Place de l’unité de coordination de tabacologie: comment

optimiser la prise en charge tabacologique des fumeurs

V. Boute Makota, A. Schmitt

Dr J. Perriot

TEXTES DE REFERENCE

• Loi EVIN 1991 étape historique dans la lutte contre le tabagisme

• Circulaire DH/E04 n°557 du 10/09/1996 relative à la constitution d’équipes d’alcoologie de liaison.

• Circulaire DH/E02/DGS2000/1820 du 03/04/2000 relative à la lutte contre le tabagisme dans les établissements de santé et au renforcement ou à la création de consultations hospitalières de tabacologie et d’unités de coordination de tabacologie

• Circulaire DHOS/02-DGS/SD6B 2000 460 du 08/09/2000 relative à l’organisation des soins pour les personnes ayant des conduites addictives.

• Décret de compétence infirmier du 29 /07/04

Les UCT

• Les UCT doivent répondre à un ensemble de critères définis par un cahier des charges précisés dans une circulaire (DGS/3 avril 2000).– En particulier, elles doivent organiser la PEC

et l’accompagnement des fumeurs les + dépendants, tant hospitalisés qu’en consultation externe…

– Parmi ces fumeurs se trouvent fréquemment des sujets actuellement ou antérieurement confrontés à d’autres comportements addictifs: OH, cannabis, produits psychotropes, TCA, addictions aux jeu, au sport…

– Patients souvent concernés par des facteurs de vulnérabilité psycho-sociale et/ou psychopathologique souvent cumulés, communs aux autres addictions

– Passage d’une dépendance à une autre

– Importance des polyconsommations

– Similitude de nombreux facteurs de risques

– Comorbidités fréquentes et similaires (trouble anxieux, dépressif, bipolarité….)

• La PEC du patient addict, que ce soit en tabacologie, alcoologie, addictologie, aboutit toujours à une prise en compte des 3 dimensions bio-psycho-sociale, sur un suivi long et obligatoirement pluridisciplinaire

Le risque de dépendance"La toxicomanie c'est la rencontre entre un individu, un environnement

et un produit" Claude Olievenstein

Risque de dépendance = Vulnérabilité (V) x Caractéristiques liées au produit (P) x Exposition (E)

Facteurs de vulnérabilité (et de résistance)

• facteurs génétiques

• biologiques• psychologiques • sociaux

Caractéristiques liées au produit :

• potentialités toxicomanogènes

• quantités consommées• durées de

consommation• modes de

consommation

Facteurs d'exposition

• dans une société ou une micro société donnée

V EP

Sources : Reynaud 1982

Le tabac: une addiction très fréquente

• Le tabac: la drogue la + addictive….

• Grand nombre d’expérimentateurs, d’utilisateurs occasionnels, et de personnes dépendantes

• Le tabac est « nettement la drogue qui accroche le plus… » (Marc Valleur)

• Les consommateurs ne voient pas dans le tabagisme une conduite « autodestructrice », dans laquelle le sujet chercherait la maladie ou la mort .

• « on fume comme on respire, simplement par besoin »

• Le tabac:– Dépendance très forte au sens médical:

• le tabac est devenu un besoin, et s’en priver provoque un malaise important.

• La nicotine interfère avec le système de récompense du cerveau

– N’est pas tout à fait une dépendance au sens du DSM-IV:

• la drogue ne devient pas le centre de l’existence, le sujet ne s’identifie pas forcément à sa dépendance, il reste socialisé, inséré professionnellement, père ou mère de famille, et il fume comme d’autres ne fument pas…

Le rôle des UCT

Exemple de l’UCT du CHU de Clermont-Ferrand

1. Unité Coordination de Tabacologie • Intervention en binôme (IDE / médecin

tabacologue) dans l’aide au sevrage du tabac lors de consultations externes

• Intervention dans les services de soins -auprès du personnel (info, réflexion sur le

tabagisme à l’hôpital ou sur leur tabagisme, repérage des patients fumeurs )

-auprès des patients en difficulté avec leur dépendance au tabac et relais avec les différentes structures de prises en charge de leurs commorbidités .

2. Unité Coordination de Tabacologie• Intervention dans la prise en charge de groupes

de sevrage pour le personnel hospitalier• Intervention auprès des étudiants (IFSI) et des

formations (DIU-CFPS)• Intervention dans la prévention en milieu

scolaire• Participation dans la mise en place d’actions de

sensibilisation au tabagisme (journée du 31 mai par ex)

• Poursuite de la mise en place de la charte du RHST (signée en 2004 au CHU Clt-Fd)

• Distribution d’outils

Modalités d’intervention auprès d’un patient fumeur hospitalisé

• Sur appel après repérage du patient fumeur:

- soit en urgence auprès du patient en difficulté car il est interdit de fumer à l’hôpital

- soit qu’il veut profiter de son hospitalisation pour envisager l’arrêt ou arrêter de fumer

- soit pour poursuivre un sevrage Au CHU de Clermont-Ferrand les substituts nicotiniques

sont disponibles pour les patients hospitalisés

fumeurs dépendants

OBJECTIFS

• Tous les soignants ont un rôle dans la prise en charge du tabagisme à l’hôpital Tous devraient être sensibilisés

• Repérage du patient fumeur dès son arrivée

DONNER LE CONSEIL MINIMAL systématiquement à tous les patients =

deux questions : - est ce que vous êtes fumeur ? - envisagez vous l’arrêt de votre tabagisme ? (2 à 5% d’arrêt )

Afin d’optimiser la PEC à l’hopital

– Aider au repérage des co-addictions– PEC des co-addictions et de la double

problématique alcool-tabac– Appels rapides de passage au lit du malade

pour un patient repéré en difficulté vers l’autre équipe de liaison (oh/tabac)

– Intégration rapide et prioritaire des patients difficiles aux consultations externes des uns et des autres

– Repérage des pathologies psychiatriques sous jacentes (mise en route de traitement et suivi)

Intérêt de l’UCT au sein des équipes d’addictologie

• Permet staff addicto, échanges entre professionnels – Médecin, Cadre Infirmier, IDE Tabac, IDE

Alcool, psychologue– Mise en commun

• des outils• des pratiques• interrogations communes aux patients

présentant des problèmes liés à l’alcool, au tabac, cannabis…

Ce qu’il faudrait améliorer

• Proposer aux services médico-chirurgicaux pour les patients hospitalisés une fiche commune pour repérage des comportements addictifs et facteurs de vulnérabilité

• Sensibilisation et formation des équipes • Nommer des référents tabacologie• Motiver les équipes médicales (somatiques) du CHU

à faire le travail de repérage des patients concernés par une pathologie addictive– Former des personnels relais dans chaque

service et leur donner du temps– Les former à proposer une aide sur le registre

empathique– Orienter vers les aides spécialisées pour les

patients les + dépendants

Ce qu’il faudrait améliorer

• Mettre davantage de moyens humains et matériels en commun– Psychologue commun pour approche TCC et

analytique

– Assistante sociale

– Diététicienne

– Secrétariat commun

– Kiné (approche corporelles), Sophrologue (aide à la gestion du stress)…

• Domaine de la recherche (PHRC…)

Comment optimiser la prise en charge des patients fumeurs

Situation actuelle de la lutte contre le tabagisme

• Des progrès incontestables– Plan triennal 1999-2002 de la MILDT– Plan cancer– Augmentation prix du tabac– Et dernièrement: décret applicable au 1/02/2007

→ le niveau de dissonance tabagique augmente chez les fumeurs

→ la demande d’aide augmente

Des difficultés persistantes…

• Recours au tabac à rouler qui se développe (jeunes, classes sociales les plus humbles)

• Multiplication des co-addictions• Cumulation des facteurs péjoratifs au

pronostic du sevrage: situation socio-économique précaire, troubles anxiodépressifs, pathologies somatiques associées, grossesse…

Prise en charge actuelle du sevrage tabagique

• Sevrage tabac: une offre répondant à une demande, mais changement de comportement difficile pour des patients fortement dépendants (20 à 30% des consommateurs), demandant à être médicalement assistés.

• Des progrès récents dans la PEC– Meilleure codification de l’aide à l’arrêt: suivi des

recommandations par le praticien– Des moyens dont l’efficacité est démontrée: SN,

bupropion, varénicline, TCC, groupe de sevrage…– Une alchimie de facteurs conditionne l’arrêt: nécessité

d’une PEC globale et étalée dans le temps

Prise en charge actuelle du sevrage tabagique

• Les acteurs du sevrage tabagique– Le medecin: principal intervenant

• Il organise et conduit le sevrage tabagique– Évaluation initiale de la situation (fagerstrom, Richmond ou Q

mat, HAD, Beck, Angst, Deta, Audit, CO expiré)– Sevrage proprement dit sur 3 à 6 mois– Suivi après l’arrêt: stratégies de prévention de la reprise

(développer le niveau de confiance en soi…)

• Bonne distance dans la relation tabacologie-fumeur– Soutenir et renforcer la tentative d’arrêt– Adaptation aux situations interférant avec le projet– Durée de l’intervention– Ethique dans l’aide à l’arrêt

Prise en charge actuelle du sevrage tabagique

• Les acteurs du sevrage tabagique– Autres acteurs du sevrage tabagique

• Le pharmacien d’officine– Repérage et conseil d’arrêt– Habilité à conduire une SN– Orientation vers un médecin (co dépendance, tb psy,

femmes enceintes…)

• Les acteurs du secteur paramédical– IDE et sages femmes– Psychologues et diététiciennes– Dentistes et kiné…

Comment optimiser la PEC du sevrage tabagique?

• Evaluation des pratiques des différents intervenants– Diversité des intervenants

• Distinguer les intervenants de 1ère ligne (PEC des patients les moins dépendants) et 2nde ligne (tabacologues, cs spécialisées)

– L’omnipraticien: importance de développer la formation médicale continue en tabacologie

– Autres acteurs• Pharmacien d’officine• Les spécialistes en médecine (cardio, pneumo, ORL, gynéco,

anesthésistes…)• Médecins du travail et médecins scolaires• Les acteurs du secteur paramédical

– Consultations spécialisées en tabacologie: elles devraient ne traiter que les patients les plus difficiles (éléments psychopathologiques, co-addictions…). Collaboration nécessaire avec les structures d’addictologie.

Comment optimiser la PEC du sevrage tabagique?

• Vers une meilleure coordination des soins– Développement des acquis de la lutte contre le

tabagisme– En matière de sevrage tabagique

• Améliorer l’efficacité de l’intervention• Améliorer la coordination des soins

– Chaque acteur sanitaire doit traiter la demande d’aide qui lui est faite et identifier le tabagisme

– Evaluation initiale, doit répondre à plusieurs questions (situation psychologique, niveau de dépendance, motivation, difficultés prévisibles, juger de ses propres compétences…)

– Sevrage ou orientation (courrier de liaison)• Autres solutions:

– Thérapie de groupe– Stratégies de réduction

Conclusions

• Nécessité d’une coordination des soins entre les différents acteurs

• Qualité du repérage et de l’identification des difficultés primordiale pour une orientation optimale du patient– Co-addictions (alcool, …)– Troubles psychiatriques– Maladies somatiques– …

• Le mode de fonctionnement des acteurs et/ou des équipes doit se faire de + en + dans la concertation pour des patients qui ont besoin des différentes spécialités dans leur parcours de guérison

• Savoir diriger le patient vers le professionnel adéquat en fonction des difficultés repérées