ASTHME - hug.ch

Département de médecine communautaire de premier recours et des urgences

Service de médecine de premier recours

ASTHME ________________________________________________________________

SOMMAIRE

1. INTRODUCTION

2. APPROCHE CLINIQUE

3. STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE

4. LES POINTS LES PLUS IMPORTANTS

5. RÉFÉRENCES

HUG – DMCPRU – Service de médecine de premier recours Page | 2

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1 INTRODUCTION

1.1 Epidémiologie

L’asthme est une maladie fréquente avec une prévalence variable d’un pays à l’autre, et une tendance globale à l’augmentation. En Suisse, la prévalence est stable entre 6.4 et 8.8%. Par contre, sa mortalité, en tout cas dans les pays occidentaux, est à la baisse.

1.2 Définition

Inflammation chronique des voies aériennes associée à une hyperréactivité bronchique à de nombreux stimuli extérieurs, se manifestant par une constellation de signes et de symptômes (dyspnée, toux, oppression thoracique et sibilances) et marquée par une obstruction bronchique réversible et/ou variable.

1.3 Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont nombreux.

Il existe une prédominance masculine à l’adolescence et féminine au-delà de 40 ans.

De nombreux asthmes sont extrinsèques (atopiques) avec une forte variabilité en fonction de l’âge ; ainsi 80% des patients entre 15 et 45 ans ont un asthme allergique alors que 88% des asthmatiques de plus de 60 ans ont un asthme intrinsèque. Les allergènes les plus fréquents sont les pollens, les acariens, les moisissures et les squames d’animaux.

Sont aussi des facteurs de risque : les rhinites allergiques ou non allergiques, l’exposition à la fumée (active ou passive) notamment dans l’enfance, des expositions professionnelles, certains médicaments (bêtabloquants non sélectifs, aspirine, AINS) et les variations hormonales lors du cycle menstruelle. Il faut souligner l’association épidémiologique entre l’obésité et l’asthme avec un risque relatif estimé entre 1.6 et 3 de développer un asthme pour le sujet obèse; l’obésité est également associée à un asthme plus sévère et plus difficile à traiter. A l’inverse, une perte pondérale, notamment après chirurgie bariatrique, permet souvent une amélioration du contrôle de l’asthme.

2 APPROCHE CLINIQUE

Les manifestations cliniques étant peu spécifiques, il est nécessaire de démontrer la présence d’un syndrome obstructif variable et réversible. L’asthme peut survenir à tout âge, mais 70% des diagnostics sont posés avant l’âge de 7 ans.

2.1 Anamnèse

Dyspnée, toux surtout nocturne, respiration sifflante, parfois oppression thoracique non douloureuse ; ces symptômes sont intermittents et souvent déclenchés par certains facteurs tels que l’exercice, le froid, l’exposition à des allergènes, une infection virale


2.2 Examen clinique

Sibilances (ne sont pas le reflet de la sévérité de l’asthme), et lors de crise : tachypnée, tachycardie, expirium prolongé, utilisation des muscles accessoires, pouls paradoxal.

2.3 Diagnostic différentiel

Il convient d’évoquer : BPCO, mucoviscidose, bronchiectasies, bronchiolites, rhinosinusite, reflux gastro-œsophagien, toux post-infectieuse, toux médicamenteuse (IEC), insuffisance cardiaque

2.4 Examens paracliniques

2.4.1 Tests pulmonaires

Débits de pointe (peak-flow) : mesure simple et économique, néanmoins peu sensible et spécifique en raison des difficultés d’enseignement, des déviations standard importantes pour les valeurs de référence et de la fiabilité des mesures. Une valeur théorique est calculée selon le sexe, l’âge et la taille, mais la meilleure valeur personnelle devrait être déterminée en demandant au patient de relever la meilleure de 3 valeurs 2x/j pendant 2 semaines. Par ailleurs, la variation des peak flow peut être évaluée ainsi : [valeur maximale – valeur minimale] divisée par la valeur minimale. Un asthme est suspecté à partir d’une variation > 10% des valeurs de peak flow et diagnostiqué par une variation > 20% ; des valeurs comprises entre 80 et 100% de la meilleure valeur personnelle témoignent d’un contrôle adéquat de l’asthme.

Spirométrie (fonctions pulmonaires simples): permet de mettre en évidence la présence d’un syndrome obstructif (rapport VEMS/CVF <70 %) et de caractériser sa sévérité et sa réversibilité. Il est important de savoir qu’une spirométrie normale n’exclut pas un asthme. La première exploration doit également comprendre une pléthysmographie (mesure des volumes pulmonaires) et une diffusion, a fortiori chez un patient fumeur.

Test de provocation à la métacholine (réalisé au labo des fonctions pulmonaires): test très sensible à réaliser lorsque la clinique est douteuse et après avoir fait un suivi des débits de pointe qui peut être suffisant si bien réalisé

Test au NO exhalé (réalisé en allergologie) : une inflammation chronique augmente le NO exhalé (CAVE : le café, l’alcool et le tabac diminuent le NO et ne doivent pas être consommés avant le test). Aux HUG, ce test est réalisé en allergologie après prise de rendez-vous avec l’interne de garde.

2.4.2 Tests allergiques

-IgE totales, Phadiatop (comprend un pool d’environ 10 allergènes locaux permettant le screening d’une cinquantaine de pneumallergènes de par les réactions croisées ; il s’agit donc d’un test utile pour le dépistage) et tests cutanés. Chez le sujet jeune, une évaluation allergologique lors du bilan initial est à proposer.

-bilan ORL : en raison du concept « united airways », une évaluation ORL est utile en cas de symptômes (rhinosinusite…)

2.4.3 Tests biologiques

FSC (présence d’une éosinophilie ?), pour les asthmes sévères, précipitines aspergillaires (ABPA), ANCA (vasculite de Churg-Strauss)


2.4.4 Radiologie

Radiologie standard du thorax : souvent normale mais permet d’écarter certains diagnostics (à noter qu’un emphysème débutant et des bronchiectasies sont rarement détectables avec une radio de thorax).

3 STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE

3.1 Education du patient

Présentation d’un plan d’action personnalisé responsabilisant le patient sur sa prise en charge et lui donnant des instructions de prise en charge selon l’évolution des symptômes et des débits de pointe

Utiliser les cours pour asthmatiques de la Ligue Pulmonaire Genevoise, ainsi que ses brochures didactiques (« Mieux vivre avec son asthme »)

Promotion de l’activité physique pour prévenir les comportements d’évitement par rapport au sport et ceci en particulier chez les plus jeunes : instruire quant au recours aux béta-2 mimétiques ou anti-leucotriènes avant l’effort physique

3.2 Contrôle des facteurs de décompensation

Exposition aux allergènes, irritants respiratoires (fumée, air froid, air sec), des autres comorbidités (BPCO, RGO, obésité, rhinosinusite)

Vaccination (antigrippale 1x/an, anti-pneumococcique 1x/5 ans).

En cas de symptômes ORL, il est utile de traiter concomitamment les voies aériennes nasales par corticoïdes topiques (concept des « united airways ») après évaluation ORL.

3.3 Suivi

Comme pour toute maladie chronique en évaluant la présence de signes ou de symptômes (l’utilisation de questionnaire validé est recommandée), les débits de pointe, l’observance et les effets secondaires du traitement

3.4 Traitement médicamenteux

3.4.1 Dispositifs d’inhalation

Il est primordial de proposer un dispositif d’inhalation qui convient au patient et de lui enseigner la technique adéquate. Contrôler systématiquement la technique d’inhalation et ainsi la compréhension du traitement. Une chambre d’inhalation (espaceur) pour les sprays est préférable aux dispositifs à poudre en cas d’obstruction sévère, chez les enfants et les personnes âgées puisque leur débit inspiratoire de pointe peut être insuffisant.

3.4.2 Traitement selon la sévérité de l’asthme

Le choix et la posologie du traitement dépendent du degré de sévérité de l’asthme et doivent donc être régulièrement adaptés selon l’évolution : notion de « step-up » et de « step-down ».

Prévoir le traitement de la crise sévère (plan d’action).


3.4.3 Traitements disponibles (tableau 1)

Bêta-agonistes inhalés

Agissent principalement en diminuant le bronchospasme. Il existe une tachyphylaxie d’importance clinique limitée ; leur absorption systémique est faible, mais ils peuvent entraîner une tachycardie et une hypokaliémie.

-SABA (Short-Acting Beta-Agonist): agissent 4-6h, sont utilisés en réserve dans tous les stades de sévérité de l’asthme

-LABA (Long-Acting Beta-Agonist): agissent 10-12h. Une controverse existe quant à leur association avec une mortalité augmentée et ils ne doivent en aucun cas être utilisés en monothérapie

Glucocorticoïdes (GC)

Agissent sur la composante inflammatoire en diminuant par ailleurs l’œdème et l’hypersécrétion bronchique.

-inhalés : en traitement de fond

-systémiques : à utiliser uniquement lors d’exacerbations afin de diminuer les effets secondaires systémiques. Leur délai d’action est de 4-6h en IV ou en PO : ils n’ont donc pas d’action immédiate. Donner rapidement en cas de crise d’asthme justifiant l’admission dans un centre d’urgence. Pas de gain démontré par voie iv versus per os.

Anticholinergiques

Bloquent le système vagal, mais sont des bronchodilatateurs moins efficaces que les bêta-agonistes dans l’asthme. Utilisés comme traitement d’appoint dans la crise d’asthme

Antileucotriènes

Diminuent la broncho-constriction et l’hypersécrétion bronchique. Leur effet est moindre que les corticoïdes et doit être évalué après un mois de traitement. Ils peuvent être intéressants comme traitement d’appoint dans les asthmes associés à l’aspirine ou aux AINS, l’asthme d’effort et chez les fumeurs. Il existe néanmoins une faible suspicion d’association avec le Churg-Strauss et la dépression

Théophylline

Anti-inflammatoire et bronchodilatateur avec une efficacité relative. En raison de ses effets indésirables (nausées, vomissements, tachycardie, arythmie et stimulation du SNC) et de sa marge thérapeutique étroite (bien qu’elle soit également efficace sur l’asthme à des taux infra-thérapeutiques), elle est utilisée comme traitement d’appoint.

Cromoglycates

Stabilisateurs des mastocytes pouvant être utilisés en association. Leur efficacité, moindre que les corticoïdes topiques, doit être évaluée après 2-3 mois de traitement. Ils sont utilisés à titre prophylactique comme traitement de fond en particulier lors d’asthme atopique, surtout chez l’enfant, plus rarement chez l’adulte jeune, et peuvent constituer une alternative pour les patients « cortico-phobiques ».

Omalizumab

Anticorps anti-IgE que l’on peut proposer en cas d’asthme extrinsèque (=allergique) avec un taux d’IgE est élevé (300-700UI/ml).


Type de molécule DCI Marques et conditionnement

SABA Salbutamol en R • Ventolin® : -nébuliseur-doseur 100ug (200 doses) -diskus 200ug (60 doses) -aérosol prêt à l’emploi 1250ug (60 doses) • Salamol® 100 Autohaler® (200 doses) • Ecovent® Easyhaler (200 doses, 100 et 200ug)

Fenotérol en R • Berotec® 100ug nébuliseur doseur (200 doses)

Terbutaline en R • Bricanyl® turbuhaler 500ug (200 doses) SABA combiné Salbutamol

ipratropium • Dospir aérosols 2500/500ug (60 doses) • Ipramol® Steri-Nebs® 2500/500ug (60 doses)

Fenoterol/ipratropium • Berodual® 50/20ug (200 doses) LABA Salmétérol 2x/j • Serevent®

-nébuliseur-doseur 25ug (120 doses) -diskus 50ug (60 et 180 doses)

Formotérol 2x/j • Foradil® -capsule de poudre à inhaler avec Foradil Aerolizer 12ug (60 doses) -nébuliseur-doseur 12ug (100 doses) • Oxis® turbuhaler 6ug et 12ug (60 doses)

Glucocorticoïdes inhalés

Fluticasone 2x/j

• Axotide® -nébuliseur-doseur 50, 125, 250ug (120 doses) -diskus 100, 250, 500ug (60 doses) -aérosols 0.5mg et 2mg (10 doses)

Budésonide 2x/j • Pulmicort® -nébuliseur-doseur 200ug (120 doses) -turbuhaler 100ug et 200ug (200 doses) et 400ug (50 doses) -respules : aérosols 125ug, 250ug, 500ug (20 doses) • Miflonide® 200ug et 400ug (60 doses) avec Miflonide Aerolizer

Ciclésonide 1x/j • Alvesco® nébuliseur-doseur : 80ug et 160ug (120 doses)

LABA/combi Fluticasone/ salmétérol 2x/j

• Seretide® -nébuliseur-doseur : 50/25, 125/25, 250/25 (120 doses) -diskus : 100/25, 250/25, 500/25 (60 doses)

Budénoside formétérol 2x/j

• Symbicort® Turbuhaler® 100/6 (60 et 120 doses), 200/6 (60 doses et 120 doses), 400/12 (doses) • Vannair® 100/6 et 200/6 (120 doses)

Théophylline Théophylline 1x/j • Unifyl® Continous® 200mg, 400mg et 600mg (30cp et 60cp)

Tableau 1 molécules, dosages et posologies disponibles dans l’asthme

3.4.4 Choix du traitement selon la sévérité de l’asthme (GINA5)

Cette classification de la sévérité de l’asthme permet d’initier adéquatement le traitement et de l’adapter selon l’évolution : principe du « step up » à 2 semaines et du « step down » à 3 mois pour le traitement inhalé seulement (tableau 2)


Symptômes Symptômes

nocturnes

Tests

pulmonaires

Traitement

Palier 1 asthme léger intermittent

<1x/sem Pas de limitations Exacerbations brèves

<2x/mois VEMS ou PF >80% prédit, variabilité <20%

-SABA en R, voire en préventif si exposition (exercice)

Palier 2 asthme léger persistent

>1x/sem et <1x/j Limitations discrètes de l’activité et du sommeil

>2x/mois et <1x/sem

VEMS ou PF >80% prédit, variabilité <20-30%

-GC inhalés à petites doses -SABA en R -GC/LABA = alternative non approuvée

Palier 3 asthme modéré persistent

1x/j Limitations modérées de l’activité et du sommeil

>1x/sem et < 1 x/jour

VEMS ou PF 60-80% prédit, variabilité >30%

-GC/LABA inhalés à petites ou moyenne doses ± corticoïdes po 0.5mg/kg 1-2 sem pdt exacerbations -SABA en R -anti-leucotriènes et/ou théophylline en tt d’appoint

Palier 4 asthme sévère persistent

Symptômes présents toute la journée Exacerbations fréquentes Limitation extrême

1x/j VEMS ou PF <60% prédit, variabilité >30%

-GC/LABA inhalés hautes doses ± corticoïdes po 0.5mg/kg 2-3sem pdt exacerbations -SABA en R -anti-leucotriènes et/ou théophylline en tt d’appoint -omalizumab

Tableau 2 : Traitement selon la sévérité de l’asthme (classification GINA5)

Une alternative au traitement de salbutamol en R est la stratégie dite « SMART »; la rapidité d’action du formotérol permet de proposer l’association budénoside/formoterol (Symbicort®) également en traitement de secours. Cette stratégie a l’avantage de titrer également l’apport de glucocorticoïdes inhalés et d’être facile à utiliser puisque le même traitement est utilisé en traitement de fond et à la demande. Sa validation dans la littérature médicale résulte d’études largement sponsorisées.

3.5 Prise en charge de l’asthme en milieu pré-hospitalier

La prise en charge de la crise d’asthme en milieu pré-hospitalier suit un algorithme particulier. Le praticien doit tout d’abord identifier les facteurs de risque justifiant une admission en milieu hospitalier (tableau 3), évaluer la sévérité de la crise en se basant sur la clinique et la valeur du débit de pointe (algorithme 1) et administrer des beta-agonistes en inhalation et des stéroïdes par voie orale.


La prise en charge de la crise d’asthme, selon les critères de la british thoracic society (BTS), est disponible sur intranet : http://intranot.hcuge.ch/intranet/cau.nsf/0/072137F0B4CBF89DC1256F7F004A4615/$file/Asthme_070130.pdf?OpenElement

Facteurs liés à la maladie Facteurs liés au patient

Antécédent d’asthme aigu grave ou d’intubation

Non-observance

Hospitalisation ou consultation aux urgences en raison de l’asthme dans l’année écoulée

Utilisation abusive de beta-agonistes

Utilisation récente d’une grande quantité de beta-agonistes

Problèmes psycho-sociaux

Patient sous trithérapie (GC, LABA et anti-leucotriène) au long cours

Déni de sa maladie ou de sa gravité

Arrêt récent ou utilisation au long cours de corticoïdes per os

Abus de substances

Asthme labile (« brittle asthma »)

Tableau 3 : facteur de risque de mauvaise évolution de l’asthme, justifiant une admission en milieu hospitalier.

3.6 Contrôle de l’asthme

Le but est de contrôler si possible tous les symptômes. Les critères de contrôle sont résumés dans le tableau 4

Contrôlé (toutes les caractéristiques sont présentes)

Partiellement contrôlé

(1 ou 2 caractéristiques présentes sur une semaine) ou non contrôlé (≥ 3 caractéristiques présentes sur une semaine)

Symptômes diurnes Max. 2 x/semaine Plus de 2 x/semaine

Limitation des activités Pas Toute limitation

Symptômes nocturnes Pas Tout symptôme nocturne

Besoin d’appoint de bronchodilatateurs

Moins de 2x/semaine Plus de 2 x/semaine

Exacerbations Max. 2 x/semaine Plus de 2 x/semaine

Fonction pulmonaire (DEP ou VEMS)

Normale VEMS < 80% prédit ou de meilleure valeur personnelle

Tableau 4 critère de contrôle d’un asthme (adapté de GINA5)


4 LES POINTS LES PLUS IMPORTANTS

-l’asthme est une maladie chronique, d’expression clinique très variable dans le temps, qui nécessite l’éducation du patient et l’établissement d’un plan d’action personnalisé.

-le choix du traitement doit tenir compte des préférences du patient concernant le mode d’administration

-la posologie du traitement doit être adaptée au stade de l’asthme (« step-up » et « step-down »).

-les agonistes-beta de longue durée d’action sont formellement contre-indiqués en monothérapie de l’asthme.

-la crise d’asthme est potentiellement mortelle et nécessite une prise en charge rapide, notamment les cas de « brittle asthma »

5 REFERENCES

1. Rutschmann, Janssens, Prise en charge d’une crise d’asthme au cabinet médical, Revue Médical Suisse, N° 29, 10.08.2005

2. www.uptodate.com 3. Cochrane library 4. Edwards SJ, von Maltzahn R, Naya IP, Harrison T. Budesonide/formoterol for

maintenance and reliever therapy of asthma: a meta analysis of randomised controlled trials. Int J Clin Pract. 2010 Apr;64(5):619-27

5. Global Strategy for Asthma Management and Prevention: The GINA reports. www.ginasthma.org

Première édition : octobre 1999 par Dr Du Pasquier, Th. Rochat et H. Stalder

Mises à jour :

31 août 2000 par Dr Du Pasquier, Th. Rochat et H. Stalder

14 novembre 2003 par Dr Du Pasquier, Th. Rochat et H. Stalder

15 septembre 2006 par M Francis Dällenbach et H Stalder

Été 2010 par L. Nyffenegger et J-P. Janssens

Pour tout renseignement, commentaire ou question : [email protected]

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