Sozial- und Pr~iventlvmedlzin M6declne soclale et prdventlve 26, 44 - 49 (1981)

R6sum6 On ne dispose pas encore de connaissances suffisantes sur le syst~me de soins ambulatoires consider6 dans sa totalite, en mati~re d'effectif et de Iocalisation des institutions et professionnels, de formes de collaboration et de volume d'activite. L'equipe du projet ~Soins ambulatoires~, du PNR 8 cherche ~ combler cette lacune/~ l'echelle des cantons de Fribourg et Vaud, en mettant l'accent sur i'augmen- tation recente, mais durable, des membres de toutes les professions contribuant aux soins ambulatoires. Ceux-ci representent 42 % des personnels de sante, et les medecins y sont �89 Cette etude fait aussi une large part aux institutions et organismes, tels les services de soins infirmiers ~ domicile et les policliniques des h6pitaux regio- naux.

Summary A study on the structures for the ambulatory care system using inventories of health professions: Methods and first results In Switzerland the ambulatory care system considered as a whole, is not sufficiently known, especially as regards number and location of institutions and professionals, forms of cooperation and measures of activity. The research team <~Ambulatory care,, of the Swiss National Research Programme No. 8 tries to fill that gap in the cantons of Fribourg and Vaud in pointing out to the recent but lasting numeric growth in all professions contributing to ambulatory care. The latter represent 42 % of all health workers, and among them the pysieians are ~. This study attracts attention to institutions and organizations like those providing home care and outpatient departments of regional hospitals.

Note methodologique sur la collaboration entre praticiens darts le secteur ambulatoire F. Paccaud Iet G. Pull

Notre etude sur la quantification et la qualification des soins ambulatoires inclut l 'evaluation des relations entre prestataires (cf. Martin et al., 1980). La note ci- dessous d6crit le cadre general de nos reflexions methodologiques. La collaboration entre prestataires couvre un domaine vaste de relations plus ou moins formalisees. A l ' instar de la l i t terature, notre travail porte sur son aspect le plus formel (et aussi le mieux appreciable) , ~ savoir les renvois de patients entre prestataires ou, plus genera- lement, les delegations de prestat ions operges entre praticiens (on inclut ainsi les actes medico-techniques: laboratoire p. ex.). L 'evaluat ion des modali tes precises de ces delegations et la discussion d 'autres types de relations entre prestataires sera aborde dans des publi- cations ulterieures. Dans la l i t terature traitant des problemes , actuels ou b, venir, relatifs au personnel de sante ambulatoire, la collaboration entre prestataires est un aspect encore ra rement abord6. L 'extension des t~ches et la multipli- cation des competences imposent pour tant un effort d 'analyse. Ce besoin, anciennement reconnu (White 1961), est rendu plus urgent par l 'evolution actuelle du nombre des prestataires et les questions qu'elle sou- 1eve (Mechanic 1978, O'NeaI 1978, Scheffler et al. 1978, Bui Dang Ha Doan 1980). Au demeuran t , le sujet suscite plus souvent des debats d 'opinions que la conduite d 'e tudes precises (pour une revue de la l i t terature sur les renvois entre medecins,

Medecin, Institut de medecine sociale et preventive (Dir. Prof. A. Delachaux), CHUV, 1011 Lausanne, et Service des statistiques sanitaires, Hallwylstrasse 15, 3000 Berne.

2Dr ~s sciences 6conomiques, Division des sciences sociales et 6conomiques, Pierre-~t-Mazel 7, 2000 Neuch~tel.

Ce travail entre dans le cadre du projet ,,Quantification et qualifica- tion des prestations de soins ambulatoiresr, du PNR 8 du Fonds national suisse de la recherche scientifique (Requete No. 4.356.0.79.08- requ6rant responsable: Dr J. Martin).

cf. l 'article de Paccaud et Pult dans ce cahier). Les termes de ces debats pe rme t t en t de met t re en 6vidence les difficultes theoriques importantes qui existent quant au concept m e m e de collaboration. Chez les auteurs consultes, la col laborat ion entre prestataires est surtout abord6e en discutant un critere d'optimalit~: la meilleure collaboration est celle qui optimalise l 'effort therapeut ique adresse au patient. Cette optimalit6 depend clairement de la concept ion que l 'auteur adopte pour definir la qualite des soins: - la collaborat ion doit 6tre encouragee, voire maxima-

lisee, si l 'on est ime que la qualification du prestataire est la meil leure garant ie de la qualite du soin; selon cette option (,<the right pat ient in the right place~0, la circulation des pat ients entre les diverses specia- lites medicales et paramedicales assure les meilleurs soins au moindre coot (cf. p.ex. Sanazaro 1980). Cette notion est ancienne: elle accompagne le mouvement continu de specialisation depuis un si~cle, dont elle contr ibue ~ fonder la rationalite.

- la collaborat ion est contrar iee par l ' approche (en somme inverse) qui insiste sur la continuitd des soins comme une composan te impor tante de la qualite (c'est l 'un des crit~res de Donabedian couramment utilises clans les t ravaux por tant sur la qualite; pour une revue generale , cf. Brook et al. 1977, Donabe- dian 1978). Cette notion de continuite des soins est d 'appar i t ion plus recente mais les t ravaux s'y r6fe- rant sont de plus en plus nombreux (cf. p.ex. Becker et al. 1974, Breslau et al. 1975, Shortell 1976, Starfield et al. 1976, Ware et al. 1978, Rogers 1980). Cet int6r6t est contempora in du regain de faveur de la profession du medecin generaliste (Geyman 1980).

Meme si chacun peut penser que la collaboration opt imale doit integrer ces deux crit~res (p.ex. par la creation de peti tes unites multidisciplinaires: cf, Sire- borg et al. 1978, Master et al. 1980), il reste difficile de

49

Sozlal- und P#iventivmedlzln M6declne soclale et pr6ventlve 26, 49 - 51 (1981)

les concilier. La litt6rature m6dicale r6cente fait constater que, quel que soit le type de prestataires concern6s, les contradicteurs empruntent r6guli~re- ment les termes de cette polarisation entre continuit6 des soins et qualification du prestataire: ainsi le d6bat sur la cr6ation d 'une sp6cialit6 g6riatrique (Kane et al. 1980, Reichel et al. 1980), sur le r61e du g6n6raliste (Saint-Yves 1980, Barley 1980) ou celui des soins domicile (Wright et al. 1980, Greenhouse 1980) ou encore le r61e des physioth6rapeutes (Wardwell 1980, Blumberg et al. 1980). Chacune des deux argumentat ions peut faire valoir les cons6quences d616t~res entrain~es par l 'autre position th6orique poussde g l 'extr6me: ainsi, un respect scru- puleux de la qualification de chacun des prestataires conduit au morcel lement des soins, auquel il est devenu courant d ' imputer simultan6ment une insatis- faction du patient et une responsabilit6 majeure dans l 'explosion des coots sanitaires (Kropf 1980). A l'in- verse, on peut arguer que la continuit6 des soins correspond de facto h une substitution de comp6tences entre diff6rentes cat6gories de soignants, qui menace trivialement la qualit6 des soins fournis et, h terme, entra~ne aussi une augmentation globale des coots sanitaires. I1 ne s'agit pas ici seulement de prestations surspdcialis6es mais 6galement de prestations cou- rantes, comme le sugg~rent par exemple les travaux de Hulka (1975). Ces arguments reposent sur des donn6es encore fra- giles. De plus, et quelles que soient les conclusions ~d6finitives~ auxquelles on parviendra ~ l 'avenir pour caract6riser le type de collaboration optimalisant la qualit6 des soins, il est probable qu'elles ne tran- cheront pas, seules, le d6bat. La collaboration, comme d'autres prestations, est en effet l 'objet de d6cisions quotidiennes, principalement prises par les presta- taires; ces d6cisions ne sont pas seulement guid6es par les imp6ratifs de la rationalit6 m6dicale, mais prenant en compte d'autres param~tres, notamment ceux li6s au contexte sanitaire dans lequel s'inscrit le praticien. Parmi les contraintes exerc6es par le syst~me sanitaire, on citera par exemple l 'augmentation globale du nombre de prestataires, l 'accroissement de leur qualifi- cation en nombre et en sp6cificit6, la modification des contraintes 16gales et/ou corporatives qui r~glent les relations entre praticiens, le mode de paiement de leurs prestations (Robertson 1972, Dutton 1979, Porter 1980). L'effet de ces facteurs, qui rel~vent plus d 'une rationa- lit6 socio-sanitaire que d 'une rationalit6 strictement m6dicale, est real connu et la pr6diction d 'une ten- dance plausible est malais6e. Ainsi l 'augmentation globale du nombre de m6decins laisse penser que chacun pourrait 61argir son champ d'intervention, de fa~on ~ conserver un volume d'activit6 suffisant: la collaboration entre eux et avec d'autres prestataires (hospitaliers et param6dicaux) pourrait ainsi diminuer. Toutefois, tousles travaux disponibles, se rapportant des situations contemporaines ou pass6es, sugg~rent plut6t des arguments contraires, h savoir que la

concentration de mddecins favorise et augmente les relations entre eux ~t cause des demandes induites par les praticiens, en particulier des demandes de presta- tions sp6cialis6es. I1 est probable que la collaboration soit particuli~re- ment sensible ~ ces contraintes conjoncturelles du syst~me sanitaire. En effet, chaque praticien poss~de un champ d ' intervention potentiel lement large et peu d6fini dans les faits, sinon par les r~gles de d6ontologie ou les prescriptions 16gales ou conventionneiles. C'est particuli~rement vrai pour les m6decins dont l 'univer- salit6 du dipl6me fair d 'eux des omnipraticiens en puissance: un changement de leur activit6 peut s'op6- rer rapidement, sans n6cessiter une modification de leur statut professionnel. Cela ne serait pas sans cons6quence sur leurs relations entre eux, mais aussi avec les prestataires param6dicaux, dont les comp6- tences recoupent f r6quemment celles des m6decins (Lewis et al. 1967, Yesalis et al. 1980). La description de la collaboration interprofessionnelle pr6sente de nombreuses difficult6s, notamment celles lides 5 I 'enregistrement de ces prestations d616gu6es

�9 entre praticiens; ult6rieurement, la recherche des ddterminants de cette collaboration implique la prise en compte de nombreux facteurs. Cet effort nous para~t n6anmoins indispensable si l 'on veut donner une vision pert inente du fonct ionnement du syst~me ambu- latoire et ne pas ignorer l 'aspect interactif de son activit6.

Bibliographie Barley, S. L., General practitioner as first contact. Lancet ii, t980:

697. Becker, M. H., et al. A field experiment to evaluate various

outcomes of continuity of physician care. Am. J. pub. health, 64, 1974: 1062-1070.

Blurnberg, L., et al. The future of chiropractice. N. Eng. J. reed., 303, 1980: 399.

Breslau, N., et al. Continuity of care in a University-based practice. J. med. educ., 50, 1975: 965.

Brook, R. H., Quality assurance and cost control in ambulatory care. Santa Monica, Rand Corp., 1977.

Bui Dang Ha Doan, L'activit6 professionnelle des m6decins en 1977. Cah. sociol, d6mogr, m6d., 20 (1), 1980.

Donabedian A., Needed research in the assessment and monitoring of the quality of medical care. US Dep. of health, educ. & welfare, 1978.

Dutton, D. B., Patterns of ambulatory health care in 5 different delivery systems. Med. care, 17 (3), 1979: 221-243.

Geyman, J. P., Family practice: foundations of health care. New York: Appleton, 1980.

Greenhouse, A. H., Patients with stroke: home or hospital? Lancet, ii, 1980: 646.

Hulka, B. S., Practice characteristics and quality of primary medical care: the doctor-patient relationship. Med. care, 13, 1975: 808.

Kane, R., et al. The future need for geriatric manpower in the US New Eng. J. med., 302, 1980: 1327-1332.

Kropf, R., The development of ambulatory care as a cost containment strategy. Pres. at the Int. Conf. on systems science in health care, July 14--17, Montreal, 1980.

Lewis, C. E., et al. Nurse clinics and progressive ambulatory patient care. New Eng. J. med., 277, 1967: 1236--1241.

50

Sozlal- und Prfiventlvmedizin M(~decine soclale et pr6ventive 26, 49 - 51 (1981)

Martin, J., et al. Une vue globale du secteur ambulatoire: Sozial- und Pr~iventivmedizin, 26, 1981.

Master, R. J., A continuum of care for the inner city. New Eng. J. med., 302 (26), 1980: 1434-1440.

Mechanic, D., Approaches to controlling the costs of medical care: short-range and long-range alternatives. New Eng. J. med., 298 (5), 1978: 249-254.

O'Neal, E. A., A framework for ambulatory care evaluation. J. nurs. adm., 8 (7), 1978: 15-20.

Porter, A. M. W., Three threats to stands of medical practice. Lancet, i, 1980: 1071-1073.

Reichel, W., et al. Is .there shortage of geriatricians? New Eng. J. med., 303, 1980: 887.

Robertson, R. L., Research report: comparative medical care use under prepaid group practice and free choice plans: a case study. Inquiry, 9 (3), 1972: 70-76.

Rogers, J., The concept and measurement of continuity in primary care. Am. J. pub. health, 70 (2), 1980: 122-127.

Saint-Yves, L F. M., Need general practitioner be the patients' first contact with health services? Lancet, ii, 1980: 578.

Sanazaro, P. J., Quality assessment and quality assurance in medi- cal care. Ann. rev. pub. health, 1, 1980: 37-68.

Scheffler, R. M., et al. Physicians and new health practitioners: issues for the 1980s. Inquiry, 16 (3), 1979: 195-229.

Shortell, S., Continuity of medical care: conceptualization and measurement. Med. care, 14, 1976: 377.

Simborg, D. W., Physicians and non-physician practitioners: the characteristics of their relationships. Am. J. pub, health, 68 (1), 1978: 44-48.

Starfield, B. H., et al. Continuity and coordination in primary care: their achievement and utility. Med. care, 14, 1976: 625-636.

Wardwell, IV., The future of chiropractice. New Eng. J. med., 202, 1980: 688.

Ware, J. E., et al. The measurement and meaning of patient satisfaction. Health med. care serv. res., vol. 1, Jan/Feb. 1978.

White, K. L., et al. The ecology of medical care. New Eng. J. med., 265, 1961: 285.

Wright, W. B., et al. Crisis procedure for stroke at home. Lancet, 1980, ii: 249.

Yesalis. C. E., et al. Does chiropractic utilization substitute for less available medical services? Am. J. pub. health, 70, 1980: 415--417.

Zusammenfassung Methodologische Bemerkungen zur Zusammenarheit zwischen Praktikern in der ambulanten medizinischen Versorgung Die Zusammenarbeit zwischen den Praktikern der ambulanten Versorgung (.~rzte und andere Medizinalberufe) ist noch wenig untersucht. Dieser Aspekt der Gesundheits6konomie begegnet indessen zunehmendem Interesse. Er betrifft wichtige Probleme der Organisation der Vcrsorgung, die Entschcidungen tiber Qualit/it und Wirtschaftlichkcit zugleich anbelangen. Ein wichtiger und unausweichlichcr Widerspruch folgt aus der Forderung sowohl eine qualitativ hervorragende - das heisst spezialisierte - wie eine ganzheitliche und kontinuierliche Betreuung anzustreben.

R~sum~ Note m6thodologique sur la collaboration entre praticiens dans le secteur ambulatoire La collaboration entre les praticiens ambulatoires (mEdicaux et paramEdicaux) est encore peu EtudiEe. Cet aspect de 1'6conomie sanitaire suscite pourtant un intEr~t croissant; il concerne en effet d'importants problEmes d'organisation du secteur ambulatoire, impliquant h la lois des choix qualitatifs et Economiques. Un aspect fondamental est la contradiction relativement inevitable entre deux impEratifs: la qualification spEcialisEe du prestataire requis d'une part, la souhaitable continuit6 des soins d'autre part.

Summary A methodological note about collaboration between ambulatory practitioners There are still few studies about the collaboration between ambula- tory practitioners (physicians and paramedical services). Neverthe- less, the interest seems to be growing for this aspect of health care; it involves indeed basic organisational problems as well as fundamen- tal questions about quality of care and its economic implication. A basic problem is rooted in the inevitable contradiction of the efforts towards a highly qualified-i, e. specialised-care on the one hand and those towards continuity on the other hand.

Analyse des taux de renvoi entre m6decins praticiens revue de la litt6rature F. Paccaud ~ et G. PulF

- - l i n e

I. Concept s et uti l i t6 L a f igure 1 p e r m e t de v i sua l i s e r les d i f fErents c h e m i n s q u e le p a t i e n t p e u t p a r c o u r i r d a n s u n SystEme m e d i c a l . N o u s a v o n s r e g r o u p E les c o m p o s a n t s de ce sys t~me e n q u a t r e g r a n d e s c a t e g o r i e s de p r e s t a t a i r e s : les gEnEra-

MEdecin, Institut de mEdecine sociale et preventive (Dir. Prof. A. Delachaux), CHUV, 1011 Lausanne, et Service des statistiques sanitaires, Hallwylstrasse 15, 3000 Berne.

z Dr 6s sciences Economiques, Division des sciences sociales et 6conomiques, Pierre-~-Mazel 7, 2000 Neuch~tel.

Ce travail entre dans le cadre du projet ,,Quantification et qualifica- tion des prestations de soins ambulatoires~ du PNR 8 du Fonds national suisse de la recherche scientifique (RequEte No. 4.356.0.79.08- requErant responsable: Dr J. Martin).

l istes, les spEcia l i s tes , les h 6 p i t a u x et le p e r s o n n e l p a r a m e d i c a l . D a n s la IEgende , les t rois p r e m i e r e s

f l~ches c o r r e s p o n d e n t aux t ro is t ypes de t r a i t e m e n t m e d i c a l f i g u r a n t d a n s le c l a s s e m e n t de Feldstein (1974): le p r e m i e r est in i t i6 ?a la d e m a n d e d u p a t i e n t , le d e u x i E m e est p r e sc r i t p a r u n p r e s t a t a i r e e t exEcutE p a r u n a u t r e (<<renvoi>>); le d e r n i e r est p re sc r i t et rEalis6 p a r u n m E m e p r e s t a t a i r e , i m p l i q u a n t a ins i u n e r e c o n -

v o c a t i o n . L ' e n s e m b l e des c h e m i n s pr is e n c o m p t e p a r le s c h e m a est exhaus t i f , b i e n q u ' e n p r a t i q u e c e r t a i n s d ' e n t r e eux p u i s s e n t se rEvEler nEg l igeab les , te ls q u e p a r e x e m p l e les r e n v o i s e f fec tu6s p a r le p e r s o n n e l p a r a m e d i c a l ve r s l ' h 6 p i t a l . D a n s le t ex te p r e s e n t , n o u s n o u s b o r n o n s / ~ t r a i t e r le

51