Prévention primaire, secondaire de l ’asthme et de l ... · • Pas d’exposition aux acariens ... risque fenêtre risque résolution Naissance 3-4? 6-7? > 12 mois. Acquisition/perte

PrPréévention primaire, vention primaire, secondaire de lsecondaire de l ’’asthme et de asthme et de

ll ’’allergieallergie

Etienne BIDATService de pédiatrie hôpital Ambroise Paré, Boulogne

60, Bd Emile Augier, 75116 Pariswww.allergienet.com

Pas de conflit d’intérêt sur le sujet

2

Prevention de l’asthme

• Prevention secondaire et tertiaire de l’asthme allergique de l’enfant. Rancé F, Deschildre A, Bidat E et al pour le GRAPP. RMR 2010 ; :

3

4

Prévention primaire de l’allergie et

alimentations : Les recommandations

• Host A et al . Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children EAACI section on pediatrics. Pediatr Allergy Immunol 2008 ; 19 : 1-4.

• Agostoni C et al. ESPGHAN Committee on Nutrition : « Complementary feeding : a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition ».J Pediatr Gastroenterol Nut 2008 ; 46 : 99-110.

• Greer F.R et al and the Committee on nutrition and section on allergy and immunology : «Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children : the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods and hydrolyzed formulas ». Pediatrics 2008 ; 121 : 182-91.

• Chouraqui JP et al Comité de nutrition SFP. Alimentation des premiers mois de vie et prévention de l’allergie.Arch Pediatr 2008 ; 15 : 431-442.

• Fewtrell M et al. Six month of exclusive breast feeding : how is the evidene ?. BMJ 2011 ; 342 : c5955

5

Les messages à retenir• Proscrire le tabagisme passif +++

• Ventilation et diminution de l’humidité de la maison

• Aéroallergènes : garder les animaux présents si pas de signes

• Crèche conseillée, sauf si SON sévère et ancien prématuré

• Absence de régime pendant la grossesse,

• Allaitement (sans régime chez la mère) pendant 4 à6 mois

• Complément de l’allaitement si nécessaire :

• hydrolysat extensif de caséine ou certains hydrolysats partiels de protéines du lactosérum ou une formule standard, le bénéfice à attendre de ces formules est à indiquer aux parents

• Diversification après 17 semaines et avant 24 semaines :

– avec des aliments riches en fer (œuf, viande) et en acides gras polyinsaturés à longue chaîne (œuf, poisson gras)

– introduction du gluten progressive entre 4 et 7 mois, même chez l’enfant allaité.

• Vaccins selon le schéma habituel• Probiotiques, prébiotiques, endotoxines … à suivre• DS, traitement médicamenteux, éducation : oui• Pas de bébé nageur en période de bronchiolite

F. Rancé, E. Bidat, G. Dutau. Arch Pédiatre 2009 ; 16 : 384-6, et E. Bidat 2012

PrPréévention primaire, secondaire de vention primaire, secondaire de ll ’’asthme et de lasthme et de l ’’allergieallergie

• Définitions (déjà des problèmes !)

Martinez Pediatrics 2002, Stein Thorax 2007

Asthmes : quels phAsthmes : quels phéénotypes ?notypes ?

8

Age Diagnostic Prévalence Sensibilisation IgE-médiée

NourrissonAge scolaire

Allergie alimentaireAllergie alimentaire

7-8%1-2%

40-60%60-70%

Enfant Eczéma 15-20% 33-40%

Jeune enfant Age scolaire

Sifflements récidivants /asthmeAsthme

21-34%7-10%

30-60%70-90%

Enfant Rhino-conjonctivite 10-15% 60-80%

Host A et al. Allergy 2003 ; 58 : 559-69

Maladies Maladies ““ allergiquesallergiques ”” : : quelsquels phph éénotypesnotypes ? ?

Prévention de l ’asthme

• Primaire– apparition de l ’asthme

• Secondaire– crises chez un asthmatique connu

• Tertiaire– séquelles de l ’asthme

10

PrPréévention de lvention de l ’’allergie allergie •• PrimairePrimaire

• Prévention de l’apparition des sensibilisations chez l’enfant en bonne santé

•• SecondaireSecondaire• Prévention de l’apparition des signes allergiques en

rapport avec une sensibilisation déjà présente

•• TertiaireTertiaire• Prévention des manifestations allergiques chez des

patients ayant déjà des signes allergiques

Prevention of allergy and asthma, interim report. Allergy 2000 ; 55 : 1069-88Prevention secondaire et tertiaire de l’asthme allergique de l’enfant. Rancé F, Deschildre A, Bidat E et al pour le GRAPP. RMR 2010

PrPréévention primaire, secondaire vention primaire, secondaire de lde l ’’asthme et de lasthme et de l ’’allergieallergie

• Définitions• Les problèmes

D ’ou part-on ?le passé … l’éviction

Prévention aliment pneumallergène

Primaire Retarder le plus possible l’introduction

Limiter l’exposition àtous les pneumallergènes

Secondaire Pas d’introduction de l’aliment en cas de sensibilisation

Eviction de l’allergène en cas de sensibilisation

Tertiaire Eviction stricte pour faciliter la guérison

Eviction stricte quelque soit les signes

13

Prévention primaire des allergies

Dogme de l’éviction … au revoir !

• « the concept of primary prevention has been untilrecently - mostly guided by the dogma that allergenavoidence is the most effective measure …It is clear now that these concepts need to be revised » (1)

• Scientific rationale for Finnish Allergy Programme 2008-2018 : emphyasis on prevention and endorsing tolerance (2)

1.New vision for basic research and primary prevention of pediatric allergy : An iPACsummary and future trends. Hamelmann E et al. PAI 2008 ; 19 (Suppl 19) : 4-16.2. von Hertzen et al. Allergy 2009 ; 64 : 678-701

Bénéfice d’un séjour en altitude dans l’asthme, raisons ?L’éviction

• Pas d’exposition aux acariens • Faible humidité• Peu de polluants

Warner JO. PAI 2009 ; 20 : 509.

Bénéfice d’un séjour en altitude dans l’asthme, raisons ?Et si c’était autre chose que l’éviction

• Pas d’exposition aux acariens • Faible humidité• Peu de polluants• Traitement pris régulièrement• Vie « ordonnée »• Moins de stress familial• Moins d’absence scolaire• Amélioration du « self-esteem »

Warner JO. PAI 2009 ; 20 : 509.

PrPrééventionventionSensibilisation ou Allergie?Sensibilisation ou Allergie?

Sensibilisation – Allergie en cours– Allergie future– Terrain atopique

Allergie– Clinique– + Tests/IgE

spécifiques

Expositionaux allergènes

Sensibilisation MaladieSévérité dela maladie

Un schUn schééma ma «« classiqueclassique»» remis en causeremis en cause

Exposition aux acariens Exposition aux acariens àà 6 mois,6 mois,sensibilisation sensibilisation ≠≠ sifflementssifflements

Early exposure to house-dust mite and cat allergens an development of childhood asthma a cohort study Lau S et al. Lancet. 2000, 356, 1392-97

19

Les connaissances et concepts

évoluent : l’allergie

• non acquisition de tolérance

• perte de tolérance

Du Toit G, et al. JACI 2008 ; 122 : 984-91

Allergie alimentaire à l’arachide : la

non acquisition de la tolérance

1,85 %

0,17 %

UK 5171 enfantsIsraël 5615 enfants

21

Acquisition de la tolérance

aux aliments

• Caractéristiques de l’antigène :– AG solubles plus tolérogènes

• Facteurs génétiques*• Age d’exposition*• Voies d’exposition

* Travaux chez la souris

Oral tolerance, food allergy, and immunotherapy : Implications for future treatment. Burks W et al. JACI 2008 ; 121 : 1344

22

Dual-allergene-exposure hypothèses

for pathogenesis of food allergy

Epidemiologic risks for food allergy. G Lack. JACI 2008 ; 121 : 1331-6.

Acquisition de la tolAcquisition de la toléérance aux aliments :rance aux aliments :

La La fenfenêtre de tolêtre de toléérancerance

•• Facteurs pour la tolFacteurs pour la tol éérancerance• Colonisation• Génétique• Allergène (dose, intervalle, préparation)• Perméabilité intestinale/pH• LM prolongé• Autres (stress ?, AG?, anti-oxidants?)

The importance of early complementary feeding in the development of oral tolerance : concerns and contreversies. Prescott SL et al. PAI 2008 : 19 : 375-80

risque fenêtre risque résolution

Naissance 3-4? 6-7? > 12 mois

Acquisition/perte de la tolérance des effets différents suivants les allergènes

Ho et al. Arch Dis Child 2010 ; 95 :856-7

Diminution de la consommation d ’huile non raffinée => diminution de l ’ingestion de protéines d ’arachide de 28.8 gr à < 1 gr par personne par semaine

Hong Kong 1980-2007 contrôle des importations et exportation (tout est importé)

dans le passé la consommation d ’huile non raffinée par la mère et le nourrisson était traditionnelle

l ’huile d ’arachide non raffinée contient 100 fois plus de protéine que l ’huile raffinée


• Augmentation de allergie à l ’arachide de :– 0 à 0.52-0.65%

• Hypothèses : – la consommation précoce des petites doses

d ’arachide facilite l ’acquisition de la tolérance et agit en synergie avec la consommation de hautes doses quand l’enfant grandit

Ho et al. Arch Dis Child 2010 ; 95 :856-7


Patients spina bifida

Latex free Groupe historique

Sensibilisation latex 5% 55%

Allergie latex 0,8% 37%

Sensibilisation aéroallergènes

20,8% 41,4%

Manifestations allergiques

15% 35%

Blumchen K et al. Allergy 2010 ; 65 : 1585-93

PrPrééventionventionLe rôle de la gLe rôle de la g éénnéétiquetique

Exposure to cat allergen, maternal history of asthma, and wheezing in first 5 years of life

J.C.Celedon et al.The Lancet. Vol.360, Sep 7, 2002

PrPréévention : le rôle de la gvention : le rôle de la g éénnéétiquetique• FADS gene cluster (impact on fatty acid composition in blood

and in breast milk) modulates the effect of breastfeeding on asthma. Results from the GINIplu and LISAplus studies. Standl et al Allergy 2011

• « The effect of breast feeing on food sensitization wasmodify by single nucleotide polymorphisms in the IL12RB1, TLR9, TSLP genes both individually and jointly ». Hong et al JACI 2011 ; 128 : 374-81(88 potentially flunctional single nucleotide polymorphisms from 18 genes involved in innateimmunity or Th1/2 balance)

• « intervention measures aimed at preventing the development of atopy by reducting the amount of exposureto inhalant allergen in high risk children might have opposite effects in subgroups of children with specific CD14 genotypes possibly because of simultaneous reduction of exposure to microbial product Kerhof M et al JACI 2011 (single nucleotide polymorphism in the innate receptor CD 14 (rs2569190) interact with the level of microbial exposure).

PrPréévention : le rôle de la gvention : le rôle de la g éénnéétiquetiqueEffet de allaitement sur asthme ou sensibilisation Effet de allaitement sur asthme ou sensibilisation

fonction de la gfonction de la g éénnéétiquetique

• FADS gene cluster (impact on fatty acid composition in blood and in breast milk) modulates the effect of breastfeeding on asthma. Results from the GINIplu and LISAplus studies. Standl et al Allergy 2011

• « The effect of breast feeing on food sensitization wasmodify by single nucleotide polymorphisms in the IL12RB1, TLR9, TSLP genes both individually and jointly ». Hong et al JACI 2011 ; 128 : 374-81(88 potentially flunctional single nucleotide polymorphismsfrom 18 genes involved in innate immunity or Th1/2 balance)

PrPréévention : effet opposvention : effet oppos éé dd’’un contrôle un contrôle de lde l ’’environementenvironement fonction de la fonction de la

ggéénnéétiquetique

• « intervention measures aimed at preventingthe development of atopy by reducting the amount of exposure to inhalant allergen in highrisk children might have opposite effects in subgroups of children with specific CD14 genotypes possibly because of simultaneousreduction of exposure to microbial productKerhof M et al JACI 2011 (single nucleotidepolymorphism in the innate receptor CD 14 (rs2569190) interact with the level of microbialexposure).

Baye TM et al. JACI 2010 ; 126 : 425-36. Application of genetic/genomic approaches to allergic disorders.

Un effet opposUn effet oppos éé entre la prentre la pr éévention vention primoprimo --secondaire et tertiairesecondaire et tertiaire

• Enfants asthme persistant, allergie au chat

• Si + de 18 % des enfants de la classe possède un chat :

- DEP

- Crise d ’asthme (OR=9)

- Consommation de médicaments

Worsening of Asthma in Children Allergic to cats, after Indirect Exposure to Cat at School ALMQUIST et al. AJRCCM 2001, 163, 694-8

33

Prévention de l’asthmetout se joue avant 3 ans ?

Illi S et al (MAS study). Perannial allergen sensitisation early in life and chronic asthma in children : a birth cohort study Lancet 2006; 368 : 763

• Siffleurs précoces non atopiques– 90% guérissent à l ’âge scolaire

• Siffleurs précoces + sensibilisation aux allergènes per annuels avant 3 ans– diminution de la fonction respiratoire à 7-13 ans

• Siffleurs précoces + sensibilisation + exposition avant 3 ans– diminution +++ de la fonction respiratoire à 7-13 ans– HRB

• Siffleurs précoces + sensibilisation + exposition après 3 ans– peu d ’effet sur la fonction

34

PrPrééventionventionautres problautres probl èèmesmes

• Le poids de notre culture et de nos croyances :– La souffrance– La privation

• Modèle expérimental impossible• La pertinence de certaines études

35

PrPrééventionventionUne littUne litt éérature biaisrature biais ééee

• Lowe J et al (1) :– Certaines études ont trouvé un lien entre

allaitement et augmentation du risque de développer un asthme ou un eczéma

– On va essayer de trouver une explication

• P < 0,05

Lowe AJ et al JACI 2006 ; 117 : 682-7

36

Prévention de l’allergie, de

l’asthme … que des problèmes

• Sensibilisation ou allergie• prévention de quoi : asthme viro induit ou asthme « allergique »• Confusion prévention primaire, secondaire, tertiaire• Rôle du phénotype (sexe, mode de naissance, terme, âge …) • Rôle de la génétique et de l’épigénétique• Rôle de l’allergène (nature, mode et degré d’exposition)• Rôle de la période d’intervention• Etudes

– rares, difficiles à réaliser, pas toujours bien conduites– rôle de la « causalité inverse » ?– résultats parfois significatifs, mais pas toujours pertinents (NTT)– Résultats parfois discordants

• Le poids– des habitudes, de la culture– de l’industrie

PrPréévention primaire, secondaire de vention primaire, secondaire de ll ’’asthme et de lasthme et de l ’’allergieallergie

• Définitions• Les problèmes• Prévention primaire/secondaire : chez

qui l’effectuer ?

38

PrPréévention chez qui lvention chez qui l ’’effectuereffectuerImportance au niveau individuel Importance au niveau individuel

des antdes ant ééccéédents familiauxdents familiaux

Neaville WA et al. JACI 2003; 112 : 740-6Halken S.PAI 2004;15 (Suppl 16):9-32

Père, mère, frère, soeur

PrPréévention chez qui lvention chez qui l ’’effectuereffectuerImportance au niveau collectif des Importance au niveau collectif des

antant ééccéédents familiaux ?dents familiaux ?

• IgE cordales– faible sensibilité

mais très spécifique

Kjellman ACI Nexs 1993,5/5, 131-34 Bergmann et al. Clin Exp Allergy 1997 ; 27 : 752-60Exl BM et al. Int J Nutrition 2001; 17 : 642-651

CastroCastro--Rodriguez, Am J Respir Crit Care Med 2000, Rodriguez, Am J Respir Crit Care Med 2000, Guibert et al. JACI 2004

CRITERE MAJEURCRITERE MAJEUR CRITCRITÈÈRE MINEURRE MINEUR

ATCD asthme parentsATCD asthme parents Wheezing sans rhiniteWheezing sans rhinite

ATCD DA (ATCD DA (∆∆∆∆∆∆∆∆g mg méédical)dical) PNEo > 4 %PNEo > 4 %

Sensibilisation Sensibilisation

aux aux aaééroallergroallergèènesnes

SensibilisationSensibilisation

OeufOeuf –– lait lait –– arachidearachide

Index prIndex préédictif positif = 1 critdictif positif = 1 critèère majeur ou 2 critre majeur ou 2 critèères mineursres mineurs

spécificité 97%, mais sensibilité : 15,7%, VPP: 77%, et VPN : 69%

PrPréévention chez qui lvention chez qui l ’’effectuereffectuerFacteurs prédictifs de l’asthme du nourrisson


• Avant la grossesse

Prévention de l ’allergie, si tout se passait avant la conception ?

Polte T. et al JACI 2008 ; 122 : 1022-30

Prévention de l ’allergie, si tout se passait avant la conception ?

• Souris rendue tolérante à l ’œuf/contrôle• Grossesse (mating)• NN sensibilisés à l ’ovalbumine à 6 s et 4 mois :

– groupe contrôle : phénotype asthmatique

– mère tolérante œuf : souriceau protégé

• Facteurs de tolérance :– IgG (chez mère, LM, souriceau)

– IFN gama maintien de la tolérance

Polte T et al. JACI 2008 ; 122 : 1022-30

44

Contraception de la mContraception de la m èère et re et allergie chez lallergie chez l ’’enfant de 5enfant de 5 --6 ans6 ans

Keski-Nisula L et al. Allergy 2006 ; 61 : 1467-72

Desogestrel, gestodene, acetate de cyproteronecombiné à EO un an avant la grossesse augmentent le risque allergique chez l’enfant …


• Avant la grossesse• La grossesse

Prévention de l ’allergie, si tout se passait en anténatal ?

• « the scene is set » in the anténatal period :– Antigen-specific tolerance induced in utero

persists at least until early aldulthood– Epigenetic modification

Prescott S. CICBAA octobre 2009.

47

Régime pendant la grossessePrévention des allergies

• Recrutement pendant la grossesse, suivi 5 ans 1212/1924

• Etude du régime et signes par questionnaires• Associations significatives :

– Prise de pomme grosse vs petite quantité :• Moins d’asthme OR 0,54 (0,32-,092)

– Prise de poisson ≥ 1 fois/s vs jamais• Moins d’eczéma OR 0,57 (0,35-0,92)

Willers SM et al.Thorax 2007 ; 62 : 772-8

Confirmé pour le poisson : Maternal fish intake during pregnancy and atopy and asthma in infancy. Romieu I et al. CEA 2007 ; 37 : 518-25

Maternal peanut exposure duringpregnancy and lactation reduces allergy

risk in offspring

• Mère allergique à l’arachide

• Première exposition des enfants à l’arachide : anaphylaxie

• Si la mère a consommé des petites quantités d’arachide pendant la grossesse et l’allaitement :

• Réaction moins forte lors de la première exposition àl’arachide

• Profil immunologique des NN plus tolérogène

48Lopez-Exposito I et al. JACI 2009 ; 124 : 1039-46

Maternal peanut exposure duringpregnancy and lactation reduces allergy

risk in offspring

• Mère allergique à l’arachide

• Première exposition des enfants à l’arachide : anaphylaxie

• Si la mère a consommé des petites quantités d’arachide pendant la grossesse et l’allaitement :

• Réaction moins forte lors de la première exposition àl’arachide

• Profil immunologique des NN plus tolérogène

• MERE = SOURIS . ENFANT = SOURICEAU49Lopez-Exposito I et al. JACI 2009 ; 124 : 1039-46

50

Tabagisme in utero, dans Tabagisme in utero, dans ll ’’enfance et asthmeenfance et asthme

• Tabagisme maternelle in utero et dans l’enfance :– Association

• Sifflements à un moment : OR 1,24 (1,10-1,56)• Asthme : OR 1,22 (1,04-1,66)

– Pas d’association • Atopie• Rhinite • Eczéma

Raherison et al. Respiratory Medecine 2007 ; 101 : 107-117

51

TabagismeTabagisme passifpassif

• Tabac première cause de pollution particulaire fine intérieure (PM 2.5)

• Mère allergique + tabac : augmentation sensibilisation acariens chez enfants

• Mère tabac : augmentation du risque d’atopie et de sifflements uniquement chez enfants de parents allergiques

Caillaud D et al. Interaction polluants intérieurs et allergènes. RFA 2010 ; 50 : 485-9

• Altough « the scene is set » in the anténatal period, the environment has an arguably more profond effect on oral tolerancein the immediate postnatal period

Prescott S. CICBAA octobre 2009.


• Avant la grossesse• La grossesse• La naissance• L’allaitement maternel/complément/biberon

54

LL’’allaitement maternel : allaitement maternel : ll ’’hhééttéérogrog éénnééitit éé

• Différences génétiques• Passage des allergènes dans LM• Statut atopique de la mère• Durée de LM• LM exclusif ou non

Friedman NJ, Zeiger RS. JACI 2005 ; 115 : 1238-48

55

5385 nourrissons au sein

nécessitant un complément transitoire

Lait standard(n=1789)

Lait de femme pasteurisé(n=1859)

Hydrolysat poussé(n=1737)

2,4 %d’allergie aux PLV



-----------------------Suivi pendant 18 à 34 mois-------------------------------------

Expositions transitoire aux PLV chez les Expositions transitoire aux PLV chez les nourrissons allaitnourrissons allait éés au sein s au sein …… éétude historiquetude historique

Saarinen et al., J Allergy Clin Immunol 1999

(p = 0,03)Non confirmé Osborn

Exposition précoce au LV

• Étude prospective, n = 13019, participation 98%

• Incidence AA LV IgE médiée : 0,5 % (exploration tests et TPO)

• Allergie alimentaire LV IgE médiée : – LV < 14 j 0,05 %– 105j < LV < 194j 1,75 %

– Si exposition LV > 15j OR AALV 19,3 (6-62,1)

Katz Y et al. JACI 2010 ; 126 : 77-82

Régime chez la m ère allaitante

0

10

20

30

40

50

60

0 3 6 9 12 18 24 36 48

Sigurs N. Pediatrics 1992; 89 : 735-9

50 not on food restriction

65 on food restriction

%

Age in months

Cumulative incidence of AD in 4-year-old

*

*

* p<0.01

NON CONFIRME

58

Effet de lEffet de l’’allaitement maternel allaitement maternel sur l’asthme et l’allergiele pourle pour

les cohortes de suivi depuis la les cohortes de suivi depuis la naissance : naissance :

• Finlande, 236 nourrissons suivis jusqu’à 17 ans (Saarinen Lancet 1995)

• Hollande, cohorte KOALA, n=2834, (Kummeling I et al. PAI 2005; Kummeling I et al. Pediatrics 2007)

• Suède, cohorte BAMSE, n = 3601, (Kull C et al. JACI 2004, JACI 2005)

Kull, M. et al. Arch Dis Child 200?;87:478–81.

59

Effet de lEffet de l’’allaitement maternel allaitement maternel sur l’asthme et l’allergie :

le contre• Suivi de 13 889/17 046 enfants pendant 6,5 ans• Promotion de l’allaitement suivant le modèle

WHO/UNICEFF• à 6,5 ans questionnaire ISAAAC, 5 prick• Allaitement exclusif à 3 mois :

– 44,3% dans groupe intervention vs 6,4%

• Groupe allaité à 6,5 ans :– Pas de diminution de asthme, rhinite pollinique, eczéma

(prévalence plus élevée que non allaité, ns)– Plus de sensibilisation

Kramer MS et al. BMJ 2007 ; 335 : 815

60

Allaitement et dermatite Allaitement et dermatite atopiqueatopique ::pas dpas d ’’effet si pas deffet si pas d ’’atopieatopie familiale !familiale !

• 18 études prospectives (méta-analyse)• Effet protecteur d’un allaitement de 4 mois :

– Histoire familiale d’atopie : OR 0,58 (0,41-0,92)– Absence d’atopie familiale : OR 1,43 (0,72-2,86)

Gdalevich M et al. J Am Acad Dermatol 2001 ; 45 : 520-527

Allaitement : pas dAllaitement : pas d ’’effet effet àà long long termeterme

Long-term relation between breastfeeding and development of atopy and asthma in children and young adults : a longitudinal study M.R. Sears et al.The Lancet. Vol.360; sept.21, 2002

62

AllaitementAllaitement : : effeteffet variable variable suivantsuivant la la durdur ééeedd’’observationobservation , la , la durdur ééee de de ll ’’allaitementallaitement

et le et le statutstatut atopiqueatopique maternelmaternel

Total never BF exclusive BF exclusive BF < 4 mois ≥ 4 mois

Age ≤ 3 ans

maternal asthma 18.4% (18/98) 27.3% (3/11) 19.2% (10/52) 14.3% ( 5/37)no maternal asthma 11.2% (89/795) 14.4% (19/32) 12.5% (48/384) 7.9% ( 22/279)

Age 6-13 ans

maternal asthma 34.0% (36/106) 25.0% (3/12) 29.8% (17/57) 42.2% ( 16/37)no maternal asthma 15.5% (13/847) 20.1% (28/139) 13.7% (56/408) 15.7% 47/300)

Wright A.L … Martinez FD. Thorax 2001 ; 56 :192-197

Confirmation sur la fonction respiratoire à 16 ans :Guilbert TW … Wright A.L . Effect of breastfeeding on lung function in childhood and modulation by maternal asthma and atopy. AJRCCM 2007 ; 176 : 843-8.

63

Les bienfaits de lLes bienfaits de l ’’allaitement !allaitement !

64

Effets nEffets n ééfastes de lfastes de l ’’allaitementallaitement

Friedman N, Zeiger R. JACI 2005 ; 115 : 1238-48

65

En complEn compl éément de lment de l ’’allaitementallaitementQue choisir ?Que choisir ?

66

Quelle préparation utiliser en

complément du LM ?

• Etude GINI• Prospective, randomisée, interventionnelle en double aveugle• 2552 NNés à risque (1 parent atopique), suivie à 3 puis 6 ans

•• Alimentation les 4 premiers mois de vie, LM +:Alimentation les 4 premiers mois de vie, LM +:• Formule normale• Hydrolysat partiel de lactosérum• Hydrolysat extensif de lactosérum• Hydrolysat extensif de caséine

Von Berg et al. JACI 2007 ; 119 : 718-25Von Berg et al. JACI 2008 ; 121 : 1442-7

67


complément du LM ?

Von Berg et al. JACI 2007 ; 119 : 718-25, d’après tableau 1 en ITT, tous enfants exceptés ceux uniquement LM, suivi à 3 ans n= 1017/1363

Nombre de patients à traiter pour diminuer l’ eczéma à 3 ans (en ITT) : eHFC 20, pHFW 25, si eczéma familial eHFC 11, pHFW 51

pHF-Whey, Nidal HA®

eHF-Casein, Nutramigen®

Manifestations allergiques (0-3 ans)

0,87 (0,64-1,19) 0,80 (0,58-1,09)

Asthme (3 ans) 1,30 (0,75-2,27) 0,93 (0,51-1,69)

Eczéma 0-3 ansEczéma 3 ans

0,76 (0,52-1,11)0,52 (0,28-0,97)

0,67 (0,45-0,99)0,53 (0,28-1,00)

68


complément du LM, à 6 ans ?

Von Berg et al. JACI 2008 ; 121 : 1442-7

Résultats à 6 ans. Analyse en ITT comparaison au LVAM = diagnostic par un médecin d’eczéma atopique, d’ allergie alimentaire, d’asthme, de rhinite allergique.Les résultats sont supérieurs en analyse PP et significatifs

Partial H whey Extensive H whey Extensive H caseine

AM 0,82 (0,70-0,96) 0,90 (0,78-1,04) 0,80 (0,69-0,93)

Eczéma atopique 0,79 (0,64-0,97) 0,92 (0,76-1,11) 0,71 (0,58-0,88)

69

Les bienfaits de lLes bienfaits de l ’’allaitement !allaitement !

70

Savoir Savoir éévoquer une allergie voquer une allergie alimentaire alimentaire viavia le lait de mle lait de m èèrere

• A évoquer si le nourrisson développe un eczéma sévère alors qu’il est allaité ou tout autres manifestations atopiques

• Toutes les protéines alimentaires passent dans le lait de femme

• Si une allergie via le lait de la mère est prouvée, il faut modifier le régime de la mère ou proposer au nourrisson un lait de régime

71

PrPréévention des allergies et intolvention des allergies et intol éérances rances alimentaires chez le nourrisson non allaitalimentaires chez le nourrisson non allait éé

• Hydrolysat pas > allaitement maternel exclusif• Chez les nourrissons à haut risque allergique qui ne peuvent pas être

nourris au sein de façon exclusive, il existe des preuves limitées pour qu’une supplémentation prolongée avec une formule à hydrolyse poussée diminue le risque d’allergie alimentaire par rapport à une formule lactée conventionnelle. Il n’existe pas d’impact sur les autres formes d’allergie (asthme, eczéma, rhinite).

• Il existe des preuves limitées dans la prévention uniquement d’une allergie alimentaire pour qu’une :– formule à hydrolyse partielle puisse prévenir une aplv– mais formule à hydrolyse poussée > formule à hydrolyse partielle – et formule à hydrolyse poussée de caséine >

• Les effets préventifs s’épuisent avec le temps• Le coût, l’acceptabilité des hydrolysats n’ont pas été étudiés

Osborn DA, Sinn J. Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and foodintolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev 2006 ; 4 : CD0033741


• Avant la grossesse• La grossesse• La naissance• L’allaitement maternel• La diversification

Diversification prDiversification pr éécocecocetravail historiquetravail historique

• 1200 nouveaux-nés non sélectionnés

• Relation proportionnelle nombre d’aliments solides introduits < 4 mois et DA à 2 ans

Ferguson DM et al. Pediatr Allergy Immunol 1994; 5 Suppl.1 : 44-7

– 13% si différée– 17% pour 1 à 3 aliments donnés < 4 mois– 21.5% pour > 4 aliments

74

LL’’augmentation du risque de maladie allergique augmentation du risque de maladie allergique par une diversification avant lpar une diversification avant l ’’âge de 4 mois est âge de 4 mois est

inconsistantinconsistant

• 13 articles analysés, 1 étude contrôlée• Eczéma :

– 5 études : augmentation

– 4 études : pas d’association

• Asthme :– 1 étude cas-témoin : augmentation

– 3 études de cohorte : pas d’association à 4, 5 et 7 ans

• Allergie alimentaire :– 1 étude : plus d’AA à 1 an (NS si prise de critères histoire clinique +

tests positifs)

• Allergie aux pollens :– 1 étude : plus d’allergies

Tarini BA et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006 ;160 : 502-7

75

RRéégime de prgime de pr éévention primaire vention primaire Age de la diversification, Age de la diversification, éétudes non interventionnellestudes non interventionnelles

Suivi DuréeEtude n (ans) Eviction (mois) Effets

Kajosaari 135+FH 1 Solides ≤ 6 ֎ AA et DA à 1 an1983

Fergusson 1210 10 Solides ≤4 ֎ DA (13, 17 ou 21,5%) 1994

Wilson 674 1 Solides ≤15sem. ֎ sifflements1998

Morgan 257préma. 1 Solides ≤17sem. ֎ DA2004

Zutavern 642 5 oeufs >8 mois ֎ siffl., DA et atopie2004

Exploration à un an

Koplin JJ et al. JACI 2010; 126 : 807-13

Introduction de l’ œuf

Référence introduction oeuf 4-6 mois

AA œuf à 1 an (0R ajusté)

Introduction > 6 mois 1,6 (1,02-2,6)

Introduction > 10 mois 3,4 (1,8-6,5)


Allergie à l’œuf à 1 an



Allergie à l’œuf à 1 an

Cooked egg = œuf dur, frit, pochéBaked egg = œuf dans gâteau, biscuit

80

Fish Fish consumptionconsumption duringduring the first the first yearyear of life and of life and developmentdevelopment of of allergicallergic diseasesdiseases duringduring

childhoodchildhood ..

• Regular fish consumption during the first year of life was associated with a reduced risk for allergicdisease by age 4 :– OR(adj) 0.76 (95% CI 0.61-0.94)– sensitization, OR(adj) 0.76 (0.58-1.0).

• The reduced risk appeared most pronounced for multiple disease, – OR(adj) 0.56 (0.35-0.89)

Kull I, Bergstrom A, Lilja G, Pershagen G, Wickman M. Allergy. 2006 Aug;61(8):1009-15.

81

Prévention primaire de l’allergie et

alimentations :

des questions non résolues

• Diversifier plutôt à 4 ou à 6 mois ?

• Diversification libre ou respecter un ordre d’introduction des aliments ?

• Jusqu’à quel âge promouvoir un allaitement maternel exclusif ?

• Introduire précocement des aliments à fort potentiel allergénique (exemple de l’arachide) ?

Fabienne Rancé, Etienne Bidat, Guy Dutau. Arch Pédiatre 2009 ; 16 : 384-6

Prévention et aliments : chaque jour une information contradictoire

• Pas d’effet préventif d’un hydrolysat partiel de PLS lors du sevrage Lowe A et al. JACI 2011 ; 128 : 360-5

• Une diversification avant 4 mois est associée àun risque diminué de sensibilisation à l’arachide à 2-3 ans, uniquement chez les enfants de parents asthmatiques ou allergiques. Joseph LM et al JACI 2011 ; 127 : 1203-10

• ….


• Avant la grossesse• La grossesse• La naissance• L’allaitement maternel• La diversification• Les probiotiques, prébiotiques …

Probiotiques : definitionProbiotiques : definition

‘’Live microorganisms, which when administered in adequate amounts, confer a health benefit on the host’’ (FAO-WHO)

Reid G. Trends Microbiol 2006;14:348-52.

Les probiotiques (2001)Les probiotiques (2001)

46

23

0

25

50

Placebo Lactobacillus GG

% d’enfants avec DAÀ l’âge de 2 ans

159 mères atopiques : 68 placebo / 64 Lactobacillus GG4 sem. avant et 6 mois après

P=0,008

Pas de différence pour IgE T, RAST et prick testsKalliomaki M et al. Lancet 2001;357:1076-9

86

Probiotics in infants for prevention of allergic disease and food hypersensitivity

• AUTHORS' CONCLUSIONS: There is insufficient evidence to recommend the addition of probiotics to infant feeds for prevention of allergic disease or food hypersensitivity. Although there was a reduction in clinical eczema in infants, this effect was not consistent between studies and caution isadvised in view of methodological concerns regardingincluded studies. Further studies are required to determinewhether the findings are reproducible.

Osborn DA, Sinn JK. Cochrane Database Syst Rev 2007 Oct 17 ; (4) : CD006475

Peut être un petit rôle des probiotiques dans la prévention de la dermatite atopique : Meta-analysis of clinical trials of probiotics for prevention and treatment of pediatric atopicdermatitis. Lee J et al. JACI 2008 ; 121 : 116-21

Prébiotics, prévention de l’eczéma, enfant à faible risque d’atopie

Grüber C et al. JACI 2010 . 126 /

NTT : 25 to prevent 1 case of AD by supplementation of prebiotics

Anti-acids medications as risk factor for food allergy

• Gastric acid levels determine the activation of gastric pepsin and also release of pancreaticenzymes.

• When anti-ulcer drugs inhibit or neutralizegastric acid, they allow persistence of intact food allergens and protein-bound oral drugswith enhanced capacity to sensitize and elicitallergic reaction via oral route.

• …chez la souris, confirmé dans des études observationnelles chez l’homme

88Pali-Schöll I, Jensen-Jarolim E. Allergy 2010 ; 66 : 469-77


• Avant la grossesse• La grossesse• La naissance• L’allaitement maternel• La diversification• Les probiotiques• Infections (collectivité, vaccinations …)

Infections premiInfections premi èère annre ann éée de vie et asthme e de vie et asthme àà 7 ans7 ans

Early childhood infectious diseases and the development of asthma up to school age : a birth cohort study Illi S. et al. BJM 2001, 322, 390-5

Toutes les infections (3 premiToutes les infections (3 premi èères annres ann éées) nes) n ’’ont ont pas le même effet sur lpas le même effet sur l ’’asthme asthme àà 7 ans7 ans

Early childhood infectious diseases and the development of asthma up to school age : a birth cohort study Illi S. et al. BJM 2001, 322, 390-5

Infections

• Bronchiolites, différence:– Sévères hospitalisées (Sigurs)

– Infection « banale » à VRS

• Bronchiolites + agression Chlorée :– Bébés nageurs : allergie et asthme

92Voisin C. … Bernard A. ERJ 2010 ; 36 : 41-7

Devenir des infections à VRS à 7ansSuivi de 47 enfants hospitalisés pour infection à VRS

Âgés de 1 à 10 mois, 91% moins de 6 mois

à 7 ans VRS Contrôle RR

Asthme 23% 2% 10,88

RC allergique 14,9% 2% 6,93

Eczéma 17% 13% 1,32

D ’après Sigurs et al, AJRCCM 2000

Devenir des infections Devenir des infections àà VRSVRS

Stein et al Lancet 1999

Suivi en ville de 1246 enfants Examen et prélèvement pour recherche de virus dès qu’il existe des signes d ’infection respiratoire basse (toux profonde ou grasse, sifflements, enrouement, stridor, respiration courte)

La vaccination un effet protecteurLa vaccination un effet protecteur

Grüber C et AL., Pediatrics, 2003 ; 111 : e 282- e288


• Avant la grossesse• La grossesse• La naissance• L’allaitement maternel• La diversification• Les probiotiques• Infections (collectivité, vaccinations …)• L’environnement allergénique/irritants

97

Prévention primaire de l’asthme par

l’éviction

Maas T et al. Mono and multifaceted inhalant and/or food allergen reduction interventions for preventing asthma in children at high risk of developing asthma. Cochrane DatabaseSyst Rev 2009 Jul 8 ; 3 : CD006480

Asthme < 5 ans Asthme > 5 ans

Approche muti-facettes OR : 0,72 (0,54-0,96) OR : 0,52 (0,32-0,85)

Approche mono-facette OR : 1,12 (0,76-1,64) OR 0,83 (0,59-1,16)

Multi-facettes : diminution de l’exposition aux allergènes inhalés et alimentairesMono-facette : diminution de l’exposition aux allergènes inhalés ou alimentaires3271 enfants, 3 études multi-facettes, 6 mono-facettes

The role of cats and dogs in asthmaand allergy, a systematic review

• Most of the birth cohort studies found that cat or dog exposurein early life had no effect on the development of asthma or wheezing symptoms and dog exposure during infancy wasfound to protect children from developing sensitization againstaeroallergens.

• In school-age children or adults … However, as the evidence of the effects of pet keeping on subsequent development of asthma or allergic diseases presented in this review are not overwhelmingly strong, the decision of whether to keep a cat or a dog in the family should be based on arguments other thanthe concern of developing asthma and allergy.

98

Chen CM et al. Int J Hyg Environ Health 2010 Jan 4

99

Des différences fonction des allergènes

Exposition à 3 mois, devenir à 6 ans

Torrent M et al. AJRCCM 2007 ; 176 : 446-453.

Pas d’effet de l’exposition aux acariens.

Une relation non linéaire pour l’exposition à Fel d1

Exposition 3eme vs 1 er tertile :sensibilisation OR 4,43

(1,22-16,07)asthme OR 2,6

(1,27-5,34)

100

Exposition précoce aux acariens, études longitudinales

• Résultats en apparence contradictoires :– Durée de suivi

– Niveau d’exposition– Nombre de perdus de vue

– Sélection des participants/antécédents familiaux atopiques ou non

– Lieu de mesure des acariens

Celedon JC et al. JACI 2007 ; 120 : 144-9

101

Humidité et moisissures domestiques visibles

Enfants 1,5-6 ans,Singapourcross sectionnal,Questionnaire ISAAC, 6794 enfants

Tham KW et al. PAI 2007 ; 18 : 418

102

Humidité et moisissures8 cohortes Européennes

• 31 742 enfants de 8 cohortes• Questionnaire + exposition durant 2

premières années :• Asthme 0-2 ans : OR 1,39 ( 1,05-1,84)• Asthme 6-8 ans : 0R 1,09 ( 0,90-1,32)• Rhinite allergique 6-8 ans 1,18 (1,02-1,23)

Tischer CG et al. Allergy 2011 ; 66 : 1570-9

103

Prévention primaire de

l’asthme par l’ éviction

• Des résultats déconcertants, hypothèses :– Il n’est pas possible de diminuer l’exposition aux

allergènes dans la vie réelle – L’exposition aux allergènes chez l’enfant induit

une tolérance et diminue le risque d’asthme

Is there any role for allergen avoidance in the primary prevention of childhood asthma ?Van Schayck et al. JACI 2007 ; 119 : 1323-8

Prevention primaire : les pneumallergènes et induction de

tolérance

• spécifique de l’allergène (qualitativement et quantitativement)

• exposition à haute dose nécessaire• première année de vie critique

• La tolérance ne se perd pas facilement

The long term protective effects of domestic animal in the home. Erwin EA et al CEA 2011 ; 41 : 920-2

105

Prévention secondaire des

allergies et pneumallergènes

• 68 familles (128 parents, 158 enfants) qui envisagent prendre un chat, chien ou faire de l’équitation

• Examen :– avant la nouvelle exposition allergénique,

– puis tous les ans pendant 5 ans

Millqvist E et al. CEA 2007 ; 37 : 948-53

106



• Symptômes :– À l’entrée dans l’étude plus de signes chez les sensibilisés– Pas d’aggravation des signes lors du suivi


Sensibilisé à inclusion Non sensibilisé àinclusion

sensibilité au nouvel animal

4/37 (11%)

sensibilité à un autre animal

6/37(16%) 1/219

sensibilité autre qu’aux animaux

1/37 16/219

107



• « there was no indication that thosesensitized to their own animal displayedmore symptoms than those otherwisesensitized, indicating a kind of toleranceagainst one’s own animal »


Pollution et genèse de l’asthmeCorrélations :

• Exposition pendant la grossesse PM10 et FR nouveau né et NO exhalé

• Diagnostic asthme 1ere année et exposition polluant (NO2) (2 premières années plus àrisque)

• Vie proche axe routier et sensibilisation et signes allergiques

• Modulation de l’exposition aux polluants :– Tabagisme– génétique

Just J, Dres M. RMR Actualité


• Avant la grossesse• La grossesse• La naissance• L’allaitement maternel• La diversification• Les probiotiques, prébiotiques• Infections (collectivité, vaccinations …)• L’environnement• La desensibilisation

110

Prévention de l’asthme, ITSCPAT-Study

1. Möller C, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Høst A, Jacobsen L, KoivikkoA,Koller DY, Niggemann B, Norberg LA, Urbanek R, Valovirta E, WahnU.Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in childrenwith seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol. 2002;109(2):251-6.

2. Niggemann B, Jacobsen L, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Høst A, Koivikko A, Koller D, Norberg LA, Urbanek R, Valovirta E, Wahn U, MöllerC; PAT Investigator Group.Five-year follow-up on the PAT study: specificimmunotherapy and long-term prevention of asthma in children. Allergy. 2006;61(7):855-9.

3. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Høst A, Koivikko A,Norberg LA, Valovirta E, Wahn U, Möller C; (The PAT investigator group).Specific immunotherapy has long-term preventiveeffect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy. 2007;62(8):943-8.

111

Prévention de l’asthme, ITSC

• Etude prospective, randomisée, • 205 enfants randomisées, groupe contrôle ouvert• 6 à 14 ans• Rhino conjonctivite, allergie graminées et/ou bouleaux,

sans asthme à l’inclusion, sans autre allergie significative• ITSC :

– 3 ans– Phleum pratense et/ou betula verrucosa ALK– Conventionnelle ou rush, – entretien toutes 6s (par injection : 20 mcg de Phl p5, 12 mcg de

Bet v 1)

PAT-Study 2002-07

112

Prévention de l’asthme, ITSC

PAT-Study 2002-07

Pas d’asthme au début de ITSC

ITSC Contrôles ORIC 95%

3 ans 19/7924%

32/7244%

2,52(1,3-5,1)

5 ans 15/7520%

29/6743%

2,68(1,3-5,7)

10 ans 16/6425%

25/5345%

2,5(1,1-5,9)

113

Prévention de l’asthme, ITSL

• Etude ouverte contrôlée, 6 centres Italie du Nord• 113 enfants randomisés, analyse 97 (DS 48, contrôle 49)• 4 à 16 ans• Rhinite pollinique, moins de 3 épisodes asthmatiques par saison• DS sublinguale

– du 15 février au 15 juin, pendant 3 ans

– 5 graminées ALK

– Dose d ’entretien 5j/7, 5 gouttes du 25 BU/ml (0,5 mcg major grassallergengroup 5)

Coseasonal sublingual immunotherapy reduces the development of asthma in children with allergic rhinoconjunctivitis. Novembre et al. JACI 2004; 114 : 851

114


Coseasonal sublingual immunotherapy reduces the development of asthma in childrenwith allergic rhinoconjunctivitis. Novembre et al. JACI 2004; 114 : 851

115


Coseasonal sublingual immunotherapy reduces the development of asthma in children with allergic rhinoconjunctivitis. Novembre et al. JACI 2004; 114 : 851

44 enfants âgés de 2 à 6 ans, monosensibilisés aux acariens22 IT (rush D. pteronyssinus) et 22 « témoins » (refus DS)Suivis 3 ans

Nouvelles sensibilisationsacariens N aucune chat chien altpollensGroupe IT 22 10* 6 4 2 1Témoins 22 0* 12 8 6 6

* p<0.001Des Roches A et al. JACI 1997; 99 : 450-3

Prévention des sensibilisations, ITSC

117

Nouvelles sensibilisations, ITSC

ITSC « Témoins »

DesrochesJACI 1997

AcariensN = 44

54,5 % 100 %

PajnoCEA 2001

Acariens

N = 138

24,6 % 66,6 %

EngAllergy 2006

GraminéesN = 28

58 % 100 %

RehaAllergolImmunopathol 07

Acariens, Pollens N = 107

AK 18,7 %

Pollens 23,1 %

60,8 %

Purellod’ambrosio *CEA 2001

7182 ITSC

1214 « T »

27 % 68 %

* retrospectif

118

Nouvelles sensibilisations, ITSL

ITSL Controle

Di RenzoCEA 03

EnfantsAK

Pas d’effet Pas d’effet

MarognaAllergy 04

AdultesAK, pollens

5 % 38 %

NovembreJACI 04

EnfantsPollens

Pas d’effet Pas d’effet

MarognaAAAI 08

EnfantsAK, pollens

3 % 38 %

119

Réflexions prévention et DS• Les études viennent surtout de deux pays …• une étude initialement présentées comme

randomisée contrôlée, à plus long terme, est présentée comme randomisée ouverte

• résultats très favorables de Marogna, alors qu’avec une même méthodologie Novembre a des résultats différents

• Aucune des études n’a une méthodologie optimale.• Se méfier des synthèses.


• Avant la grossesse• La grossesse• La naissance• L’allaitement maternel• La diversification• Les probiotiques• Infections (collectivité, vaccinations …)• L’environnement• La désensibilisation• Les traitements (médicaments, éducation)

Les corticoLes corticoïïdes inhaldes inhaléés :s :

�� Bisgaard H, Bisgaard H, NEJM 2006 ; 354 : 1998NEJM 2006 ; 354 : 1998--20052005

�� Murray C, Murray C, Lancet 2006 ; 368 : 754Lancet 2006 ; 368 : 754--6262

�� Guilbert TW, Guilbert TW, NEJM 2006 ; 354 :1985NEJM 2006 ; 354 :1985--9797

PEUT ON PREVENIR LPEUT ON PREVENIR L’’ASTHME ? :ASTHME ? :IMPACT DIMPACT D’’UN TRAITEMENTUN TRAITEMENT

SUR LSUR L’’HISTOIRE NATURELLEHISTOIRE NATURELLE

�� Enfants, 24 Enfants, 24 àà 48 mois, A 48 mois, A éépisodique frpisodique frééquentquent

�� > 3 > 3 éépisodes sifflants/an et index prpisodes sifflants/an et index préédictifdictif

Index positif : 1 critIndex positif : 1 critèère majeur /2 critre majeur /2 critèères mineursres mineurs

Guilbert TW, NEJM 2006 (Guilbert TW, NEJM 2006 (éétude PEAK ) tude PEAK ) ::

�� HypothHypothèèse : se :

EfficacitEfficacitéé et impact sur HISTOIRE NATURELLEet impact sur HISTOIRE NATURELLE des CSI chez des des CSI chez des

nourrissons asthmatiques nourrissons asthmatiques «« àà risquerisque »»

�� Cible :Cible :

�� RandomisationRandomisation : : FLU (200 FLU (200 µµg/j) vs placebo, 2 ansg/j) vs placebo, 2 ans

�� Suivi prolongSuivi prolongéé : : 1 an au d1 an au déécours du traitementcours du traitement

�� Evaluation : Evaluation : �� % de jours sans symptômes% de jours sans symptômes�� Exacerbations (CO)Exacerbations (CO)�� Traitements supplTraitements suppléémentairesmentaires�� EFREFR

Guilbert TW, NEJM 2006 (Guilbert TW, NEJM 2006 (éétude PEAK )tude PEAK ) ::

TraitementTraitement ObservationObservation

% jo

urs

sans

sym

ptôm

es

Evolution clinique pendant le traitement et l’année d’observation

Guilbert TW, NEJM 2006 (Guilbert TW, NEJM 2006 (éétude PEAK) tude PEAK) ::

�� EfficacitEfficacitéé du Tt pendant la phase de traitementdu Tt pendant la phase de traitement

�� Absence de modification de lAbsence de modification de l’’histoire naturellehistoire naturelle

�� Questions : Questions :

�� Initiation trop tardive ? : en moyenne Initiation trop tardive ? : en moyenne àà 3 ans3 ans

avec un davec un déébut des symptômes but des symptômes àà 1 an1 an

�� SSéélection des patients : adlection des patients : adééquation de lquation de l’’index ?index ?

�� Evolution de lEvolution de l’’asthme et manifestations asthme et manifestations

de lde l’’asthme : masthme : méécanismes diffcanismes difféérents ?rents ?

Intérêt du contrôle du l ’environnement personnalisé

• 937 enfants asthmatiques, allergiques, pauvres, « malades »(cs aux urgences)

• Étude randomisée, contrôlée• Double programme éducatif et contrôle de l ’environnement (pas

d ’interaction entre les 2 interventions)• 5 visites (+2) en 12 mois ciblées + appels tel vs 2 visites

– Modules acariens, tabagisme passif, blattes, animaux de compagnie, rongeurs, moisissures

• Évaluations à 6, 12, 18 et 24 mois

Morgan WJ et al NEJM 2004; 351: 1068-80


Sur période de 15 jours, jours avec signes :An 1 : 3,39 vs 4,42 p < 0,001An 2 : 2,62 vs 3,21 p < 0,001

Visite d ’urgence :An 1 : 2,22 vs 2,57 p < 0,04An 2 : 1,39 vs 1,66 p 0,07

Intervention :13,6 % moins de visites d ’urgence par an19,5 % moins de jours sans signe par an20,7 % moins de jours d ’absence d ’école

Results of a home-based environmental intervention among urban children with

asthmaDiscussion

• L ’effet du programme est similaire à celui des corticostéroides inhalés dans les études contrôlées

• Cout de l ’intervention 1500 à 2000 $ (personnel et matériel) = cout d ’un traitement par corticoides inhalés pour un asthme persistant



• Avant la grossesse• La grossesse• La naissance• L’allaitement maternel• La diversification• Les probiotiques• Infections (collectivité, vaccinations …)• L’environnement• La désensibilisation• Les traitements (médicaments, éducation)• Ce dont je n’ai pas parlé


• Paracetamol pendant la grossesse : augmente l’asthme (CEA 2011 ; 41 : 482-9)

• Oméga 3 et allergie:bof (PAI 2011; 22 : 505-14)

• Vit A, D, E, Zinc, fruits, légumes, régime méditerranéen : bof (JACI 2011 ; 127 : 724-33)

• DHA, ac arachidonique : URI, asthme, allergie diminuent J Pediatr 2010

• Polyphenols : on en parle CEA 2011 ; 41 : 1346-59

Le présent


Primaire L’exposition précoce àl’arachide prévient le développement de l’allergie alimentaire

L’exposition précoce à un chat ou un chien n’a pas d’influence sur le développement d’un asthme

Secondaire L’éviction d’un aliment peut s’accompagner d’une perte de tolérance

L’acquisition d’un animal chez un atopique n’aggrave pas les symptômes de rhinite et d’asthme

Tertiaire L’introduction de l’aliment allergisant, sous forme d’immunothérapie est un progrès majeur dans la prise en charges des allergies alimentaires persistantes

L’efficacité de la désensibilisation aux acariens ou à certains pollens a montréson efficacité dans des études de méthodologie irréprochable

Le présent : des incertitudes


Primaire L’introduction de l’aliment doit se faire àune période optimale

La période optimale d’exposition aux pneumallergènes diffère en fonction des allergènes

Secondaire L’exposition à l’allergène chez l’enfant sensibilisén’est pas toujours bénéfique

L’exposition à l’allergène chez l’enfant sensibilisén’est pas toujours bénéfique

Tertiaire L’introduction de minime quantité de l’aliment allergisant peut exceptionnellement déclencher des manifestations allergiques sévères

L’introduction de minime quantité du pneumallergène, peut exceptionnellement déclencher des manifestations allergiques sévères

PrPréévention des allergiesvention des allergies

• The bad news :– The absence of any universally accepted strategy for the

prevention of the disease …no single action has been irrefutably demonstrated to decrease the risk of the development of persistent asthma in persons who do not already have the disease.

• The good news :– More than 90 percent of patients with asthma now have the

potential to lead a normal live.

Toward asthma prevention. Does all that really matters happen before we learn to read ? Martinez F. NEJM october 16, 2003

133

Prévention de l’allergie et alimentations

: de la théorie à la pratique

Mihrshahi S et al. CAPS team. PAI 2008 ; 19 : 355-62

Allaitement Diversification oeuf

Reco ≥ 6 mois ≥ 6 mois > 12 mois

A 3 mois 60 % 73 %

A 6 mois 43 % 3,7% 94 %

A 12 mois 58 %

Informations écrites, orales, suivi au domicile 1-3-6-9-12 mois, appels téléphoniques toutes les 6 semaines

134

Les messages à retenir• Proscrire le tabagisme passif +++

• Ventilation et diminution de l’humidité de la maison

• Aéroallergènes : garder les animaux présents si pas de signes

• Crèche conseillée, sauf si SON sévère et ancien prématuré

• Absence de régime pendant la grossesse,

• Allaitement (sans régime chez la mère) pendant 4 à6 mois

• Complément de l’allaitement si nécessaire :

• hydrolysat extensif de caséine ou certains hydrolysats partiels de protéines du lactosérum ou une formule standard, le bénéfice à attendre de ces formules est à indiquer aux parents

• Diversification après 17 semaines et avant 24 semaines :

– avec des aliments riches en fer (œuf, viande) et en acides gras polyinsaturés à longue chaîne (œuf, poisson gras)

– introduction du gluten progressive entre 4 et 7 mois, même chez l’enfant allaité.

• Vaccins selon le schéma habituel• Probiotiques, prébiotiques, endotoxines … à suivre• DS, traitement médicamenteux, éducation : oui• Pas de bébé nageur en période de bronchiolite

F. Rancé, E. Bidat, G. Dutau. Arch Pédiatre 2009 ; 16 : 384-6, et E. Bidat 2012

Diversification de l'enfant non allergique© Dr Etienne BIDAT(25 janvier 2011)

Les conseils qui suivent concernent le nourrisson bien portant, le bébé à risque allergique (quand un des parents ou la fratrie présente des manifestations allergiques), mais aussi l’enfant allaité.

• Dans l’optique de prévenir le développement des allergies, mais aussi de la maladie coeliaque et du diabète, les études récentes permettent d’envisager la diversification de la façon suivante :

• introduire les aliments entre 4 et 6 mois

• n’interdire aucun aliment

• commencer par les légumes et fruits cuits puis crus

• puis introduire viande, poisson, oeuf dur (entier) : 1 à 2 cuillères à caféi• ntroduire les céréales à base de gluten (celles qui sont pourtant marquées à partir de 6

mois) : 1 cuillère à café dans un biberon• respecter vos "habitudes" alimentaires … en gardant du « bon sens »

• sans jamais forcer

• ne pas adjoindre de sucre et de sel

• sans oublier que l'aliment principal reste le lait pour nourrisson (au moins 600 ml par jour avant 6 mois et 500 ml au-delà).

• toujours vérifier que l'eau apportée dans les biberons est adaptée pour les nourrissons (logo sur l'étiquette). 135

Diversification de l'enfant non allergique© Dr Etienne BIDAT(25 janvier 2011)

• Ces recommandations peuvent étonner, mais elles sont le résultat d’études de qualité. Les conseils antérieurement prodigués reposaient sur des impressions, des raisonnements analogiques établis sur les connaissances immunologiques anciennes qui ont beaucoup évolué.

• Certaines recommandations antérieures n’ont pas prouvé leur efficacité, d’autres augmentent le risque de développer des manifestations allergiques.

• Les recommandations qui précèdent ont été validées par des études.

136www.Allergienet.com

Le futur

• Prévention primaire :– Programme individuel guidé par la

génétique

• Prévention secondaire, tertiaire :– Mesures individualisées

– Mesures guidées par la biologie, la génétique

Essais d’IT orale et sublinguale aux aliments

aliment Groupe contrôle succès

Buchanan oeuf non 7/7

Longo lait non traité 27/30

Patriarca laitŒufpoisson

non 12/1810/149/9

Skripak lait placebo 12/13 traités0/7 placebo

Staden Laitoeuf

non traité 16/25

Zapatero lait non 16/18

Enrique noisette placebo 9/11 traités2/11 placebo

Skripak, Wood Curr opin allergy clin immunol 2009 ; 9 : 259-64

Pollen sub lingual IT in children-ready for prime time ?

Wahn et al. PAI 2010 ; 21 : 559-63

Pollen sub lingual IT in children-ready for prime time ?

Wahn et al. PAI 2010 ; 21 :

House dust mites sublingual immunotherapy, meta analysis

Signes (SMD)

N = tt/placebo Score med (SMD)

N

Rhinite - 0,95 (-1,77 ; -0,14)

194/188 -1,88(-3,65 ; -0,12)

89

Asthme - 0,95(-1,74 ; - 0,15)

243/209 -1,48(-2,70 ; -0,26)

202

Compalati et al. Allergy 2009 ; 64 : 1570-9

Documents

Prévention primaire, secondaire de l ’asthme et de l ... · • Pas d’exposition aux acariens ... risque fenêtre risque résolution Naissance 3-4? 6-7? > 12 mois. Acquisition/perte