inté-rieur de la muqueuse, d’autresmolécules peuvent le faire aussi ! En effet, il n’est pas rare d’observerd’autres désordres immunologiquesau cours d’une maladie cœliaque.Une association très significativeexiste entre la maladie cœliaque etles thyroïdites auto-immunes(Basedow et Hashimoto), commeen témoignent les taux élevés d’autoanticorps.

En outre, les anomalies des trans-aminases hépatiques sont fréquentesdans ces deux maladies de la thyroïdeet dans la maladie cœliaque sub-clinique. Les patients présentant uneatteinte thyroïdienne présententplus souvent des maladies associées :diabète de type I, le syndrome deDown, la RCH, la dermatite herpétiforme.

Dans Current Opinion in Gastro-enterology, Systemic AutoimmuneDisorders in Celiac Disease, Fasano,en 2006, montre que la comorbiditéentre la maladie cœliaque et d’autresmaladies auto-immunes est claire-ment établie. Il propose deux théories pour expliquer ce fait :1) un déséquilibre de liaison entredifférents gènes, autrement dit uneassociation « malheureuse » de plu-sieurs gènes expliquant la coexistencede maladies chez le même sujet ;2) une maladie cœliaque non traitéeconduirait à l’apparition d’autresmaladies de l’immunité.

La littérature médicale ne peutclairement trancher, à l’heureactuelle, en faveur de l’une ou del’autre proposition.

Mimétisme moléculaireEt si le gluten – modifié par la cuis-son, rappelons-le – ressemblait à unequelconque structure moléculaire del’organisme ? Le fait de mimétismeexiste et on le connaît bien depuisplus de 25 ans pour toute une série demolécules, en particulier celles issuesdes microbes intestinaux et de diffé-rents virus. Les effets de mimétismemoléculaire ne peuvent cependantpas entièrement expliquer la patho-genèse des maladies.

La flore intestinaleProtagoniste majeur de l’intestin, lemicrobiote intestinal est régulé, pourne pas dire sélectionné dans une cer-taine mesure, par l’apport alimentairequi va favoriser en substrats nutri-tionnels telles ou telles familles debactéries. Ainsi, on voit proliférerdavantage de bactéries dites de putré-faction – utilisant lipides et protéinesrésiduels – au détriment de bactériesde fermentation digérant les glucidescomplexes résiduels – les « bonnesbactéries », les autres ayant aussi leurnécessité, ne l’oublions pas – au coursde l’alimentation occidentale.

Parmi ces bactéries de putréfaction,on dénombre beaucoup de celles quel’on nomme Gram négatives – qui neprennent simplement pas la colora-tion Gram au laboratoire –, et cesGram négatives contiennent dansleur paroi externe ce que l’on appelleun lipo-poly-saccharide – ou LPS –très impliqué pour déclencher de fortes inflammations et de l’auto-immunité. Tiens, tiens !

On ne sait rien !Finalement, le gluten resterait actuel-lement le déclencheur de pathologiesmultiples, plus ou moins spécifiques.En est-il le responsable ? Non, sansdoute pas, mais ne serait-il pasdevenu un provocateur professionneldans notre univers alimentaire ? Il estincontestable que le retrait du gluten

de l’alimentation guérit sa patholo-gie, mais alors pourquoi ce mêmeretrait stoppe d’autres maladies ?D’autant plus que l’on modère forte-ment la consommation de produitslaitiers – ce qui est une autre histoirecependant.

N’en déplaise aux détracteurs idéo-logiques, ce fait est bien réel et n’estpas isolé. Or les faits sont têtus. Onentend ici et là un peu de tout, sur-tout des stéréotypes pervers de typedénégation ironique… comme sil’absence de théorie concernant unfait annulait le fait lui-même ! Voilàqui ne serait pas prouvé scientifique-ment ? Peu importe : à celui qui voitsa maladie stoppée par le retrait d’unaliment, allez lui faire croire que c’estune idée qu’il se fait… il n’a pasbesoin de statistique de populationou de controverse scientifique pourconstater le soulagement obtenu !

Alors, la glutennerie, reflet d’uneépoque, d’une inflammation intesti-nale globale, négation des possibilitésd’explication par conflit d’intérêt,méconnaissance des phénomènes ?Fa i t e s vo s j eux , ou p lu tô t l’expérience… �

Philippe FiévetMédecin nutritionniste

Maître en sciences et biologie médicales

16

Connaître


Atrophie villositaire d’intestin grêle d’un patientatteint de la maladie cœliaque, visualisée au microscope optique.

S i Henri de la Tour d’Auvergne-Bouillon, inscrit dans nosmémoires sous le nom plus évo-

cateur de Turenne, avait connu l’arti-cle 5 de notre Charte de l’environne-ment, qui figure aujourd’hui dans laConstitution, il est vraisemblablequ’il aurait évité de se placer, impru-demment, sur la trajectoire du bouletde canon qui, un jour d’été 1675,l’expédia ad patres. Notre intrépidemaréchal de France allait avoir65 ans, ses droits à pension militaireétaient au plafond, et l’hôtel desInvalides, dont Louis XIV avaitdécidé la construction, aurait volon-tiers offert au vieux soldat un lieu deretraite paisible…

Ce pays, notre pays – « France,mère des arts, des armes et des lois »– a traversé l’Histoire plus souventdans le bruit et la fureur que dans lecalme de la réflexion philosophiqueet la douceur des activités industrieu-ses et pastorales. Le demi-siècle quivient de s’écouler l’a épargné, sur sonsol, de tout conflit guerrier ou decatastrophe majeure. On ne peut ques’en réjouir. Faut-il pour autant ren-chérir en permanence sur toutes lesmenaces potentielles, économiques,sociales, sanitaires, environnementa-les, qui pèsent sur nous, et qui, aubaromètre des angoisses, placent lesFrançais au niveau le plus bas dumercure ? Cet esprit précautionneux,pour ne pas dire pusillanime, semanifeste sur tous les sujets, et plusparticulièrement dans le domaine dela science, de la santé et de l’environ-nement, où les mouches du coche,innombrables, vrombissent leurscraintes, leurs recommandations,leurs récriminations et leurs plaintes– lamentations, déplorations mais,souvent aussi, plaintes en justice !

En sommes-nous plus protégéspour autant ? et avons-nous une sim-

ple idée de ce que nous coûte cette« précautionnite » systématique ?

« Croyant se protéger, les Français seterrent et laissent les autres participer àl’aventure scientifique des cellules sou-ches ou des transferts de gènes, sans eux.Ils interdisent l’épandage d’insecticide,mais s’en couvrent le corps au moindrebourdonnement. Ils dépensent l’argentqu’ils n’ont pas en dizaines de millionsde vaccins contre un virus, certes conta-gieux, mais peu virulent. Ils invoquentle principe de précaution alors qu’iln’est qu’une conjuration de l’incertitudeet se révèle, à l’usage, beaucoup plusonéreux et tout aussi efficace que de brûler un cierge à la patronne des causes désespérées.

Avec une ostentation prétentieuse, l’es-prit des Lumières s’éteint dans le pays quil’a vu naître. La peur est devenue le seulfondement de toute action collective. »

Ce texte en 4e de couverture dulivre de Jean de Kervasdoué synthé-tise parfaitement l’esprit de l’ouvragequi traite aussi bien, à cette aune de lapeur récurrente, des produits alimen-taires, « bio » ou pas, des pesticides et du clonage, des OGM, des débatssur le climat, des agents cancérigènes,des ondes électromagnétiques, desnanotechnologies…

Mais Jean de Kervasdoué, profes-seur au Conservatoire national desarts et métiers, a été, dans les annéesquatre-vingt, directeur des Hôpitauxau ministère de la Santé. Il a pu doncapprécier en expert la gabegie finan-cière occasionnée par la gestionministérielle pitoyable de l’épisode degrippe H1N1 l’an passé : 700 mil-lions d’euros, dit le rapport duSénat ; même chiffre pour la Courdes comptes ; le professeur BernardDebré va beaucoup plus loin, quiajoute à la note des vaccins celle desgels désinfectants, des masques deprotection, du Tamiflu, etc.

Déjà, pourtant, les Français sontpassés, semble-t-il, à autre chose etJean de Kervasdoué s’en afflige.« Cette particularité nationale me fascine. Quand on parle aux Françaisdes dépenses de l’Etat, ils se comportentcomme s’ils n’étaient pas concernés,comme s’il ne s’agissait jamais de leurargent, et qu’il existait une entité abstraite – “Sécu” ou “Etat” – quin’était pas eux et dont les moyensseraient illimités. Peu importe alorsque le montant de la seule commandedes vaccins représente plus de 1 % del’impôt sur le revenu de l’année, quel’argent était emprunté et que, surtout,on aurait vraiment pu mieux l’utiliserailleurs. Non, il semble que l’on puissetout faire quand il s’agit de santé etque l’on est sous le feu des projecteursmédiatiques. »

Triste constat mais qui invite à ce que ce pays regarde enfin la réalitéen face. �

17

Lecture


« Tu trembles, carcasse… »

L ’allaitement est le fait de donnerdu lait à un nourrisson. Onparle d’allaitement maternel

lorsque le lait provient de la mère(mère de l’enfant, ou d’une autrefemme par l’intermédiaire du lacta-rium), d’allaitement artificiel lorsquele lait est fabriqué par un laboratoire,d’allaitement mixte lorsque l’allaite-ment maternel est complété par dulait artificiel.

Pourquoi est-il recommandéd’allaiter son enfant ?

Les bénéfices de l’allaitement mater-nel sont nombreux, pour la mère etpour le nourrisson.

Pour la mère, l’allaitement mater-nel permet d’éviter certaines compli-cations du post-partum. Grâce à la

sécrétion d’ocytocyne liée à la tétée,les contractions utérines favorisentl’involution de l’utérus, limitent lesrisques d’hémorragie et d’infectionutérines. L’allaitement maternelcontribue également à améliorer lesrelations mère-enfant, aide à espacerles naissances, réduit le risque de can-cer de l’ovaire et du sein.

Pour le nourrisson, l’intérêt del’allaitement maternel est connu. Lelait maternel a d’abord un intérêtnutritif : il est constitué de lactose,qui est un glucide ; le nouveau-népossède une lactase qui lui permetde digérer ce lait. Il contient aussides caséines, protéines nutritives oùfigurent la plupart des acides aminéset couplées à des ions calcium. On ytrouve aussi de l’eau, des oligo-élé-ments et des lipides. Enfin, le laitmaternel est plus digeste et moinsénergétique que le lait animal.

D’autres caractéristiquesintéressantes

Le lait maternel a un intérêt immu-nologique : il est riche en protéines(lactoferrine, immunoglobulines,lysozyme), en lymphocytes, enmacrophages. Ainsi, l’allaitementmaternel protège contre les maladiesinfectieuses et chroniques ; il dimi-nue la mortalité infantile imputableaux maladies courantes de l’enfance(diarrhées, pneumonies) et facilite laguérison en cas de maladie.

Il est prouvé que le lait maternel aun intérêt neurologique car il favorise

le développement sensoriel et cognitifdu nourrisson.

Enfin, il faut rappeler l’intérêtfinancier qu’il y a à allaiter : on peutl’évaluer à 500 ¤ par enfant allaitéplus de trois mois par rapport àl’achat de laits artificiels. Aux Etats-Unis, cette économie pour la sociétéest évaluée à 1 500 dollars par enfantainsi allaité.

Comment l’allaitementmaternel est-il possible ?

Pendant la grossesse, on assiste àdeux mécanismes : la mammogénèseet la lactogénèse.� La mammogénèse est sous la dépen-dance de deux hormones : l’hormonelactogène placentaire et la prolactine,qui contribuent à transformer laglande mammaire en organe de fabri-

18

Soins et santé


Les maladies qui affectent la thyroïde sont nombreuses,

qu’il s’agisse d’un manque d’hormones thyroïdiennes (hypothyroïdie)

ou au contraire d’un excès de ces mêmes hormones (hyperthyroïdie).

Cette glande endocrine, en grossissant anormalement, peut générer un goitre ;

elle peut également être le siège de nodules, bénins ou cancéreux

L’homéopathie, une aide naturellepour un allaitement maternel réussi

L’allaitement maternel, s’il n’est pas contre-indiqué, vaut toujours mieux que le biberon.

L’abscence d’allaitement maternel est toujours préjudiciable à la santé de l’enfant.

cation du lait (les canaux galactopho-res et les alvéoles se multiplient).� La lactogénèse correspond à la diffé-renciation des cellules glandulaires dusein en cellules capables de fabriquerdu lait. La sécrétion lactée est contrô-lée principalement par la prolactine,mais de nombreuses autres hormones(insuline, glucocorticoïdes…) partici-pent à l’élaboration du lait.

Les œstrogènes et la progestéroneont un effet inhibiteur sur la sécré-tion lactée par freination de lasécrétion de prolactine.

Avant l’accouchement, un liquideappelé colostrum est sécrété par lesglandes mammaires. Après la déli-vrance, l’effondrement du taux deshormones placentaires (œstrogènes etprogestérone) désinhibe la sécrétionde prolactine, ce qui déclenche lamontée laiteuse. La mise au seincontribue à la libération d’ocytocynequi fait contracter les cellules dumamelon et stimule les contractionsutérines : il s’agit des fameuses tran-chées, parfois douloureuses aumoment des tétées. L’entretien de lalactation est la conséquence de la sti-mulation du mamelon : sont secré-tées la prolactine (activant la synthèseet la sécrétion des constituants dulait) et l’ocytocyne, qui fait contracterles cellules myoépithéliales du mame-lon. Tout est prévu pour que l’allaite-ment soit naturel et auto-entretenu.

Quelles recommandationspour les femmes quichoisissent d’allaiter ?

L’Organisation mondiale de la santéa établi des recommandations, qu’ellea rappelées en 2008 lors de la semaine

de l’allaitement. L’Agence nationaled’accréditation et d’évaluation de lasanté a publié en 2002 des recom-mandations identiques.

L’allaitement doit être exclusif ausein pendant les six premiers mois dela vie et doit se poursuivre jusqu’à2 ans, en l’associant à une alimenta-tion de complément.

Pour favoriser cet allaitementmaternel dans de bonnes conditions,il faut :� commencer l’allaitement dès lapremière heure suivant la naissance(tétée précoce) avec un contact peauà peau ;� le nouveau-né doit être positionnéface à la mère, et la prise du sein doitêtre correcte (bouche grande ouverte,langue vers le bas) ;� le nouveau-né doit cohabiter avecsa mère 24 heures sur 24 ;

Il est recommandé un allaitementexclusif au sein (sans biberon, nitétine, ni sucette) et à la demande(pas de nombre fixe de tétées, ni d’in-tervalle à respecter entre deux tétées).

Si un traitement allopathique estindispensable, il faut éviter d’arrêterl’allaitement en donnant certainsmédicaments contre-indiqués pen-dant cette période.

L’homéopathie peut-ellecontribuer à un allaitementmaternel réussi ?

L’homéopathie peut être utilisée àtoutes les étapes de l’allaitementmaternel. Le traitement homéopathi-que respecte la physiologie de l’allai-tement. Il est parfaitement compati-ble avec l’allaitement et dénué d’effetssecondaires.

Pour une mise en route et une montée laiteuse réussieSi la femme est fatiguée ou a mal,la montée laiteuse se fera moinsbien. L’homéopathie aide lapatiente à mieux récupérer aprèsson allaitement.Arnica 15 CH. Une dose globules auretour de la salle d’accouchement. Cemédicament aide à récupérer du trau-matisme de l’accouchement.China rubra 9 CH. Traite la fati-gue liée à la déperdition liqui-dienne (perte de sang, perte deliquide amniotique) au moment del’accouchement. Cette déperditionentraîne une fatigue, qui, nonprise en charge, va limiter la mon-tée laiteuse.Opium 30 CH. Une dose globulesaprès une anesthésie permet à lapatiente d’être moins somnolente.

Pour limiter la douleur de la montée laiteuseUne étude a été faite et publiée en2001 : elle démontre qu’un traite-ment homéopathique diminue ladouleur de la montée laiteuse ver-sus placebo. Les médicaments testésdans cette étude ont été Apis9 CH : 5 granules deux fois parjour, et Bryonia 9 CH : 5 granulesdeux fois par jour.

Pour aider une montée laiteuseinsuffisante ou contribuer àaugmenter la sécrétion lactéeThéoriquement, une mise au seinprécoce et répétée limite les risquesd’insuffisance en lactation. Cepen-dant, quelques mères ont l’impres-sion d’avoir moins de lait car le bébé

19

Soins et santé


20

Soins et santé


va réclamer une tétée toutes les heu-res, en particulier au moment duretour à domicile ou de la reprise dutravail.Ricinus communis 5 CH (basses dilu-tions) stimule la lactation ; il fautrépéter la prise de 5 granules plu-sieurs fois par jour.Agnus castus 15 CH sera indiqué chezla patiente très fatiguée, déprimée,qui a le sentiment de ne plus avoir delait, 5 granules deux fois par jour.

Pour traiter rapidementd’éventuelles complications de l’allaitementUn engorgement qui se traduit parun sein douloureux, gonflé, tendu,pourra être traité parApis 9 CH si le sein est douloureux,œdématié avec une douleur cuisante,soulagée par l’application de froid :5 granules à répéter toutes les demi-heures.Urtica urens 5 CH, si la douleur n’estpas soulagée par le froid : 5 granules àrépéter toutes les demi-heures jusqu’àamélioration.

Bryonia 9 CH si le sein est dur,blanc. La douleur est soulagée parl’immobilisation du sein dans unsoutien-gorge serré : 5 granules deuxfois par jour.Belladonna 9 CH est prescrit en casde sein rouge, douloureux. Il existealors une discrète altération de l’étatgénéral avec une fièvre possible :5 granules deux fois par jour.

Il ne faudra pas oublier de viderles seins après chaque tétée, manuel-lement.

Les crevasses peuvent rendre lamise au sein difficile par la douleurqu’elles provoquent et l’appréhensionde cette douleur.Nitricum acidum 9 CH atténuera lesdouleurs des crevasses, qui se pré-sentent comme des érosions superfi-cielles très douloureuses avec fondqui saigne.

Pour traiter des pathologiesintercurrentes sans avoir recoursà des thérapeutiquesallopathiquesPar exemple, une toux, un rhume,

une douleur dentaireseront avantageusementtraités par homéopathie.

Pour l’aide au sevrageA la fin de l’allaitement,l’espacement volontairedes tétées sur une quin-zaine de jours conduit àl’arrêt doux de la fabri-cation du lait. Attentionà ne pas stimuler lesmamelons et surtout nejamais utiliser dans cettepériode de tire-lait, quientraînerait une nou-velle montée laiteuse.Aucun médicamentallopathique n’est néces-saire.

En cas de persistanced’écoulement, Ricinuscommunis, cette fois enhaute dilution (30 CH),freinera la sécrétion lactée.

Si les seins restenttendus, la prescriptionde Lac caninum 15 CH

(5 granules matin et soir pendant15 jours) aidera à l’arrêt définitifde la lactation.

Pour les femmes qui ne peuvent pas allaiter ou ne le souhaitent pasLes contre-indications à l’allaitementsont rarissimes (certaines prises demédicaments toxiques, la séropositi-vité HIV…). C’est donc souvent lechoix de la patiente qui conduit à unallaitement artificiel. Or l’allaite-ment maternel est physiologique :sans traitement qui inhibe la prolac-tine dès l’accouchement, une montéelaiteuse est inévitable.

L’homéopathie ne peut empêcherla montée laiteuse, à la différence desagonistes dopaminergiques prescritsen maternité. Une étude réalisée enFrance entre 1985 et 1993, etpubliée en 1994, a montré le dangervasculaire de ces médicaments, avec24 accidents sur 1 160 000 femmestraitées. Il faut être vigilant et ne pasprescrire ces médicaments à despatientes dont le risque vasculaireest élevé : fumeuses, femmes en sur-poids (indice de masse corporellesupérieur à 25), hypertension arté-rielle pendant la grossesse ou l’ac-couchement. Si l’homéopathien’empêche pas la montée laiteuse,elle peut cependant en diminuer la douleur et être substituée à cesagonistes dopaminergiques.

Une étude Ipsos réalisée en 2010 amontré que 53 % des patients, enFrance, utilisaient l’homéopathie.Cette demande d’homéopathie deplus en plus insistante et l’accès à desformations des sages-femmes pour enapprendre les indications en mater-nité devraient contribuer à l’essor del’utilisation de cette pratique médicaleen cours d’allaitement maternel. �

Dr Christelle Charvetgynécologue-obstétricienne

Ricinus communis

21

Zoom


Les maladies qui affectent la thyroïde sont nombreuses,

qu’il s’agisse d’un manque d’hormones thyroïdiennes

(hypothyroïdie) ou au contraire d’un excès de ces mêmes

hormones (hyperthyroïdie). Cette glande endocrine,

en grossissant anormalement, peut générer un goitre ;

elle peut également être le siège de nodules, bénins ou cancéreux

Les pathologies de la thyroïde(2e partie)

Symptômes de l’hypothyroïdie� État général : fatigue et difficulté àdémarrer le matin, sensibilité aufroid, variation du poids, rétentiond’eau, peu de transpiration, hypo-glycémie.� Système nerveux : dépression,migraine, irritabilité, nervosité, insta-bilité émotionnelle, mauvaisesmémoire et concentration, insomnie,vertige, impression d’avoir le cerveaudans le brouillard, raisonnement lent.� Système sexuel et de reproduction :problèmes menstruels, syndromeprémenstruel, règles trop ou peuabondantes, fausses couches à répéti-tion, seins fibrokystiques, perte de lalibido, stérilité.� Système cardio-vasculaire : palpita-tions, battements de cœur lents, faibles.� Système immunitaire : faiblesseimmunitaire, infections récurrentes,globules blancs en nombre réduit.

HyperthyroïdieDans 1’hypothyroïdie, on assiste à unralentissement de tout l’organisme.Dans l’hyperthyroïdie, la thyroïdes’emballe, tout s’accélère. C’est lamise en surrégime de la thyroïde. Cedysfonctionnement modifie de façonnotoire l’activité de l’ensemble desmétabolismes. Comme les hormonesthyroïdiennes interviennent dans larégulation de pratiquement tous lesorganes, lorsque leur production est

augmentée, toutes les fonctions sontaccélérées.

L’hyperthyroïdie touche essentielle-ment la femme entre 30 et 50 ans. Lamaladie se manifeste alors par undegré plus ou moins importantd’hyperactivité, souvent peu produc-tive, des troubles du caractère, unefatigue avec essoufflement lié à ladiminution de la masse musculaire,un petit tremblement des extrémitéset, parfois, une accélération du transitintestinal (diarrhée) avec une intolé-rance à la chaleur (thermophobie).

Symptômes de l’hyperthyroïdieAu repos, le rythme cardiaque estsupérieur à 90 pulsations par minute.A cette accélération du pouls s’asso-cient parfois une augmentation de latension artérielle et des contractionsanarchiques du cœur (les extrasystoles).Ces dernières donnent une sensationdésagréable au niveau de la poitrine.Ces anomalies transitoires du rythmecardiaque peuvent devenir perma-nentes (arythmie). Dans l’hyper-thyroïdie, la tachycardie est toujoursprésente. Son absence devrait fairediscuter ce diagnostic.

Malgré une augmentation notoirede l’appétit, l’amaigrissement para-doxal est la règle. Le poids chute, parfois de plusieurs kilos en unesemaine. Il s’ensuit une fatigueimportante du fait que la fonte pon-dérale affecte particulièrement la

L e fonctionnement de la glandethyroïde influence chaque cellule de notre organisme,

l’ensemble de nos systèmes et de nosfonctions, sur les plans physio-logique, mental et émotionnel.

HypothyroïdieLe terme d’hypothyroïdie regroupeun ensemble de syndromes résultantd’une sécrétion insuffisante des hormones thyroïdiennes.

On distingue deux formes d’hypo-thyroïdie :� l’hypothyroïdie primaire ou « péri-phérique, d’origine basse », est due àun mauvais fonctionnement de laglande thyroïde elle-même ;� l’hypothyroïdie secondaire ou« centrale, d’origine haute », résulted’une anomalie hypothalamo-hypophysaire.

L’hypothyroïdie primaire toucheprès de 5 % de la population adulte.Sa fréquence augmente avec l’âgechez la femme alors qu’elle est stablechez l’homme. Les femmes, lors de lagrossesse, dans la période du post-partum, après la ménopause, sontparticulièrement sujettes à cetteforme d’hypothyroïdie.

En France, une femme sur cent etun homme sur mille sont atteints parcette affection.

22

Zoom


masse musculaire et qu’une diarrhée– qui amplifie les pertes en minéraux –lui est souvent associée.

Sans traitement, l’hyperthyroïdiealtère la fonction cardiaque. Le poulsdevient irrégulier, le travail du cœurest inefficace. Tout effort devientpénible. Il s’accompagne d’un essouf-flement croissant pour des efforts deplus en plus minimes. Cette sollicita-tion permanente du cœur finit parcréer une insuffisance cardiaque parfois sévère.

L’ensemble de ces symptômesdiversement associés génère unmalaise important et souvent uneangoisse morale, voire un véritableétat de mal-être. Les hyperthyroï-diens sont extrêmement agités ; ils netiennent pas en place, telles des pilesélectriques.

La maladie de BasedowLa maladie de Basedow est la formela plus fréquente des hyperthyroïdies.C’est une maladie auto-immune quise caractérise par une attaque « parerreur » des cellules normales de l’or-ganisme par son propre système dedéfense (le système immunitaire).

La maladie de Basedow associe uneaugmentation du volume de laglande thyroïde sous forme d’un goi-tre diffus, des signes d’hyperthyroïdieet des signes oculaires ; l’exophtalmieen est le signe dominant.

Diagnostic de la maladie de BasedowCette maladie auto-immune, qui estplus fréquente chez les fumeurs quechez les non-fumeurs, touche essen-tiellement des femmes à la suite d’untraumatisme psychoaffectif qu’ellesne parviennent pas à dépasser.

La triade caractéristique associehyperthyroïdie, goitre diffus ettroubles oculaires (saillie des yeuxqui paraissent exorbités). Ces troiséléments ne sont toutefois pasnécessairement présents. Cepen-dant, le goitre homogène est trèssouvent caractérisé.

Le médecin ne peut poser un diag-nostic définitif d’hyperthyroïdie en sebasant uniquement sur les symptô-mes. C’est le bilan hormonal quiconfirme le diagnostic. Les analysesde sang révéleront un effondrementdu taux de la TSH, qui est constante,associé à une élévation de la T3 et T4libre. Ces deux dosages permettent defaire le diagnostic d’hyperthyroïdiedans 95 % des cas.

Caractère particulier de cette maladieLa maladie de Basedow est considé-rée d’origine auto-immune. Le sys-tème immunitaire de celui qui estatteint fabrique des anticorps dirigéscontre ses propres tissus, en particu-lier contre les cellules de la thyroïde.Ces autoanticorps stimulent la syn-thèse et la libération d’hormonesthyroïdiennes qui sont responsablesde la survenue de l’hyperthyroïdie,mais aussi d’autres anomalies commeles troubles oculaires et des mani-festations au niveau de la peau et des muscles.

Au cours de la maladie, la glandethyroïde est à la fois l’organe de production de ces autoanticorps etl’organe cible qui est attaqué par cesderniers. C’est ainsi qu’une thyroïdec-tomie chirurgicale entraîne leur dispa-rition et une guérison de la maladie.

Stratégie thérapeutique de la maladie de BasedowL’hyperthyroïdie n’est pas une fata-lité. Les malades peuvent se voirproposer différents traitements quileur permettront de mener une vienormale, malgré quelques effetssecondaires.

Il existe trois méthodes pour traiterune hyperthyroïdie : la prise d’anti-thyroïdiens de synthèse, l’absorptiond’iode radioactif 131 et la chirurgie.

Le goitreLe terme de goitre définit une aug-mentation du volume de la thyroïde,qui peut affecter l’ensemble de l’or-gane : on parle alors de goitre diffus.

Elle peut aussi uniquement intéresserdes zones limitées de la glande : onparle alors de goitre nodulaire. Plus levolume de la glande thyroïde aug-mente, plus elle devient visible. Ellepeut devenir énorme.

Des causes diversesLe goitre est le reflet de divisions cel-lulaires excessives au niveau de laglande thyroïde, avec production denouveaux follicules. Cette multiplica-tion cellulaire trop abondante est dueà une sécrétion accrue de la TSH. Lescauses en sont multiples et variées.

Le manque d’iode en est sansaucun doute la cause principale.Lorsque les apports alimentaires eniode sont insuffisants pour couvrir lesbesoins de l’organisme, ce dernierréagit en stimulant la formation denouveaux follicules par le biais de laTSH. La consommation régulière devégétaux dits « goitrigènes », tels quele manioc, les patates douces ou lesorgho, peut aggraver la carence eniode et ainsi entraîner la survenued’un goitre. En effet, ces composéscontiennent des thiocyanates, quiempêchent la fixation de l’iode ausein de la glande thyroïde.

Répercussions sur l’organismeLe goitre « simple » correspond à uneaugmentation isolée du volume de laglande sans anomalie de sa fonction :la sécrétion des hormones thyroïdien-nes reste normale. Par contre, le goi-tre peut également être associé à un

dérèglement de la glande thyroïde ets’accompagner d’une hyperthyroïdieou d’une hypothyroïdie. Il peut aussise compliquer, à un moment donnéde son évolution, et se conjuguer à unfonctionnement anormal de laglande. Souvent, il s’agit alors d’unancien goitre simple, devenu « toxi-que ». Enfin, le goitre peut aussi êtrele signe révélateur d’une thyroïdite.Dans ce cas, des anticorps antithyroï-diens sont souvent retrouvés enconcentrations élevées.

Les nodulesUn nodule thyroïdien se définitcomme une tuméfaction localisée ausein de la glande thyroïde. Si lesnodules sont volumineux, ils peuventêtre visibles et palpables. Ces nodulessont fréquents, puisque 5 à 10 % dela population adulte en est affectée, etleur fréquence augmente avec l’âge.Ainsi, si on réalisait une échographiede la glande thyroïde chez toutes lesfemmes de plus de 50 ans, on décou-vrirait des nodules chez plus de lamoitié d’entre elles.

Qu’est-ce qu’un nodule ?Il convient d’embléede faire la distinctionentre deux grandesentités de nodules :les nodules chauds,qui ne sont quasi-ment jamais cancé-reux mais peuventp rovo q u e r d e shyperthyroïdies, etles nodules froids,qui risquent d’êtremalins dans un faible pourcentage decas, La distinction entre nodulechaud et nodule froid se base sur lesrésultats de la scintigraphie thyroï-dienne, alors que la distinction entrele caractère bénin ou malin dunodule peut uniquement se fairegrâce à la cytoponction.

Examens exploratoiresPour étudier la nature d’un nodule, lemédecin peut faire appel à trois exa-mens :� L’échographie, souvent réalisée enpremier lieu, donne des renseigne-ments précieux sur le nombre denodules, leur taille et leur aspectgénéral.� La scintigraphie permet précisé-ment de distinguer un nodule« froid » d’un nodule « chaud ». Lorsde cet examen, une quantité minimede matière radioactive est adminis-trée, puis absorbée par la glande thy-roïde. Des instruments détectentcette radioactivité et l’enregistrent surune pellicule, qui montre la réparti-tion de la radioactivité au sein de lathyroïde. Des nodules thyroïdienspeuvent apparaître comme des zonesd’activité réduite – on parle de nodu-les « froids » – ou des zones d’activitéintense – on parle de nodules« chauds ».� La cytoponction, directe ou guidéepar échographie, est le seul examenqui permet de confirmer la naturebénigne d’un nodule, L’examen estréalisé sous anesthésie locale. Pour labiopsie la plus courante, le médecinutilise une aiguille à extrémité trèsfine pour prélever des échantillons de

cellules thyroïdiennes sur plusieursparties du nodule.

Nodule froid ou chaudLes nodules chauds représententenviron 10 % de l’ensemble desnodules. Un nodule est dit chaudlorsqu’il fixe l’iode plus intensémentque le tissu thyroïdien voisin. Il n’estpresque jamais malin. Par contre, lenodule chaud, en sécrétant une quan-tité excessive d’hormones thyroïdien-nes, peut être responsable d’unehyperthyroïdie.

Les nodules froids sont de loin lesplus fréquents. Ils doivent être surveillés attentivement car 5 à 10 %d’entre eux sont malins ou peuvent le devenir.

Comment traiter les nodules ?Les nodules bénins, ne causant pas desymptômes, ne nécessitent aucuntraitement. Il faut néanmoins se soumettre à des visites régulières chez le médecin, qui suivra l’évolutiondu nodule. �

Dr Jean-Pierre Willem

23

Zoom


TRAITEMENT NATURELDE L’HYPOTHYROÏDIE

Levothyrox : Thyroxine ou T4 (Levothyroxine) 25 μg/jour à 150 μg

T4 : tétraiodothyronine : peu active, doit être convertieen T3 active (nécessite des cofacteurs – un ensemblede nutriments – d’où Levothyrox peu actif).

Compléments alimentaires

L. Tyrosine : acide aminé indispensable (500 à 1 000 mg/jour)Iode : 150 à 200 μg/jourVitamines du groupe B (B2, B3, B6, B9, B12)

Oligo-éléments

• Sélénium • Zinc : assure conversion T4 en T3• Magnésium : cycle de Krebs • Fer • Molybdène

Huiles essentielles

Hypothyroïdie : clou de girofle, myrte vert

Hyperthyroïdie : myrrhe, cumin des prés, marjolainedes jardins

• Algues • Gemmothérapie : Betula pubescens• Homéopathie : Graphites 5 CH + Thyroidea 5 CH• Thyregul (Labo Phyt’Inov) : 1 gélule le matin, 1 à midi

Teratome malin primaire de la thyroïde avec métastases nodales.

Documents

Mutuelle et Santé - MTRL ID · démontrent que la coopération professionnelle, l’information et l’adhésion des malades sont des sources majeures de la qualité des soins. En