Place des « Bundles » dans la prévention des pneumopathies

en réanimation

Dr Eric DiconneRéanimation St Etienne

Réseau des Praticiens en Hygiène (REPH-RA)IFSI Chambéry, 15 mars 2012

Les PAVM, généralités

• Un enjeu de santé publique :

– 20% de PAVM en réanimation

– 30 à 50% des infections nosocomiales en réa

– Augmentation de la durée de VM de 7jours

– Surmortalité de 10-30%

– Coût important (≈ 40000 $)

• Importance des mesures préventives

Recommandations de la conférence de consensus 2008

• décontamination naso et oropharyngée par une solution antiseptique

• la prévention antiulcéreuse > à l’incidence des PAVM.• Algorithme de sédation analgésie pour réduire la durée de

VM. • la ventilation non invasive doit être privilégiée• utiliser l’intubation orotrachéale / nasotrachéale• pression du ballonnet des sondes entre 25 et 30 cmH2O• position proclive d’une valeur d’au moins 30◦.• système clos d’aspiration trachéale n’est pas recommandée• + gestion de l’antibiothérapie (désescalade, ttt court des

PAVM, pas de rotation des ATB)• Ne pas utiliser des sondes imprégnées d’antiseptiques• Aspiration sous-glottique reste à évaluer

Sondes d’intubation imprégnées d’antiseptiqueKollef et al. JAMA 2008

� ���� du nombre de PAVM� Pas de ���� de la mortalité

Etude rétrospective. Sonde d’intubation avec ballonnet en polyuréthaneMiller et al. J of Crit Care 2011

Systèmes d’aspiration sous-glottiqueLacherade et al. AJRCCM 2010

• Au total, 5 études randomisée positives

• Rapport coût/bénéfice/risques à démontrer

Jours

Probabilité d’être indemne de PAVMDurant la durée de VM

P= 0.02

Groupe de drainage des secrétionsGroupe contrôle

Subglottic secretion drainage for the prevention of VAP: a systematic review and meta-analysis.Muscedere et al. Crit Care Med 2011

• 13 essais randomisés étudiés (2442 patients)

• ���� risque relatif de survenue de PAVM (p < .00001)

• ���� DMS en réa (-1.52 days; 95% confidence interval, -2.94 to -0.11; p = .03)

• ���� de la durée moyenne de VM (-1.08 days; 95% confidence interval, -2.04 to -0.12; p = .03)

• Retarde le temps de survenue de la 1ere PAVM (2.66 days; 95% confidence interval, 1.06-4.26; p = .001)

• Pas d’effet significatif sur la morbidité ou la mortalité

Contrôle continu de la pression du ballonnet et ���� des micro inhalationsNseir et al. AJRCCM 2011

0

10

20

30

40

50

abondancedes µaspi

% PAVM

contrôlehabituel de lapression

contrôlecontinu de lapression

P= 0.002

P= 0.032

Décontamination orale préventiveLabeau et al. Lancet Inf Dis 2011

Décontamination orale préventiveLabeau et al. Lancet Inf Dis 2011

DDS et mortalité en réanimationDe Jonge et al Lancet 2003

P= 0.02

Decontamination digestive et résistances aux ATB sur 5 ansOchoa-Ardila et al ICM 2011

Decontamination digestive et résistances aux ATB sur 5 ansOchoa-Ardila et al ICM 2011

Décontamination orale ou digestive en réanimationDe Smet et al. NEJM 2009

Considering the importance of antibiotic resistance in ICUs, the SOD regimen seems preferable to the SDD regimen because it does not include widespread systemic prophylaxis with cephalosporins and involves a lower volume of topical antibiotics, thus minimizing the risk of selection for and development of antibiotic resistance in the long term.

Antibiotiques ou probiotiques en prévention des PAVM. Revue de la littérature Schultz et al. Crit Care 2011

Etudes s’intéressant aux probiotiques

Morrow et al. AJRCCM 2010

P= 0.001

lactobacillus

placebo

Les bundles

• mesures associées permettant d’obtenir un effet significatif

• 3 à 5 mesures

• Mesures simples à appliquer

Effets d’un programme d’éducation sur la survenue de PAVMZack et al. CCM 2002

02468

101214161820

o n d j f m a m j j a s o n d j f m a m j j a s

Nb dePAVM

PAVM / 1000 jours de VM

Mois

� de 12.6 à 5.7 PAVM/1000 jours de VM

P< 0.001

3 phases:

1- Evaluation des Pratiques

2- information et contrôle des connaissances

3- suivi et surveillance

Mise en place de bundles en réaBouadma et al. CID 2010

45 mois 30 mois

Germes identifiés lors de la 1ere PAVM de

2002 à 2008

Mise en place de « bundles » et incidence des PAVM

0

5

10

15

20

25

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Zack

Babcock

Marra

Apisarnthanarak

Bouadma

Rosenthal (ped)

PAVM / 1000 jours de VM

Mise en pratique des recommandations, passive vs activeHawe et al ICM 2009

• 1ere phase « passive » (Sept 2005- fev 2007): préparation des bundles

• 2eme phase « active » (mars- dec 2007): information (verbale et affiches)

• 3eme phase: – audit + retour d’information,

– formation et contrôle des connaissances

Mise en pratique des recommandations, de façon passive vs activeHawe et al ICM 2009

% de pts recevant l’antibiothérapie probabiliste adéquate selon les recommandations Mangino et al. Crit Care 2011

Temps de formation Maintien du bénéfice

formation Entretien de la formation

Programme de prévention des PAVMBouadma et al. CCM 2010

8 mesures mises en place

- Hygiène des mains- Port de gants- Surrélévation de la tête- Surveillance pr du ballonnet

- Sonde oro gastrique- Surveillance du résidu gastrique- Désinfection buccale - limiter les aspi trachéales

Programme de prévention des PAVMBouadma et al. CCM 2010

Score composite d’évaluation

���� De 51% du nombre de VAP p< 0.0001

Les bundles. Oui, mais comment ?

• Lesquels. Stratégies différentes selon les études (nbre d’action souvent > à 5)

• Evolutifs selon les nouvelles données– Ex: Rello et al. A European care bundle for prevention of

VAP. ICM 2010

• Ce qui semble efficace:– Apprentissage, réalisation, réévaluation, et

suivi dans le temps

– Retour d’informations aux équipes

Et en pratique !

Enquête SRLF. 176 services Bertholet et al. Réanimation 2010

����

����

����

����

����

����

����

����

����

+/-

����

����

����

����

����

����

����

����

����

Dans notreservice

Chiffres du CCLIN Sud-Est en 2010incidence des PAVM / 1000 jours de VM

Nombre de services

Comparaison des chiffres du CCLIN Sud-Est et de notre service en 2010

0

5

10

15

durée d'expo

i/100 pts expo

i/1000 j d'expo

Rea Sud Est. 64,9 % pts intubés

Rea G St Etienne. 76,7 % pts intubés

Conclusion

• Beaucoup de niveaux d’action pour � le nombre de PAVM

• Beaucoup d’études• Beaucoup de questions non résolues• Les associations de mesures sont

probablement les plus efficaces• Quelles associations de mesures ?• Bundles « à la carte » en fonction de ses

(mauvaises) habitudes ?

Recommendations de la conférence de consensus 2008

• décontamination naso- et oropharyngée par une solution antiseptique• la prévention antiulcéreuse n’augmente pas l’incidence des PAVM.• Algorithme de sédation analgésie pour réduire la durée de ventilation

mécanique. Une procédure prévenant les extubations non programmées est recommandée.

• En raison de son bénéfice sur l’incidence des PAVM, notamment chez le patient BPCO, la ventilation non invasive doit être privilégiée dans ses indications reconnues.

• utiliser l’intubation orotrachéale pour diminuer la survenue des sinusites.

• Le maintien de la pression du ballonnet des sondes entre 25 et 30 cmH2O est recommandé afin de limiter les microinhalations tout en préservant l’intégrité de la muqueuse trachéale.

• position proclive valeur d’au moins 30◦C.• L’utilisation du système clos d’aspiration trachéale n’est pas

recommandée dans le seul objectif de prévenir les PAVM. • + gestion de l’antibiothérapie (désescalade, ttt court des PAVM, pas

de rotation des ATB)

Mode d’humidification des voies aériennes supérieures

• Lacherade et al. Am J Respir Crit Care Med 2005

• Lorente et al. Am J Respir Crit Care Med 2006

• Siempos et al. Crit Care Med 2007

Méta analyse:

– Probablement pas de différences

Pas de différence significative

Am J Crit Care 2007

• Un enjeu de santé publique :

– 20% de PAVM en réanimation– 30 à 50% des infections nosocomiales en réa– Augmentation de la durée de VM de 7jours – Surmortalité de 10-30%

Incidence des pneumopathies nosocomiales selon le type de ventilation

Préférer la VNI si possible, dans les indications reconnues

Arrêt quotidien de sédation

Kress et al. NEJM 2000� De 2 j de la durée de VM� de 3.5 j de la DMS en réa

Impact de la position du patient sur les PAVM. Méta-analyse des études randomisées

Alexiou et al. J Crit Care 2009

Arrêt quotidien de sédation

Quenot et al. CCM 2007

Pression ballonnet de la sonde > 20cmH20

Rello et al. AJRCCM 1996

observationnelle sur 83 patients

RR = 2.57; 95% CI = 0.78 to 8.03) chez les patients ayant une pression < 20 cm H2O

Valencia et al. Crit Care Med 2007

Surveillance manuelle 55% > 20 cmH20 vs surveillance automatisée 99.3% (pas de différence de PAVM)

Impact de la position du patient sur les PAVM

Drakulovic et al. Lancet 1999

10

8

6

4

2

0

PAVM cumulées

AllongéDemi assis

0 100 200 300 400 500 600 700 800Temps en heures

Système clos d’aspiration

Lorente et al. Crit Care Med 2005

0

5

10

15

20

25

système clos

système ouvert

% de PAVM

Pas de différence significative

Impact du système d’humidification sur la survenue de PAVM

Lacherade et al. AJRCCM 2005

Fréquence de changement du circuit du respirateur

Kollef et al. Ann Intern Med 1995 ( 7j vs pas de routine)

Pas de différence

Fréquence de changement du filtre humidificateur

Davis et al. Crit Care Med 2000 (3jours vs 24 heures)

Pas de différence

n= 51/200n= 37/199

P=0.02

% de PAVM

Nombre de jours

Recherche systématique des sinusites chez les patients ventilés

Holzapfel et al. AJRCCM 1999

Recherche systématique des sinusites chez les patients ventilés

Holzapfel et al. AJRCCM 1999

n= 92/200n= 73/199

P=0.03

% de survie

Nombre de jours

Niveau de PEP et PAVM

Manzano et al. Crit Care Med 2008

• PEP 5-8cm H20 vs PEP 0

• Incidence PAVM : 25% vs 9% p=0.017

0

5

10

15

20

25

Pep= 5-8cmH2OPep= 0

Trachéotomie précoce

• Rumbak et al. Crit Care Med 2006 1 étude positive.

• 2 études randomisées récentes négatives (pronostic et PAVM)

– Terragni et al JAMA 2010 (durée de VM)

– Trouillet et al. Ann Intern Med 2011

Changement quotidien de sonde d’aspiration trachéale

Kollef et al. AJRCCM 1997

DDS chez les brûlés

De la Cal et al. Ann Surg 2005

0

10

20

30

40

50

DDS contrôle

% de PAVM

P=0.03

���� Significative de la mortalité et des PAVM

Antibio-prophylaxie IntraveineuxSirvent et al. AJRCCM 1997

• Cefuroxime 1,5g 12h avant puis après IOT• 100 patients. Coma (TC et AVC) + VM > 72h

0

10

20

30

40

50

antibioprophylaxie

pas d'antibioprophylaxie

% de PAVM documentées

P=0.007

Enquête SRLF. Bertholet et al. Réanimation 2010

Épidémiologie descriptive des principales infections nosocomiales en réanimation (selon REA Raisin 2006 pour l’adulte).

5eme conférence de consensus. Réanimation 2010

Mise en place de « bundles » et incidence des PAVM

Lacherade 2010Aspiration sous glottique

• Etude randomisée, 4 centres, 333 patients• Pneumopathies nosocomiales sous VM

microbiologiquement confirmées : 14,8% des• patients avec aspiration sus-glottique contre

25,6% dans groupe contrôle (P = 0.02),• Réduction de 42,2% (IC 95% 10,4–63,1).• Aussi bien pour pneumopathies précoces (< 5

jours) que tardives.

DDS et mortalité en réanimationDe Jonge et al Lancet 2003

���� De la colonisation à BMR dans le groupe DDS, P= 0.001