TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHRONIQUE

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

des

DOULEURS CHRONIQUES

en

SOINS PALLIATIFS Maison Médicale Notre Dame du Lac 92500 Rueil-Malmaison

La douleur est une expérience désagréable à la fois sensorielle et émotionnelle associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou simplement décrit en terme d’un tel dommage. (IASP)

DEFINITION

Composante sensorielle ou sensori-discriminative

Composante affective, émotionnelle

Composante cognitive

Composante comportementale

Composantes de la douleur

Mécanismes neurophysiologiques qui sous-tendent les douleurs par excès

le message nociceptif est décodé en intensité, durée, localisation et qualité

Composante sensori-discriminative

Il s’agit de la tonalité désagréable, pénible voire insupportable de la sensation douloureuse.

Elle peut se prolonger par des états émotionnels comme l’anxiété ou la dépression.

Composante émotionnelle

Elle correspond à des processus modulant la douleur :

Détournement de l’attention,

Interprétation (lien fait avec l’évolution d’une maladie grave par ex)

Valeur attribuée à la douleur en référence à une culture, une religion, une expérience antérieure.

Composante cognitive

L’ensemble des manifestations verbales et non verbales du patient douloureux comme :

la plainte,

le gémissement,

la posture,

les mimiques,

Elles constituent une fonction de communication avec l’entourage.

Elle est influencée par l’éducation et la culture

Composante comportementale

Balance entre deux activités exercées sur les neurones nociceptifs médullaires à l’origine des faisceaux ascendants

Activatrices véhiculées par les fibres nociceptives A delta et C

Inhibitrices véhiculées par les fibres du toucher A β (sensibilité tactile légère) Et supra spinales.

C’est un modèle qui permet de commencer à comprendre le contrôle descendant exercé par exemple lors du détournement de l’attention.

Théorie du portillon

Douleur Nociceptive

Douleur Neuropathique

Douleurs mixtes

Mécanismes de la douleur

Maison Médicale Notre Dame du Lac 92500 Rueil-Malmaison

C’est une douleur secondaire à une lésion ou une maladie qui atteint le système nerveux :

Douleur post zostérienne

Douleur radiculaire après section d’une racine nerveuse

Douleur plexique après envahissement par une tumeur

Elle peut être centrale (moelle, cerveau) ou périphérique

Douleur neuropathique

Elle peut être spontanée ou déclenché par un stimulus (provoquée)

Elle correspond à un territoire neurologique et peut être associée à un déficit moteur ou à des troubles sensitifs (hypoesthésie, dysesthésies : Fourmillements, Toile d’araignée, engourdissement, picotement)

Elle a une sémiologie spécifique

Douleur neuropathique

Douleurs Neuropathiques continues à type de Brulure, froid douloureux, pression, étirement Douleurs Neuropathiques Paroxystiques en Éclair, à type de décharge électrique, coups de couteau

Allodynie : douleur déclenchée par un stimulus normalement non douloureux (la chaud, le froid, l’effleurement de la peau par ex); correspond à un abaissement du seuil douloureux.

Sémiologie des douleurs neuropathiques

Mécanismes différents =>

Médicaments différents

Pourquoi est-il important de différencier le mécanisme de la douleur ?


Douleur nociceptive => antalgiques

Douleur neuropathique => antiépileptiques et antidépresseurs tricycliques

Mécanismes de la douleur

Cf.

EVALUATION DE LA DOULEUR

Les antalgiques des 3 paliers de l’O.M.S.

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX

des

DOULEURS NOCICEPTIVES


PARACETAMOL DAFALGAN ®

; DOLIPRANE ® ; EFFERALGAN ®

1 g renouvelable au bout de 4 heures maximum 4 fois par jour

Forme orale, injectable, et rectale (suppo)

NIVEAU 1


NEFOPAM ACUPAN

® : (n’est pas un dérivé morphinique)

Formes injectable (IV en 45 mins ou sous-cut)

Par voie orale hors AMM (avec un sucre)

NIVEAU 1


Aspirine et autres A.I.N.S.:

Peu utilisé en Soins Palliatifs du fait de ses effets secondaires:

Gastriques

Hémorragiques

Allergiques…

NIVEAU 1


Codéine Le plus souvent associée au Paracétamol

DAFALGAN Codéiné ® ; EFFERALGAN Codéiné ®

Voie orale

Pas de voie injectable

Limitation de dose due à la partie Paracétamol

NIVEAU 2


TRAMADOL (chlorhydrate de):

Forme à libération immédiate Durée d’action : 4 à 6 h. => Nombre de prises / 24h. : 4 à 6

Forme à libération prolongée Durée d’action: 12 h. => Nombre de prises : 2 / 24h

NIVEAU 2


• Tramadol seul TOPALGIC

® - CONTRAMAL

® : gél. à 50 mg,

+ forme gouttes à 2,5 mg / goutte, et forme IV à 100 mg

ZAMUDOL ® : gél. 50 mg (et IV à 100 mg )

• Associé au Paracétamol

IXPRIM ® – ZALDIAR

® (37,5 mg / 325 mg.) soit 1 à 8 cp/j

TRAMADOL forme LI

(chlorhydrate de Tramadol)

TOPALGIC ® LP - CONTRAMAL

® LP:

(100, 150, 200 mg)

ZAMUDOL ® LP : (50,100,150,200 mg)

TRAMADOL forme LP


Effets secondaires Digestifs

Nausées – Vomissements (en début de traitement)

MAIS: moins de constipation que opioïdes (??)

Effets secondaires centraux ++++ malaise – vertiges – sensation d’ébriété, d’état second

(plus fréquents avec forme à effet immédiat)

Attention: abaisse le seuil épileptogène

TRAMADOL


NIVEAU 3

OPIOÏDES

DOULEURS NOCICEPTIVES SEVERES

PAS UNIQUEMENT

EN FIN DE VIE


MORPHINE

OXYCODONE

FENTANYL

Principaux morphiniques agonistes purs

Morphine

Trois formes:

1. Orale à Libération Immédiate (L.I.)

2. Orale à Libération Prolongée (L.P.)

3. Injectable


Morphine - LI - voie orale

ACTISKENAN ® :

Forme gélules dosées à: 5 -10 -20 -30 mg.

Peuvent être ouvertes

SEVREDOL ® :

Forme comprimés dosés à : 10 -20 mg.

Peuvent être écrasés


Morphine - LI - voie orale

ORAMORPH ® :

Forme liquide en ampoules dosées à 10 – 30 - 100 mg.

Forme en gouttes dosés à 1,25 mg / goutte, soit 5 mg pour 4 gouttes

Très intéressant chez le sujet âgé


Morphine – LP - voie orale

N’est utilisée qu’en Traitement de Fond pour douleurs chroniques

Donnée à heures fixes sans attendre le retour de la douleur (quitte à réveiller le malade) Pour le Skénan ou le Moscontin toutes les 12 heures


Morphine – LP - voie orale

Forme à L.P. sur 12h: (10-30-60-100-200 mg)

SKENAN ® (gélules: peuvent être ouvertes)

MOSCONTIN ® ( cp.: NE DOIT PAS être écrasé)


Morphine – LI - injectable

Soit en injection directe (discontinu)

en interdose ou prémédication

En continu avec une Seringue Electrique (comme traitement de fond)

Les deux avec une P.C.A.



En SOUS – CUTANEE:

Délai d’action moyen : 40 mn.

Durée d’action : 4 h.

Rapport d’efficacité S.C. / P.O.: 1 / 2

En INTRA-VEINEUX: Délai d’action moyen : 10 mn.

Durée d’action : 4 h.

Rapport d’efficacité I.V. / P.O.: 1 / 3



SONDES

Peut être aussi utilisée par voie digestive dans les Sondes Naso-Gastriques ou les Sondes de Gastrostomie à la place des formes orales à L.I.


Morphine tableau récapitulatif

Délai

d’action

Durée

d’action

Rapport

x / P.O.

P.O. à L.I. :

ACTISKENAN ®

60 mn

4 h.

1

Inj. en S.C. : 40 mn 4 h. 1/2

Inj. en I.V. : 10 mn 4 h. 1/3

P.O. à L.P. : SKENAN ®

2 à 3 h. 12 h. 1


Comme pour la Morphine il existe : des formes à libération immédiate et à libération

prolongée

Des formes orales et injectables

Oxycodone

Oxycodone

OXYNORM ® LI: ( dos.: 5 – 10 – 20 mg.)

Délais d’action: 1 h / Durée d’action: 4 h. ( => pour les accès douloureux )

OXYCONTIN ® LP: ( dos.: 10 – 20 - 40 – 80 mg.)

Durée d’action: 12 h. ( => pour le traitement de fond)

Rapport Oxycodone / Morphine = 1/2


Les + :

Action sur douleurs nociceptives et serait efficace sur certaines douleurs neuropathiques: artérite – diabète

Serait moins pourvoyeurs de confusion et d’hallucinations d’où son intérêt chez la personne âgée

Le - : c’est plus cher

Oxycodone

Fentanyl

DUROGESIC ® MATRIFEN ® :

Utilisé dans les douleurs chroniques

Dosages: 12 - 25 – 50 – 75 - 100 µg. / h.

Durée d’action : 72 h. => A changer tous les 3 jours

Correspondance Morphine / DUROGESIC ® :

DUROGESIC ® 25 µg/h = 60 mg Morphine P.O. / 24 h.

= 30 mg SKENAN ®toutes les 12 h.


Pour les ADP

Fentanyl transmuqueux (effentora, abstral, instanyl, pecfent)

Utilisé hors AMM en avant-soin

Titration / cout

EFFETS SECONDAIRES

des

MORPHINIQUES


CONSTIPATION

IL FAUT PRESCRIRE

SYSTEMATIQUEMENT

DES LAXATIFS


SECHERESSE de BOUCHE

IMPORTANCE

DES SOINS DE BOUCHE

SYSTEMATIQUES


30% DES CAS

PAS DE PRESCRIPTION SYSTEMATIQUE

S’ESTOMPE EN UNE SEMAINE

NAUSEES,VOMISSEMENTS


LE PLUS SOUVENT DUE A LA RECUPERATION DETTE DE SOMMEIL

TOUJOURS PREVENIR l’ENTOURAGE AU DEBUT

SI PERSISTANCE REVOIR LA SITUATION

SOMNOLENCE


PEUT ETRE DUS AUSSI A D’AUTRES

TRAITEMENTS

TRAITER PAR NEUROLEPTIQUES

SI NECESSAIRE (HALDOL en gouttes à petites doses)

Ou changement de molécule

CONFUSION, CAUCHEMARS,

HALLUCINATIONS


N’EXISTE PAS AUX DOSES

ANTALGIQUES EFFICACES

DANS LE CADRE DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHRONIQUE

DEPRESSION RESPIRATOIRE


RARE

MAIS

Y PENSER

RETENTION D’URINES


RARE,

MOINS DE 2% DES

CAS EN DOULEUR CHRONIQUE

PRURIT


N’EXISTE PAS CHEZ LE

DOULOUREUX CHRONIQUE

C’EST LA DOULEUR QUI

AUGMENTE D’INTENSITE

ACCOUTUMANCE


N’EXISTE PAS CHEZ LE

DOULOUREUX

CHRONIQUE

DEPENDANCE PSYCHIQUE


AVEC LA MORPHINE et DERIVES agonistes purs

IL N’ Y A PAS D’EFFET PLAFOND

DOSE MAXIMALE


FREQUENCE RESPIRATOIRE

SOMNOLENCE

CLONIES

SURVEILLANCE TRAITEMENT MORPHINIQUE


1. la somnolence associée à

2. la baisse de la fréquence respiratoire

Premiers signes de surdosage

Oui En cas d’effets secondaires si le traitement est efficace sur la douleur

Jamais pour voir si un autre du même palier serait plus efficace quand ça ne marche pas bien avec une première molécule

Rotation au sein d’un même palier

Si un médicament d’un palier prescrit et pris à pleine dose est inefficace au bout de 48 heures il est légitime de changer de palier

Ex : douleur non soulagée par 8 cp d’efferalgan codéiné par 24 heures, passage au palier 3

Changement de palier

1. Si intolérance à un opioïde avec douleur nociceptive persistante :

- changer d’opioïde à dose équivalente.

1. Si intolérance à un opioïde mais douleur soulagée

- soit diminuer l’opioïde d’1/3

- soit changer d’opioïde en dose équivalente diminuée d’1/3

ROTATION des OPIOIDES

Calculées au prorata de la dose quotidienne totale

Entre 1/6 et 1/10 de la dose quotidienne totale

INTERDOSES

Un patient reçoit 50 mg de SKENAN matin et soir

Comment est libellé sa prescription ?

Cas clinique 1

SKENAN 50 mg (cinquante milligrammes) matin et soir à douze heures d'intervalles pour vingt huit jours

En cas de douleur prendre ACTISKENAN 10 mg (dix milligrammes) jusqu’à six fois par vingt quatre heures en respectant un délais minimum de 2 heures entre deux prises ; prescription pour vingt huit jours.

Cas clinique 1

Un patient est sous DURIGESIC 100 ; Comment est libellé sa prescription ?

Cas clinique 2

DUROGESIC 100 µg/heure toutes les 72 heures (cent microgrammes par heures toutes soixante douze heures)

En cas de douleur prendre ACTISKENAN 25 mg (vingt cinq milligrammes) jusqu’à six fois par vingt quatre heures en respectant un délais minimum de 2 heures entre deux prises ; prescription pour vingt huit jours.

Cas clinique 2


Des

DOULEURS NEUROPATHIQUES


Deux types de douleurs neuropathiques:

1- Fond douloureux permanent (brûlures…)

2- Douleurs profondes fulgurantes (coups de poignards, décharges électriques…)

A chaque type de douleur un type de traitement

DOULEURS NEUROPATIQUES


1 – Fond douloureux permanent: (brûlure…)

a)- Antidépresseurs Tricycliques:

Commencer par des doses faibles:

LAROXYL ® : 5 à 10 mg/j (maxi.: 75 mg/j)

ANAFRANIL ® : 10 à 25 mg/j (maxi.: 150 mg/j)






Effets secondaires: Anticholinergiques: sécheresse de bouche, constipation,

troubles de l’accommodation, tachycardie, sueurs, troubles mictionnels

Adrénolytiques: hypotension orthostatique, tachycardie

Histaminiques: sédation, somnolence, confusion






Contre-indications:

Glaucome à angle fermé;

Rétention urinaire;

Infarctus du myocarde;

Association aux I.M.A.O. .






Contre-indications:

Glaucome à angle fermé;

Rétention urinaire;

Infarctus du myocarde;

Association aux I.M.A.O. .




2 - Douleurs profondes, fulgurantes (en éclair, en coup de couteau…)

Utilisation des

ANTI-EPILEPTIQUES (Action bloquante des canaux sodiques voltages dépendants)

Commencer par petites doses à réévaluer tous les 2 à 3 jours





RIVOTRIL ® (clonazépam) (Pas d’AMM mais très utilisé)

Cp.: 2 mg; Sol. Buv.: 2,5 mg / ml.; Inj.: 1 mg / ml

Sédatif.

Prise le soir, en commençant par petites doses ( 3 à 5 gttes).





NEURONTIN ® (gabapentine)

(AMM: douleurs post-zostériennes de l’ adulte) Gél.: 100 – 300 – 400 mg; Cp.: 600 – 800 mg

- Commencer par 3 X 100 mg / j puis augmenter de 300 mg / j tous les 2 à 3 j : posologie moyenne efficace ~ 1200 mg / j

- Somnolence; vertiges; agressivité; asthénie; troubles digestifs; recrudescence des crises d’épilepsie.





Autre antiépileptique: LYRICA ® (prégabaline) AMM

Gél.: 75 - 150 mg; (Agit sur les canaux calciques)

- Posologies:

- Névralgies post-zostériennes:150 mg / j

- Neuropathies diabétiques: 300 mg / j

- Augmentation possible par paliers : maxi 600 mg / j.





Autre antiépileptique: LYRICA ® (prégabaline) AMM

Effets secondaires:

- Prise de poids; Œdèmes

- Troubles visuels

Recours en 3ème ligne




Définition

Rôle dans le traitement de la douleur

Mécanisme

Usage et mésusage

Facteurs influençant

En conclusion

PLACEBO

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TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHRONIQUE