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La Revue de médecine interne 33 (2012) 491–502

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ise au point

eurolupus (1re partie). Description et démarche diagnostique et thérapeutiqueans les manifestations neurologiques centrales et psychiatriques au cours du

upus érythémateux systémique

europsychiatric systemic lupus erythematosus (1st part). Cases definitions and diagnosis andreatment of central nervous system and psychiatric manifestations of systemic lupusrythematosus

. Lefèvrea,b, H. Zéphirb,c, F. Warembourgd, E. Micheline, J.-P. Pruvoe, E. Hachullaa,b, F. Semahf,. Dubucquoib, P. Lenfant f, P. Vermerschb,c, P.-Y. Hatrona, L. Prinb, D. Launaya,∗,b

Service de médecine interne, université de Lille Nord-de-France, centre de référence maladies auto-immunes rares (sclérodermie), hôpital Claude-Huriez, CHRU de Lille, 1, rueichel-Polonovski, 59037 Lille, FranceEA2686, Institut d’immunologie, université Lille Nord-de-France, faculté de médecine H.-Warembourg, 59037 Lille, FranceService de neurologie D, université Lille Nord-de-France, hôpital Roger-Salengro, CHRU de Lille, 59037 Lille, FranceService de psychiatrie, consultation de psychiatrie de liaison, université Lille Nord-de-France, hôpital Michel-Fontan, CHRU de Lille, 59037 Lille, FranceService de neuroradiologie, hôpital Roger-Salengro, université Lille Nord-de-France, CHRU de Lille, 59037 Lille, FranceService de médecine nucléaire et imagerie fonctionnelle, université Lille Nord-de-France, hôpital Roger-Salengro, CHRU de Lille, 59037 Lille, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :isponible sur Internet le 11 mai 2012

ots clés :upus érythémateux systémiqueeurolupusntiphospholipides

r é s u m é

Le lupus érythémateux systémique est une maladie auto-immune touchant principalement la peau etles articulations. Les manifestations neurologiques centrales et périphériques sont fréquentes au coursdu lupus systémique mais ne sont pas toujours imputables au lupus lui-même. Une classification éta-blie en 1999 par l’American College of Rheumatology (ACR) a proposé un consensus de 12 définitions demanifestations neurologiques centrales et de sept définitions de manifestations neurologiques périphé-riques attribuables au lupus (« neurolupus »). Malgré ce consensus, plusieurs études publiées depuis ontconclu à une prévalence du neurolupus variant entre 20 à 97 %, ce qui montre la difficulté diagnostique etl’hétérogénéité de ces manifestations. Dans cette première partie, nous proposons une revue exhaustivedes publications décrivant les manifestations psychiatriques et neurologiques centrales définies par laclassification ACR afin d’en comprendre les limites. Nous proposons également de détailler les définitions,les fréquences et les facteurs de risques, les caractéristiques cliniques et la démarche diagnostique dechacune de ces manifestations psychiatriques ou neurologiques centrales.

© 2012 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

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a b s t r a c t

Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease, which primarily affects skin and joints.

ystemic lupus erythematosuseuropsychiatric systemic lupusrythematosusntiphospholipids

Peripheral neurologic syndrome and central nervous system (CNS) manifestations are common in lupuspatients but are not always attributable to lupus itself. A classification, published in 1999 by the AmericanCollege of Rheumatology (ACR) research committee, described 12 CNS syndromes and seven peripheralneurologic syndromes compatible with “neuropsychiatric systemic lupus erythematosus” (NPSLE). Des-pite this consensus, studies which have been published since 1999 have reported a prevalence of NPSLEvarying from 20 to 97 %, which shows the diagnosis difficulty and the heterogeneity of neuropsychiatricmanifestations in SLE. In order to understand the limits of this classification, we propose in this first part an

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : david.launay@chru-lille.fr (D. Launay).

248-8663/$ – see front matter © 2012 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.revmed.2012.03.356

492 G. Lefèvre et al. / La Revue de médecine interne 33 (2012) 491–502

exhaustive review of publications describing neuropsychiatric manifestations according to the ACR1999 classification. We also detail case definitions, prevalence and risk factors, clinical characteristicsand diagnosis of each lupus-related psychiatric and CNS manifestation.

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© 2012 Société natio

. Introduction

Le lupus érythémateux systémique (LES) est une maladie auto-mmune systémique touchant préférentiellement la peau et lesrticulations. Les manifestations neurologiques périphériques eturtout centrales et psychiatriques comptent parmi les atteintesiscérales les plus sévères et sont regroupées sous le terme générale « neurolupus ». Alors que la psychose et les crises convulsivesont les seules manifestations neuropsychiatriques apparaissantarmi les critères diagnostiques de l’American College of Rheuma-ology (ACR) du LES [1], il est admis que le neurolupus regroupe des

anifestations bien plus variées et hétérogènes. Ainsi, avant 1999,a prévalence du neurolupus variait de 14 à 75 % selon les séries [2]t les critères retenus pour le diagnostic. Il n’existait à l’époqueucun consensus pour ces critères. Pour tenter de pallier cetteifficulté, 19 situations cliniques ont été définies et regroupéesous le terme de « neuropsychiatric systemic lupus erythemato-us » (ou NPSLE) au sein d’une nomenclature standardisée proposéen 1999 par un comité d’experts de l’ACR : 12 atteintes du sys-ème nerveux central (SNC) et sept atteintes du système nerveuxériphérique ont été retenues comme pouvant être l’expression’un neurolupus (Tableau 1) [3]. Cette nomenclature avait princi-alement pour but de recenser et d’harmoniser les définitions desanifestations cliniques neurologiques ou psychiatriques rencon-

rées au cours du lupus. Elle n’avait pas pour but d’identifier desanifestations spécifiques du lupus ou d’établir des critères diag-

ostiques. Malgré cette tentative de consensus, le diagnostic et larise en charge du neurolupus restent un challenge pour le clini-ien, principalement en raison de l’absence d’un « gold-standard »iagnostique et d’outils permettant d’attribuer une manifestationeuropsychiatrique au lupus lui-même.

Les manifestations psychiatriques et neurologiques centralestant les plus fréquentes et les plus difficiles à diagnostiquer,ous focaliserons cette mise au point sur celles-ci. Il n’existe à

’heure actuelle aucune revue de la littérature recensant de manièrexhaustive l’ensemble des manifestations neuropsychiatriquesencontrées au cours du lupus. Dans cette première partie, nous

ous proposons de détailler, à la lumière d’une revue des études de

a littérature et du consensus récent proposé par l’European Leaguegainst Rheumatism (EULAR) [4], les données épidémiologiques,

ableau 1anifestations neuropsychiatriques rencontrées au cours du lupus érythémateux

ystémique selon la nomenclature de l’American College of Rheumatology (1999)3].

Manifestations neurologiquescentrales

Manifestations neurologiquespériphériques

Céphalées Atteinte des nerfs crâniensTroubles de l’humeur PolyneuropathieDysfonction cognitive DysautonomieÉpilepsie MyasthénieManifestations cérébrovasculaires MononeuropathieTroubles anxieux Syndrome de Guillain-BarréPsychose PlexopathieMyélopathieSyndrome de démyélinisationSyndrome confusionnel aigüMouvements anormauxMéningite aseptique

rançaise de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS.All rights reserved.

les recommandations diagnostiques et les modalités de traitement,pour chaque manifestation définie par la nomenclature de 1999 etpour certaines manifestations non spécifiques mais fréquemmentrencontrées au cours du lupus. Nous avons choisi de faire un étatdes lieux exhaustif des données de la littérature sur ces manifesta-tions neurologiques centrales et psychiatriques pour en soulignerle caractère hétérogène et les difficultés diagnostiques. Dans uneseconde partie, nous détaillerons les arguments cliniques et lesexamens complémentaires qui peuvent étayer l’imputabilité d’unévénement neuropsychiatrique à la maladie lupique elle-même etaider le clinicien a identifier un « authentique » neurolupus, ainsique les traitements à proposer si cette imputabilité est retenue [5].

2. Prévalence globale des manifestations psychiatriques etneurologiques centrales au cours du lupus érythémateuxsystémique

Le consensus ACR de 1999 a défini 12 atteintes neurologiquescentrales du lupus en y indiquant également les critères d’exclusionet les tests diagnostiques utiles. Depuis cette publication, 16 étudesdont six séries pédiatriques ont recensé les manifestations neu-rologiques centrales et périphériques chez des patients lupiques[2,6–19]. Malgré la tentative de consensus, la prévalence globale deces manifestations varie significativement selon les études, allantde 20 à 97 % (Tableau 2, [2,6–19]). Dans une récente méta-analyserecensant l’ensemble des études basées sur les critères ACR et en sebasant sur les plus robustes sur le plan méthodologique, la préva-lence globale des manifestations neuropsychiatriques a été estiméeà 56 %. Par ordre de fréquence, les manifestations les plus souventrencontrées étaient les céphalées (28 %), des troubles thymiques(21 %), des troubles cognitifs (20 %), des crises convulsives (10 %),des accidents cérébrovasculaires (8 %) et de l’anxiété (6 %) [20].Dans deux études ayant évalué la répartition des événements neu-ropsychiatriques, les fréquences de chaque événement diffèrentparfois énormément entre les deux études (Tableau 3, [21,22]).Dans une dernière étude où 240 dossiers de patients chinois hos-pitalisés présentant des manifestations neuropsychiatriques ontété extraits d’une cohorte de 1965 patients, les manifestations lesplus fréquentes étaient les céphalées (35 % parmi les 240 patients),les crises convulsives (32 %), les troubles de l’humeur (20 %), lessyndromes confusionnels (19 %) et les manifestations cérébrovas-culaires (18 %) [23]. Cette hétérogénéité s’explique principalementpar le caractère rétro- ou prospectif des études, la diversité et doncla sensibilité des outils diagnostiques utilisés (pour les troubles cog-nitifs ou les céphalées notamment), les caractéristiques initialesdes patients (ethnie, durée d’évolution de la maladie lupique aumoment de l’évaluation) et la durée du suivi. Dans ces conditions,il est délicat de comparer les études entre elles : par exemple, uneétude rétrospective sur des patients non hospitalisés [10,12,18,21]ne peut être comparable à une étude prospective systématiqueavec questionnaires de patients caucasiens ayant un lupus évoluantdepuis plusieurs années [2,7,8,16].

3. Manifestations neurologiques centrales et

psychiatriques établies par la nomenclature de 1999

Nous aborderons ces manifestations par ordre de fréquenceselon la méta-analyse d’Unterman et al. [20]. Bien évidemment,

G.

Lefèvre et

al. /

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evue de

médecine

interne 33

(2012) 491–502

493

Tableau 2Nombre de patients présentant des manifestations neurologiques et/ou psychiatriques dans les séries adultes et pédiatriques de patients atteints de lupus érythémateux systémique, et selon les experts de l’EULAR (%).

Séries adultes Séries pédiatriques Unterman et al.[20](méta-analyse)

Estimationdes expertsde l’EULAR[4]

Ainalaet al.[2]

Afeltraet al.[6]

Breyet al.[7]

Harboeet al.[8]

Sannaet al.[9]

Tamet al.[10]

Abdel-Nasseret al.[11]

Moket al.[12]

Appenzelleret al.[13]

Avcinet al.[14]

Olfatet al.[15]

Sibbittet al.[16]

Spinosaet al.[17]

Yuet al.[18]

Harelet al.[19]

Nombre de patients lupiques 46 61 128 68 323 291 32 282 182a 137 90 75 47 185 106 2049 –

Âge moyenAu diagnostic de lupus 31 30 35 31 31 32 21 32 27 9 9 14 11 13 12 – –Au moment de l’étude 45 40 43 44 42 42 25 38 32 14 13 22 13 20 16 – –

Manifestationsneurologiques centralesCéphalées 54 21 57 87 24 4b 47 3 21 16 12 72 15b 4 5b 28 10–20Troubles de l’humeur 44 27 48 26 17 3 59 3 19 3 3 57 11 4 5 21 6–12Dysfonction cognitive 80 52 79c 46 11 1d 37 3 22 9 6d 55 0e 0e 5d 20 10–20Épilepsie 9 11 16 7 8 7 12 6 5 3 11 51 36 29 9 10 7–10Manifestationscérébrovasculaires

15 24 2 12 18 5 3 7 8 5 7 12 8 13 3 8 5–10

Troubles anxieux 13 6 24 12 7 1 9 1 7 0 0 21 0 2 1 6 4–6Psychose 0 0 5 3 8 5 3 5 2 10 2 12 6 8 3 5 2,5–3,5Syndrome confusionnelaigu

7 0 0 3 4 1 6 3 3 0 3 35 6 4 1 3 2,9

Myélopathie 0 3 0 0 1 0 0 2 1 1 2 1 0 2 0 1 1–1,5Événementsdémyélinisants

2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 4 0 1 0 n.d. n.d.

Mouvements anormaux 2 0 1 0 1 0 0 1 1 1 4 7 6 0 0 1 0,6Méningite aseptique 2 0 0 0 0 1 0 0,4 1 0 0 1 6 0 1 n.d. < 1

ManifestationsneurologiquespériphériquesAtteinte des nerfscrâniens

7 4 2 1 3 1 0 2 1 0 1 1 2 2 1 2 1

Polyneuropathie 28 13 22 18 3 0 0 0 0 0 0 14 0 5 0 2 2–3Dysautonomie 0 3 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 n.d. n.d.Myasthénie 1 0 0 0 3 3 0 1 0 0 0 0 0 0 0 n.d. 0,1Mononeuropathie 0 0 8 0 3 12 0 0,4 1 0 0 0 0 3 0 1 0,5–1Polyradiculonévrite 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 n.d. 0,1Plexopathie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 n.d. < 0,1

Total (patients avec aumoins 1 manifestationneuropsychiatrique) (%)

91 72 80 97 57 26 81 23 46 35 20 95 62 35 24 56 30–40

n.d. : donnée non disponible.a Quinze patients avec manifestations cérébrovasculaires avaient été exclus pour cette étude (n = 167).b Céphalées définies selon le score SLEDAI (céphalées persistantes réfractaires aux antalgiques).c Sur 67 patients étudiés.d Tests neuropsychiatriques non adaptés (MMS seul et/ou évaluation non systématique mais seulement sur point d’appel) ou non réalisés.

494 G. Lefèvre et al. / La Revue de médeci

Tableau 3Répartition des événements neurologiques et/ou psychiatriques chez des patientsatteints de lupus érythémateux systémique.

Mok et al. [21] Hanly et al. [22]

Nombre de patients lupiques 518 1206

Âge moyenAu diagnostic de lupus 29 34Au moment de l’étude 37 36

Nombre de patients avec manifestationsneuropsychiatriques

96 (19 %) 486 (40 %)

Nombre d’événementsneuropsychiatriques

133 843

Manifestations neurologiques centralesCéphalées (%) 4 47Troubles de l’humeur (%) 6 17Dysfonction cognitive (%) n.d. 5Épilepsie (%) 28 8Manifestations cérébrovasculaires(%)

19 5

Troubles anxieux (%) 2 5Psychose (%) 11 2Myélopathie (%) 8 1Événements démyélinisants (%) 2 0Syndrome confusionnel aigu (%) 14 3Mouvements anormaux (%) 2 1Méningite aseptique (%) 1 1

Manifestations neurologiquespériphériquesAtteinte des nerfs crâniens (%) 3 2Polyneuropathie (%) 1 2Dysautonomie (%) 0 0Myasthénie (%) 0 0Mononeuropathie (%) 2 2Polyradiculonévrite (%) 0 0Plexopathie (%) 0 0

Total (%) 100 100

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À la différence des troubles anxieux, plus de 90 % des patients

.d. : donnée non disponible.

ous ne détaillerons pas pour chaque manifestation, la prisen charge globale du lupus, et notamment les règles hygiéno-iététiques et la prise d’hydroxycholoroquine qui restent la baseu traitement de la maladie lupique.

.1. Céphalées

Selon la classification de 1999, tout type de céphalées peut’observer au cours du lupus : migraine avec ou sans aura, céphaléee tension, algie vasculaire de la face, hypertension intracrânienneHTIC) (avec imagerie et liquide cérébrospinal [LCS] normaux) ouéphalées non spécifiques réfractaires aux antalgiques usuels [3].oute la difficulté réside alors en l’imputabilité du lupus dans’étiologie de la céphalée.

La prévalence des céphalées dans le lupus est estimée entre 3 et7 %, toutes formes confondues et suivant les séries (Tableau 2).es experts de l’EULAR estiment la prévalence des céphalées entre0 et 20 % [4]. Les céphalées classiques (migraines, céphalées deension, algies vasculaires de la face, etc.) n’ont rien de spécifique,e sont pas corrélées avec l’activité clinique de la maladie [24,25].es céphalées banales ne semblent pas plus fréquentes que dans

a population générale selon une méta-analyse sur le neurolupus57 % de patients présentant des céphalées au cours du lupus) [26],i plus fréquente qu’au cours de la polyarthrite rhumatoïde mais

es études ne sont pas consensuelles à ce sujet [27,28].La démarche diagnostique initiale est la même que pour toute

éphalée. Ainsi, devant une céphalée au cours d’une maladieupique, il faut se poser les questions suivantes :

ne interne 33 (2012) 491–502

• est-ce une forme bénigne, comme on peut en rencontrer dans lapopulation générale avec une séméiologie typique (i.e. migraineou algie vasculaire de la face) et survenant dans un contexte delupus inactif sur le plan systémique ? Dans ce cas, la prise encharge ne diffère pas des sujets qui n’ont pas de lupus et lesexplorations ne sont pas nécessaires [4] ;

• est-ce une forme atypique avec des signes de gravité (cépha-lée brutale inhabituelle ou persistante, fièvre, syndromeméningé, infection concomitante, signes de focalisation outroubles de la vigilance) ou existe-t-il un contexte particu-lier comme une immunosuppression, la présence d’anticorpsanti-phospholipides (aPL), un traitement par anticoagulant, unepoussée hypertensive ? Il faut alors éliminer une thrombophlé-bite cérébrale (notamment en cas de positivité des aPL), uneméningite septique ou aseptique, ou une hémorragie cérébro-méningée, et enfin une encéphalopathie postérieure réversible[29–31]. Dans ces cas, l’imagerie cérébrale et la ponction lombaire(PL) sont donc systématiquement discutées à visée de diagnosticpositif et différentiel.

En l’absence de signe de gravité, d’activité de la maladie lupiqueet devant une symptomatologie de céphalée « banale », seul le trai-tement symptomatique est recommandé. Dans les autres cas, letraitement dépend de la cause de la céphalée et du mécanisme pré-sumé : par exemple, une thrombophlébite cérébrale sera traitée paranticoagulants, une encéphalopathie réversible postérieure par uncontrôle de la pression artérielle et de la fonction rénale. La cor-ticothérapie voire les immunosuppresseurs devront être discutésen plus du traitement symptomatique, a fortiori en cas de signesd’activité de la maladie lupique en dehors de la sphère neurolo-gique, en cas de signes de gravité (i.e., HTIC, troubles de la vigilance,etc.) [4].

3.2. Troubles de l’humeur

Un épisode dépressif majeur est défini par la présence quasi-quotidienne pendant au moins deux semaines d’une humeur tristeet d’une perte d’intérêt pour les activités quotidiennes, associéeà une perte de poids, des troubles du sommeil, une fatigue, unsentiment de dépréciation ou de culpabilité, de troubles de laconcentration et d’idées noires ou suicidaires. Cinq des précédentscritères doivent être présents, dont au moins un des deux premiers.Sinon, on parle de troubles thymiques avec données dépressives.Des troubles maniaques peuvent être associés ou plus rarementisolés [3].

La prévalence des troubles de l’humeur est estimée de 3 à 59 %selon les études (Tableau 2), entre 6 et 12 % selon les experts del’EULAR [4]. Les patients lupiques semblent présenter davantage detroubles de l’humeur que la population générale [2,32,33], mêmes’il existe des études contradictoires [34], et davantage qu’au coursde la polyarthrite rhumatoïde [33]. Les épisodes de dépressionsemblent plus importants au moment des poussées de la mala-die, sans qu’on puisse conclure sur le caractère réactionnel ou non[35], mais cette observation n’est pas confirmée par l’ensembledes études [36]. Chez les patients lupiques se plaignant de fatigue,des troubles du sommeil [37] et des troubles thymiques sont fré-quemment retrouvés [38,39]. Les études sont contradictoires surl’association entre dépression et troubles cognitifs [38,40–42]. Lestroubles maniaques et les troubles bipolaires semblent quant à euxnettement minoritaires parmi les troubles thymiques au cours dulupus [38]. Le syndrome catatonique a également été décrit au coursdu lupus [43–47].

présentant un syndrome dépressif majeur ou un trouble bipolaireen feront part à leur spécialiste référent [38]. Les échelles standar-disées comme le Center for Epidemiological Studies – Depression

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G. Lefèvre et al. / La Revue de m

cale (CESDS) ou l’Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)ont recommandées pour les évaluations diagnostiques [3] ou leeck Depression Inventory (BDI) qui a été largement utilisé dans

es études [4].Aucun traitement spécifique n’est formellement recommandé

n cas de troubles thymiques chez un patient lupique, mais il fauttre plus vigilant sur l’observance globale des traitements chez cesatients [48]. En cas de dépression sévère, si le lien avec la maladie

upique est probable ou s’il existe des signes d’activité de la mala-ie par ailleurs, un traitement immunosuppresseur doit alors êtrenvisagé en plus du traitement antidépresseur. La corticothérapiee semble pas augmenter le risque suicidaire [49,50].

.3. Dysfonctions cognitives

Le dysfonctionnement cognitif est défini comme un déficit dansn ou plusieurs des huit domaines suivants : l’attention simple etomplexe, la mémoire (apprentissage et rappel), le processus visuo-patial, le langage (fluence verbale), le raisonnement (résolutione problèmes), la vitesse psychomotrice et les fonctions exécutivesplanifier, organiser, séquencer) [3]. Le diagnostic de dysfonction-ement cognitif n’est envisagé qu’en dehors des épisodes aigussychiatriques, infectieux ou des syndromes confusionnels.

Pour explorer ces différents domaines, un bilan neuropsycholo-ique standardisé comprenant dix tests exprimés par 12 scores etéalisable en une heure est recommandé par l’ACR (sensibilité 80 %,pécificité 81 %) [4]. Un « index de dysfonction cognitive » (Cognitivempairment Index [CII]) peut être calculé à partir des tests proposésar l’ACR [51]. Le Cognitive Symptoms Inventory (CSI) est un auto-uestionnaire portant sur des activités quotidiennes nécessitant un

effort » cognitif qui permettrait de dépister les troubles [4,52].Selon les études, 3 à 80 % des patients lupiques adultes pré-

enteraient des troubles cognitifs (Tableau 2). Une telle variation’explique par le caractère rétrospectif ou prospectif des études,’éventail des domaines cognitifs étudiés et des tests neuro-sychologiques utilisés ainsi que leur interprétation. Si un oueux domaines seulement sont affectés, les troubles cognitifs sontonsidérés comme « légers », n’ont en principe pas de retentisse-ent sur la vie quotidienne [2,22] et sont de bon pronostic [4] :

ls ont cependant été pris en compte dans la plupart des études,e qui explique des prévalences parfois très élevées (Tableau 2).i les tests neuropsychologiques sont réalisés de manière systéma-ique, 42 % des patients ont des troubles modérés à sévères [53]. Lesroubles cognitifs « significatifs » ne concerneraient que 10 à 20 %es patients selon les experts de l’EULAR, et les troubles sévèresoins de 5 % des patients [2,4,22].Les troubles cognitifs semblent plus fréquents si d’autres

anifestations neuropsychiatriques (ischémie cérébrale, épilepsie,sychose, etc.) et systémiques (aPL) du lupus sont associées, notam-ent pour les troubles sévères [4,9,52–55]. L’association avec des

roubles anxieux ou dépressifs est plus discutée [38,40–42,53].Les indications de l’IRM cérébrale proposée par le comité de

’EULAR devant un trouble cognitif sont : l’âge inférieur à 60 ans,n déclin cognitif modéré à sévère ou rapidement progressif, unraumatisme crânien récent, la présence d’aPL, la présence d’autresroubles neurologiques associés (épilepsie, signes de focalisation,tc.), l’apparition des troubles à l’instauration d’un traitementmmunosuppresseur, anticoagulant ou antiagrégant [4]. En IRM, il até mis en évidence une corrélation entre les troubles cognitifs et leegré de l’atrophie corticale et sous-corticale (notamment du corpsalleux) [56], le nombre et la taille des hypersignaux de la substancelanche, ainsi que le nombre de lésions ischémiques [53,57].

La prise en charge thérapeutique est multidisciplinaire. Unerise en charge psychoéducative peut être bénéfique, surtout enas de troubles cognitifs subjectifs [58]. Le contrôle des facteurse risques cardiovasculaires, les antiagrégants [54] voire les

ne interne 33 (2012) 491–502 495

anticoagulants en cas de syndrome des anti-phospholipides (SAPL)peuvent stabiliser les troubles cognitifs [4]. Le traitement de fondde la maladie lupique et a fortiori des manifestations neurolo-giques associées est indispensable. Un accompagnement social estégalement nécessaire chez des patients qui peuvent rapidementperdre leur emploi, en particulier en cas de troubles de l’attention,de troubles mnésiques et des fonctions exécutives [13,59].

3.4. Épilepsies

Toutes les formes d’épilepsie peuvent se rencontrer au coursdu lupus : les crises généralisées (tonicocloniques, atoniques, voireà type d’absence, ou purement myocloniques) ont été décrites,mais les crises partielles simples (sans trouble de la vigilance) oucomplexes (avec trouble de la vigilance), secondairement généra-lisées ou non, sont les plus fréquentes dans la plupart des séries. Sila comitialité précède le diagnostic de LES, l’hypothèse d’un lupusinduit par les anticonvulsivants doit être soulevée [3].

Environ 5 à 16 % des patients lupiques adultes et 3 à 51 % desenfants présentent au moins une crise convulsive (Tableau 2 et[60]), alors que la prévalence de l’épilepsie est inférieure à 1 %dans la population générale [3]. Les facteurs de risque associéssont un lupus actif sur le plan systémique, la présence d’aPLet d’anticorps anti-Sm, la présence d’autres manifestations neu-rologiques, le jeune âge et l’origine ethnique (afro-américain ethispaniques) [4].

Dans 55 à 68 % des cas, la première crise survient au diagnosticde lupus ou dans la première année suivant le diagnostic [60–62].Les facteurs prédictifs de récidive (12 à 53 % des patients) sont lecaractère partiel des crises (éventuellement en rapport avec unelésion sous-jacente), l’atrophie cérébrale diffuse, les hypersignauxpériventriculaires ou sous-corticaux, les anomalies inter-critiquesà l’électro-encéphalogramme (EEG), la présence d’aPL ou d’un acci-dent vasculaire cérébral (AVC) antérieur [4,60–62].

Devant une première crise convulsive chez un patient lupique,une IRM et un EEG doivent être systématiquement effectués, etla PL envisagée au moindre doute sur une infection (syndromeinflammatoire, fièvre, troubles de la vigilance, céphalées, etc.)[4]. La présence de céphalées doit faire évoquer une encépha-lopathie postérieure réversible (notamment en cas de pousséehypertensive) [30,31], une thrombophlébite cérébrale, voire uneméningo-encéphalite en cas de syndrome infectieux. L’examenparaclinique de référence pour le diagnostic est l’EEG mais sa sen-sibilité et sa spécificité ne sont pas parfaites : il peut être normalentre les crises, 2 à 3 % de la population générale non épileptiqueont des anomalies paroxystiques à l’EEG et des anomalies EEG nonspécifiques sont fréquentes en cas d’atteinte neurologique centraledans le lupus, même en l’absence d’épilepsie [4,63]. L’IRM pourramontrer une atrophie cérébrale, des hypersignaux de la substanceblanche et des lésions ischémiques [61] mais l’épilepsie sera symp-tomatique d’une lésion visible en IRM ou associée à une autremanifestation neurologique centrale (encéphalopathie réversiblepostérieure, thrombophlébite cérébrale, AVC, vascularite, etc.) dansseulement un tiers des cas [62].

En cas de crise convulsive symptomatique d’une encéphalopa-thie postérieure réversible ou d’une thrombophlébite cérébrale, letraitement est celui de la cause. En l’absence de facteur déclen-chant, les experts de l’EULAR ne recommandent pas de traitementanti-épileptique de fond dans le cas d’un épisode unique ou decrises rares. Le traitement anti-épileptique est à proposer en casde crises répétées (notamment plus de deux crises en 24 heures),

s’il existe un déficit neurologique, si la crise est partielle, si l’EEGmontre des anomalies caractéristiques ou si l’IRM montre des ano-malies structurales pouvant expliquer la crise (cicatrice tissulaire,d’origine inflammatoire ou ischémique) [4]. La corticothérapie et

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es immunosuppresseurs sont réservés aux lésions inflammatoiresymptomatiques et aux lupus actifs sur le plan systémique [4].

.5. Manifestations cérébrovasculaires

Elles représentent l’ensemble des déficits neurologiques dus àn AVC ischémique, transitoire ou constitué (ce qui représente 80 %e ces manifestations), un AVC hémorragique, une thrombophlé-ite cérébrale. Une vascularite cérébrale est exceptionnellement enause [3]. Dans le cadre d’un AVC, le déficit neurologique est focalt brutal. La thrombophlébite cérébrale est de diagnostic plus dif-cile avec le plus souvent une hypertension intracrânienne aveces céphalées, des crises comitiales, des déficits neurologiques àascule.

Elles surviennent chez 2 à 24 % des patients lupiques selon lestudes (Tableau 2), 5 à 10 % selon les experts de l’EULAR [4]. Lesccidents hémorragiques cérébraux ou les hémorragies méningéeseuvent être favorisés par une thrombopénie, un traitementnticoagulant ou une hypertension artérielle. Les facteurs deisque associés aux AVC ischémiques au cours du lupus ne sontas limités aux facteurs de risques cardiovasculaires traditionnelsits « de Framingham » (l’hypertension artérielle, l’âge, le sexe,

e taux de cholestérol total, l’hypertrophie du ventricule gauche,e diabète et le tabagisme). Après ajustement sur les facteurs deisques cardiovasculaires traditionnels, le sur-risque de maladieérébrovasculaire au cours du lupus par rapport à la populationénérale est estimé de 2,3 [64] à 8 [65] : il faut en fait ajouter’autres facteurs de risque comme la présence d’aPL (odds ratioOR] 5,3), les valvulopathies (OR 6) [4] et une athérosclérose accé-érée s’expliquant par des facteurs de risque vasculaires dits « nononventionnels » comme la ménopause précoce, la corticothéra-ie au long cours, l’insuffisance rénale, l’hypertriglycéridémie,

’hyperhomocystéinémie, l’insulinorésistance, l’inflammationhronique et le syndrome métabolique, plus fréquents dans leupus [64,66].

Les explorations devant un événement cérébrovasculaire,émorragique ou ischémique, transitoire ou constitué, ne diffèrentas de la population générale : les examens diagnostiques (image-ie cérébrale en urgence, explorations cardiaques et vasculaires)oivent être réalisés comme pour tout patient. L’IRM cérébralen urgence sera préférée au scanner cérébral avec les séquencese diffusion et associée, après discussion, à une angio-IRM à laecherche d’une vascularite cérébrale ou d’une thromboplébiteérébrale. La vascularite cérébrale est de diagnostic difficile carlle se caractérise par l’apparition de nouvelles lésions sur desRM successives. Si pour le diagnostic d’une angéïte primitive’artériographie et l’anatomopathologie restent les examens deéférence, les vascularites secondaires peuvent être diagnostiquéesn IRM avec séquence de diffusion et angio-IRM. Ces examenseuvent montrer de multiples infarctus d’âge différents dans dif-érents territoires notamment corticaux. L’angio-IRM peut révéleres rétrécissements du calibre des artères de gros et moyen calibreais l’interprétation peut être difficile pour les artères distales.Une attention particulière doit cependant être portée à la

echerche de valvulopathies et d’aPL (dont la présence doit êtreonfirmée à 12 semaines et le taux suffisant conformément auxritères en vigueur) [67]. L’échographie trans-œsophagienne (ETO)st nécessaire après un accident ischémique transitoire ou consti-ué pour diagnostiquer une endocardite de Libman-Sachs ou touteutre cardiopathie emboligène non vue en ETT [68] : en prenant’ETO comme référence, l’ETT n’apporte qu’une sensibilité de 8 et2 % dans la détection d’une endocardite de Libman-Sachs mitrale

u aortique respectivement, 57 et 39 % pour la détection d’unpaississement mitral ou aortique, et 57 et 36 % pour la détection’une insuffisance mitrale ou aortique [69]. Des valvulopathies sontetrouvées en ETO deux à trois fois plus souvent chez des patients

ne interne 33 (2012) 491–502

lupiques ayant présenté un accident ischémique cérébral transi-toire ou non [68].

En prévention primaire, l’aspirine est à envisager si le LES estassocié à un facteur de risque cardiovasculaire (HTA, tabac, diabète,dyslipidémie, etc.), et systématiquement en cas de présence d’aPLà taux significatifs et persistants [4,70–72]. En l’absence d’aPL, letraitement initial d’un AVC ne diffère pas de la population géné-rale et repose essentiellement sur l’anti-agrégation plaquettairepar de l’aspirine en première intention et le contrôle des facteursde risque cardiovasculaires [71]. La dernière réunion d’experts surle SAPL n’a pu obtenir de consensus sur le traitement d’un AVCdans le cadre d’un SAPL primitif entre les attitudes suivantes : anti-vitamine K (AVK) seuls avec INR entre 3 et 4, AVK avec INR entre2 et 3 plus aspirine, AVK seuls avec INR entre 2 et 3, et aspirineseule [72]. En revanche, au cours du lupus et bien qu’il n’y aitaucune étude contrôlée ayant validé cette pratique, les recomman-dations d’experts de l’EULAR basées sur une revue exhaustive dela littérature proposent un traitement par AVK avec un objectifd’INR entre 3 et 4 après un premier accident vasculaire cérébraldans un contexte de SAPL [4,73]. La vascularite cérébrale n’estqu’exceptionnellement en cause dans la survenue d’un AVC maisjustifie un traitement immunosuppresseur qui n’est réservé, dansles autres cas, qu’aux lupus actifs sur le plan systémique [4].

3.6. Troubles anxieux

L’anxiété se définit comme l’anticipation d’un danger ou d’unincident se manifestant par une appréhension, une dysphorieet comprend l’anxiété généralisée, les troubles paniques et lestroubles obsessionnels compulsifs. Les autres causes d’anxiétésecondaires (confusion, psychose, causes iatrogène ou toxique, etc.)sont exclues de cette définition [3].

Il y a peu de données spécifiques dans la littérature sur lestroubles anxieux au cours du lupus et les outils d’évaluationsont différents d’une étude à l’autre ce qui rend difficile leurcomparaison. Il y a notamment une discordance entre les sériesde neurolupus pour lesquelles les troubles anxieux sont un itemparmi d’autres (1 à 24 % de troubles anxieux) (Tableau 2), et lesséries dont l’objectif principal est l’étude des troubles anxieux aucours du lupus (prévalence > 50 %) [38,74]. Les experts de l’EULARestiment leur prévalence autour de 4 à 6 % [4].

L’utilisation d’échelles standardisées comme l’HADS est recom-mandée [3], le State-Trait Anxiety Inventory (STAI) a été utilisépar plusieurs auteurs [4]. Les manifestations anxieuses rapportéesau cours du lupus comprennent des troubles anxieux généralisés,des troubles paniques, des phobies (agoraphobie, phobies sociales,phobies simples) et des troubles obsessionnels compulsifs à desfréquences variables selon les études [32–34,38,74]. La plupart despatients vont spontanément faire part d’un trouble anxieux géné-ralisé à leur médecin (85 %), mais beaucoup moins en cas de phobiessociales (40 %) et de troubles obsessionnels compulsifs (34 %) [38].Comme dans beaucoup de maladies chroniques, il a été noté desdifficultés de « coping » des patients lupiques : il s’agit de la capacitéà surmonter un événement éprouvant et d’en diminuer l’impactsur son bien être physique et psychique [32,75]. Les poussées cuta-nées et le préjudice esthétique qu’elles occasionnent pourraientexpliquer la grande fréquence des troubles anxieux et surtoutphobiques (agoraphobie et phobie sociale notamment) retrouvéedans le lupus [34]. Néanmoins, certains auteurs ont estimé quel’évolution selon les poussées de la maladie et les processus decoping sont comparables aux profils psychologiques rencontrésdans d’autres maladies chroniques [36].

Aucun traitement spécifique n’est recommandé en cas detroubles anxieux dans un contexte de lupus [4]. Le traitementanxiolytique est à discuter au cas par cas. La thérapie cognitivo-comportementale et la thérapie de groupe, recommandés devant

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out trouble anxieux, ont également montré leur efficacité dans leadre du lupus [76,77].

.7. Psychoses

La psychose est définie par une altération sévère de la perceptione la réalité caractérisée par des hallucinations et des illusions nonritiquées. On retrouvera fréquemment un retentissement soma-ique, un retentissement social et des troubles du comportement.es troubles persistent même en dehors des épisodes délirants et’autres troubles mentaux doivent être écartés comme les troublesaniaques [3].La prévalence est inférieure à 8 % chez l’adulte, inférieure à 12 %

hez l’enfant dans les études (Tableau 2 et [78,79]). Les experts de’EULAR estiment cette prévalence autour de 3 % [4]. Deux séries deas de troubles psychotiques dans un contexte de lupus ont par-iculièrement bien étudié leurs caractéristiques [78,79]. Le délai

oyen après le diagnostic de lupus était de dix mois, les troublessychotiques étaient inauguraux respectivement dans 54 et 21 %es cas. Dans la très grande majorité des cas, les patients présen-aient d’autres signes cliniques de lupus. Les troubles psychotiquestaient un délire paranoïde dans 50 % et 37 % des cas, avec des hallu-inations visuelles dans 20 et 54 % des cas, auditives dans 70 et 22 %es cas. Un délire de grandeur est décrit dans 39 % des cas dans laeconde série [78,79].

D’autres troubles neuropsychiatriques étaient associés respec-ivement dans 100 et 64 % des cas : il s’agissait de dépression (90 et0 %), de troubles anxieux (30 et 12 %), de troubles cognitifs (20 et0 %), d’épilepsie (20 et 43 %) et de céphalées (10 et 8 %) [78,79].

L’IRM était normale dans 71 et 59 % des cas, soulignant leanque de sensibilité de cet examen notamment dans certainesanifestations du neurolupus. Lorsqu’elles étaient présentes,

es anomalies étaient principalement des hypersignaux T2 de laubstance blanche et une atrophie, et exceptionnellement unenfiltration diffuse de la substance blanche. L’analyse du LCS étaitormale chez deux patients sur dix ayant bénéficié d’une PL dans laremière série [78] et 23 des 51 patients dans la seconde série [79].es anomalies observées étaient une pléiocytose ou une protéino-achie modérées. Les trois tomoscintigraphies cérébrales réaliséesans la première série montraient une réduction franche du débitanguin cérébral [78], ce qui concorde avec une série antérieure deinq patients avec troubles psychotiques dont la tomoscintigraphieérébrale montrait également une diminution du débit cérébral. Lesnomalies étaient prédictives des rechutes et se corrigeaient en case rémission [80].

Une corticothérapie associée aux immunosuppresseurs estecommandée lorsqu’il existe des arguments d’imputabilité desroubles psychotiques au lupus, particulièrement chez les patientsrésentant d’autres manifestations systémiques de lupus. Le traite-ent est efficace chez 60 à 80 % des patients mais avec un délai de

éponse de deux à quatre semaines. Les rechutes sont fréquentes et0 % des patients peuvent garder des troubles psychotiques modé-és chroniques [4].

.8. Syndromes confusionnels aigus

Le syndrome confusionnel associe à des degrés variables desroubles de la vigilance ou de l’attention à des troubles cogni-ifs (désorientation temporospatiale, troubles mnésiques, etc.), de’humeur ou du comportement. La survenue est rapide, sur plu-ieurs heures à plusieurs jours, avec une fluctuation au cours duycthémère. Cette terminologie inspirée du DSM IV doit rempla-

er les termes de « délire » et « syndrome délirant », (« delirium »),’« encéphalopathie », et de « syndrome cérébral organique », lar-ement utilisés par le passé [3]. Puisqu’il s’agit plus souvent d’unymptôme que d’une entité clinique vraie, les causes courantes de

ne interne 33 (2012) 491–502 497

syndrome confusionnel doivent être écartées (trouble métabolique,méningite, crises convulsives répétées, accident vasculaire, etc.).

Rarement, le syndrome confusionnel peut être une manifesta-tion à part entière de neurolupus s’il est isolé [81]. Ce dernier casreste exceptionnel dans la plupart des études (Tableau 2) en dehorsd’une série pédiatrique dans laquelle la prévalence est de 35 % [16],mais peut se rencontrer même à un âge « gériatrique » [82,83].

L’IRM ainsi que la PL et l’EEG sont recommandés dans tous lescas [4]. La PL doit notamment écarter une méningo-encéphalite etcertains virus doivent être systématiquement recherchés par PCRcomme le CMV, le HSV, l’EBV en cas d’hypercellularité dans le LCS,mais également le virus JC en cas d’image évocatrice à l’IRM etquelle que soit la cellularité du LCS [84,85]. En l’absence de causeinfectieuse, l’IRM cérébrale peut montrer des lésions non spéci-fiques à type d’hypersignaux de la substance blanche (45 %) ou uneatrophie cérébrale (33 %). La tomoscintigraphie cérébrale (tomo-graphie par émission monophotonique ou TEMP, single photonemission computed tomography ou SPECT), est très sensible pourla détection d’anomalies de perfusion dans cette indication (93 %)et très spécifique par rapport au lupus sans manifestation neurolo-gique (81–90 %), mais sa spécificité par rapport à d’autres causes desyndrome confusionnel n’est pas établie. Elle est également un outilde suivi utile puisque les anomalies diminuent lorsque la cliniques’améliore [4].

Si l’enquête diagnostique ne retrouve pas d’autre étiologie que lelupus à un syndrome confusionnel, la corticothérapie et les immu-nosuppresseurs doivent être proposés [4].

3.9. Myélopathies

La myélopathie lupique va se manifester par le biais d’une myé-lite transverse ou d’une myélite longitudinale étendue sur au moinstrois métamères (plus de 75 % des cas) [86]. L’atteinte médullaire setraduit par une para- ou une tétraparésie plus ou moins sévère asso-ciée à des troubles sensitifs qui peuvent toucher tous les modes, destroubles sphinctériens (deux tiers des cas) et un niveau sensitif [3].

La myélite lupique est exceptionnelle (moins de 3 % des patientslupiques) (Tableau 2). Elle peut être inaugurale de la maladielupique dans la moitié des cas environ [4] mais rarement isolée[87–91]. L’évolution semble différente selon la présentation cli-nique initiale. Dans le cas d’une paralysie flasque, l’installation estrapide (moins de six heures dans trois quarts des cas), le défi-cit neurologique est souvent complet (myélite transverse totale)et la récupération sous traitement est rare (10 % des patients)[86,87,90]. À l’inverse, dans les paraplégies spastiques qui semblentêtre la présentation la plus fréquente [86,87,92], l’atteinte est leplus souvent cervicodorsale, l’installation est progressive (plus de24 heures pour 90 % des patients, plusieurs jours dans la majoritédes cas), le déficit neurologique souvent incomplet, la réponse autraitement meilleure (peu ou pas de séquelle) mais les rechutesfréquentes (trois quarts des patients) [86]. Les mécanismes desmyélites lupiques peuvent être inflammatoires ou ischémiques.Dans le cas d’une ischémie (qu’elle soit d’origine athéromateuse,embolique ou vascularitique), sa survenue est plus brutale (« chocspinal ») et la paralysie peut rester flasque s’il existe de fac onconcomitante une nécrose des racines. Dans le cas des paralysiesd’emblée spastiques, le mécanisme est le plus souvent inflamma-toire.

La sclérose en plaques (SEP) est le premier diagnostic différen-tiel mais donne classiquement des myélites transverses (lésionssur un ou deux métamères) et partielles (atteinte postérieure oupostérolatérale). La neuro-myélite optique (NMO) de Devic est

un syndrome qui associe une atteinte opticospinale en généralplus sévère que dans la SEP et associée à une auto-réactivitéanti-aquaporine 4 dans environ 60–70 % des cas [93]. Les critèresdiagnostiques [94] ne font pas intervenir son caractère primitif ou

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98 G. Lefèvre et al. / La Revue de m

econdaire à une maladie auto-immune (lupus, Sjögren, etc.) ou àn syndrome paranéoplasique. Les autres diagnostics différentielsont les infections bactériennes (maladie de Lyme, syphilis, tuber-ulose) et virales (EBV, HSV etc.) qui doivent être systématiquementecherchées, et les autres maladies systémiques à évoquer sont leyndrome de Sjögren, la sarcoïdose et les vascularites [95,96].

L’association entre myélite et aPL, probablement plus fréquenteans les formes transverses [90,92], semble significative toutesormes de myélites confondues [4,88].

L’examen initial est une IRM pan-médullaire : cet examen peuttre normal (probablement moins de 10 % des cas) [86,87,92] et deeilleur pronostic dans ce cas [89] mais doit être renouvelé dans les

ours qui suivent devant un tableau évocateur [4]. L’IRM cérébraleeut être réalisée pour rechercher d’autres lésions asymptoma-iques. Les potentiels évoqués visuels ne sont réalisés que sur point’appel pour éliminer une pathologie démyélinisante (la NMO et

a SEP notamment) lorsque le diagnostic de lupus n’est pas avéré.’analyse du LCS est déterminante pour l’exclusion des causesnfectieuses et peut montrer des anomalies biochimiques inflam-

atoires non spécifiques dans 50 à 60 % des cas [4].Le traitement de la myélite lupique doit être débuté le plus vite

ossible et associer corticothérapie et immunosuppresseur [4] : unélai d’initiation de traitement supérieur à deux semaines comp-erait en effet parmi les facteurs de risque de mauvais pronostic89,97], ainsi qu’une IRM initiale anormale, une paralysie complèteu flasque au diagnostic, la présence de troubles sphinctériens et larésence d’aPL [86,88,89]. Un traitement anticoagulant est à envi-ager si des aPL sont présents [4,92] a fortiori en cas de tableauvocateur d’ischémie médullaire (myélopathie centromédullaire’apparition brutale). Cette attitude n’est cependant validée parucun essai thérapeutique [4].

.10. Événements démyélinisants

L’événement démyélinisant se définit par un déficit neurolo-ique central, mono- ou multifocal, progressif ou subaigu, associé

un contexte clinique et des images en IRM de démyélinisationnflammatoire, à l’image de ce qui peut être décrit dans la SEP.

Les manifestations démyélinisantes sont rapportées chez moinse 4 % des patients lupiques (Tableau 2) et n’apparaissent plus dans

es recommandations de l’EULAR publiées en 2010 [4].La définition des événements démyélinisants retenue en

999 pour le lupus ne retenait que les caractéristiques cliniquese dissémination temporelle (événements neurologiques centrauxurvenant par poussées) et spatiale (pouvant concerner plusieurserritoires neurologiques de manière contemporaine ou non), sansritère radiologique [3] : ces critères cliniques sont ceux de la SEPt ne doivent pas s’appliquer au lupus. Le terme d’événementémyélinisant doit donc être réservé à la SEP en dehors d’une docu-entation histologique.On peut néanmoins préciser ici quelques éléments de diagnos-

ic différentiels avec la SEP : les neuropathies optiques isolées oussociées à une myélopathie, les atteintes de la fosse postérieure eta diplopie sont des manifestations exceptionnelles de lupus alorsu’elles sont des événements inauguraux classiques dans la SEP98]. Le neurolupus et la SEP se distinguent également par l’aspectes lésions (les hyposignaux en séquence T1 et les lésions ovoïdeslus ou moins confluentes sont caractéristiques de la SEP) et leurraduction clinique (les lésions médullaires asymptomatiques sontréquente dans la SEP alors qu’il y aura presque toujours une traduc-ion clinique dans le lupus) [98,99]. Le LCS et les potentiels évoquésisuels (sauf point d’appel) sont fréquemment normaux au cours

u lupus [4,98,100,101]. La prévalence des anticorps antinucléairesst de 3 à 30 % dans la SEP (selon le titre utilisé) : leur présence àaux significatif et a fortiori en cas de présence d’anticorps anti-DN natif doit faire évoquer un lupus. Mais si les critères cliniques

ne interne 33 (2012) 491–502

et radiologiques de la SEP sont présents, le diagnostic de SEP restele plus probable malgré la présence des anticorps [102]. Des aPL ontété retrouvés chez 5 à 50 % des patients selon les séries de SEP, leplus souvent à des taux non significatifs et sans contrôle à distance[98].

3.11. Mouvements anormaux

La classification ACR des manifestations neurologiques du lupusn’a retenu que la chorée parmi les rares mouvements anormauxqui peuvent être rencontrés. La chorée peut être focalisée, géné-ralisée ou toucher tout un hémicorps. Le mouvement choréiqueest irrégulier, involontaire, saccadé sur fond d’hypotonie, bref etsans facteur déclenchant. La chorée est le plus souvent provoquéepar des lésions controlatérales du noyau caudé et du putamen, quiconstituent le striatum, lui-même associé au globus pallidum sousle terme de « noyaux gris centraux » [3]. Elle peut se rencontrerdans la maladie de Huntington, la maladie de Wilson, sous trai-tement par neuroleptiques, anti-épileptiques, l-dopa, inhibiteurscalciques et dans un contexte de toxicomanie. La contraceptionœstroprogestative a également été incriminée même en dehors dulupus. Les infections bactériennes (comme la chorée de Synden-ham) et virales peuvent également être en cause chez l’enfant oul’immunodéprimé.

Elle est exceptionnelle au cours du lupus : moins de 4 % dans laplupart des études (Tableau 2), moins de 1 % selon les experts del’EULAR [4]. La chorée peut être inaugurale de la maladie lupiquedans 25 à 50 % des cas mais survient le plus souvent à l’occasiond’une poussée, notamment après un traitement œstroprogestatifou pendant une grossesse (« chorée gravidique ») [103,104]. Des caspédiatriques réversibles sous immunosuppresseurs ont été décrits[105]. La plupart des patients (60 %) ont un seul épisode de choréequi dure de quelques jours à quelques mois [4].

Bien que l’association aux aPL semble fréquente dans la cho-rée lupique [103,104,106], l’IRM ne montre qu’exceptionnellementdes lésions ischémiques même en séquences FLAIR ou des hyper-signaux T2 des noyaux gris centraux [107]. Il y a peu de donnéessur les séquences en diffusion plus sensibles dans le diagnosticdes lésions ischémiques. Dans les séries de Cervera et al. [103] etd’Orzechowski et al. [104] (respectivement 50 et 19 patients por-teurs d’aPL, dont 29 et quatre patients lupiques), 23 patients ontbénéficié d’une IRM : un seul patient présentait une lésion du noyaucaudé concordante avec la clinique [103,104].

Si l’imagerie cérébrale ne retrouve que rarement des lésionsischémiques des noyaux gris centraux, un mécanisme auto-immunreposant sur une toxicité neuronale médiée par des auto-anticorpsdevient donc très probable. Cette hypothèse est appuyée parl’hypermétabolisme du striatum observé en tomographie par émis-sion de positons (TEP) dans des cas de SAPL alors que l’IRM estnormale [108–110], et même en l’absence d’aPL avec une réver-sibilité des anomalies en TEP après rémission clinique [111]. Destravaux récents ont d’ailleurs mis en évidence des anticorps anti-neuronaux chez des patients choréiques ayant un lupus avec ousans aPL [112].

Un certain nombre de patients voit ses symptômes régressersous corticothérapie ou immunosuppresseurs seuls, sans traite-ment anticoagulant ou antiagrégant. Néanmoins, les recommanda-tions actuelles sont d’associer systématiquement un neuroleptique,une corticothérapie et un immunosuppresseur pour contrôlerl’activité de la maladie lupique, ainsi qu’un traitement antiagré-gant en cas de présence d’aPL, voire d’anticoagulant en cas de SAPLavéré (présence de lésions ischémiques des noyaux gris centraux

ou d’autres arguments en faveur d’un SAPL) [4].

La classification ACR n’a pas retenu les syndromes parkinso-niens, beaucoup plus rares que la chorée, comme manifestationsneurologiques centrales du lupus. Un certain nombre de cas sont

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ourtant décrits dans la littérature [113]. Les lésions vasculaires ounflammatoires se situent sur la voie nigro-striée (reliant le locusiger, le putamen et le noyau caudé) ou les autres noyaux gris cen-raux (pallidum et le noyau subthalamique) [114], mais des lésionsnduites par des anticorps anti-récepteurs de la dopamine ont éga-ement été évoquées [115,116]. L’IRM est le plus souvent normale117] mais peut mettre en évidence des hypersignaux et la tomos-intigraphie cérébrale une hypoperfusion des noyaux gris centraux116].

L’atteinte peut être bilatérale et symétrique, la corticothéra-ie et les immunosuppresseurs pouvant alors être proposés [118],uisque le traitement par agonistes dopaminergiques seul n’est pasoujours suffisant [119,120].

.12. Méningites aseptiques

Elles se manifestent par une céphalée fébrile avec syndromeéningé, une pléïocytose et des cultures bactériennes négatives

ans le LCS [3]. Les diagnostics différentiels sont les méningitesactériennes [121] et les méningites aseptiques induites par lesédicaments, principalement les anti-inflammatoires non stéroi-

iens et le triméthoprime-cotrimoxazole [122].Les méningites aseptiques sont exceptionnelles dans le lupus et

oncernent moins de 2 % des patients (Tableau 2 et [123]).Dans le cas d’une méningite lymphocytaire, les méningites

irales sont les plus fréquentes mais certaines bactéries qui néces-itent des techniques de culture spécifiques (comme Salmonellayphi, Mycobacterium tuberculosis, Listeria monocytogenes ou Cryp-ococcus neoformans) semblent surreprésentées dans le lupus123–126].

La prise en charge initiale doit être celle d’une méningite bacté-ienne lymphocytaire (tuberculose et listériose notamment) avecne antibiothérapie couvrant les germes concernés et associéeelon la gravité du tableau à une corticothérapie parentérale parexaméthasone. Le diagnostic de méningite aseptique lupique neourra être posé que lorsque des explorations complètes, bacté-iennes (cultures) et virales, seront négatives, et après que l’IRMérébrale aura vérifié l’absence d’argument pour une vasculariteérébrale associée et l’absence d’abcès cérébral chez ces patientsouvant être immunodéprimés. Le traitement reposera sur l’arrêtu médicament en cause s’il existe, et une corticothérapie paren-érale avec relais per os dans les autres cas [4,127].

. Autres manifestations neurologiques rencontrées auours du lupus systémique en dehors de la classificationCR 1999

.1. L’encéphalopathie postérieure réversible

Une soixantaine de cas sont déjà rapportés au cours du lupus,e plus souvent dans un contexte de glomérulonéphrite récem-

ent diagnostiquée, d’HTA chronique mal contrôlée ou de pousséeypertensive [29–31].

L’encéphalopathie postérieure réversible se manifeste par desrises convulsives (64 à 95 % des patients), des troubles visuels (45 à5 %), un syndrome confusionnel (27 à 48 %), des vomissements26 à 41 %) et des céphalées (70 à 86 %) dans un contexte de pous-ée hypertensive (82 à 96 %) avec une insuffisance rénale (75 %)29–31]. Les formes normotensives sont donc exceptionnelles maisne tension artérielle normale ne doit pas faire écarter le diagnostic.

L’IRM cérébrale confirme le diagnostic en montrant des lésions

e la substance blanche et du cortex en hyposignal sur les séquences1, en hypersignal sur les séquences T2 et surtout FLAIR, sansestriction de diffusion (iso- ou hypersignal), ce qui évoque undème vasogénique. Les lésions sont souvent multiples et de

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topographie pariéto-occipitale (100 %), plus rarement frontales,temporales, cérébelleuses (environ 30–40 %), exceptionnellementthalamiques, du tronc cérébral ou des noyaux gris centraux (envi-ron 10 %) [30,31].

Le pronostic est sévère à court terme et la prise en chargedoit souvent avoir lieu en réanimation mais la réversibilité est larègle sous contrôle rénal et tensionnel, en association à un trai-tement anti-épileptique en cas de crise. La réponse au traitementva s’observer en quelques jours, sauf en cas de retard diagnosticou de restriction de diffusion sur l’IRM (œdème cytotoxique) où larécupération peut prendre jusqu’à un mois [29–31]. En cas d’échecdu traitement, un traitement immunosuppresseur (méthylpredni-solone en bolus, voire cyclophophamide) dans les sept jours quisuivent le diagnostic est proposé par certains auteurs, a fortiori encas de lupus avec des signes d’activité extraneurologique [29].

4.2. Troubles psychiatriques cortico-induits

Les troubles anxieux, dépressifs et psychotiques concernentmoins de 10 % des patients traités par corticothérapie intravei-neuse ou orale [4]. Le rôle de la corticothérapie doit être évoquési les symptômes apparaissent dans les huit semaines qui suiventl’introduction ou la majoration du traitement, le plus souvent dansles premiers jours et pour une posologie le plus souvent supérieureà 40 mg/j (souvent 1 mg/kg par jour ou plus). Plusieurs auteurss’accordent sur l’hypoalbuminémie et l’hypocomplémentémiecomme facteurs de risque des troubles psychiatriques cortico-induits [78,128–130]. L’IRM cérébrale et l’EEG sont le plus souventnormaux. L’évolution est toujours favorable après diminution dutraitement (sinon, le caractère cortico-induit doit être rediscuté).

Les troubles dépressifs induits par la corticothérapie ne sont pasexceptionnels (2,5 à 9 %) mais peu étudiés [129,130]. Les psychosescortico-induites sont semblables cliniquement aux psychoses liéesau lupus [78,128–130] et concerneraient environ 5 % des patientssous corticothérapie à forte dose. Il y a peu de données spécifiquessur les troubles maniaques induits par la corticothérapie dans lelupus : néanmoins, des épisodes hypomaniaques peuvent survenirdans le premier mois de traitement, le plus souvent à une posologiede 1 mg/kg ou plus [131]. En cas de besoin et dans la mesure dupossible, on essaiera de ne pas réintroduire la corticothérapie à laposologie à laquelle sont survenus les troubles mais à 75 % de celle-ci, par exemple.

4.3. Le syndrome catatonique

Le syndrome catatonique a été plusieurs fois décrit dans lalittérature au cours du lupus (une vingtaine de cas dans la litté-rature anglo-saxonne) [43–47]. D’un point de vue clinique, il s’agitd’un syndrome caractérisé par l’association de mutisme, rigidité,fixité du regard, stupeur et mouvements stéréotypés. Ces symp-tômes peuvent ne pas être tous présents [132]. Dans les formessévères, on peut avoir des troubles neurovégétatifs dont le risqueest l’évolution vers une catatonie létale. Le syndrome catatoniqueest donc un syndrome moteur et psychique, décrit initialementcomme étant autonome sur le plan nosographique. Les étiologiespsychiatriques sont surtout les états maniaques et la dépression,et plus rarement la schizophrénie. Il est également admis que lessyndromes catatoniques peuvent avoir des étiologies organiquesnotamment toxiques, neurologiques et survenir dans des contextespathologiques divers en dehors de la psychiatrie [133,134]. Dansle lupus, les troubles associés sont également plus souvent destroubles de l’humeur que des troubles psychotiques. Le traitement

des syndromes catatoniques doit dans tous les cas comprendre unebenzodiazépine [43,47] : la réponse doit être rapide avec une amé-lioration au moins partielle des symptômes dans les 30 minutes.La corticothérapie et le cyclophosphamide doivent être discutés

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elon la gravité des symptômes, la réponse au traitement par ben-odiazépine, ainsi que l’activité de la maladie lupique. Les échangeslasmatiques sont efficaces dans les formes réfractaires [46] et

’électro-convulsivothérapie peut être envisagée en dernier recoursans cette indication [44,45].

. Conclusion

Les manifestations neurologiques centrales et psychiatriques duupus sont hétérogènes et parfois difficiles à diagnostiquer. Touteses manifestations regroupées sous le terme de « neurolupus » n’ontas la même gravité et surtout ne doivent pas toutes être traitéesar une corticothérapie ou un traitement immunosuppresseur : lesecommandations thérapeutiques sont établies sur le degré de gra-ité de chaque manifestation et sur le lien probable ou non avec laaladie lupique. Néanmoins, cette imputabilité ne peut reposer

niquement sur l’élimination de diagnostics différentiels et cer-aines manifestations parfois sévères peuvent se rencontrer dansa population générale. Par exemple, le syndrome confusionnelst une situation fréquente en milieu hospitalier et le diagnostictiologique n’est pas toujours simple : le diagnostic de neurolu-us doit dans ce cas être à la fois un diagnostic d’élimination etn même temps reposer sur des arguments cliniques et paracli-iques d’imputabilité à la maladie lupique. On peut également citer

a schizophrénie dont la prévalence dans la population généraleentre 0,5 et 1 %) [135] n’est pas négligeable par rapport à la pré-alence des psychoses au cours du lupus (3 % selon les experts de’EULAR) [3] : un syndrome délirant chez un patient lupique n’estonc pas forcément une manifestation de sa maladie, d’autant plusue les examens complémentaires comme l’IRM peuvent être prisn défaut comme nous l’avons évoqué.

Nous détaillerons donc dans la seconde partie de cette revue dea littérature les arguments cliniques de sévérité de l’événementeuropsychiatrique, l’intérêt de la présence de manifestations

upiques non neurologiques au moment de l’événement neu-opsychiatrique, les arguments chronologiques et les examensomplémentaires qui permettent d’argumenter sur l’imputabilitée l’événement neuropsychiatrique à la maladie lupique, ainsi que

es traitements immunosuppresseurs appropriés [5].

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

emerciements

Les auteurs remercient l’association Max de Vie, Max d’Amourour leur soutien dans ce travail.

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