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OSTEOPOROSE - actualités
- quelques rappels - les médicaments - mises au point nov 2008
L’ostéoporose : une maladie fréquente aux conséquences dramatiques
Melton L. J et al. How many women have osteoporosis. J Bone Miner Res 1992: 7: 1005-1110 INSEE : Recensement de 1999 Rapport annuel IOF : Novembre 2003 Site AFSSAPS – Avis de la Transparence INSERM, Ostéoporose : stratégie de prévention et de traitement, 1996 Delmas P, Fontana A. L’ostéoporose : épidémiologie, cliniques et approches thérapeutiques : M/S n 12, vol. 17, décembre 2001
Femmes de 50 ans : 30 à 40% de risque de fractures dues à l’ostéoporose
Femmes ostéoporotiques > 50 ans et fracturées
Femmes ostéoporotiques > 50 ans
Femmes > 50 ans 10,5 millions
3,5 millions
2,4 millions
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L’ostéoporose : une maladie fréquente
Chaque année(1) – 35 000 fractures du poignet – 65 000 fractures vertébrales – 50 000 fractures de la hanche
20 % des femmes décèdent dans l’année qui suit une fracture de la hanche(2)
50 % des patientes survivant à une fracture de la hanche restent handicapées à vie(2)
1. INSERM, Ostéoporose : Stratégies de prévention et de traitement, 1996. 2. Meunier P.J. et al. Guide pratique de l’ostéoporose, MMI éditions, 1999. P
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L’ostéoporose :
une maladie grave aux conséquences dramatiques
LE DIAGNOSTIC Clinique Radiologique Densitométrique Biologique
CLINIQUE Contexte : femme ménopausée; age; IMC… Perte de taille ATCD de fracture périphérique => trauma de faible énergie ATCD familiaux ATCD de corticothérapie ATCD de troubles hormonaux …
Les fractures vertébrales ne sont pas reconnues.
DENSITOMETRIQUE
Le logiciel d’imagerie médicale reporte les informations et situe le Tscore sur un graphique
Evolution de la masse osseuse
Âge 60 ans
50 ans
30 ans
- 2,5
T Score
Indice de masse osseuse
* Tscore = la valeur de densité minérale osseuse(DMO) d’un sujet par rapport à la valeur moyenne de DMO à 30 ans
Prise en charge par la Sécurité Sociale de l’ostéodensitométrie : décision de l’UNCAM du 11 mars 2006 publiée au JO du 30 juin 2006 A compter du 1er juillet 2006
Conditions − méthode par absorptiométrie biphotonique à double énergie − 2 sites => si le résultat de l’examen peut, a priori, conduire à une modification de la prise en charge thérapeutique du patient − tarif de l’acte PAQK007 : 39,96 euros − taux de remboursement : 70 %
Pour un 1er examen Pour un 2ème examen
Dans la population générale, ∀ l’âge et le sexe :
En cas de signes d’ostéoporose : Découverte ou confirmation radiologique d’une fracture vertébrale sans contexte traumatique Antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (à l’exclusion des fractures du crâne, des orteils, des doigts, du rachis cervical)
En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose : Corticothérapie systémique (≥ 3 mois consécutifs, dose > 7,5 mg/j d’équivalent prednisone)
Antécédent documenté de pathologie ou de traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose
Chez la femme ménopausée : indications supplémentaires
(par rapport à la population générale) :
Antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er
degré
Indice de masse corporelle < 19 kg/m2
Ménopause avant 40 ans, ∀ la cause
Antécédent de prise de corticoïdes (≥ 3 mois consécutifs, dose > 7,5 mg/j d’équivalent prednisone)
A l’arrêt du traitement anti-ostéoporotique chez
la femme ménopausée (en dehors de l’arrêt précoce
pour effet indésirable)
Chez la femme ménopausée sans fracture, lorsqu’un
traitement n’a pas été mis en route après une 1ère
ostéodensitométrie montrant une valeur normale ou une
ostéopénie :
Une 2ème ostéodensitométrie peut être proposée 3 à 5 ans après la 1ère en fonction de l’apparition de nouveaux facteurs de risque
BIOLOGIQUE Les examens biologiques sont normaux NFS VS CRP Calcémie Créatininémie Phosphatases alcalines Protéinogramme Calciurie des 24 heures --------------------------------------------------------- => PTH (15-65 pg/ml) vit D (> 30 ng/ml) …
L’ostéoporose : les mécanismes physiopathologiques
Carence en estrogènes
Apport en calcium Apport et Synthèse en vit D
Calcémie
PTH
Résorption osseuse
Formation osseuse
Perte osseuse
Autres facteurs: • génétiques • maladies • médicaments • alcool, tabac
Vieillissement
Facteurs de risque de fracture Âge Antécédent personnel
de fracture DMO basse
Autres facteurs de risque Corticothérapie
prolongée
Antécédent de fracture du col
chez la mère
Fracture ostéoporotique Faible poids
Afssaps, 2006
L’ostéoporose
LES MEDICAMENTS
LE CALCIUM Besoins calciques selon l’âge - en mg/j
Enfant : de 1 à 12 ans 600 - 1000
Adolescent 1200
Femme : de 25 à 50 ans 1000
> 50 ans sans TSH 1500
Homme : de 25 à 65 ans 1000
> 65 ans 1500
LA VITAMINE D 800 UI/jour
Vitamin D deficiency <9 ng/mL; vitamin D inadequacy <30 ng/mL Adapted from Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Institute of Medicine, National Academy Press; 1997; Friedman PA. Agents affecting mineral ion homeostasis and bone turnover. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2006:1647–1678; Lips P, et al. J Intern Med. 2006;260:245–254; Thomas MK, et al. N Engl J Med. 1998;338:777–783; Binkley N, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:3152–3157; Grant WB, et al. Altern Med Rev. 2005;10:94–111; Chapuy MC, et al. Osteoporos Int. 1997;7:439–443; Malabanan A, et al. Lancet. 1998;351:805–806; Bischoff-Ferrari HA, et al. Am J Clin Nutr. 2006;84:18–28; Dawson-Hughes B, et al. Osteoporos Int. 2005;16:713–716.
30ng/ml (i.e 75nmol/l) représente la valeur seuil de 25 (OH) D dans le serum pour limiter le risque de fracture
DANGER Inadapté
Carence Insuffisance NORMALE
Serum 25(OH)D
0 25 50 75 100 nmol/l
0 10 20 30 40 ng/ml
Origine et métabolisme de la vitamine D
Peau
Foie
Rein
Alimentation Vitamine D3 Vitamine D2
Intestin
Os
Provitamine D3 (7-dehydrocholesterol) Previtamine D3 Vitamine D3
25(OH)D
1,25(OH)2D PTH (+)
Soleil
hypophosphatémie Augmentation absorption phospho calcique
Mobilisationdes
réserves calciques
Homéostasie phosphocalcique
Fonctions Metaboliques Santé Osseuse Fonctions neuromusculaires
UVB = ultraviolet B; 25(OH)D=25-hydroxyvitamin D; PTH = parathyroid hormone; 1,25(OH)2D=1,25-dihydroxyvitamin D Adapted from Holick MF. Osteoporos Int. 1998;8(suppl 2):S24–S29.
L’ACTIVITE PHYSIQUE
À tout age INDISPENSABLE pour les os .. et le reste
En cas d’ OSTEOPENIE DMO entre –1 & -2.5 Association Ca + vitamine D => SUFFISANT Nombreuses présentations Ca & vit D seuls ou Ca-vit D En cas d’insuffisance en vit D, faire des apports
importants (Uvédose; Stérogyl; Zymad …) Attention à l’hyper-calciurie Stt vérifier l’observance (constipation - prise de
poids - goût pâteux …) varier dans le temps
Les traitements anti-ostéoporotiques
THS RALOXIFENE BIPHOSPHONATES RANELATE de STRONTIUM TERIPARATIDE
THS Ralentit la déminéralisation osseuse par l’effet
oestrogènique Apporte un confort dans la ménopause Expose à des effets secondaires en cours
d’évaluation (K sein; pb coro …) N’est pas codifié dans sa durée
SERM raloxifène (evista - optruma)
Actif sur les fractures vertébrales Facile à prendre Protège le sein Expose aux pb thrombo-emboliques À proposer chez la femme en post-ménopause
récente de préférence
BIPHOSPHONATES 1 ETIDRONATE (didronel) … abandonné ALENDRONATE (fosamax-vance; adrovance) - actif sur les fract verte et périphériques - prise à jeun – ne pas se recoucher - prise hebdomadaire - forme associé avec vit D - oesophagite possible
BIPHOSPHONATES 2 RISEDRONATE (actonel 35 – 75 – combi) - actif sur les fract vertébrales et périphériques - prise à jeun - posologie hebdomadaire ou mensuelle (2 jours) - forme associée avec Ca + vit D
BIPHOSPHONATES 3 IBANDRONATE (bonviva 150 mg per os) - actif sur les fractures vertébrales - prise à jeun - posologie mensuelle - forme injectable trimestrielle (3 mg IV)
BIPHOSPHONATES 4 ACIDE ZOLEDRONIQUE (Aclasta 5 mg) - actif sur les fract. vertébrales et périphériques - une IV annuelle - déjà utilisé dans le PAGET - déjà connu sous le nom de Zométa 4 mg dans
les pathologies néoplasiques osseuses - Vérifier calcémie & fonction rénale …
TERIPARATIDE (FORSTEO)
Action ostéo-formatrice de la parathormone Actif sur les fractures vertébrales et périphériques Médicament à prescription d’exception Indiqué si au moins 2 fractures Injection par stylo pour 18 mois max Vérifier les critères d’ostéoporose Vérifier la calcémie et la fonction rénale
RANELATE de STRONTIUM (protélos)
Actif sur les fract. vertébrales & périphériques Prise quotidienne au coucher de préférence Anti-résorbeur et ostéo-formateur Majore la DMO DRESS syndrome (risque cutané allergique) À éviter si ATCD thrombo-emboliques
NOUVEAUX MEDICAMENTS DENOSUMAB Nouvelle classe – très actif sur les fract vert. 2 injections par an LASOFOXIFENE (SERM) Mêmes avantages que raloxifène + fract. non-
vertébrales
COMMENT UTILISER CES PRODUITS ? Il n’y a pas de protocole pré-établi En fonction des critères bio-radio-cliniques Possibilité de changer À poursuivre indéfiniment Et surtout => LES PRESCRIRE
POLEMIQUE sur les biphosphonates
Quid des ostéonécroses de la mâchoire
- mécanisme (inconnu) - bibliographie (maigre) - confusion Aclasta Zométa & posologies - les précautions de bon sens - mythe ou réalité ? … attendre la pharmaco-vigilance
LES 2 POINTS A RETENIR CE SOIR
1- L’OSTEOPOROSE EST FREQUENTE ET IL FAUT LA RECONNAÎTRE DANS NOTRE ENVIRONNEMENT
2- NOUS AVONS LES MOYENS DE LA TRAITER
MERCI POUR VOTRE ECOUTE ET BONNE SOIREE A TOUS
Très peu d’aliments contiennent de la vitamine D
Ration quotidienne nécessaire pour couvrir tous les besoins en vitamine D = entre 400 et 800 Ul/j
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L’insuffisance en vitamine D
(400UI/jour)
Vitamine D et muscle
La vitamine D améliore le tonus musculaire en se fixant sur un récepteur musculaire spécifique (VDR)
Holick. Recent results cancer Res 2003: 163:3-28
Résumé de l’importance de la vitamine D dans le traitement de l’ostéoporose
La vitamine D est essentielle à l’absorption du calcium et à la santé osseuse
La supplémentation en vitamine D diminue les risques de fractures et de chutes
Adapted from Chen TC, et al. Arch Biochem Biophys. 2007;460:213–217; Holick MF. Osteoporosis Int. 1998;8(suppl 2):S24–S29; Parfitt AM, et al. Am J Clin Nutr. 1982;36:1014–1031; Bettica P, et al. Osteoporos Int. 1999;9:226–229; Lips P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1212–1221; Lips P, et al. J Intern Med. 2006;260:245–254; Trivedi DP, et al. BMJ. 2003;326:469; Bischoff HA, et al. J Bone Miner Res. 2003;18:343–351; Bischoff-Ferrari HA, et al. Osteoporos Int. 2007;18:401–407.
La limite supérieure acceptable des apports en vitamine D est de 10 000 UI/j sans effets secondaires
1. AFSSA. Les apports nutritionnels conseillés pour la population française. 3e édition. Paris : Editions EC & DOC ; 2001.
2. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC : Institute of Medicine, National Academy Press ; 1997.
3. AFSSAPS. Traitements médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique. Actualisation octobre 2004.
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L’insuffisance en vitamine D
Facteurs susceptibles d’influencer négativement la synthèse en vitamine D provenant des radiations solaires
latitude et saison " Au-dessus de 35º de latitude, la totalité de la population ne peut
pas produire suffisamment de prévitamine D3 pendant les mois d’hiver (Holick M, Am J Clin Nutr 2004;79:362)
Vieillissement – réduction d’efficacité de la synthèse en 7-déhydrocholestérol Pigmentation cutanée Habillage – se couvrir la peau de façon importante, pour des raisons
médicales, sociales, culturelles ou religieuses peut laisser une surface de peau insuffisante exposée aux radiations solaires
Utilisation d’écran solaire Travaux confinés à l’intérieur Pollution de l’air dans les villes ?
Valeurs recommandées en vitamineD par des experts en 2007
.
Selon le Dr Bischoff-Ferrari : « La dose de vitamine D dans le traitement de l’ostéoporose
ne doit pas être moins de 700 à 800 UI / jour. En effet, la dose de vitamine D optimale doit augmenter les concentrations sériques de 25 (OH) D à 75nmol/l (i.e. 30ng/ml) »
Selon un consensus d’experts, 30ng/ml (i.e 75nmol/l) de 25 (OH)D est la concentration à laquelle les
personnes agées sont à faible risque de fracture »
Osteoporos Int (2007) 18:401-407 « How to select the doses of vitamine D in the management of osteoporosis H.A. Bischoff-Ferrari Estimates of optimal vitamin D status – Osteoporos In 16 (7) : 713-716 – Dawson-Hughes B, Heaney R.P, Holick MF, Lips P, Meunier PL, Vieth
“La recherche et la correction des déficits
éventuels en calcium et vitamine D sont un
préalable indispensable à la mise en route d’un
traitement anti-ostéoporotique.” AFSSAPS. Traitements médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique. Argumentaire court. Actualisation octobre 2004.
Calcium et vitamine D : Recommandations de l’Afssaps
Vitamine D : les recommandations officielles
Recommandations de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
1 médicament efficace capable de diminuer le risque de fracture
Des apports suffisants en calcium et vitamine D " Avant la mise en route du traitement " Pendant toute sa durée
Une activité physique en charge est également recommandée (marche, gymnastique)
Traitement de l'ostéoporose : un traitement au long cours
La vitamine D dans la prise en charge de l’ostéoporose
