Conflit d’intérêts

"Je déclare les informations suivantes : je n’ai aucune re la t ion f inanc ière à déc larer. "

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 1

La greffe de peau

•  Une des techniques les plus utilisées pour les pertes de substances

•  Autogreffe=technique de choix

•  Un fragment de peau, prélevé de la zone donneuse, mis en place sur une zone receveuse vascularisée

•  L’épaisseur conditionne les propriétés de le greffe

Les Objectifs

•  Favoriser et accélérer le processus de cicatrisation

•  Obtenir un effet antalgique

Les Indications

•  Ulcères veineux •  Ulcères artériels •  Angiodermite nécrotique •  Ulcérations post traumatiques

Indication principale: angiodermite nécrotique pour l’antalgie++

Soins Infirmiers et Greffes de Peau

•  Trois cas de figure: Ulcère greffable Ulcère à déterger

Ulcère nécrotique •  Toutes les unités de Dermatologie sont

concernées: Hospitalisation Traditionnelle ou de

Semaine Consultations Externes

Hôpital de Jour

Le rôle infirmier avant la greffe

•  Programmation (avec l’infirmière du service de consultations de dermatologie)

•  Adaptation si besoin de l’anti-coagulation (sur prescription médicale)

•  Évaluation et prévention du risque d’escarre (matelas prévention escarre)

La préparation du patient avant entrée en salle d’intervention :

•  Douche et shampoing du patient avec Hibiscrub® (Coupe des poils si nécessaire)

•  Habillage ( chemise ouverte et charlotte)

•  Pose d’un tulle gras (Jelonet®) ou une compresse humide sur l’ulcère nettoyé

! champ stérile

•  Prémédication (Atarax®et/ou Paracétamol)

•  Crème anesthésique (Emla®) / zone de prélèvement

Le rôle infirmier pendant la greffe

Préparation Psychologique du patient

•  L’infirmière doit: - S’assurer que le patient soit prémédiqué

- Rassurer

- Expliquer (bruit du dermatome)

- Rappeler la possibilité d’utiliser des antalgiques

- Proposer un fond musical

Les Techniques

Greffe en filet Greffe en pastilles

•  Anesthésie locale: Emla® crème pendant 2 heures sur la zone de prise de greffe + injection de xylocaïne si besoin

Greffe en pastilles •  Petits ilôts cutanés prélevés au

bistouri ou avec une aiguille de Reverdin

•  Avantages: peut être réalisée au lit du patient, en ambulatoire; chaque ilôt est une unité fonctionnelle (la nécrose d’un ilôt ne contamine pas les autres)

La greffe en pastilles

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Les Techniques

Le pansement du site de prélèvement:

•  Pose d'un alginate ou

•  Suture et pansement sec

Greffe de peau mince en filet

•  Ampligreffe de 1,5 à 6 fois la surface prélevée. Chaque maille s’épidermise en quelques jours. Résultat esthétique médiocre

La greffe en filet

Les Etapes

Le pansement final est identique à chaque technique:

Le rôle infirmier après la greffe

•  Jusqu’au premier pansement l’infirmière doit :

•  S’assurer du repos strict au lit

•  Prévenir les risques thrombo-emboliques

•  Veiller à la bonne vascularisation du membre greffé

•  Prendre en charge la douleur

•  Surveiller l’état des pansements

! de greffe et de prise de greffe

( fixation, saignement)

•  Réaliser le pansement de prise de greffe tous les jours

Le Premier Pansement

" 3 à 5 jours après la greffe / prescription médicale

•  Maintenir les greffons en place à l’aide d’une deuxième pince

! demande d’un avis médical

•  Nettoyer délicatement arroser la greffe et tamponner en péri-ulcéreux

•  Poser un interface •  Rassurer le patient sur la prise de greffe

(ou non)

•  Effectuer le 1er lever - Pansement tous les jours

•  Remettre pour infirmière libérale :

•  ! l’ordonnance de pansements et le carnet de suivi

•  Programmer un rendez-vous à 3 semaines

! en hôpital de jour avec le médecin référent

Le Retour au domicile

•  Donner des conseils

! l’hygiène,

! L’alimentation

! le repos relatif des suites d’une greffe,

! l’hydratation de la peau

•  Éduquer à la pose des bandes de contention

Quelques résultats

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Techniques combinées

Détersion Versajet®

•  Utilisation en dermatologie •  Plaies fibrineuses ou nécrotiques •  Après analgésie préalable Kalinox®,

associé à un antalgique (Acupan® ou morphinique) et anesthésie des plaies (Emla®)

Détersion Versajet®

•  Système d’hydrochirurgie •  Versajet® est un bistouri

utilisant un jet d’eau sous pression pour la détersion des plaies

•  Diminue les coûts d’une détersion chirurgicale classique

Détersion par pression négative

•  Élimination du liquide interstitiel (oedème)

•  Stimulation du tissu de granulation •  Diminution de la charge

bactérienne •  Amélioration de la circulation

sanguine et perfusion dermique •  Préservation d’un milieu humide

et tiède •  Expansion tissulaire inverse et

contrainte mécanique

VAC - KCI

•  VAc + greffe + VAC

Renasys®- Smith&Nephew

Bandages multicouches: Profore®

•  Compression veineuse permanente, à changer tous les 3 à 5 jours

•  L’association à une greffe permet une prise en charge ambulatoire

•  Permet d'exercer une pression décroissante de la cheville au genou, de 40 mm Hg à la cheville à 17 mm Hg sous le genou.

LARVOTHERAPIE

- Mouvement des asticots -  Sécrétion de nombreuses substances qui stimulent la cicatrisation (ammoniac, carbonate de calcium, agents antibactériens) ou qui dégradent les tissus nécro t iques (enzymes protéolytiques). -  Ingestion des bactéries et des tissus nécrotiques.

L’électrostimulation

Appareil de thérapie et pansement woundEL®

Le système de thérapie woundEL® se compose :

-  d’une console délivrant les impulsions électriques

-  d’une électrode pansement

- d’une électrode de dispersion

Montage

J0

EVA: 8/10 sous oxycontin 20 mg matin et soir

J 10, EVA: 2/10 arrêt morphiniques

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J 35

Conclusion: les greffes en Dermatologie

•  Pour qui? •  Ulcères post traumatiques,

veineux, mixtes, angiodermite •  Quand?

•  Dès la détersion obtenue: mécanique, TPN, larvothérapie, électrostimulation

•  Comment? •  Sous AL+++ •  Avantage: réactivité++