Parcours de santé desdiabétiques de type 2

Docteur Mustapha MOULLADocteur Rémi UNVOIS

Parcours de santé desdiabétiques de type 2

Le diabète :une maladie générale qui implique la plupart des Professionnels de santé

Le diabète : une maladie épidémique Le diabète : des connaissances qui progressent vite Le diabète : une prise en charge globale et

pluridisciplinaire nécessaire

Définition du parcours de soins

Organisation volontaire impliquant au moins 2 professionnels de santé, ainsi que le patient lui-même, afin d’assurer la délivrance appropriée des soins et services nécessaires aux différents moments de la prise en charge. Elle nécessite la mise en jeu de personnels, de ressources et un échange d’informations entre les intervenants. Objectif : prise en charge globale, coordonnée, anticipée et adaptée aux besoins de chaque patient.

Les activités liées à la coordination /optimisation du parcours de soins

1. Évaluer le patient Repérer les patients à risque Évaluer les risques médicaux, l’autonomie, la situation

sociale, le projet de vie et de santé

2. Élaborer un plan personnalisé de soins

3. Identifier les intervenants et spécifier leur rôle Désigner le/les responsable(s) de la coordination les plus

proches du patient

4. Communiquer vers le patient et les autres intervenants

5. Mettre en œuvre le plan de soins, adapter les soins selon l’évolution

Détecter et prévenir les ruptures de prise en charge Apporter des aides pour surmonter les difficultés Évaluer les résultats

Professionnels impliqués dans le parcours de soins Bilan initialPROFESSIONNELS SITUATIONS PARTICULIÈRES

Médecin généraliste Tous les patientsEndocrinologue Tous les patientsPédiatre Diabète de l’enfant et de

l’adolescentOphtalmologue Tous les patients (dépistage de la

rétinopathie diabétique et autres complications liées au diabète)

Chirurgien-Dentiste Tous les patientsAutres spécialistes Selon besoin

PROFESSIONNELS SITUATIONS PARTICULIÈRES

Pédicure podologue Patients ayant des lésions du pied de grade ( de 0 à 4).Orthèses plantaires.

Podo-orthésistes Correction des anomalies biomécaniques (chaussures, orthèses) Amputation : appareillage (chaussures)

Diététicien Déséquilibre glycémique, contrôle du poids

Masseurs-Kinésithérapeute

Déformations du pied , Plaies du pied (dispositifs, appareillage) Rééducation complications neurologiques. Réeducation des troubles de l’ équilibre ( tr visuels + sensitivo-moteurs)

Orthoptiste Rééducation basse vision Rééducation pour les aveugles Rééducation orthoptique (paralysie oculomotrice, neuropathie)

Prothésiste Prothèse oculaire après énucléation

Spécialiste de médecine physique et réhabilitation

Déformations du pied, Plaies du pied (dispositifs, appareillage)

Professionnels impliqués dans le parcours de soins suivi

PROFESSIONNELS SITUATIONS PARTICULIÈRESOrthoptiste Dépistage de la rétinopathie diabétique par photographies du

fond d’œilOphtalmologue Traitement médical et chirurgical des complications oculaires

Chirurgien-Dentiste Tous les patientsCardiologue ECG,Echographie , Patient à haut risque cardio-vasculaire,

Néphrologue Aide au diagnostic de maladie rénale, et Au traitement et suivi de complications rénales

Angeiologue Doppler artériel

Neurologue Aide au diagnostic et au traitement et suivi de complications neurologiques

Urologue Aide au diagnostic et au traitement et suivi de dysfonction érectile

Radiologue Aide au diagnostic de complications Revascularisation

Chirurgien Chirurgie bariatrique, Plaies du pied, nécessité débridement ou geste limité à visée anti-infectieuse ou amputation Revascularisation chirurgicale ou par voie endovasculaire

Psychiatre Prise en charge des troubles du comportement alimentaire, conduites addictives

Infirmier Lorsque le déficit visuel ne permet plus l’auto-injection d’insuline ni l’autosurveillance Gestion des actes de soins et de suivi définis suivant l'état du patient

Professionnels impliqués dans le parcours de soins suivi

PROFESSIONNELS SITUATIONS PARTICULIÈRES

Psychologue Prise en charge des troubles du comportement alimentaire, conduites addictives

Spécialistes des addictions

Prise en charge en centre spécialisé : aide au sevrage de l’alcool, du tabac ou à d’autres sevrages, si nécessaire

Professionnels impliqués dans le parcours de soins

autres intervenants

Biologie Tous les patients (bilan initial, suivi)

HbA1c Exploration d’une anomalie lipidique (CT,

HDL-C, LDL-C, TG) Créatininémie avec estimation du débit de

filtration glomérulaire Recherche d’albuminurie sur échantillon

urinaire (Albuminurie / Créatininurie)

DOSAGE SITUATIONS PARTICULIÈRES

Glycémie veineuse Contrôle de l’auto-surveillance glycémique

TSH Tous les patients DT1, suivant les cas patients DT2

Anticorps spécifiques Recherche de maladie auto-immune en (maladie cœliaque, atteinte thyroïdienne...)

Hémogramme Plaies du piedCRP Plaies du piedPrélèvements bactériologiques

Plaies du pied

Prélèvement bactériologique et biopsie osseuse

Ostéite

Biologie selon besoin

Recours selon besoin Suivi biologique des traitements pharmacologiques, en

respect de l’AMM Kaliémie, Créatininémie avec estimation de la clairance de la créatinine (formule de MDRD) Dosages des transaminases Dosage des CPK Surveillance du traitement par IEC Surveillance des traitements : ajustement des

posologies des médicaments En début de traitement par statine En cas d’apparition de symptômes musculaires

inexpliqués Tests biologiques nécessaires au diagnostic différentiel

de neuropathies

Conclusion

La plupart des causes de réhospitalisation ne relèvent pas de l’ expertise hospitalière . La réponse devrait passer par un parcours de soins réorganisé pour de tels patients Collaboration à trouver entre le MT et le spécialiste (libéral ou hospitalier) selon les compétences, l'expérience de chacun et du choix et de la complexité du patient.

« hospitalisations multiples des patients DT 2 » Pr Serge Halimi mars 2013