Première crise chez l’enfant: quand et comment traiter?

Semaine européenne de l’épilepsie

12 février 2015

Dr Pervillé, Dr VerheulpenNeuropédiatres, Hôpital d’Enfants

Ne pas sous-estimer la peur de la crise… même chez les

médecins• Comparaison avec l’asthme

• Maladie chronique avec des périodes d’exacerbations pouvant mettre en jeu le pronostic vital

• Caractère imprévisible

• Toutes les crises d’asthmes ne sont pas gérées par le pneumologue• … quid des crises d’épilepsie?

L’épilepsie n’est pas une maladie rare

Asthme: Prévalence: 7%

Enfants Réunion: 12%

Épilepsie: Prévalence: 0,5%

Enfants: 1%

Diabète traité :Prévalence : 4,4%

Réunion: 8,8%Enfant Réunion : 0,1%

Incidence de l’épilepsie• Crise convulsive: 10% au cours de la vie• Convulsion fébriles: 5% des enfants• Chaque année, ≈ 120 enfants < 10 ans débutent une

épilepsie à la Réunion• > 50% des épileptiques sont des enfants

Hauser WA et al Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota:1935-1984 Epilepsia 1993, 34:453-468Mignard C et al Incidence of newly diagnosed epileptic seizures in a French South Indian Ocean Island, La Réunion; Epilepsia, 50(10), 2009

L’épilepsie est-elle une maladie particulièrement

dangereuse?• Surmortalité liée à l’épilepsie…

comme à l’asthmeo Asthme: 1,3 à 2/100 000 o Epilepsie: 1 à 2 /100 000

• Surmortalité dans l’épilepsieo Liée à l’étiologieo Surtout pour épilepsies pharmaco-résistantes et

épilepsie symptomatiqueso SUDEP: rare chez enfants sauf Dravet

• Pas de surmortalité pour les épilepsies idiopathiques

Cause de mortalité dans 3 cohortes prospectives pédiatriques (Arts, 2012)

Et pour l’état de mal?• Pronostic des états de mal (Maegaki, 2014)

o Mortalité: 2/230: 0,8% (dt 1 Prader Willi)

o Séquelles neurologiques graves: 14/230 soit 6%

• Récupération 3/14 soit 21%

o Facteur de risque de mauvais pronostic• Âge < 24 m, EM > 90 min, pharmacoR, anomalie glc, ↗CRP, ↗ASAT

Etiologie de l’état de mal

230 enfants de 1 m à 16 ans entre 2005 et 2010

Nombre de

patients (%)

Mauvais

pronostic (Décès hospitalier)

Etat de mal fébrile 112 (55,7%) 0EM fébrile sur une lésion cérébrale fixée 19 0

Agression cérébrale aigue 33 (16,4%) 16 (2)Encéphalopathie aigue avec EM inflammatoire 21 13 (2)Méningite et encéphalite infectieuse 9 1AVC 3 0

Encéphalopathie progressive 1 (0,5%) 0Symptomatique d’une lésion cérébrale fixée 32 (15,9%) 0Cryptogénique 23 (11,4%) 0

Est-ce une maladie difficile à traiter?

• 70 à 90% de pharmaco-sensibilitéo … quel que soit le traitement

• Épilepsie « active »: 30%o > 1 crise dans les 5 ans

• Évolution spontanément favorableo Épilepsie absence de l’enfanto Épilepsie à paroxysme rolandiqueo Convulsions fébriles

• Même pour certaines épilepsies sévèreso Doose, POCSo Questions des séquelles cognitives

Pourquoi tant de réticences face à l’épilepsie?

• Poids des préjugés bien ancrés dans la sociétéo « Mal divin », Possession, Mauvais esprits,

Mauvais sort, Malédiction ….

o Nombreux tabous

o Stigmatisation

• Caractère très impressionnant de la criseo Transformation corporelle

o Peur de la mort, notamment phase post-critique

o Difficultés à estimer la durée de la crise

• Distance entre le vécu des familles et des professionnelso Convulsions fébriles++

Conduite à tenir en urgence:

Quand et comment traiter?

Que faire face à une crise?• Protéger

o Allonger, dégager chaises et tables…

o Mettre un vêtement sous la têteo Détacher vêtements trop serrés

• Ne rien mettre dans la

bouche!

• Dès que possible: o Mettre sur le côté gauche en

Position Latérale de Sécurité

• Appel secours: 15, médecin o Si 1er épisode ou inquiétudeo Si convulsion prolongée ou

inhabituelle

• Et si possible…o Noter l’heureo Bien regarder pour expliquer

Durée moyenne des crises chez l’enfant (Shinnar, 2001)

• Durée moyenne 1ère crise non provoquéeo 3,6 min dans 76% des cas

o 31 min dans 24% des cas

• Plus la crise dureo moins il est probable qu’elle

s’arrête spontanément dans les minutes suivantes

• La durée de la 2nde crise est corrélée à la 1ère

o Susceptibilité individuelle aux crises prolongées

Τ1: 3.6 min τ2:31 min

Traitement des crises prolongées de l’enfant

• Clonies > 5 min ou > 3 crises en 1ho Ne pas compter phase post-critique !o Sinon ↗ morbidité

• DIAZEPAM / VALIUM ® intra-rectalo 0,5 mg/kg, maximum 10 mgo Possibilité seconde dose après 10 minutes

• MIDAZOLAM / BUCCOLAM® entre joue et genciveo 2,5 mg: nourrisson de 3 mois à 1 an

• Entre 3 et 6 mois, exclusivement hospitaliero 5 mg: enfant de 1 à 5 anso 7,5 mg: enfant de 5 à 10 anso 10mg: enfant de 10 à 18 ans

• Pas d’AMM pour les adultes!o Pas de 2ème dose sans avis médical

Ne pas céder à la facilité du Buccolam®

• Nombreux freins à la délivrance du Valium ®o Liés à la voie IR

o Ecole, lieux public, âge…

• Facilité d’administration du Buccolam ®o Mais indications restes limités aux crises d’épilepsie prolongées

o Majorité des enfants ne nécessitent pas de traitement d’urgence

o Trop de demandes de PAI pour du Buccolam® non justifiés

o Risques d’effets secondaires graves si usage inapproprié

• Limitations à la prescription du Buccolam®o Prescription sur ordonnance sécurisée + Prescription initiale et annuelle

par pédiatre ou neurologue

o Utilisation possible par tout médecin dans le cadre de l’urgence

o Frein du coût: 86 € les 4 seringues préremplies

Se méfier des crises non épileptiques

• Surtout devant une crise prolongée• Crise non-épileptique psychogène

o 10 à 50 % des adultes consultant en épileptologie et 5 à 20% des enfantso Associé à crises d’épilepsie dans 15 à 20% des cas

• Aussi chez patients avec déficience cognitive• Diagnostic pas toujours simple

o Description des manifestationso EEG vidéo

Epilepsie

confirmée

Epilepsie non

confirmée

Doutes sur le diagnostic d’épilepsie: 17% 7 (18%) 32 (82%)Pas de doute sur le diagnostic d’épilepsie 83% 129 (70%) 55 (30%)

Evolution du diagnostic chez 223 enfants dans un centre d’épileptologie pédiatrique. Uldall, 2006

Nabil, 16 ans• 9 ans

o Myoclonies discrèteso Rares anomalies EEG o Fonctions intellectuelles normaleso Réfractaire aux traitements antiépileptique

• Années suivanteso Majoration progressive des myoclonieso Apparition de crises tonico-cloniques généraliséeso Développement d’une ataxieo Diagnostic d’épilepsie myoclonique progressive

• Epilepsie myoclonique progressiveo Syndrome épileptique sévère secondaire à un nombre limité de causes

génétiques ou métaboliques connues

o Diagnostic de maladie d’Unverricht-Lundborg

Nabil, 16 ans• Maladie d’Unverricht-Lundborg

o Forme la moins sévère d’épilepsie myoclonique progressiveo Pas de déficit cognitif, stabilisation à l’âge adulteo Autosomique récessiveo Particulièrement présente dans certains isolats (Finlande, Réunion) ou

dans un contexte de consanguinité (Maghreb)

• Adolescenceo Majoration des myoclonies, quasi-permanentes, handicapanteo Régression cognitive modérée (anxio-dépressive?)o Nombreuses crises TCGo Etats de mal réfractaire, multiple hospitalisations en réa

• 15 anso Constatation d’une poursuite oculaire pendant les criseso Crises liées au contexte psychologiqueo EEG « ictal » : anomalies intercritiqueso Diagnostic de crises non-épileptiques

Nabil, 16 ans

• Evolutiono Décès à 16 ans des suites

d’un « état de mal »o Iatrogène ?

Thomas, 12 ans• Ancien grand prématuré

o Leucomalacie périventriculaire avec lacune para ventriculaire droite

o Troubles des apprentissages, scolarisé en CLISS

o Pas de traitement

• Consultation pour un « malaise »o Dans la cour de récréation, a besoin de s’assoir puis est « figé » sans pouvoir

bouger ou répondre. Est conscient

o Cède rapidement

o Pas de témoin adulte

• Antécédent: o 1 crise convulsive hémicorporelle gauche 5 mois auparavant, non traitée

Thomas, 12 ans• Anamnèse très riche

o Épisodes très fréquents : son bras gauche ne bouge pas comme il le veut pendant quelques minutes. Surtout après réveil, aussi en journée. Pas de mouvements anormaux

o Pour sa mère: « est dans son monde », ne répond pas aux questions sans modifications du regard ni de la mimique.

o Dit qu’il lui arrive de voir son esprit quitter son corps quand il est dans la lune

• Epilepsie lésionnelleo Épilepsie partielle symptomatique

o Début traitement par Oxcarbazépine

Thomas, 12 ans• 3 mois plus tard

o « Ah lala, ça ne va pas du tout, il n’arrête pas de me faire des crises »

o Se retrouve figé pendant plusieurs minutes sans pouvoir bouger ni parler, sans troubles de conscience ni amnésie des faits

o Toutes les semaines, que à l’école, surtout si de mauvaise humeur ou si a été grondé par la maitresse

o « La maitresse, elle me bloque »

o Plus aucune autre manifestation

• Evolutiono Arrêt des manifestations psychogènes au changement de maitresse

o Arrêt Oxcarbamazépine après 2 ans sans crises

o Pas de récidive convulsive après 1 an d’arrêt

Quand débuter un traitement antiépileptique?

Quand débuter un traitement antiépileptique?

• Pour les épilepsies …pas crises occasionnelleso Après le 2ème épisode !

• Risque de récidive après une première crise chez l’enfant (Arts, 2008): 50%o 70% si anomalie EEG + anomalie examen neuro +/- E.

symptomatique

o 30% dans les autres cas

o Même pronostic à long terme avec ou sans traitement

• Pas + de récidive si début par crises sérielleso Convulsions liées à GEA bénigne entre 6 mois et 3 ans

• Et si la 1ère crise est un état de mal?o Risque de nouvel état de mal après un 1er : 32 à 51%

o Récidive faible si idiopathique

En pratique• Prendre le temps de faire le bilan

o EEG de bonne qualité, avec sommeilo Imagerie si nécessaire

• Obtenir une description précise des criseso Tous les types de crises sont possibles mais pas

n’importe quoi!o Yeux fermés dans crises non-épileptiques

• Rechercher à l’anamnèse des crises passées inaperçueso Myoclonies matinales de EMJo Douleur épigastrique ascendante, mâchonnements,

déjà-vus de Epi. temporale mésialeo Ruptures de contacto Troubles du sommeil

• Cliniqueo Examen neurologiqueo Développement psychomoteur, résultats scolaires

Savoir ne pas traiter!

• Une fois instauré, traitement pour 2 à 3 ans minimumo Être sur du diagnostic!

o Aucun traitement n’est totalement anodin

• Aphorismes « épileptiques »o Il est plus grave de considérer (et de traiter) comme épileptique quelqu’un

qui ne l’est pas que de ne pas traiter un épileptique

o On peut être épileptique et avoir un EEG normal

o On peut avoir des pointes sur son EEG sans être épileptique

Comment débuter le traitement?

• Conditionne l’observance future!

• Paliers par 1/3 de doseo Par 3 jours en hospitalisation

o Par semaine si épilepsie active

o Par 15 jours sinon (Tjs lent pour Lamotrigine)

• Couverture par Benzodiazépine si besoino Clobazam / Urbanyl®: 0, 5 mg/kg/j en 2 fois

• max 20 mg enfant, 30 mg adulte

• Hors AMM

o Clonazépam / Rivotril®: 0,05 à 0,1 mg/kg/j en 3 fois• AMM, ordonnance sécurisée

• + sédatif, + agitation paradoxale que Clobazam

o Diazépam / Valium® gttes: 0,15 à 0,30 mg/kg x4/j• AMM pour prévention crises fébriles: peu efficace

Choix des antiépileptiques• 1920: Gardénal®

• 1941: Dihydan ®

• 1964: Tégrétol ®

• 1967: Dépakine ®

• 1953: Mysoline ®

• 1965: Zarontin ®

• Benzodiazépines: Rivotril ® (1979), Urbanyl ® (1983), Valium ®(1964)

• 1995: Sabril ®

• 1995: Neurontin ®

• 1996: Taloxa ®

• 1997: Gabitril ®

• 2000: Epitomax ®

• 2001: Trileptal ®

• 2003: Keppra ®

• 2004: Lamictal ®

• 2005: Micropakine®

• 2006: Zonégran ®

• 2006: Lyrica ®

• 2007: Diacomit ®

• 2008: Vimpat ®

� 2010: Inovelon ®� 2011: Trobalt ®� 2012: Zébinix®� 2013: Buccolam ®� 2014: Fycompa ®� ATU: Ospolot ®

Choix des antiépileptiques

• Pas de révolution des nouveaux antiépileptiqueso Nouveaux antiépileptiques aussi efficaces mais mieux tolérés

• Choix du traitement (Tassinari et Roger, 1975)

o « est fonction de tendances locales dépendant des pays, de la publicité des firmes pharmaceutiques, des écoles et de la spécialité des médecins »

• Pharmaco-résistance: 10 à 30%o 70 à 90% de sensibilité… quel que soit le traitement!

• Connaitre bien quelques traitements

Stephen, Antiepileptic drug combinations: Have newer agents altered clinical outcome? Epilepsy Research, 2012

Quelques traitements à bien connaître

Valproate de sodium• Antiépileptique « généraliste »

o E. partielle, E. généralisée, E. absence, myoclonies…o AMM: adulte et enfant

• pour crises partielles +/- généralisation • Pour crises généralisées et absences• En monothérapie et en association• + Convulsion fébriles chez enfant

o CI chez le nouveau-né

• Galénique o Sirop, soluté buvable, granulés, comprimés, solution injectable

• Posologie: 20 à 30 mg/kg/jo En 1 à 2 fois pour formes LPo En 2 à 3 fois pour sirop et soluté buvable

• Principaux effets secondaireso Asthénie, ↗ Appétit: prise de poids, perte de cheveux, o Irritabilité, agitation, apprentissages o Embryo-fœto-toxicité +++

• 10% malformations congénitales, - 10 pts QI, ↗ autisme, ↗ TDAH

• Ne pas prescrire chez adolescentes et femmeso Restriction de prescription ANSM 12/2014

Lévétiracétam• Le nouvel anti-épileptique « généraliste »

o E. partielles, E. généralisées, myoclonieso AMM:

• Adulte > 16 ans: E. partielle +/- généralisation, en monothérapie

• NRS, enfant, adulte: E. partielle +/- généralisation en association

• E. myoclonique: adulte, enfant > 12 ans, en association• E. généralisée: adulte, enfant> 12 ans, en association

o Hors AMM• Nouveau-né, état de mal

• Galénique:o Comprimés, sirop, solution injectable

• Posologie: 30 mg/kg/j en 2 fois• Principaux effets secondaires

o Comportement : agitation, irritabilitéo Décompensation psychiatrique chez adulte

Lamotrigine• Crises partielles et généralisées

o Risque d’aggravation si myoclonieso AMM pour NRS > 24 mois, enfants et adultes,

• En monothérapie et en association• E. Partielle +/- généralisation• E. généralisée et E. absence

• Galéniqueo Cp à 2, 5, 25, 50, 100, 200 mg

• Interactions médicamenteuses ++o Contraception hormonaleo Antiépileptiques inducteurs /inhibiteurs enzymatiques

• Posologieo En monothérapie: 1 à 15 mg/kg/jo Avec Valproate: 1 à 5 mg/kg/jo Avec inducteur enzymatique: 5 à 15 mg/kg/j

• Principaux effets secondaireso Allergie cutanée, Lyell � toujours paliers lents par 15 jourso Insomnie � prise matinale unique o Le + sûr des AE pendant la grossesse

Carbamazépine et Oxcarbazépine

• Antiépileptiques partielso AMM Carbamazépine

• E. partielle enfant et adulte +/- généralisation• E. généralisée enfant et adulte +/- généralisation

o AMM Oxcarbazépine• E. partielle enfant > 6 ans et adultes +/- généralisation

o Aggravation fréquente EPR, CI myoclonies, absences

• Galéniqueo Carbamazépine: soluté 20mg/ml, cp 200 mg, LP: 200 et 400 mgo Oxcarbazépine: soluté 60 mg/ml, cp 150, 300, 600 mg

• Posologieo Carbamazépine: 10 à 20 mg/kg/j en 2 à 3 foiso Oxcarbazépine: 8 à 30 mg/kg/j en 2 fois

• Principaux effets secondaireso Asthénie, instabilité, vertiges, diplopieo Marge thérapeutique étroite

• Interactions médicamenteuses +++o Inducteur enzymatique (CBZ > OXC)o Contraception orale, antalgiques, AVK, pamplemousse, Josacyne,

Clarythromycine

Que traiter au cabinet du pédiatre ou du généraliste?

Les convulsions fébriles• Convulsion fébrile simple

o Entre 1 en 5 ans, durée < 5 min, pas de déficit post-critique

o Pas d’indication à EEG ni imagerie

• Traitement à discuter après 3 épisodeso Lévétiracétam: 20 à 30 mg/kg/j en 2 fois

o Valproate: 20 à 30 mg/kg/j en 2 à 3 fois

• Convulsion fébrile complexeo Discussion au cas par cas

Épilepsie absence de l’enfant

• Enfant âge scolaireo Bon développement, examen

normal

• Rupture de contact pluriquotidienneo Pas de crises généralisées

• EEG: absences• Pas indication à IRM

• Traitement:o Ethosuximide: 20 à 30 mg/kg/j en

2 prises, pdt repaso Lamotrigine: 3 à 5 mg/kg/j en 2

priseso Valproate : 20 à 30 mg/kg/j en 2

prises

• EA de l’adolescento Absences moins fréquentes,

crises généralisées associées

o Traitement: LTG ou VPA

Épilepsie absence de l’enfant

Décharges de PO généralisées à début et à fin brusque à 3 Hz

Epilepsie bénigne à pointes centro-temporales

• La + fréquente des EI

• Enfant d’âge scolaireo Pas d‘antécédent, examen normal

• Crise brachio-faciale nocturne

• EEG: Pointes centro-temporales au sommeil

• Pas d’indication à IRM

• Crises rares le + souvent

• Traitement:o Abstention thérapeutiqueo Lamotrigine: 3 à 5 mg/kg/j en 2 priseso Valproate: 20 à 30 mg/kg/j en 2 prises

Épilepsie bénigne à pointes centro-temporales

Épilepsie myoclonique juvénile

• Adolescent ou adulte jeune

• Crise tonico-clonique généralisée

• + myoclonies matinales

• EEG: o PPO généralisées +/- myoclonies

o Rythme de fond normal

• Traitement :o Lévétiracétam: 20 à 30 mg/kg/j

o Valproate: 20 mg/kg/j

• Pharmacosensible mais pharmaco-dépendant

Épilepsie généralisée idiopathique

• Adolescent ou adulte jeune

• Crises généralisées

• EEG: « trait d’EGI »

• Traitement:o Lévétiracétam: 20 à 30 mg/kg/j

o Valproate: 20 mg/kg/j

o Lamotrigine: 2 à 15 mg/kg/j en 1 à 2 fois

• Attention interactions médicamenteuses!

• Penser à une future grossesse chez la jeune filleo Eviter le valproate!

Épilepsie partielle symptomatique

• IRM cérébrale indispensable

• Oxcarbamazépine : o 20 à 30 mg/kg/j en 2 prises

• Carbamazépine : o 10 à 20 mg/kg/j en 2 prises

• Topiramate :o 5 à 9 mg/kg/j en 2 prises

• Valproate : o 20 à 30 mg/kg/j en 2 fois

• Lévétiracétam : o 20 à 30 mg/kg/j en 2 fois

• Lamotrigine:o 1 à 15 mg/kg/j en 2 fois

• Si échec: observance?, crises non-épileptiques? • Puis avis spécialisé

Quand demander un avis spécialisé?

• Pharmaco-résistance• Le 1er traitement tenté est efficace dans 2/3 des cas.

• Plus le nombre de traitement tenté augmente, plus la chance de maitriser l’épilepsie diminue

• Après 2 échecs de traitement

• Mauvaise tolérance des traitements

• Difficultés scolaires ou cognitives

Indications à un traitement (et à un avis spécialisé) urgent

• Epilepsies avec retentissement cognitifo Encéphalopathies épileptiques

• Nombre restreint d’épilepsies (10 à 15%)o Westo Dravet ou épilepsie myoclonique sévère du nourrisson o Doose ou épilepsie astato-myocloniqueo Lennox-Gastauto POCS: pointes ondes continues du sommeilo + certaines épilepsies symptomatiques

• Evolution rapide: o Crises fréquentes, détérioration cognitiveo Escalade thérapeutique rapideo Aggravations médicamenteuses

• Pronostic péjoratifo Lié à rapidité d’introduction d’un traitement efficace

Savoir arrêter le traitement

La plupart des épilepsies de l’enfant guérissent

• Comment prédire l’évolution? (Mac Donald,2000)

o Si < 2 crises dans les 6 premiers mois, 95 % sans crise à 6 ans

o Si >10 crises dans les 6 premiers mois, 75% sans crise à 6 ans

• Récidive de crises après arrêt TTT (Camfield, 2007)

o Enfants: 31% ; Adultes: 39 %

o Le + souvent dans les 2 anso ↗ Risque si

• E. adolescent > E. enfant

• E. symptomatique > E. idiopathique

• Anomalie EEG

47%

17%

36%

> 5 ans sans crise sanstraitement

> 5 ans sans crise avectraitement

Persistance de crises

Évolution à l’âge adulte (Sillampää, 1999)

Et si les crises reviennent?• Risque de récidive même sous

traitement (1991)o Étude sur 1013 patients (85%> 18 ans), libres de

crises depuis 2 à 6 ans• 48% de récidive à 5 ans si arrêt de traitement• 33% de récidive à 5 ans avec traitement

• Quel est le risque de pharmaco-résistance si récidive?o Étude sur 284 adultes avec chirurgie épilepsie

(Berg, 2003)

• 23% : libre de crise de 1 à 28 ans• 8,5% ont eu > 5 ans sans crises

o Suivi cohorte 392 enfants avec crises convulsives (Camfield, 2005)

• 97% de réponse après reprise du TTT• 7% pharmacoR/dépendance en fin de suivi• Cauchemar de pharmacoR < 1%

110; 28%

200; 51%

82; 21%

Epilepsie active: poursuite TTT

Pas de crise après arrêt TTT

Crise après arrêt TTT

Evolution crises convulsives de l’enfant

(Camfield, 2005)

Savoir arrêter le traitement• Si un traitement semble

aggravanto Tous les AE , intérêt

classification syndromique

o Écouter les familles!

• Si un traitement est mal toléré� Asthénie, fatigabilité

� Troubles de mémoire, difficultés attentionnelles

� Vertiges, instabilité

� Comportement : excitabilité, irritabilité

• Après 2 à 5 ans sans criseso Proposer sevrage lent par mois

• D’autant plus lent que traitement ancien et épilepsie active

o Essayer de simplifier traitement

o En commençant par TTT le –efficace ou le + sédatif

• Selon syndromeo Après l'âge de 5 ans pour

convulsions fébriles

o A adolescence pour EPR…

o Avant âge adulte si possible

Conclusion• L’épilepsie est une maladie

comme les autres!o La plupart des épilepsies sont gérables au

cabinet

o Avoir conscience des représentations autour de l’épilepsie

• Ne pas avoir peur des crises o pour dédramatiser auprès des familles

• Passer la main sio Echec de 2 traitements bien conduits

o Mauvaise tolérance des traitements

o Retentissement cognitif

Merci de votre attention