2008 

Thibault Dutrannoy ,EIADE  1; IRF REIMS 

  

 

Notions de kinésithérapie, articulations et 

complémentarité des fonctions

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NOTIONS DE KINESITHERAPIE ; ARTICULATIONS ET COMPLEMENTARITE DES FONCTIONS

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SOMMAIRE :

INTRODUCTION p3

1/ LE CADRE LEGISLATIF p4

2/RAPPELS ANTOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES p5

3/EXPLORATION DE LA FONCTION VENTILATOIRE p6

2/ NOTIONS DE KINESITHERAPIE RESPIRATOIRES p7

3/ ARTICULATION DES ROLES p10

a/ En préopératoire

b/ En per opératoire

c/ En post opératoire

CONCLUSION p13

BIBLIOGRAPHIE p14

ANNEXES

Décret de compétence du kinésithérapeute

Décret de compétence de l’infirmière.

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INTRODUCTION :

Dans le cadre de notre prise en charge du patient en anesthésie- réanimation, nous nous intéressons tous particulièrement au bon fonctionnement de sa fonction ventilatoire, bien entendue essentielle à sa survie. Cette prise en charge se fait en collaboration avec le kinésithérapeute, qui par sa fonction complète notre travail.

Pour que cette coopération nécessaire soit efficace, je vais expliquer les notions sur le rôle de cet acteur de santé dans la prise de la fonction respiratoire du patient nécessitant une chirurgie et l’articulation de nos fonctions

Le but de ce document est une approche de la fonction du kiné et loin de moi l’idée de résumer en quelques pages leurs fonctions. Je me suis concentré sur les liens entre nos deux fonctions.

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CADRE LEGISLATIF :

Il convient tout d’abord de poser le cadre législatif qui régi nos activités d’infirmier et de kinésithérapeute, en particulier pour la prise en charge de la fonction respiratoire du patient.

Décret de compétence N°2000-577 du 27 juin 2000, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute précise que

« Art. 1. - La masso-kinésithérapie consiste en des actes réalisés de façon manuelle ou instrumentale, notamment à des fins de rééducation, qui ont pour but de prévenir l’altération des capacités fonctionnelles, de concourir à leur maintien et, lorsqu’elles sont altérées, de les rétablir ou d’y suppléer. Ils sont adaptés à l’évolution des sciences et des techniques.

Aussi […]

Art. 5. - Sur prescription médicale, le masseur kinésithérapeute est habilité à participer aux traitements de rééducation suivants :

[…]Rééducation concernant un système ou un appareil : - rééducation orthopédique ; - rééducation neurologique ; - rééducation des affections traumatiques ou non de l’appareil locomoteur; - rééducation respiratoire ; - rééducation cardio-vasculaire, sous réserve des dispositions de l’article 8 ; - rééducation des troubles trophiques vasculaires et lymphatiques ;[…]

Art. 8. - Sur prescription médicale, et à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment le masseur-kinésithérapeute est habilité :

[…] A participer à la rééducation respiratoire.

Art. 9 - Dans le cadre des traitements prescrits par le médecin et au cours de la rééducation entreprise, le masseur-kinésithérapeute est habilité :

[…] Au cours d’une rééducation respiratoire : - à pratiquer les aspirations rhino-pharyngés et les aspirations trachéales chez un malade trachéotomisé ou intubé, à administrer en aérosols, préalablement à l’application de techniques de désencombrement ou en accompagnement de celle-ci, des produits non médicamenteux ou des produits médicamenteux prescrits par le médecin ; - à mettre en place une ventilation par masque ; - à mesurer le débit respiratoire maximum ;

le role du kinésitherapeute peut etre résumé ainsi :

« Le M.K. réalise des actes de façon manuelle ou par l'intermédiaire de matériels ou appareils, actes de kinésithérapie et de rééducation (mobilisations passives ou actives, gymnastique orthopédique, renforcement musculaire, rééducation proprioceptive, contentions souples, etc. ..), actes d'électro-physiothérapie, actes de massage aussi (massage classique, drainage lymphatique manuel, techniques ou méthodes de massages à visée réflexe, etc. ..), mais encore des bilans et des diagnostics dans les limites de ses

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compétences. Lorsqu'il intervient dans un but thérapeutique, le M.K. le fait toujours sur prescription médicale. La prescription qualitative et quantitative n'est plus nécessaire, le M.K. ayant le libre choix des moyens à mettre en œuvre, après réalisation d'un bilan-diagnostic, bien entendu. Rappelons que "nul ne peut exercer la profession de masseur-kinésithérapeute, c'est-à-dire pratiquer le massage et la gymnastique médicale, s'il n'est muni du diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute institué par l'article L 488 du code de la santé publique" (sic). Le massage, quelle que soit la technique ou la méthode, est donc de sa compétence exclusive »

Site internet : http://www.infirmiers.com/doss/masseur-kinesitherapeute.php

De la même façon, le décret 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif à la profession l’infirmière prévoit la prise en charge de la fonction respiratoire du patient.

Il en découle une prise en charge de la fonction respiratoire du patient de manière pluridisciplinaire, notamment par les kinés et les infirmiers, et cela dans le cadre de leurs rôles propre ou sur prescription médicale pour l’infirmier, role sur prescription uniquement pour le kiné. Il y a effectivement un chevauchement des fonctions visant à conserver l’autonomie des patients et la continuité de la vie.

Notre rôle commun et en premier lieu l’évaluation des besoins de la personne et de mettre en œuvre les actions permettant de pallier a ces manques.

Dans le cadre de l’anesthésie et de la chirurgie, l’infirmier anesthésiste a une place privilégié pour évaluer ces besoins.

RAPPEL PHYSIOLOGIQUES :

Les voies aériennes comprennent le rhinopharynx, le larynx où se situent les cordes vocales et l’orifice glottique, ainsi que la trachée. La trachée se divise en deux bronches : la bronche souche droite et la bronche souche gauche, qui elles se divisent en bronches lobaires puis en bronches segmentaires et ce jusqu’aux bronchioles terminales.

Leur rôle est :

- d’amener l’air inspiré jusqu’au lieu d’échange sans participer aux échanges gazeux : c’est l’espace mort anatomique (environ 150ml) ;

- d’humidifier et de réchauffer l’air inspiré ;

- de filtrer et d’éliminer les particules inhalées.

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Les poumons sont situés dans la cage thoracique. Seule la partie supérieure de la trachée est extra thoracique. Le diaphragme sépare le thorax de l’abdomen. Chaque poumon est séparé en lobes par des scissures.

Le poumon droit comporte trois lobes séparés par deux scissures. Le poumon gauche ne comporte que deux lobes et donc qu’une seule scissure.

Le lobule pulmonaire :

Unité anatomique et physiologique constitué d’une bronchiole terminale accompagnée d’une branche de l’artère pulmonaire. Cette bronchiole terminale se ramifie de plus en plus pour constituer des canaux alvéolaires dans lesquels s’ouvrent les alvéoles pulmonaires.

L’unité fonctionnelle est constituée par l’alvéole, par la membrane alvéolo capillaire et par le capillaire.

Son rôle est de permettre les échanges gazeux par diffusion simple à travers la membrane. La stabilité alvéolaire est maintenue par la structure même du poumon et par la présence du surfactant, liquide tensioactif qui permet de diminuer la tension superficielle au sein de l’alvéole et de garder l’alvéole ouverte.

EXPLORATION DE LA FONCTION VENTILATOIRE :

Spirométrie ( permet de quantifier l’air qui entre et qui sort de l’appareil respiratoire.

Les volumes pulmonaires

• Volume courant (VC) : quantité d’air qui entre et qui sort lors de chaque inspiration, 500ml environ.

• Volume de réserve inspiratoire (VRI) : quantité d’air en plus du VC lors d’une inspiration forcée, 2100 à 3200 ml.

• Volume de réserve expiratoire (VRE) : quantité d’air qui ne peut pas être mobilisable lors d’une expiration profonde, 1000 à 1200ml.

• Volume résiduel (VR) : volume qui contribue à maintenir les alvéoles ouvertes et à prévenir l’affaissement des poumons, après une expiration profonde, 1500ml environ.

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Les capacités pulmonaires

• Capacité vitale (CV) : quantité totale d’air échangeable, somme de VC + VRI + VRE, 4000ml environ.

• Capacité pulmonaire totale (CPT) : somme de tous les volumes, 6000ml environ.

• Capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) : quantité d’air qui reste dans les poumons après une expiration courante, somme de VR et VRE, 3000ml environ.

• Capacité inspiratoire (CI) : quantité totale d’air qui peut être inspirée après une expiration normale, somme de VC et VRI, 3000ml environ.

Les débits pulmonaires

• Volume respiratoire maximal seconde (VEMS) : volume que l’on peut expirer en une seconde après une inspiration forcée, il représente environ 80% de la capacité vitale, soit 3200ml. L’intérêt est d’évaluer les pneumopathies obstructives selon le rapport VEMS/VC. (rapport de Tiffeneau)

• Ventilation de repos (VE) : volume mobilisable par la fréquence respiratoire, VE = FR ×VT (6 à 10 L/min)

NOTIONS DE KINE RESPIRATOIRE :

Le kinésithérapeute dispose de multiples méthodes pour permettre la préparation du patient à une altération probable de sa fonction ventilatoire (ex : chirurgie thoracique), pour entretenir ou récupérer une ventilation efficace.

Dans le cadre d’une chirurgie programmée qui aura des conséquences importantes sur la fonction respiratoire du patient, et cela à cause d’atteinte directe de l’appareil respiratoire (lobectomie) ou par lésion des muscles accessoires (chirurgie thoracique)ou a cause de suites opératoires prévues comme douloureuses (chirurgie abdominale), le kiné peut réaliser sur prescription médicale une éducation du patient (notons qu’une intervention sur la cage thoracique ampute 30% de la capacité vitale et 10% du Volume d’expiration en un seconde*):

1/consolidation des suppléances : par exemple en musclant les muscles intercostaux et en tonifiant le diaphragme par le biais d’exercice d’expiration sous contrainte dans le cadre d’une future lobectomie pulmonaire.

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2/apprendre à avoir une toux efficace pour permettre l’expectoration efficace et la moins douloureuse possible. Le kiné éduque alors le patient à tousser au bon moment de son cycle respiratoire, ainsi qu’a maintenir sa cicatrice au moment de cet effort.

Technique de toux efficace :

1. Une inspiration profonde 2. Une fermeture efficace de la glotte 3. Une contraction efficace des muscles expiratoires Le débit minimal nécessaire pour une toux efficace est d’environ 160 L/minute *Curaladas, kinésithérapie actualité,dec.1994

DR GONZALES. Les techniques de désencombrement pulmonaire. Pitié

salpêtrière. Cofemer 2006

Cette éducation passe tout d’abord par une évaluation de la fonction respiratoire du patient, grâce à la V.E.M.S. Cette mesure permet d’évaluer le risque respiratoire du patient et peut faire craindre dans le cadre de volume réduit de complications respiratoires en post opératoire.

D’autres méthodes de kiné respiratoire privilégient l’aide à l’expectoration du patient ; Le but de ces méthodes et de permettre la vacuité des voies aériennes par un drainage périphérique et ensuite par l’expectoration. Le drainage périphérique permet la libération des cils vibratils encombré de mucus et ne remplissant plus leur fonction de drainage :

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L’étude épidémiologique du Dr Chaudri permet la mise en évidence d’une relation certaine entre la survie du patient et l’atteinte de cette toux ou non ,après chirurgie thoracique.

M.B. Chaudri, Eur Respir J 2002; 19: 434–438

On note sur cette courbe une pente décroissante très importante dans les trente premiers jours, période qui nous intéresse particulièrement en post opératoire notamment de chirurgies lourdes.

Les différentes techniques utilisées par les kinés pour permettre la vacuité pulmonaire et aider les patients à l’expectoration sont :

1/ les percussions manuelles (ou « clapping »)

2 /postures de drainages : alternance de décubitus latéraux droit et gauche si l’état du patient le permet.

3 /technique d’augmentation du flux expiratoire : le kiné aide le patient au moment de l’expiration en exerçant une pression sur la cage thoracique pour lui faciliter l’expectoration. L’infirmier peut aussi réaliser une aspiration trachéale pendant ce geste.

4/la broncho-aspiration au moyen d’une sonde d’aspiration. A noter qu’il s’agit la aussi du rôle de l’infirmier.

A noter qu’il existe d’autres solutions matérielles comme le matelas a vibrations mais qui ne nous concernent pas dans notre activité.

Le kiné peut aussi participer a la lever des macro-atélectasie en réanimation : le patient est placé en décubitus latéral du coté atélectasié, puis après l’administration de mucofluidifiant (/prescription)e et un temps de pose de quelques heures, le patient est alors pris en charge en décubitus dorsal par le kiné pour le drainage bronchique, puis le patient est remis en décubitus latéral du coté opposé pour terminer le drainage.

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ARTICULATION DES ROLES :

Le rôle de chacun étant étendu dans le cadre de l’activité chirurgicale, j’ai donc choisi de classer les fonctions de manière chronologique, en essayant de mettre en valeur le lien étroit et la complémentarité essentielle de nos activités.

a/ En préopératoire :

En préopératoire, l’évaluation du risque anesthésique est réalisé par le médecin anesthésiste qui établie le bilan de la fonction ventilatoire du patient et sa capacité à assumer les difficultés qu’engendre l’intervention et ses suites. De cette façon, lors de chirurgie réputées handicapantes pour la ventilation du patient ; des séances de kiné respiratoires sont prescrites dans le cadre d’une préparation à la chirurgie. Dans de nombreux services il s’agit même de protocoles préétablis.

Le patient, grâce au travail du kiné, pourra supporter les difficultés de l’intervention. Il est intéressant dans notre prise en charge, de savoir si le patient à risque ou devant subir une chirurgie lourde à pu profiter d’une telle préparation.

b/En per-opératoire :

Même si le kiné est absent de la salle d’opération, la position opératoire, nos actions et déductions sur l’état du patient et nos connaissances sur les conséquences post opératoire de la chirurgie et de l’anesthésie permettent un recueil de données essentiel au travail de celui-ci par la suite.

 

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La prise en charge des aspirations trachéales est quant à elle exécuté aussi bien par l’infirmier que par le kiné.

Pour ce qui est de l’extubation dans le cadre de chirurgie lourde et invalidante, l’évaluation de la fonction respiratoire du patient et donc de sa capacité à supporter la ventilation spontanée est un travail qui se fait en pleine coopération iade/kiné/médecin anesthésiste. La réalisation de l’ablation de cette prothèse peut (doit) se faire dans cette coopération dans de bonnes conditions.

Ce travail en coopération se retrouve en réanimation, chez des patients souvent difficiles à sevrer de la ventilation artificielle.

La prise en charge de la douleur post opératoire, nos connaissances sur la fonction ventilatoire du patient et sur les conséquences de la chirurgie subit font de nous un partenaire indispensable à la prise en charge de la fonction ventilatoire par le kiné.

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CONCLUSION :

La prise en charge de la ventilation du patient commence donc en pré opératoire et n’a de fin que lorsque le patient à une respiration efficace et une capacité à assurer seul la vacuité de sa filière respiratoire.

Cette prise en charge est pluridisciplinaire et la fonction de L’IADE est clairement liée à la fonction de kiné. Nous avons, par nos connaissances respectives, des informations à nous fournir mutuellement. Le devenir du patient dépend de nos actions et de la continuité des soins tout au long de sa prise en charge.

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BIBLIOGRAPHIE :

• Décret de compétence N°2000-577 du 27 juin 2000, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute,

• Anatomie et physiologie, Ed. Heures de France • -802 du 29 juillet 2004 relatif à la profession l’infirmière • J.CURRALADAS, chirurgie thoracique et kinésithérapie, Kinésithérapie

actualité, déc. 1994 • .B. CHAUDRI, Eur Respir, J 2002; 19: 434–438 • Dr Jésus Gonzalez-Bermejo, Les techniques de désencombrement

respiratoire, Cofemer 2006. • CPLF LYON, chirurgie pulmonaire et kinésithérapie ; janvier 2006 • Site internet :

L’infirmier.com : http://www.infirmiers.com/doss/masseur-kinesitherapeute.php Legifrance : http://www.legifrance.gouv.fr