OSTEOPOROSE

Définitions

• OMS : maladie généralisée du squelette,

caractérisée par une densité osseuse

basse et des altérations de la

microarchitecture osseuse, responsable

d’une fragilité osseuse exagérée et d’un

risque élevé de fracture

• Basée sur des mesures par ostéodensito

métrie (absorptiométrie biphotonique aux

rayons X DXA)

OSTEODENSITOMETRIE

• Deux faisceaux de rayons X

• Faible irradiation

• Rapidité

• Coût : 39,96 euros

• Mesure la densité du tissu minéralisé

• Deux sites: hanche, rachis lombaire

• Artefact : arthrose (DMO lombaire moins intéressante après 65 ans)

TECHNIQUE

Critères de prise en charge Pour un 1er EXAMEN:

Chez la femme ménopausée

• Que la femme prenne un traitement hormonal ou non.

• Antécédent de fracture vertébrale et du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré.

• Indice de masse corporelle < 19 kg/m2.

• Atds de prise de corticoïdes d’une durée d’au moins 3 mois consécutifs à une dose > 7,5 mg équiv. Prednisone.

• Ménopause avant 40 ans quelle qu'en soit la cause.

• Découverte radiologique d’une fracture vertébrale sans caractère traumatique,

• Antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur.

• Antécédents de pathologies inductrices d’ostéoporose.(Hyperthyroïdie, Hyperparathyroïdie, Hypogonadisme prolongé, Hypercorticisme).

Pour un 2nd EXAMEN • À l'arrêt du traitement anti-ostéoporotique.

• Chez la femme ménopausée, 3 à 5 ans après une première ostéodensitométrie normale si de nouveaux facteurs de risque sont apparus ou ostéopénie détectée précédemment.

INTERPRETATION

• Z score : nombre d’écarts types entre valeur du sujet et des adultes du même âge

• T score : nombre d’écarts type entre valeur du sujet et valeur moyenne des adultes jeunes de même sexe

• Normalité • T score ≥ -1 • Ostéopénie • -1 >T score > -2,5 • Ostéoporose • T score ≤ -2,5 • Ostéoporose sévère • T score ≤ -2,5 et plusieurs fractures

FRAX

Aide à la prise en

charge de l’ostéoporose

Donne une probabilité de fracture sur 10 ans

OUTIL FRAX

Physiopathologie

Cellules souches de la moelle

osseuse : MSC

• Produisent de ostéoblastes et des adipocytes

• Mais leur nombre diminue avec l’âge d’où le déclin des ostéoblastes

• Les MSC donnent plus d’adipocytes que d’ostéoblastes

(cellules souches mésenchymales)

Les estrogènes inhibent l’activité ostéoclastique (résorption osseuse).

A la ménopause, ↘ estrogènes,

et donc ↗ résorption osseuse.

Au début OSTEOPENIE Physiologique

Puis à partir d’un certain seuil, OSTEOPOROSE.

OSTEOPOROSE confirmée

25 à 30 % des femmes ménopausées

Bilan étiologique

NF Electrophorèse des protéines CRP Calcémie, Phosphatémie Créatininémie et Clearance 25 OH D3 Calciurie sur 24 h TSHus

BILAN ETIOLOGIQUE

Chercher une ostéoporose secondaire :

• - Myélome, métastases

• - Hyperparathyroïdie primitive

• - 3 % des femmes ménopausées

• - hyperCa, hypoPh, hypercalciurie, Vit D normale et ↗ PTH

Ostéomalacie

HypoCa, hypoPh, hypocalciurie, chute vit D

CTXs ou Crosslaps

Télopeptide C- terminal du collagène de type 1 sérique

Inutile pour la décision de traiter une ostéoporose fracturaire ou une DMO ≤ -2,5 DS (traitement d’emblée).

Utile pour la décision de traiter les femmes ostéopéniques et sans fracture (la mesure de la DMO ne constitue pas un seuil thérapeutique).

Lorsque le FRAX est non concluant, la décision de traiter s’appuie sur une élévation de la concentration du CTXs.

une concentration des CTXs au-dessus des valeurs préménopausiques prédit une augmentation du risque fracturaire

CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES

VITAMINE D

Rôles de la vitamine D

- Augmente l’absorption intestinale du calcium

- Permet la minéralisation de la matrice osseuse

Sources de vit D

- Soleil +++ (15 minutes d’exposition par jour entre 12 et 15 h)

- 10 à 20 % alimentation : poissons gras, foie, œufs, viande

Dosages :

- 25 OH D3

- Insuffisance < 30 ng/ml, carence < 20

Comment traiter : - vit D3 dose charge ? Ex : Uvedose 100000 UI

ou dose quotidienne 800 à 1200 UI/j

CALCIUM Rôle du Calcium :

Se fixe dans le collagène

Absorption intestinale (vit D)

Apports recommandés :

1000 mg à 1500 mg par jour chez la femme ménopausée

Pas uniquement dans les laitages

Pas de relation nette entre

consommation calcique et diminution du risque de fracture

CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES

TABLEAU des apports calciques

ARRET DU TABAC

ACTIVITE PHYSIQUE

PREVENTION DES CHUTES : attention aux antidépresseurs, somnifères, aménagement de l’environnement

CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES

Traitements hormonaux

de la ménopause

Serms

Biphos

phonates

Ranélate de

strontium

TRAITEMENTS ALLOPATHIQUES

TRAITEMENTS HORMONAUX DE LA MÉNOPAUSE

En début de ménopause

Prévention de l’ostéoporose

Gain osseux de 3 à 5 %

Mais à quelle dose ?

2 mg en protection

osseuse

Raloxifène (Optruma®, Evista®)

Diminue la résorption osseuse

Gain densitométrique faible

Prévention des fractures du rachis

Effets secondaires : BDC

CI : pbs thrombo-emboliques, hépatopathie, ins rénale, cancer hormono-dépendant

LES SERMS

Selective estrogen receptor modulators

http://www.vidal.fr/recommandations/1660/osteoporose/la_maladie/

LES SERMS : OUI, MAIS…

Effets à long terme sur le cancer du sein non connu, chez les femmes traitées plus de 40 mois.

LES BIPHOSPHONATES

Inhibiteurs de la résorption osseuse

Rôle sur la minéralisation osseuse

A prendre à distance des repas, dans un verre d’eau, sans se coucher (toxicité digestive directe)

CI : ins. rénale, mal. de l’œsophage, position debout impossible

Alendronare : Fosamax® 10mg/j ou 70mg /sm ou Fosavance® (+vitD)

Risédronate : Actonel® 5/j ou Actonel® 35/sm

Ibandronate : Bonviva® 150mg/mois

LES BIPHOSPHONATES : OUI, MAIS…

Les « mais »

Étude FDA (Mai 2012)

Whitaker M., Guo J., Benson G. - Biphosphonates for osteoporosis : where do we go from here ? N. Engl. J. Med. 2012 Mai 31; 366(22): 2048-2051

3 essais cliniques :

Après 6 ans : 8 à 8,8 % des patients ayant pris un placebo ont eu des fractures

9,3 à 10,6 % dans le groupe traité !

RANÉLATE DE STRONTIUM (PROTELOS®)

Stimule la formation osseuse

Diminue la résorption

Interprétation DMO difficile

Prévention de certaines fractures vertébrales

Un sachet de 2 g en une prise par jour

RANÉLATE DE STRONTIUM : OUI MAIS…

Les mais

Alerte AFFSAPS 03/04/12 : accidents thrombo-emboliques veineus et réactions cutanées sévères

CI : ATCD thrombo-emboliques veineux

Prévenir le patient des signes cliniques d’hypersensibilité sévère

Déremboursement

TRAITEMENTS ALLOPATHIQUES

Recommandations HAS (juillet 2006)

En cas de fracture et d’ostéoporose avérée:

Biphosphonates, Raloxifène, Ranélate de Strontium

4 ans

AMM et remboursement

CAS PARTICULIER DE L’OSTÉOPÉNIE

THM semble le plus approprié (confirmé par l’étude WHI)

Biphosphonates et Serms : pas d’études suffisantes ; recul trop faible pour être certain de l’innocuité, coût

PLACE DES MÉDICAMENTS HOMÉOPATHIQUES

Ne font pas partie des recommandations

Peuvent être prescrits

- dans l’ostéopénie

- en cas de CI ou de non tolérance à un

autre traitement

- si souhait de la patiente après information ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,éclairée

LES AUTRES MÉDICAMENTS HOMÉOPATHIQUES

Calcarea phosphorica Minces, longilignes, squelette fin, fractures col fémoral et ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,tassements vertébraux

Calcarea Carbonica

Os massifs, fracture vertébrale possible

Calcarea Fluorica

Squelette dyssymétrique

Silicea : perte de masse osseuse

PROPOSITIONS DE TRAITEMENTS

CALCAREA PHOSPHORICA 15 CH une dose globules semaine 1

CALCAREA FLUORICA 15 CH une dose globules semaine 2

CALCAREA CARBONICA 15 CH une dose globules semaine 3

TRAITEMENT

PARATHYROIDINUM* 9 CH ou 15 CH

1 dose / semaine

La Parathormone est hypercalcémiante

Prévention ostéoporose

Compléter avec OSTEOCYNESINE© 2CP matin et soir

Calcarea ostreica 3 DH, Calcarea phosphorica 3 DH, Calcarea fluorica 3 DH, Sulfur iodatum 4 CH, aa.

CONCHIOLINUM* 4 CH (La nacre)

SYMPHYTUM Officinale* 4 CH

(Grande Consoude)

5 granules de chaque 2 fois/j

SILICEA*

Frileuses

Déminéralisées, maigreur, nervosité

Sensation de froid glacé sur le rachis

9 CH 1 dose /semaine

Médicaments végétaux embryonnaires

SEQUOIA Gigantea* J Pousses 1 DH

Contre les destructions osseuses

VACCINIUM Vitis IDAEA* J Pousses 1 DH

Stimule minéralisation osseuse

RUBUS Fructicosus* J Pousses 1 DH

Facilite l’action des 2 autres ci-dessus

Prescription

Matin SEQUOIA G.* J pousses 1 DH 1 flacon 125 ml

Dîner VACC. Vit. Id.* J pousses 1 DH 1 flacon 125 ml

Coucher RUBUS F.* J pousses 1 DH 1 flacon 125 ml

100 (C) gouttes de chaque sur 2 mois

En alternance avec la triade arthrosique vue plus haut

Médicaments organiques

OSSEINUM* (OSSEINE)

8 DH trituration

1 dosette sous la langue, 3 fois/j

Médicaments lithiques

FLUORITE 8 DH 1 Ampoule le matin

APATITE* 8 DH 1 Ampoule le midi

FELDSPATH Quadratique* 8 DH 1 Ampoule le soir av. dîner

MARBRE Saccharoïde* 8 DH 1 Ampoule le soir au coucher

Avoir neuf vies c’est COOL, mais avoir neuf ménopauses je laisse tomber…