Prise en charge chirurgicale des tumeurs frontières de l

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Résumé

Jusqu’à un passé relativement récent, la prise en charge chirurgicale des tumeursfrontières de l’ovaire a été calquée sur celle du cancer de l’ovaire. Depuis une vingtained’années, l’abord cœlioscopique et le traitement conservateur de ces tumeurs se sontdéveloppés essentiellement chez les femmes jeunes dans le but de préserver leur fertilité.La revue de la littérature ne retrouve pas d’élément péjoratif concernant le traitementcœlioscopique, à condition de respecter des procédures chirurgicales strictes afin d’éviterune stadification incomplète, une dissémination ou des métastases sur orifice de trocart.Les limites du traitement cœlioscopique sont le stade de la maladie et la taille destumeurs. Pour les stades avancés et/ou en présence d’implants invasifs, le traitement

1 - CHU Amiens - Université Picardie-Jules Verne - Centre de gynécologie-obstétrique -124 rue Camille Desmoulins - 80054 Amiens cedex 1

2 - Institut Gustave Roussy - Université Paris Sud - Département de chirurgiegynécologique - 39 rue Camille Desmoulins - 94805 Villejuif

3 - Institut Claudius Regaud - Université Paul Sabatier - Département de chirurgie -20/24 rue du Pont-Saint-Pierre - 31052 Toulouse cedex

4 - Hôpital Tenon - AP-HP - CancerEst - Université Pierre et Marie Curie - Paris VI -Service de gynécologie-obstétrique - 4 rue de la Chine - 75020 Paris

* Correspondant : [email protected]

Prise en charge chirurgicale destumeurs frontières de l’ovaire

R. FAUVET 1 *, P. MORICE 2, D. QUERLEU 3, E. DARAÏ 4

(Amiens, Villejuif, Toulouse, Paris)

cœlioscopique doit être réservé à des centres spécialisés évaluant sa faisabilité. Concernantle traitement conservateur, il augmente le risque de récidive par rapport au traitementradical dans les stades précoces, mais sans affecter la survie. Cependant, dans la décisionthérapeutique initiale et l’indication de la chirurgie de restadification, il faut égalementtenir compte de la présence de facteurs histologiques décrits comme ayant un mauvaispronostic tels que le caractère micropapillaire, la micro-invasion, le carcinome intra-épithélial et la présence d’implants péritonéaux invasifs ou non.

Mots clés : tumeur frontière de l’ovaire, tumeur borderline, traitement conservateur,cœlioscopie, fertilité, grossesse

Déclaration publique d’intérêtJe soussignée, Raffaèle Fauvet, déclare ne pas avoir d’intérêt direct

ou indirect (financier ou en nature) avec un organisme privé, industrielou commercial en relation avec le sujet présenté.

INTRODUCTION

Les tumeurs frontières de l’ovaire (TFO) également appeléestumeurs ovariennes à la limite de la malignité (TOLM) ou tumeursborderline de l’ovaire, bien que décrites par Taylor dès 1929 [1], n’ontété reconnues par la Fédération internationale des gynécologues etobstétriciens (FIGO) [2] et par l’Organisation mondiale de la santé(OMS) [3] que depuis le début des années 1970. Elles représentent 10 à20 % des tumeurs épithéliales ovariennes et constituent un groupehétérogène depuis la description il y a une quinzaine d’années denouveaux facteurs pronostiques histologiques que sont le caractèremicropapillaire, la micro-invasion, le carcinome intraépithélial et lesimplants [4-6]. Leur traitement est chirurgical et fut longtemps calquésur celui du cancer de l’ovaire. Or ces tumeurs sont diagnostiquéesdans 40 % des cas chez des femmes de moins 40 ans, d’où l’évolutionde la chirurgie d’un traitement radical vers un traitement conservateur(conservation de l’utérus et d’au moins une portion d’un ovaire) et versun abord cœlioscopique [7-9]. Cette revue propose de faire le point surles modalités du traitement chirurgical et ses indications.

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I. INDICATIONS DES VOIES D’ABORD :LAPAROTOMIE OU CŒLIOSCOPIE ? (Figure 1)

La voie d’abord des TFO était initialement, comme dans le cas descancers de l’ovaire une laparotomie médiane. Depuis les années 90,beaucoup de TFO sont traitées en première intention et souventuniquement par cœlioscopie. Cette évolution s’explique d’une part carle diagnostic préopératoire de TFO demeure difficile, d’autre part carla majorité des masses annexielles sont bénignes [10-13] et que cetabord est devenu le standard pour le traitement des kystes de l’ovaireet des masses annexielles [14-18]. L’abord cœlioscopique présente denombreux avantages par rapport à la laparotomie en diminuant ladouleur postopératoire, l’hospitalisation et la convalescence, et de cefait réduit le coût global en termes de santé publique tout en préservantla fertilité en diminuant les adhérences [17, 19].

Le choix entre la cœlioscopie et la laparotomie dans le traitementdes tumeurs de l’ovaire semble dépendre d’éléments préopératoires enfaveur de la malignité, basés sur des éléments épidémiologiques et le

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PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES TUMEURS FRONTIÈRES DE L’OVAIRE

Voie d’abord initiale : cœlioscopie sauf si très volumineuse tumeur empêchant saréalisation (tumeur mucineuse ++). Laparoconversion en cas de difficultés techniques(volume tumoral…) ou en présence de stades avancés (implants diffus).

– Femmes ménopausées : traitement radical.

– Femmes non ménopausées désireuses de préserver leur fertilité : traitementconservateur (annexectomie ou kystectomie si tumeur bilatérale ou ovaire uniqueet préservation de l’utérus). Le traitement radical devra être discuté en cas de stadesavancés et/ou en cas de présence d’implants, notamment invasifs.

Stadification complète :– inspection et description de l’ensemble de la cavité abdominale,– cytologie péritonéale,– biopsies péritonéales,– omentectomie infracolique,– appendicectomie en cas de TFO mucineuse.

Indications d’une chirurgie de restadification :– absence d’inspection et de description de l’ensemble de la cavité abdominale,– absence d’appendicectomie en cas de tumeur mucineuse,– rupture du kyste peropératoire,– absence d’extraction protégée en cœlioscopie,– présence d’une composante micropapillaire ou d’un autre facteur histologique de

mauvais pronostic (micro-invasion, carcinome intraépithélial pour les TFO mucineuseset implants invasifs ou non),

– mauvaise compliance pour le suivi ultérieur.

Figure 1 - Propositions de recommandations pour la pratique

bilan préopératoire ainsi que les options du chirurgien [8, 20]. L’âge dela patiente semble être un critère déterminant dans le choix de la voied’abord, ainsi la laparotomie est plus souvent utilisée pour traiter lesfemmes âgées et multipares [16, 21-23]. Un autre critère de l’abord parlaparotomie est la taille échographique de la tumeur ovarienne. Ainsi,une taille tumorale importante apparaît être un facteur limitant pour lacœlioscopie et une indication à une laparotomie première [17, 21-23].Maneo et al. recommandaient de ne réaliser un abord cœlioscopiqueque si le kyste faisait moins de 5 cm [21]. Cependant, nous avonsréalisé récemment une étude évaluant l’évolution de la prise en chargechirurgicale des TFO sur ces 20 dernières années [24], qui a montréque l’abord chirurgical premier par cœlioscopie était plus fréquent ces10 dernières années, alors même que la taille tumorale était plusimportante. Ceci a plusieurs explications. La première est le progrès del’imagerie préopératoire, notamment l’IRM qui a permis une meilleurecaractérisation des tumeurs ovariennes [25-27]. Ainsi, Thomassin et al.[27] ont souligné l’intérêt des séquences d’IRM de diffusion et deperfusion pour différencier les TFO des cancers ovariens. La secondeest le dosage plus fréquent des marqueurs tumoraux, ainsi Poncelet etal. [28] ont démontré en analyse multivariée que les patientes présen-tant au moins un marqueur tumoral anormal (CA 125 et/ou CA 19.9)avaient plus souvent un abord chirurgical premier par cœlioscopie. Latroisième explication est le manque de critères préopératoires adéquatspour évaluer la résécabilité, alors qu’il a été démontré que la cœlio-scopie, dans l’évaluation des tumeurs malignes de l’ovaire, permetl’examen complet de la cavité abdominale [29] et les possibilités decytoréduction, par notamment le calcul de scores [30, 31].

I.1. Risque de laparoconversion

Les facteurs principaux de laparoconversion sont sensiblement lesmêmes que les facteurs ayant conduit au choix d’une laparotomie. Lessignes évocateurs de malignité basés sur l’aspect macroscopique del’annexe ou des éléments suggérant une dissémination péritonéale sontla principale indication de laparoconversion. La seconde indication estla taille de la tumeur [17, 22]. Peu d’études se sont intéressées autraitement cœlioscopique des tumeurs frontières et à ce jour aucunerecommandation ni consensus n’existent [32-36]. Dans une étudemulticentrique française, bien que l’examen extemporané ait permis lediagnostic correct de TFO chez des patientes prises en charge parcœlioscopie, seules deux laparoconversions ont été réalisées sur ce

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critère suggérant que la cœlioscopie était une option légitime [22].Nezhat et al. [37] ont été les premiers à rapporter un cas de TFOintentionnellement traitée par cœlioscopie. De plus, dans leur étudebasée sur une revue de la littérature, Kurman et al. ont suggéré quel’approche cœlioscopique était souhaitable pour traiter les TFO chezles patientes désireuses de conserver leur fertilité, du fait du risqued’adhérences de la laparotomie [38]. Actuellement, tous âges confon-dus, les études rétrospectives rapportent un taux de cœlioscopie variantde 41,6 % à 51 % [21, 22, 24, 39].

La découverte d’une TFO lors d’une cœlioscopie entraîne laréalisation d’une stadification complète, impliquant entre autres uneomentectomie infracolique, geste peu réalisé par cœlioscopie par deschirurgiens non entraînés et pouvant être une cause de laparo-conversion [22].

Les principales interrogations de la prise en charge cœlioscopiquedes TFO, outre les risques d’une mauvaise stadification initiale,concernent les risques de rupture du kyste ovarien, de disséminationdes cellules tumorales et de métastases sur les orifices de trocart.

I.2. Risques de rupture du kyste, de dissémination et demétastases sur orifices de trocarts

Dans une large étude rétrospective de 1 545 femmes ayant uncancer ovarien de stade I, la rupture peropératoire était un deséléments importants influençant la survie sans récidive [40]. SelonKatzenstein et al., les ruptures peropératoires de TFO ne semblent pasaltérer le pronostic vital [41]. Dans une série de 62 patientes porteusesde TFO traitées par laparotomie ou cœlioscopie, Maneo et al. ontmontré qu’il existait dans le groupe cœlioscopie un risque plus élevéde rupture du kyste en peropératoire (53 %) et une augmentation dutaux de récidive [21]. Ainsi, Maneo et al. recommandaient de neréaliser un abord cœlioscopique que si le kyste faisait moins de 5 cm[21]. À l’opposé, Romagnolo et al. ne retrouvaient pas de différenceentre le taux de rupture de kyste par cœlioscopie ou laparotomie [39].

Dans l’étude multicentrique française, le risque de rupture dukyste était plus fréquent en cas de cœlioscopie, mais le taux dekystectomie était plus élevé dans ce groupe suggérant que la survenuede rupture était plus liée au type de traitement qu’à la voie d’abord[22]. Dans tous les cas de rupture d’un kyste, il est recommandé de

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pratiquer aussitôt un lavage abondant de la cavité péritonéale afin delimiter le risque de dissémination [21, 32, 42].

En cas de cancer de l’ovaire, la greffe sur orifices de trocart sembleêtre favorisée par la présence d’une maladie péritonéale [43]. Van Damet al. [44] ont rapporté que les risques de métastases sur orifices detrocart chez les femmes présentant un cancer ovarien étaient davantagereliés aux stades avancés, à l’ascite, à l’extraction non protégée et audélai de réalisation de la chimiothérapie adjuvante.

Les métastases sur orifices de trocart lors du traitement de TFOsont exceptionnelles [43]. Huit cas de métastases sur orifice de trocartont été rapportés dans la littérature [45-49]. Dans 5 cas, la métastase auniveau du trocart était associée à des implants péritonéaux. Aucune deces patientes n’est décédée de la maladie [45-49].

Une extraction protégée devrait être utilisée afin de limiter cescomplications [21, 43], mais son taux rapporté dans la littérature n’estque de 40 % à 52 % [16, 19, 22]. Cependant, notre étude récente surl’évolution de la prise en charge chirurgicale des TFO sur ces 20 der-nières années montre un taux d’extraction protégée de 53,6 % entre1990 et 1999 et de 83,4 % entre 2000 et 2009, témoignant d’uneévolution vers de meilleures pratiques [24].

II. INDICATIONS DU TRAITEMENT CONSERVATEUR(Figure 1)

Les TFO diffèrent des cancers de l’ovaire, d’une part par leur âgede survenue, en général 10 ans plus tôt, la moitié de ces tumeurs sonten effet diagnostiquées chez des patientes de moins de 40 ans, etd’autre part par leur bon pronostic avec 90 % de survie pour lesstades I [50, 51]. De plus, contrairement au cancer de l’ovaire, elles sontdécouvertes à un stade précoce, ainsi 70 % des TFO séreuses et 90 %des TFO mucineuses sont diagnostiquées à un stade I [50]. Chez lespatientes jeunes présentant un stade précoce de la maladie, unechirurgie conservatrice peut être envisagée dans le but de préserver lafertilité. Cette chirurgie consiste en la conservation de l’utérus et d’aumoins une portion d’ovaire. Elle est associée à une augmentation dutaux de récidive variant de 0 à 30 % mais ne semble pas affecter lasurvie globale [52-54]. Ainsi, malgré l’augmentation du risque derécidive par méconnaissance de lésions bilatérales, le traitementconservateur peut être une option acceptable chez les patientes ayant

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une TFO de stade I [50-52, 55-57]. Dans notre étude [24], nousn’observions pas d’évolution entre les proportions de traitementsradical et conservateur sur ces 20 dernières années, ceci malgré ladescription depuis ces 15 dernières années de facteurs histologiques demauvais pronostic [4-6] et le recours plus fréquent à l’examen extem-porané [24]. Ainsi, le caractère micropapillaire associé aux TFOséreuses représente pour certains une forme de cancer séreux del’ovaire de bas grade [58]. Ce critère histologique est d’ailleurs plusfréquemment retrouvé en présence d’implants péritonéaux invasifset/ou non invasifs [59-62]. Cependant, des études [59, 62] ont montréqu’en l’absence d’implant, le caractère micropapillaire isolé n’apparaîtpas avoir d’impact sur le taux de récidive et de survie, autorisant doncla réalisation d’un traitement conservateur, ce d’autant plus qu’il estplus fréquent chez les femmes jeunes [62].

Quel geste réaliser sur la tumeur : kystectomie ouannexectomie ?

Le traitement conservateur est basé sur la kystectomie oul’annexectomie. Cependant, le taux de récidive après kystectomie peutatteindre de 12 % à 58 % [32, 50, 51, 56, 63]. Le taux de récidive aprèsannexectomie est beaucoup plus faible, ainsi Julian et Woodruff ontrapporté, chez 15 femmes présentant une TFO séreuse de stade I,traitées par annexectomie unilatérale une survie de 100 % sans récidive[64]. Dans la série de Boran, la récidive après kystectomie et annexec-tomie était respectivement de 15 % et 2,4 % sans différence significative[65]. Dans les études de l’Institut Gustave Roussy (IGR), le taux derécidive était de 15,1 % après annexectomie unilatérale versus 36,3 %après kystectomie et 5,7 % après hystérectomie non conservatrice [55,63]. Dans le cas des TFO mucineuses, l’impact de la kystectomie surl’augmentation du risque de récidive a été clairement démontré [66, 67]et ainsi on peut recommander la réalisation d’une annexectomie, ced’autant que ce sont des tumeurs le plus souvent unilatérales. Du faitde ces résultats, la réalisation d’une kystectomie est le plus souventpréconisée uniquement en cas de lésions bilatérales ou en cas d’ovaireunique, et dans les autres cas, une annexectomie semble préférable [63,68]. Cependant, dans cette population de femmes jeunes, il faut tenircompte également de l’impact sur la fertilité.

Des données encourageantes sur la fertilité ont été rapportéesaprès traitement des formes précoces et avancées de TFO [33, 52, 54-56, 69]. Dans l’étude multicentrique française, 45 % (n = 162) des

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patientes avaient eu un traitement conservateur [69], ce taux étaitsupérieur à ceux rapportés dans la littérature [8, 20, 63, 70, 71]. Cettedifférence est certainement due au fait que toutes les patientes avaientété traitées après 1990, alors que la majorité des études publiées à cejour ont débuté avant que le traitement conservateur soit considérécomme une alternative au traitement radical [53, 72, 73]. Dans l’étudemulticentrique française, près d’un tiers des patientes qui souhaitaientêtre enceintes l’ont été [69]. À l’exception de l’âge au diagnostic, aucunautre facteur déterminant de la fertilité n’a été retrouvé. Notamment, iln’existait pas d’influence des facteurs épidémiologiques, de la valeurdes marqueurs tumoraux en préopératoire, de la taille de la tumeur, dutype de traitement conservateur et du type histologique. L’intervallemoyen entre la chirurgie et la conception était supérieur à 2 ans. Cedélai long peut être en partie expliqué par la proportion élevée defemmes présentant une infertilité post-chirurgicale mais également parles recommandations faites aux patientes en cas de traitement conser-vateur. En effet, des études précédentes ont montré que la majorité desrécidives avaient lieu dans les 2 ans suivant le traitement initial etqu’ainsi il était conseillé aux femmes d’attendre ce délai avant deconcevoir [8, 20, 32].

Récemment, un essai randomisé a comparé au sein des TFOséreuses bilatérales la chirurgie « ultra conservatrice » (kystectomiebilatérale) à la chirurgie conservatrice (kystectomie et annexectomiecontrolatérale) et a démontré un taux plus élevé de grossesses en casde chirurgie « ultra conservatrice », mais associé à un risque plus élevéde récidive [74]. Une autre option qui peut être envisagée dans lesformes bilatérales de TFO est l’annexectomie bilatérale avec conser-vation de l’utérus, avec possibilité de don d’ovocytes ou d’embryons[75-77]. Selon l’étude et la revue de la littérature faites par Fortin et al.,43,5 % à 100 % des patientes ayant été traitées pour une TFOobtiennent une grossesse par AMP [78]. Du fait de l’absence dedonnées de l’impact de la stimulation ovarienne sur le risque derécidive, celle-ci doit être pratiquée avec précaution et sous une strictesurveillance [78]. Plus récemment, la cryopréservation ovarienne et lamaturation ovocytaire in vitro pourraient être une autre option pour lespatientes présentant une TFO bilatérale et désireuses de grossesse.

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III. PLACE DE L’EXAMEN EXTEMPORANÉDE LA TUMEUR OVARIENNE

L’examen extemporané a une pertinence élevée pour les tumeursmalignes de l’ovaire [79, 80]. Par contre, il est moins performant pourles TFO, notamment mucineuses [79, 81-84]. En effet, la pertinencepour les TFO varie de 60 % à 67 % [79-81,85, 86]. Néanmoins, il fautsouligner qu’une tumeur bénigne est exclue dans plus de 90 % des cas[81, 86], rendant faible le risque de sur-traitement. Dans notre étude surl’évolution de la prise en charge des TFO au cours de ces 20 dernièresannées, nous avons rapporté un recours à l’examen extemporané plusfréquent ces 10 dernières années soulignant son intérêt dans la stratégiethérapeutique [24]. Cependant, il était également observé sur la mêmepériode une diminution de sa pertinence. Ceci peut s’expliquer parl’utilisation de nouveaux critères histologiques des TFO. Ainsi,Seidman et al. [6] considèrent que si la composante frontière représentemoins de 10 % de la totalité du kyste, la tumeur ovarienne doit êtreclassée comme cystadénome bénin et non frontière. Brun et al. [87] ontrapporté une probabilité de vraisemblance de 15 (95 % CI 6-37) pourun diagnostic extemporané de TFO en coupes congelées par compa-raison à celle des tumeurs malignes qui était de 88 (95 % CI 26-254).Dans leur expérience, les TFO faussement diagnostiquées bénignes enexamen extemporané étaient plus souvent de petite taille, uniloculaires,liquidiennes et mucineuses ou présentaient de petits foyers d’atypie.Pour Houck et al. [81], le seul facteur indépendant associé à un mauvaisdiagnostic en extemporané était le type histologique mucineux. Cecis’explique car d’une part les tumeurs mucineuses sont plus volontiersde grande taille que les tumeurs séreuses et que d’autre part, au seindes tumeurs mucineuses, on peut observer des secteurs bénins,frontières ou encore réellement malins [88]. Cependant, Bazot et al.[89] ont montré que l’IRM dans le cas des tumeurs mucineuses pouvaitaider à cibler les zones les plus suspectes et ainsi augmenter lapertinence de l’examen extemporané. Néanmoins, Brun et al. [87] ontégalement souligné que le manque de communication entrel’anatomopathologiste et le chirurgien était également une causepotentielle d’erreur diagnostique.

Que ce soit donc en laparotomie ou en cœlioscopie, l’aspectmacroscopique non spécifique des TFO et la faible exactitude del’examen extemporané peuvent conduire à les méconnaître et à untraitement chirurgical non optimal et donc à une sous-stadification [71,90, 91].

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IV. QUELS SONT LES GESTES À RÉALISER POURUNE STADIFICATION COMPLÈTE ? (Figure 1)

Les recommandations pour la stadification complète des TFO sontsimilaires à celles du cancer de l’ovaire et font appel à la cytologiepéritonéale, aux biopsies péritonéales multiples, à l’omentectomieinfracolique, ainsi qu’à l’appendicectomie chez les patientes présentantune tumeur mucineuse [20, 36, 92]. Depuis 1995, les lymphadénec-tomies pelvienne et lombo-aortique ne sont plus recommandées dansle traitement des TFO [36, 52, 93].

V. INDICATIONS DE LA CHIRURGIE DE RESTADIFICATION(Figure 1)

Le stade FIGO reste le principal facteur pronostique indépendantpour la survie sans récidive et la survie globale [20], ce qui soulignel’intérêt d’une stadification initiale complète. Dans les séries publiées,le taux de stadification complète est faible [85, 94]. Dans notreexpérience comportant 360 patientes ayant une TFO, une stadificationcomplète initiale n’a été réalisée que chez 38 % des patientes dontl’examen extemporané était en faveur d’une TFO, ce qui représenteseulement 19 % de l’ensemble des patientes [85]. Ce taux destadification complète varie selon la voie d’abord. Il était de 4,6 % encas de prise en charge cœlioscopique, 21,4 % en cas de laparo-conversion et 25,4 % en cas de laparotomie [85]. Ces résultats sont enaccord avec ceux rapportés par Lin et al. [94] sur une série de 250 TFOtraitées par laparotomie, rapportant une stadification complète dansseulement 12 % des cas. Cependant, dans notre étude sur l’évolutionde la prise en charge des TFO sur ces 20 dernières années, on note uneaugmentation significative du taux de stadification initiale complètepassant de 16,5 % entre 1990 et 1999 à 27,3 % entre 2000 et 2009, etégalement une augmentation significative du taux de chirurgie derestadification passant respectivement de 18,1 % à 33,2 % [24].

Les facteurs pouvant être impliqués dans une stadificationincomplète sont l’absence de suspicion préopératoire de malignité,l’inspection incomplète de la cavité péritonéale, l’absence ou la non-contribution de l’examen extemporané, et le manque d’expérience deschirurgiens concernant les techniques de chirurgie oncologique [16, 85,

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95]. Ainsi, Lin et al. ont montré que le taux de chirurgie initialecomplète en cas de TFO de stade I était de 7 % pour les chirurgiensgénéralistes et de 50 % pour les chirurgiens oncologues [94]. Une autreexplication potentielle est que les TFO se comportent le plus souventcomme des tumeurs bénignes et qu’une stadification complète estcontroversée du fait de son faible impact sur la prise en charge cliniqueet le devenir des patientes [85, 94].

Ainsi, il n’existe pas de consensus sur l’intérêt de la chirurgie derestadification. Lin et al. ainsi que Winter et al. ont suggéré que l’absencede stadification complète n’avait aucune influence sur la survie et le tauxde récidive [94, 96]. D’autres études ont montré l’absence de différencesdans les taux de récidive et de survie chez les patientes qui ont eu ounon une stadification initiale complète [96, 97]. À l’opposé, Seidman etKurman ont observé un taux de récidive de 1,7 % chez les femmes quiavaient eu une stadification complète contre 9,9 % chez les femmesayant une stadification incomplète [98]. De même, Camatte et al. n’ontretrouvé aucune récidive chez les patientes ayant une stadificationcomplète contre 8 % chez celles qui avaient une stadification incomplète(toutes les patientes avaient été traitées par cœlioscopie) [23]. Dans uneanalyse multivariée de 2 343 patientes présentant des TFO, Trope et al.ont montré que le facteur pronostique indépendant pour la survie sansrécidive et la survie à long terme était le stade FIGO suivi du typehistologique et de l’âge des patientes [20].

La SFOG (Sociéte française d’oncologie gynécologique) a émis descritères pouvant être en faveur d’une chirurgie de restadification quisont l’absence d’inspection de la cavité péritonéale et de sa descriptionsur le compte rendu opératoire lors de la chirurgie initiale, notammentla non-détection des implants péritonéaux, qu’ils soient invasifs ou non[36]. Ainsi, lorsque des implants non invasifs sont découverts, l’exérèsechirurgicale semble suffisante alors que la découverte d’implantsinvasifs, du fait de leur valeur pronostique, peut justifier un traitementadjuvant [99, 100]. Le type histologique micropapillaire, l’absenced’appendicectomie en cas de tumeur mucineuse, une rupture du kysteen peropératoire, l’absence d’extraction protégée du kyste lors de lacœlioscopie et une mauvaise compliance pour le suivi ultérieurpeuvent également intervenir dans la décision de restadification [36].

Depuis 10 ans, la faisabilité d’une chirurgie de restadification parcœlioscopie a été démontrée, notamment concernant la réalisation del’omentectomie infracolique [35, 85]. Toutefois, la présence d’implantsinvasifs nécessitant de larges péritonectomies semble moins en faveurd’une chirurgie cœlioscopique [101].

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CONCLUSION

La cœlioscopie est indiquée en première intention, même en casde suspicion de tumeur franchement maligne car elle permet unestadification de la maladie et l’évaluation de sa résécabilité. Les trèsvolumineuses tumeurs, notamment mucineuses remontant au-delà del’ombilic, rendent néanmoins sa réalisation difficile.

Aussi bien le traitement radical que le traitement conservateuravec stadification complète peuvent être réalisés par cœlioscopie dansles stades précoces. Une laparoconversion peut être indiquée en cas dedifficultés techniques ou en cas de présence d’implants diffus. Letraitement conservateur est indiqué dans les stades précoces chez lesfemmes désirant préserver leur fertilité et dans ce cas, l’annexectomiesera préférée à la kystectomie.

Le traitement chirurgical des TFO a ainsi évolué au cours de cesdernières années, cependant des efforts doivent être maintenus pour laréalisation d’une stadification complète afin de ne pas sous-traiter lespatientes et de limiter les indications de chirurgie de restadification etles récidives.

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Prise en charge chirurgicale des tumeurs frontières de l