Printemps 2008

• Faut-il craquer pour du pop corn ou pour Tony ?

• Observation

• Une jeune femme de 22 ans présentait des douleurs pelviennes sans fièvre en décembre 2006. L’examen clinique était normal en dehors d’une adénopathie axillaire gauche. Un premier bilan était réalisé en ville :

• biologie: syndrome inflammatoire modéré avec CRP à 16 mg/l et discrète augmentation du CA 125

• échographie abdomino-pelvienne : lame liquidienne rétro-utérine…

• Un scanner abdomino-pelvien confirmait l’ascite, surtout pelvienne, et notait une hépatomégalie homogène modérée ; au niveau thoracique, il existait un ganglion de la loge de Baréty et quelques ganglions infracentimétriques de la fenêtre aorto-pulmonaire.

• Il était décidé de réaliser une coelioscopie exploratrice qui retrouve 250 ml de liquide séro-hématique dont l’analyse révélait une cellularité faible à prédominance lymphocytaire (70 %) ; il n’y avait pas de cellules anormales ; l’examen direct et la culture étaient négatifs de même que la recherche de BK (direct + culture). Le reste de la coelioscopie était normal.

• Nous étions alors en février 2007 et l’état général de la patiente s’altérait. Elle présentait maintenant des pics fébriles accompagnés de douleurs abdominales ainsi qu’un amaigrissement de 3 kg… Il était donc réalisé une biopsie-exérèse de l’adénopathie axillaire gauche ; l’anatomopathologiste mettait en évidence une transformation progressive des centres germinatifs avec architecture nodulaire ; la présence de cellules de type pop corn cell évoquait un paragranulome hodgkinien nodulaire…

• Entre temps, une TEP retrouvait des foyers d’hyperfixations paralombaires bilatéraux et pelviens antérieurs ainsi que du segment V du foie. La patiente rencontrait donc un hématologue pour ce lymphome de Poppema-Lennert mais celui-ci n’était pas convaincu par le diagnostic et l’adressait en médecine interne.

• Dans le service, un examen permettait le diagnostic et la prescription du traitement adéquat. La patiente était guérie…

• Comme à la télé !• Observation• Monsieur G, 73 ans, ancien sidérurgiste, se présentait à la consultation multidisciplinaire de la chute, en

raison d’une recrudescence des chutes (jusqu’à 20 par jour). Il était marié, père de 2 filles et restait autonome pour tous les gestes de la vie courante.

• Outre son exposition à l’amiante, il était suivi pour une cardiopathie ischémique traitée par antiagrégant, statine et bêtabloquant, une hypertension artérielle, un adénocarcinome prostatique traité par chirurgie et radiothérapie, considéré comme guéri. Il avait été opéré d’une appendicectomie à l’adolescence et d’une occlusion sur brides en 2001.

• Son histoire débutait en septembre 2006 par des pseudo-vertiges, avec pour conséquence des chutes itératives. Son épouse rapportait une certaine irritabilité. Le MMS est à 26/30.

• Il avait les explorations suivantes :• - bilan ORL : négatif,• - écho-doppler des vaisseaux cervicaux : sténose de la carotide interne gauche à 30 %,• - IRM médullaire : discarthrose sans compression médullaire évidente mais possible compression de la

racine C6 droite• - IRM encéphalique objectivant une lacune frontale gauche et quelques éléments de leucopathie d’allure

vasculaire• - consultation pneumologique : mise en évidence d’un syndrome d’apnées du sommeil• - consultation cardiologique : RAS• - consultation neurologique et psychiatrique : authentique syndrome dépressif, justifiant l’introduction d’un

traitement par venlafaxine (Effexor®) et mébrobamate• - bilan neuropsychologique : profil en faveur d’une atteinte frontale (Mattis 124/144)

• Lors de la consultation en avril 2007, nous constations des chutes très atypiques (véritables embardées, sans prodromes). Il n’y avait pas d’appréhension à la marche malgré la répétition des chutes. L’examen neurologique objectivait une désorientation temporo-spatiale a minima, des troubles de l’élocution, une ataxie, une roue dentée discrète à droite. Il existait un syndrome dépressif avéré avec des éléments persécutifs. Son épouse rapportait chez son mari un sommeil de mauvaise qualité avec agitation nocturne et parfois véritables épisodes confusionnels au réveil. Le patient était hospitalisé à sa demande et celle de ses proches.

• Le scanner cérébral éliminait un hématome sous-dural chronique. L’EEG était normal. La débimétrie cérébrale objectivait une hétérogénéité de fixation de l’HMPAO diffuse à la fois corticale et sous corticale, non en faveur du diagnostique de démence à corps de Lewy (troubles de la marche, phénomènes hallucinatoires, syndrome extrapyramidal discret). Le bilan biologique montrait des carences en vitamine B12 (indosable), folates, vitamine D, thiamine. La fibroscopie œso-gastro-duodénale montrait un aspect atrophique de la muqueuse antro-fundique, avec un ulcère antral. Les biopsies duodénales systématiques éliminaient une infection à Helicobacter pylori, une maladie coeliaque, coloration au PAS négative. Les PSA étaient à 0,1 ng/ml (N<3,2).

• La modification du traitement antidépresseur, la supplémentation des carences, les mesures de rééducation étaient sans effet. L’état de santé du patient s’aggravait: début juin 2007, le patient était totalement désorienté, il tenait des propos incohérents puis son discours devenait incompréhensible par défaut d’élocution. Il existait un syndrome pyramidal bilatéral, la marche était désormais impossible.

• Cave judokanem • Observation• Un homme de 39 ans était hospitalisé pour des rachialgies dorsales persistantes. Ce patient,

sans antécédent personnel ou familial, magasinier, avait tombé sur le dos 4 mois auparavant lors d'une séance de judo. Il avait ressenti un "craquement" dorsal suivi d'une violente dorsalgie irradiant en ceinture jusqu'au sternum. La radiographie du rachis dorsal était alors sans anomalie. Un traitement symptomatique (antalgiques, AINS) avait permis une amélioration des douleurs en moins d'une semaine. Une reprise de la symptomatologie douloureuse depuis 1 mois motive son hospitalisation.

• La douleur est d'horaire mécanique, localisée en D5 avec une irradiation en ceinture vers la région thoracique antérieure, associée à une hyperesthésie cutanée spontanée en regard de D5. Elle était majorée par les activités professionnelles du patient et empêche toute activité sportive. Le repos et les antalgiques étaient efficaces.

• A l'examen clinique, l'état général était conservé et le patient apyrétique. On notait une raideur rachidienne dorsale et une limitation douloureuse des mouvements de rotation du tronc. La palpation mettait en évidence une douleur exquise de niveau D5 ainsi qu'une hyperesthésie cutanée en regard. L'inspection du revêtement cutané était sans anomalie. L'examen neurologique ne révélait pas de niveau sensitif ni de syndrome sous-lésionnel. Le reste de l'examen clinique était sans particularité.

• Le bilan biologique ne montrait ni syndrome inflammatoire ni anomalie de l’électrophorèse des protéines sériques ou de la calcémie. Un bilan morphologique du rachis comprenant une radiographie (Figure 1), une IRM (Figures 2, 3, 4, 5) et une scintigraphie (Figure 6) étaient réalisé.

• Un lupus doit parfois tout au hasard.• Observation• En janvier 2007, une femme de 55 ans était hospitalisée en médecine interne pour une

altération fébrile de l’état général. Cette patiente, secrétaire médicale, célibataire, n’avait pas d’animaux. Elle vivait en région parisienne, mais retrouvait régulièrement sa famille dans le sud-est de la France. Elle ne voyageait que très rarement (Espagne en mai 2006). Ses antécédents médicaux comportaient : une tuberculose pulmonaire en 1954 traitée par isoniazide et streptomycine, une maladie de Hashimoto en 1995, une stéatose hépatique non alcoolique confirmée par biopsie (3 au total) avec une cytolyse fluctuante autour de 1,5 N, une hépatite virale B guérie, un herpès génital récidivant traité au long cours par Zélitrex®, un érythème de la pointe du nez sans diagnostic précis, traité sans efficacité par laser. La patiente a été transfusée en 1979 pour une césarienne.

• Elle présentait depuis septembre 2005 des polymyalgies et des polyarthralgies des poignets et des petites articulations des mains, d’horaire mixte, sans synovite. Il s’y associait un phénomène de Raynaud. Il n’y avait pas de syndrome sec ni de photosensibilité. Les radiographies ne montraient pas d’érosion. La biologie mettait en évidence une CRP à 11 mg/l, sans hypergammaglobulinémie, un hémogramme normal, des facteurs antinucléaires (FAN) à 1/640, avec anticorps (Ac) anti-nucléaires solubles négatifs, anti-ADN positif (1/10) sur Crithidia lucidiæ, une recherche de facteur rhumatoïde négative et des Ac anti-CCP faiblement positifs. La créatininémie et le sédiment urinaire étaient normaux. Les sérologies des hépatites et du VIH étaient négatives. Un traitement par AINS était peu efficace et son médecin généraliste décidait de la traiter, en septembre 2006, par 20 mg par jour de prednisone durant 2 mois avec une très bonne efficacité sur les arthralgies.

• Depuis novembre 2006, la patiente présentait des sueurs nocturnes, une asthénie croissante, des arthro-myalgies modérées, une toux sèche et une perte de poids de 8 kg en 2 mois.

• Elle était alors hospitalisée le 5 janvier 2007. L’examen clinique trouvait une fièvre désarticulée avec des pics à 40°C, une toux sèche avec un examen physique pulmonaire normal, une hépatomégalie et une splénomégalie à un travers de doigt.

• La biologie montrait :• globules blanc 1,6 G/l, polynucléaires neutrophiles : 0,98 G/, lymphocytes : 0,41 G/l, plaquettes : 125 G/l,

hémoglobine : 11,2 g/dl, VGM : 86 fl, réticulocytes : 66 G/l,• CRP : 54 mg/l, albumine : 29,4 g/l, gammaglobulines : 14,1 g/, sans pic,• ferritine 5000 µg/l, triglycérides 2,5 g/,• bilan hépatique normal, • créatininémie :100 µmol/l (clairance : 53 ml/min), protéinurie variable entre 0,4 et 1 g/24h avec sédiment

urinaire normal.• Une recherche minutieuse d’infection n’apportait aucun élément (hémocultures, tubages gastriques pour BK,

sérologies et PCR virales et bactériennes). La patiente refusait une nouvelle biopsie hépatique.• Un scanner thoraco-abdomino-pelvien ne montrait pas d’anomalie en dehors de l’hépato-splénomégalie.

L’échographie cardiaque était normale. Deux myélogrammes montraient une moelle normale sans image d’hémophagocytose, sans aucun élément pathogène, sans BK à la myéloculture. La biopsie ostéo-médullaire était également normale.

• L‘immunologie montrait : • FAN : 1/1000, Ac anti-ADN natifs positifs en ELISA (50), antigènes anti-nucléaires solubles positifs pour

RNP et SSB, • présence d'un anticoagulant lupique était sans anti-cardiolipines,• fractions du complément augmentées.

• Devant l’aggravation de l’état clinique (fièvre à 40°C, perte de 10 kg, asthénie profonde, hépatomégalie à trois travers de doigt) et biologique (ferritine à 15000 µg/l, triglycérides à 3,5 g/l, cytolyse hépatique à 4N et aggravation de la cytopénie), un traitement par corticoïdes fut institué en assaut puis per os (1 mg/kg), associé à des cures d’immunoglobulines intraveineuses (2 g/kg). L’efficacité clinique et biologique fut d’abord spectaculaire, mais une rechute survenait au bout de 15 jours. Le même traitement d’attaque était cette fois inefficace et l’étoposide (150 mg/m2 par voie intraveineuse) permettait de rattraper la situation en 24h. Dans un deuxième temps, des cures mensuelles de cyclophosphamide intraveineux (0,6 g/m2) étaient mises en route afin de maintenir l’effet. Une nouvelle rechute requerrait la reprise de l’étoposide (2 nouvelles injections). Après 2 mois de traitement par étoposide, cyclophosphamide et corticoïdes (1 mg/kg), survenait une troisième rechute, début mai 2007, sur la même forme clinique et biologique. Les FAN étaient alors à 1/500 et les Ac anti-ADN négatifs.

• Un nouvel examen invasif, conduisait par la suite à une meilleure compréhension du diagnostic permettant un traitement efficace.

• La solution est dans la tumeur pancréatique…• Observation• Un homme de 66 ans était hospitalisé en septembre 2007 pour l’exploration de douleurs

abdominales avec amaigrissement massif évoluant depuis deux mois. Ses antécédents comportaient une cholécystectomie, un adénome prostatique et une dyslipidémie. Il était sportif, et n’avait pas d’antécédents rhumatologiques notables. Les symptômes étaient apparus brutalement dans la nuit du 26 juillet lors de vacances en Corse, et comportaient des douleurs abdominales en barre à irradiations dorsolombaires et inguinales, à prédominance nocturne, intenses et insomniantes, sans fièvre. Il s’y associait une constipation inhabituelle et rapidement une altération de l’état général. Les premiers examens comportaient une échographie abdominale, des clichés du rachis dorsolombaire et du bassin, et une IRM lombaire montrant des pincements discaux et une arthrose inter-apophysaire postérieure étagée. Les traitements antalgiques, anti-inflammatoires et la réalisation d’une infiltration en ville étaient inefficaces.

• Il était hospitalisé en hépato-gastro-entérologie dans un CHU à la fin du mois d’août. Il existait une asthénie intense et un amaigrissement de 9 kg en 5 semaines. Les examens biologiques montraient une élévation de la lipasémie à 2 fois la normale, et des gamma-GT sériques à 2 fois la normale. Les facteurs antinucléaires étaient positifs au 1/160ème, de type moucheté, sans spécificité. Le scanner abdominal et l’IRM montraient un angiome du foie gauche et un aspect de pancréas divisum. Les douleurs nécessitaient l’introduction de morphiniques. Une écho-endoscopie pancréatique était programmée 6 semaines après la sortie… Le professeur H, urologue, revu pour la surveillance de la pathologie prostatique, conseille de prendre l’avis d’internistes.

• A l’entrée dans le service, les douleurs étaient améliorées à 60% par les morphiniques. Elles étaient décrites comme fourmillantes et piquantes avec sensation de ventre de béton. La topographie concernait les flancs, avec une irradiation antérieure et vers les organes génitaux externes. L’examen retrouvait uniquement un souffle mésocardiaque 2/6ème. Le reste était normal. La CRP était à 3 fois la normale et le reste des examens n’apportait pas d’élément nouveau. L’IRM dorsale et la scintigraphie osseuse étaient normales. La solution était finalement dans la tumeur pancréatique.

• Quel est votre diagnostic ?

• Verrues et infections pulmonaires à répétition• Observation• Mr P., 36 ans était hospitalisé pour bilan d'infections pulmonaires à répétition. On notait dans ses antécédents de nombreuses

infections bactériennes : angine de Vincent, sinusites, surinfections bronchiques, pneumopathies, abcès pulmonaire. Du côté familial, son père était décédé avant 40 ans d'une infection pulmonaire et sa sœur 2 ans auparavant d'un carcinome vulvaire invasif HPV-induit. Ils avaient tous les deux des condylomes anaux et étaient sujets à de nombreuses infections respiratoires. Mr P. ne prenait aucun médicament au long cours. Il décrivait une toux productive chronique depuis plusieurs années, des expectorations purulentes et une dyspnée d'effort progressivement croissante (stade 2 de Sadoul). Les infections survenaient de manière très rapprochée. A l'examen physique, on percevait des ronchi aux 2 bases pulmonaires. On était frappé par la quantité de condylomes périnéaux et de verrues cutanées, une trentaine prédominant au niveau digital.

• Il nous apportait un scanner pulmonaire réalisé lors de sa dernière pneumopathie (Fig. 1). Les résultats de la gazométrie actuelle en air étaient : pH = 7,40 ; PaO2 = 75 mmHg ; PaCO2 = 43 mmHg. Les données de l'épreuve fonctionnelle respiratoire étaient:

• VEMS/CV : 54 %, VEMS : 1400 ml, 40 % de la théorie,• CPT : 4500 ml, 75 % de la théorie,• DLCO normale.• L'hémogramme était le suivant : • hémoglobine et taux de plaquettes normaux • globules blancs : 0,84 G/l avec des polynucléaires neutrophiles (PNN) à 0,17 G/l et des lymphocytes totaux à 0,51 G/l. • L'électrophorèse des protéines sériques montrait : gammaglobulines à 6,2 g/l avec un taux normal d'IgG totale à 7,22 g/l mais

un déficit sur les sous-classes d'IgG2, 3 et 4 (respectivement 0,36, 0,135 et 0,002 g/l). Les IgA étaient inférieures à 0,26 g/l et les IgM inférieures à 0,40 g/l. Le dosage du complément était normal. Sur le myélogramme, la lignée granuleuse apparaît hyperplasique, avec des polynucléaires neutrophiles médullaires hypersegmentés.

• Une acné particulièrement floride• Observation• Mlle C., 17 ans, caucasienne, consultait pour une éruption des membres inférieurs apparue brutalement le 8/11/2004. Elle

souffrait d’une acné du visage traitée par Minocycline 100 mg/jour depuis plusieurs années (médicament arrêté la veille de l’éruption) et d’une allergie aux poils de chat et chien et aux pollens. Une désensibilisation au pollen était en cours depuis avril 2004, interrompue peu avant les symptômes. Il n’existait ni contage infectieux, ni exposition toxique, ni automédication.

• Les lésions érythématopapuleuses, prurigineuses pour certaines, avaient débuté aux chevilles. Quelques-unes étaient confluentes et s’étendaient rapidement aux cuisses et aux jambes. Biologiquement :

• leucocytes : 33,9 G/l, polynucléaires neutrophiles : 19 %, lymphocytes 13 %, monocytes : 6%, éosinophiles : 62 %, basophiles : 0.

• hémoglobine : 12,6 g/dl, plaquettes 418 G/l ; CRP : 6 mg/l, VS/1h : 19 puis 16.• ionogramme sanguin, protides totaux, créatinine, calcémie, CPK, LDH normaux.• En 4 jours, les lésions cutanées s’étendaient aux membres supérieurs avec des œdèmes des chevilles : ces lésions étaient

érythématopapuleuses, en cocarde sur les membres inférieurs et papuleuses sur les avant-bras, avec quelques éléments purpuriques et palpables. Une arthrite des chevilles et des poignets apparaissait. Une biopsie cutanée était réalisée et on débutait un traitement par colchicine 1 mg/jour le 12/11/2004. Le 19/11/2004, les lésions étaient devenues prénécrotiques à la face latérale des pieds, inchangées sur le reste des membres inférieurs (lésions palpables sans élément bulleux), et une éruption floride était apparue au niveau des deux fesses et de la ceinture (en regard de la zone de contact avec les vêtements). Elle était alors hospitalisée.

• Mlle C. n’avait aucun signe d’atteinte systémique, pas d’adénopathie. La radiographie thoracique révélait un comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire avec un syndrome micro-réticulaire bilatéral prédominant en région para-hilaire et basale qui justifiait la réalisation d’un scanner.

• Les éosinophiles restaient élevés entre 14 et 20 G/l, l’hémoglobine 12g/dl et les plaquettes à 533 G/l. Le reste du bilan biologique (créatininémie, ionogramme, LDH, CPK, ferritinémie, haptoglobinémie) était normal. Le profil inflammatoire révélait une élévation polyclonale des Ig : IgA 4,31g/l, IgG 20,7g/l, IgM 2,74g/l ; CRP < à 5mg/l. Les hémocultures sont négatives, pas de protéinurie. Le bilan immunologique (ANCA, facteur rhumatoïde, bêta-2-microglobuline, cryoglobuline), les sérologies des parvovirus B19 et VIH) n’étaient pas contributifs, bêta-HCG < 2 UI/L. Le myélogramme effectué devant la présence de formes jeunes sans blaste à la NFS était dépourvu d’anomalie. La biopsie cutanée des lésions montrait une vascularite leucocytoclasique avec un infiltrat éosinophile périvasculaire. Le scanner Thoracique était anormal…

• Mise en jambe• Observation• Un homme de 23 ans se présentait à la consultation de Médecine Interne pour fièvre persistante, sans

origine identifiée. Le patient n’avait pas d’antécédent personnel ni familial. Il n’avait pas effectué de séjour récent dans un pays exotique. Il ne consommait pas de médicaments, et n’avait aucune habitude toxique. Son histoire remontait à deux mois plus tôt, au début de l’été. Il présentait depuis lors des pics fébriles à 39-40°C en fin de journée, associés à une perte de poids de 4 kg et des frissons. Il n’avait pas présenté de toux, de plaintes urinaires ni d’affection ORL. Une première hospitalisation dans une autre institution avait comporté: biologie de routine, hémocultures répétées, scanner du thorax et des sinus, échographie de l’abdomen et sérologies virales. Tous ces examens étaient normaux ou négatifs.

• A l’examen clinique, on notait une légère boiterie de la jambe droite. La température corporelle est de 37,5°C. L’examen des téguments était normal, les aires ganglionnaires étaient libres. L’examen ORL était normal. L’auscultation était sans particularité. Les membres inférieurs avaient un aspect normal, mais la palpation du mollet droit révélait une sensibilité élective à ce niveau.

• Les examens biologiques montraient les éléments suivants :• - hémoglobine: 12,2 g/dl, globules blancs: 7600/mm3, polynucléaires neutrophiles: 4830/mm3, lymphocytes:

1860/mm3, éosinophiles: 110/mm3, basophiles: 20/mm3, monocytes: 790/mm3, plaquettes: 303000/mm3,• - vitesse de sédimentation érythrocytaire : 97 mm/h,• - hémoglobine : 12 g/dl,• - CRP : 12 mg/l (N < 1),

• - ASAT: N, ALAT: 49 (N<40), gamma-GT, PAL, LDH: N• -urée: 22 mg/dl, créatininémie: 9 mg/l (N: 0,7-12),• - CPK : 93 U/l (N: 24-195),• - protidémie: 58 g/l,• - sédiment urinaire normal, recherche urinaire de toxiques négative.• Diverses sérologies infectieuses étaient demandées : hépatite B, hépatite C, VIH, entérovirus

(dont le virus coxsackie), herpès simplex, influenza, cytomégalovirus, virus Epstein-Barr, Toxoplasma gondii, yersinia, brucella. Ces sérologies reviennent soit négatives, soit positives en IgG. La seule anomalie décelable est la présence d’un légère élévation du titre des anticorps dirigés contre le virus influenza A (1/160, pour une référence inférieure à 1/40). La recherche d’anticorps antinucléaire et d’anticorps anti-granulocytes était négative. Dans l’hypothèse d’une thrombose veineuse profonde, une échographie-Doppler des membres inférieurs est effectuée, mais revenait négative. Une scintigraphie au gallium était non-contributive.

• Deux semaines plus tard, le patient présentait une aggravation de ses douleurs et de son impotence fonctionnelle. Un second examen Doppler centré sur le muscle triceps sural lui-même montrait un œdème local de tous les muscles de la loge postérieure de la jambe. Le diagnostic de myosite était évoqué. Afin d’observer l’étendue des lésions, une imagerie par résonance magnétique (IRM) montrait en imagerie pondérée T2 la présence d’un infiltrat oedémateux de l’ensemble des muscles de la loge postérieure de la jambe droite, épargnant le membre inférieur gauche (fig. 1). Un examen diagnostique était pratiqué.

• Une «  jaunisse » à en pâlir…• Observation• Un homme de 47 ans était adressé dans le service d’hépato-gastro-entérologie en octobre 2005 pour un

tableau d’altération de l’état général associé à une bicytopénie. L’histoire de la maladie avait débuté durant l’été 2005 où, à l’occasion d’une asthénie, une bicytopénie associant anémie à 97 g/l macrocytaire (VGM : 105 fl) et thrombopénie à moins de 40 000/mm3 plaquettes avait été diagnostiquée. Il s’agissait d’un ancien pilote de chasse, ayant séjourné à plusieurs reprises en Afrique, jusqu’en 1989. Depuis, il avait travaillé dans l’aéronautique près de Lyon puis s’était installé en Saône et Loire depuis deux ans pour s’occuper de chevaux. Il était jusqu’alors en bon état général et avait une activité physique régulière. Il existait une surconsommation d’alcool régulière (1/2 litre de vin par jour) mais plutôt modérée jusqu’il y a deux ans. Depuis cette date, le patient avait augmenté sa consommation quotidienne avec au minimum 1,5 litre de vin ou de bière par jour.

• Devant cette bicytopénie, le patient avait été d’abord pris en charge en hématologie. Le myélogramme retrouvait une moelle riche sans infiltration pathologique évidente, éliminant le diagnostic de myélodysplasie. Progressivement, l’état général s’était dégradé avec un amaigrissement de 15 kg et la survenue d’une ascite et d’une splénomégalie découverte à l’échographie abdominale. Le bilan a ensuite été complété dans un service de médecine interne : TP autour de 55%, facteur VII à 67%, cytolyse hépatique à deux fois la normale, cholestase ictérique avec des phosphatases alcalines à 300 UI/l, gammaGT à 450 U/l et une bilirubine totale à 30 mol/l à prédominance conjuguée. La CRP était 32 mg/l. Le fibrinogène était normal et la recherche de PDF était négative. L’électrophorèse des protéines sériques montrait une hypergammaglobulinémie polyclonale avec une élévation des IgG et des IgA à respectivement 24 et 4,7 g/l. Concernant l’anémie, les réticulocytes étaient à 260 G/l, les LDH à 796 UI/l et l’haptoglobine était effondrée. Le test de Coombs direct et indirect et la

• recherche de schizocytes étaient négatifs. Le liquide d’ascite en quantité modérée n’avait pas été ponctionné. L’alphafoetoprotéine, l’ACE et l’ECA étaient normaux. La radiographie thoracique était normale. Les sérologies des hépatites virales A, B et C et de la bilharziose, le bilan auto-immun (anticorps antinucléaires, anti ADN-natifs, anti ENA, anti muscle lisse et anti mitochondrie) étaient négatifs. La ferritine était basse, le coefficient de saturation de la transferrine, la céruloplasmine, la cuprurie, le dosage d’α1-antitrypsine étaient normaux.

• L’échographie abdominale montrait une hépatomégalie régulière de structure homogène associée à une splénomégalie, une ascite modérée et une augmentation de taille de la veine porte sans thrombose porte ni de thrombose des veines sus-hépatiques. La gastroscopie révélait une hypertension portale avec des varices œsophagiennes de grade 2. L’échographie cardiaque transthoracique retrouvait un ventricule gauche normal et l’absence d’épanchement péricardique.

• Sur le plan thérapeutique, le patient a reçu à cette époque un traitement par bétabloquants et une corticothérapie orale qui s’était révélée inefficace et avait été arrêtée au bout d’un mois. Le patient a été muté alors en service d’hépato-gastro-entérologie. L’état général s’était encore dégradé avec une ascite et une splénomégalie volumineuse, un ictère cutanéomuqueux et une dénutrition importante. La recherche d’ARN VHC par PCR et la sérologie VIH étaient négatives. La recherche de mycobactéries dans les crachats, dans le liquide d’ascite, sur hémocultures était négative à l’examen direct. Les sérologies de la brucellose, des rickettsioses, des bartonelles, de la syphilis, de l’histoplasmose et la recherche de babesia étaient négatives. La ponction d’ascite montrait un transsudat hémorragique avec 64 éléments par litre. La recherche de cellules malignes dans le liquide d’ascite était négative. Un nouveau myélogramme ne montrait pas d’infiltration cellulaire anormale mais la biopsie ostéo-médullaire mettait en évidence un granulome lympho-épithélioïde sans nécrose caséeuse. Les recherches mycologiques et de leishmanies sur sang médullaire étaient négatives. Une

• antibiothérapie antibacillaire était alors débuté, sans succès. Une nouvelle échographie abdominale montrait un foie dysmorphique, multinodulaire avec signes d’hypertension portale, sans thrombose portale. Un scanner abdomino-pelvien était réalisé (fig. 1).

• La biopsie hépatique par voie transjugulaire (de petite taille, 9 mm) montrait une lésion vasculaire systématisée centrolobulaire avec un aspect de métaplasie myéloïde hépatique. Il n’existait pas de signe d’hépatite alcoolique ni d’argument pour un Rendu Osler. Il n’y avait pas de surcharge amyloïde. Ces lésions semblaient survenir sur un foie non cirrhotique sans stéatose. Il n’existait pas de maladie veino-occlusive. Une laparotomie exploratrice avec splénectomie et nouvelle biopsie hépatique était réalisée. Le parenchyme splénique était congestif sans signe de lymphoprolifération ni signe de myéloprolifération. La biopsie hépatique n’était pas interprétable car hémorragique.

• L’évolution clinique a été très rapide avec une majoration de l’hypersplénisme et apparition d’une insuffisance hépatocellulaire et d’une encéphalopathie hépatique conduisant au décès du patient en service de réanimation fin décembre 2005.

• Un nouveau prélèvement a permis d’établir le diagnostic. Quel est votre diagnostic ?

• Vous avez dit "BB" ?• Observation• Un homme âgé de 66 ans, consultait en médecine interne pour la découverte fortuite d’une thrombopénie

(48 G/l) lors d’un bilan pré-anesthésique pour endoscopie digestive motivée par la positivité d’un Hémocult® de dépistage. L’interrogatoire retrouvait la notion d’une hospitalisation en hématologie en 1946 (à l’âge de 6 ans) devant des épistaxis et ecchymoses faciles. Le patient déclarait que comme il était encore un "bébé" à cette époque, il n’en gardait aucun souvenir si ce n’est celui du myélogramme qui l’avait traumatisé. Depuis, il a toujours fait attention à ne pas se cogner, à ne pas faire de sports dangereux et il avait pu être réformé militaire pour ecchymoses faciles avec thrombopénie. Il était cadre supérieur. Il ne fumait pas, buvait modérément et ne prenait aucun médicament. Il se présentait comme un homme robuste et en bonne santé. A sa connaissance, il n’y avait aucun problème de saignements ou de thrombopénie familiale. L’examen clinique était normal, sans syndrome hémorragique cutanéo-muqueux.

• Examens biologiques• globules blancs : 5,2 G/l avec 61% de polynucléaires neutrophiles, 31% lymphocytes, 3% éosinophiles, 5%

monocytes,• hémoglobine : 15,2 g/dl, plaquettes à 100 G/l (contrôlées sur tube citraté),• TP : 100%, TCA identique au témoin, fibrinogène à 2,8 g/l,• électrophorèse des protéines sériques normale,• sérologies EBV, CMV : post-immunisation, hépatites virales B, C et VIH : négatives.• L’échographie abdominale était normale. Le myélogramme montrait une moelle riche avec hyperplasie de la

lignée mégacaryocytaire, sans cellules anormales.• Le diagnostic de la thrombopénie était porté le même jour après la consultation