Prise en charge d’une maladie de

Crohn en rémission

F.Z. AJANA

(RABAT)

INTRODUCTION:

Maladie de Crohn (MC)= maladie chronique évolution/ poussée/ rémission

La surveillance de MC en rémission = importante

pour la détection:

* De la rechute et complications de la maladie

* Les effets secondaires des médicaments

* dépistage cancer

Qui surveiller,comment,et à quel rythme ?

Définition de MC en Rémission:

La définition MC en rémission = en évolution:

Clinique: contrôle des symptômes

Biologique: normalisation de CRP et marqueurs

fécaux

Endoscopique: mucosal healing

Radiologique: normalisations des images

pathologique

Histologique: cicatrisation microscopique..!!

Qui surveiller?

Pariente B et all: inflamm bowel Dis

Rémission sous traitement médical= efficacité du

TTT et surveillance des effets secondaires du

TTT

Rémission par chirurgie

détecter la

rechute

Rémission sans traitement

Tous les malades :

COMMENT?

Clinique:

* étape obligatoire pour tous les types de malades

* interrogatoire+++ :

douleur abdominal (…TFI!), fièvre,

troubles de transit, douleur articulaire, état

psychologique, arrêt de tabac++;; conseils sur la

vaccination( srt si malade sous ttt)…

Clinique:

*examen clinique:

- poids, état nutritionnel.

- ex.proctologique (régulièrement si atteinte

anopérinéale ou au moins1f/an)

- recherche de masse abdominale, ex aires

ganglionnaires, peau, ex articulaire…

Les indices et scores surtout pour les études

( non pratique en consultation)

ex biologiques:

Ferritine1fois/an, vitamine D et selon la

localisation et les antécédents chirurgicaux

éventuels: dosage des folates et de la vitamine

B12.

CRP; calpoprotectine fécale: vérifier l’efficacité

du traitement et si suspicion de rechute

en fonction du traitement :

Traitement par aminosalycilés : clairance de la créatinine /6mois. NFS /an

Traitement par corticoïdes :

* glycémie à jeun à une semaine

*ex ophtalmologique surt si TTT/corticoïdes (cataracte, glaucome)

* DMO

en fonction du traitement :

Traitement par Azathioprine ou 6-MP :

( si possible activité et génotype TPMT avant

institution du traitement)

* NFS plaquettes/semaine pdt les 2 premiers mois, puis ts

les mois pdt les 2 mois suivants, puis ts les 3mois,

*ALAT ,gamma-GT ts les 3mois

*Le dosage des métabolites (6-TGN, 6-MMP) peut être utile

pour évaluer l’efficacité et/ou la toxicité du traitement

* Frottis vaginal( 1f/an),

* avis dermatologique 1f/an surtout si Naevi

en fonction du traitement :

Traitement par Methotréxate :

*NFS, plaquettes, ALAT et gamma-GT

ttes les semaines pdt les 2 premiers mois, puis

ts les mois pdt les 2 mois suivants, puis ts les

3mois.

* PBF si cytolyse 3xN

* si toux+/- fièvre: ex poumon, Rx pulmonaire,EFR

* vérifier toujours la contraception

en fonction du traitement :

Biothérapies: Pas de consensus

►interrogatoire++(recherche de signes d’infection: fièvre), ex aires ganglionnaires,

► NFS, Bilan hépatique, avant injection

► CRP, calpoprotectine! (Pour vérifier efficacité)

► Frottis vaginal( 1f/an),

► avis dermatologique 1f/an surtout si Naevi

► infliximabemie, adalimumabemie.

Autres moyens de surveillance:

ENDOSCOPIE

Rectoscopie, coloscopie:

*En cas de poussée: juger de l’étendue et de la sévérité des lésions pour choisir le TTT

*En cours de TTT: juger l’efficacité (3 à 6mois)*Avant arrêt TTT d’entretien!: rechercher la cicatrisation des lésions.

Coloscopie après chirurgie (6 à12mois: score de Rutgeerts)

Le cancer du grêle : pas de recommandations, entéroscopie pour des cas particuliers

Surveillance endoscopique

La coloscopie ou chromoendoscopie pour le Crohn colique

pour le dépistage du cancer colorectal:

Début: six à huit ans après, le début de la colite par

une coloscopie avec biopsies étagées. C’est la

topographie maximale au cours de l’évolution qui

est retenue comme topographie de référence

Rythme: dépend des facteurs de risque:

le Rythme proposé est:

SFED 2013

Surveillance endoscopique

La coloscopie doit être:

* faite en rémission, en l’absence de poussée

* préparation optimale

Biopsies:

systématiques: 2 à 4 ts les 10cm

* orientées sur les surélévations ou dépressions

(adenoma-like raised lesions, ALRL, NALRL)

* 2ème anatomo-pathologiste en cas de dysplasie

RADIOLOGIE:

ostéodensitométrie:

- dès diagnostic,

-si normale à refaire 2 à 3ans après; sauf si facteurs de risque associés (malabsorption, ménopause, tabagisme…).

-si plus de 3 mois cumulés de traitement à plus de 7.5 mg/j de prédnisone

Echographie, TDM, IRM: non systématique sauf pour rechercher des complications si clinique positive(fistules, abcès, sténoses)

RADIOLOGIE:

Enteroscanner, enteroIRM, IRM pelvienne si

complications ou vérifier l’efficacité du TTT

ex isotopiques, vidéo capsule: trop cher pour

pratique courante

A quel rythme?

Rémission sans traitement :Consultation tous les

3 à 6 mois , «consulter plus tôt si quelque chose

ne va pas bien

Rémission sous traitement: rythme dépend du

type de traitement.

CONCLUSION:

• Surveiller tous les malades ayant un Crohn

• Traiter

• Ou non

• Par un monitoring adapté

CONCLUSION:

• S

• T

• O

• P

Progression de la maladie

MERCI