Prof. J.M. Crielaard, Dr J.F. Kaux de Liège - orbi.uliege.be©sions musculaires... · • Testing musculaire : ... (luxation antérieure) • Hématome ++ : risques : kyste – infection

1Avril 2010Avril 2010

de LiègeProf. J.M. Crielaard, Dr J.F. KauxProf. J.M. Crielaard, Dr J.F. Kaux

Service de Médecine de l’Appareil locomoteurService de Médecine de l’Appareil locomoteurUniversité et CHU de LiègeUniversité et CHU de Liège

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Lésions musculaires particulières

LESION GRAND PECTORAL

LESION ADDUCTEURSLESION ADDUCTEURS

LESIONS ISCHIO-JAMBIERS

LESIONS SPORTIF VETERAN

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Grand pectoral

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Grand pectoral : particularités anatomiques

• Muscle large – épais• Fibres convergentes éventail 3 plans • Tendon : 5 cm long – 5 mm large – lèvre antéro-externe coulisse

bicipitale• Actions variables dépendant localisation point fixe : • Actions variables dépendant localisation point fixe :

- point fixe thorax : adducteur – rotateur interne humérus- point fixe humérus (bras ABD) : élévation accessoire gril costal

(inspiration forcée)

• Chef supérieur ou claviculaire : antépulsion et adduction horizontale • Chef inférieur ou sternal : abaissement et adduction horizontale

moignon• Grimper – lancer …• Innervation nerf grand et petit pectoral (C5-C6-C7-C8-D1)

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Grand pectoral

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Grand pectoral : classification de Tietjen (1980)

Type I : Contusion ou élongation

Type II : Rupture partielle

Type III : Rupture complèteType III : Rupture complète

Type IIIa : origine du muscleType IIIb : corps musculaire

Type IIIc : jonction myotendineuseType IIId : insertion tendineuse

Type IIIe : arrachement osseux (adolescent)

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Grand pectoral : étiologies lésion type IIIc,d,e

• Pratique sportive – traumatisme haute énergie• Manœuvre amortissement chute• Retenir objet lourd • Sport : haltérophilie, powerlifting, sports combat (lutte, boxe)• Sport : haltérophilie, powerlifting, sports combat (lutte, boxe)• Développé – couché : tension excessive couple muscle – tendon

contraction excentrique maximaleactivation maximale initiation (humérus extension)étirement maximal fibres inférieurescharge ++ et phénomène imprévu (déséquilibre)

• Anabolisants et suppléments protidiques

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Grand pectoral : symptomatologie clinique lésions type IIIc,d,e

PHASE AIGUE RUPTURE• Bruit de déchirure (« snap ou pops lesion »)• Douleur thoracique intense (brûlure – décharge électrique)• Impotence fonctionnelle ++ : limitation mouvements épaule (ABD)• Impotence fonctionnelle ++ : limitation mouvements épaule (ABD)• Gonflement axillaire et ensemble membre supérieur• Ecchymose face antérieure thorax et face interne bras• Rétraction corps musculaire : saillie médiale face antérieure thorax• Palpation site rupture douloureuse ++ • Absence défect musculo-tendineux : comblement hématome

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Grand pectoral : symptomatologie clinique lésions type IIIc,d,e

PHASE TARDIVE RUPTURE (résorption hématome)• Apparition sillon latéral / corps musculaire • Modifications relief bord axillaire inférieur • Aspect palmé paroi antérieure creux axillaire (ABD à 90°)• Aspect palmé paroi antérieure creux axillaire (ABD à 90°)• Testing musculaire : déficit force adduction – rotation interne • Gêne quotidienne minime (parfaite tolérance agénésie congénitale

grand pectoral)• Incompatibilité sports compétition :

- haltérophilie- sports de combat- power-lifting

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Grand pectoral : Diagnostic différentiel lésions type IIIc,d,e

• Diagnostic posé avec retard (50 % plus d’un mois après accident)• Sous-estimation gravité lésionnelle (contusion, élongation, …)

• Rupture longue portion biceps • Rupture longue portion biceps • Lésion tendon - muscle sous-scapulaire (luxation antérieure)

• Hématome ++ : risques : kyste – infection

• Lésions associées : - rupture deltoïde- rupture petit pectoral- lésion coiffe rotateurs

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Grand pectoral : examens complémentaires : IRM !

• IRM = examen de choix• Visualisation modifications intramusculaires • Précise localisation déchirure orientation thérapeutique chirurgicale• Ruptures aiguës ou subaiguës : coupes axiales pondérées en T2

L’IRM confirme le diagnostic de rupture totale et son siège à la jonction myotendineuse

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Adducteurs

• Muscles particulièrement sollicités en action concentrique (football) étirement (grand écart monopodal – bipodal)

• Richesse anatomique fibreuse – tendineuse

• Complexe musculaire : sous-estimation gravité lésionnelle

• Complication fréquente : nodule fibreux

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La lésion gauche du membre inférieur est une rupture du muscle demi-tendineux à la face postérieure de la

Rupture du muscle demi-membraneux à la face postérieure de la cuisse. La lésion est ici mise en évidence, la postérieure de la

cuisse. La lésion droite du membre inférieur est une rupture du muscle biceps de la cuisse.

en évidence, la majeure partie du muscle demi-tendineux et le muscle biceps de la cuisse n’ayant pas été dessinés.

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Désinsertion haute totale ischio-jambiers

Circonstances accident aigu :

• Mise en tension maximale brutale inopinée• Manque échauffement • Manque total de vigilance• Manque total de vigilance• Effet surprise : inhibition réaction défense• Grands écarts : bipodaux (ski nautique, danse)

monopodaux (tennis)• Chutes avant avec flexion brutale tronc / bassin – genou en

extension

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Symptomatologie subjective :

• Douleur +++ vive loge postérieure cuisse • Douleur syncopale • Impotence fonctionnelle majeure (déplacement impossible)• Impotence fonctionnelle majeure (déplacement impossible)• Position assise : douloureuse et paresthésies membre

inférieur• Essai mise extension genou ou flexion hanche : douleur ++

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Symptomatologie objective :

• Examen clinique difficile : blessé redoute mobilisation membre

• Refus essai contraction / résistance ischio-jambiers • Refus essai contraction / résistance ischio-jambiers • Tension douloureuse ++ face postérieure cuisse• Sensation éventuelle fluctuations• Augmentation volume cuisse partie proximale• Ecchymose 48 h post-accident• Atteinte musculaire isolée (sans atteinte nerf sciatique)• Examen neurologique normal

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IRM, coupe coronale T2, rupture 3 tendons,

visualisation nerf sciatique rupture 3 tendons,

visualisation nerf sciatique dans hématome

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c d

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Désinsertion ancienne ischio-jambiers

Symptomatologie subjective :

• Position assise : inconfortable, douloureuse, paresthésies • Marche : « boule flottante » mi-cuisse

pose incertaine piedcontrôle marche à tout moment contrôle marche à tout moment impression jambe trainanteimpression jambe qui part trop loin (phase oscillante)

• Douleurs diffuses loge antéro-externe jambe • Signe du paillasson : impossibilité essuyer pied côté atteint• Course : majoration des signes – accélération impossible

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Symptomatologie objective :

• Voussure partie moyenne face postérieure cuisse surmontée • Accentuation pli fessier (dépression)• Palpation moignon tendineux • Absence tension tendineuse essai contraction résistée flexion genou• Décubitus ventral : flexion active genou impossible

aide examinateur pour effectuer démarrageétat déficitaire musculaire

• Décubitus dorsal : très nette augmentation amplitude flexion MI / bassin

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Traitement• Aucune adaptation fonctionnelle compensatrice possible• Intervention chirurgicale obligatoire et délicate• Réinsertion ischio-jambiers (rétractés sur l’ischio)• Stratégie chirurgicale :

– Neurolyse sciatique et branches (fibrose +++)– Dissection large moignon et corps musculaire IJ– Parfaite mobilisation musculaire pour réinsertion sans traction ++– Avivement tubérosité ischiatique– Forage tunnels transosseux : réinsertion tendon commun– Fixation avec genou en flexion à 90°

• Suites opératoires inconfortables (genou en flexion – hanche en extension)• Attelle plâtrée antérieure (maintien genou flexion) : 6 semaines• Récupération progressive extension genou• Reprise sportive : 10 mois !

27Désinsertion partielle et proximale

ischio-jambiers (demi-tendineux ou demi-membraneux)

Circonstances accident – tableau clinique• Grand écart monopodal (football : tackle, vélocité ++, amplitude ++)• Douleur immédiate violente• Impotence fonctionnelle totale• Sensation « boule » face postérieure cuisse• Sensation « boule » face postérieure cuisse• Elévation membre inférieur atteint – genou extension : quasi impossible• Examen clinique : lésion stade III ?!• Echographie – IRM

28Désinsertion partielle et proximale

ischio-jambiers (demi-tendineux ou demi-membraneux)

Pronostic – traitement forme chronique

• Traitement médical et conservateur • Reprise sportive quelques semaines (suppléance tendons proximaux)• Fibrose cicatricielle pathologique : gêne position assise prolongée • Accélération et démarrage impossibles• Isométrie possible mais douloureuse • Isométrie possible mais douloureuse • Aucune différence amplitude élévation membre inférieur / bassin• IRM : fibrose locale • Intervention chirurgicale :

– Neurolyse nerf sciatique– Dissection tendon et muscle désinsérés– Exérèse fibrose environnante très dense– Réinsertion in situ muscle libéré / autres muscles sains– Pas réinsertion au niveau ischion

• Rééducation progressive 2ème – 3ème semaines• Reprise sportive : 3ème mois

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Coupe US axiale du tiers moyen de la loge postérieure de la postérieure de la cuisse : désinsertion myo-aponévrotique périphérique du semi-tendineux

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Processus biologique vieillissement (sarcopénie)

Co-morbidité :

PROCESSUS BIOLOGIQUE VIEILLISSEMENT MUSCULAIRE (Sarcopénie)

• Médicaments toxiques / muscle

• Hygiène de vie

• Négligences relatives activités physiques

• Activités professionnelles

Particularités lésionnelles

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Sarcopénie

Amyotrophie Altérations qualitatives

Capacités oxydatives

Nombre fibres Hormones

Altérations du recrutement

central

Inactivité physique

Nutrition

Représentation schématique facteurs multiples origine sarcopénie

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Amyotrophie et perturbation métabolisme protéines

Réduction taux synthèse globale protéines (myofibri llaires)

Altération contrôle transcription gênes codant isof ormes myosine

PROCESSUS BIOLOGIQUE VIEILLISSEMENT MUSCULAIRE (Sarcopénie)

Réduction masse musculaire - taille unités motrices

Fibres rapides de type II : réduction 20-60 % calib re

Réduction nombre fibres musculaires

Réduction 50 % entre 20 et 80 ans

Cellules satellites

Réduction importante pool cellules satellites avec âge

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Médicaments toxiques / muscleFibrates et statines

Psychotropes, sédatifsAnti-thyroïdiens synthèse

ChloroquineCorticoïdes, surtout fluorés

PROCESSUS BIOLOGIQUE VIEILLISSEMENT MUSCULAIRE (Comorbidité)

Causes métaboliques : hypokaliémie

Myopathies acquises endocriniennes : dysthyroïdie

Affections ostéo-articulaires

Défauts hygiène vie : tabagisme, alternance brutale sédentarité / activités physiques

Négligences relatives activités physiques : échauffement, étirements, hydratation, régularité entraînement

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Myalgie – crampes effort

Syndrome loge effort

ATTEINTES MUSCULAIRES PARTICULIERES SPORTIF VIEILLISSANT

Syndrome loge effort

DOMS

Désinsertion muscle gastrocnémien médial (tennis le g)

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Biomécanique

• Muscles polyarticulaires

• Insertion en « U » lame tendineuse soléaire

DÉSINSERTION JUMEAU INTERNE

• Disposition pennée des fibres

• Conflit : chef musculaire monoarticulaire soléaire chef musculaire polyarticulaire jumeau interne

• Zone haut risque (lame tendineuse soléaire)

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Circonstances accident aigu

• Mécanisme indirect endogène

• Asynchronisme articulaire- Contraction maximale


- Contraction maximale- Elongation

• Sports à risque

• Fréquence masculine ++

• Sportifs > 40 ans ++

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DÉSINSERTION JUMEAU INTERNE ET ACTIVITÉS SPORTIVES

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Facteurs favorisants

• Morphotype bréviligne hypermusclé

• Tendon Achille court

• Pied creux varus valgus


• Pied creux varus valgus

• Non respect règles hygiéno-diététiques

• Mauvaise planification entraînement

• Chaussures non adaptées au sport et aux pieds

• Sol dur ou élastique

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Tableaux cliniques

A. Accidents récents

- élongation- déchirure ou rupture partielle- rupture – désinsertion totale


- rupture – désinsertion totale

B. Formes vieillies et chroniques

- cicatrice fibreuse- complications- hématome enkysté- myosite ossifiante

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Elongation

• Accident bénin

• Douleur vive d’effort

• Impotence transitoire et rapidement modérée


• Impotence transitoire et rapidement modérée

• Contracture globale

• Terrain veineux local favorisant

• Absence ecchymose

• Evolution simple et favorable

• Interruption sportive 10 à 20 jours

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Déchirure ou rupture partielle

• Douleur violente syncopale

• Impotence majeure

• Appui impossible

• Démarche caractéristique


• Mollet : tuméfié, tendu, douloureux

• Hématome : drainage gouttière latéro-achilléennepersistance espace soléaire – jumeau

• Vérification intégrité tendon Achillepouls périphériqueréseau veineux

• Contraction isométrique hyperalgique

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Rupture – désinsertion totale• Douleur violente syncopale

• Impotence totale

• Appui et marche impossibles


• Mollet : inexaminable

• Hématome +++ (image en « battant de cloche »)

• Cicatrisation longue

• Pronostic incertain

• Risque de complications

44Echographie sagittale du mollet réalisée 10 jours après une désinsertion distale du gastrocnémien médial : cloisonnement de l’hématome et apparition d’une organisation fibreuse

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Cicatrice fibreuse

• Aspect évolutif fréquent

• Valeur fonctionnelle altérée

• Douleur palpation


• Douleur mobilisation

• Contracture et induration locale

• Rétraction musculaire

• Amyotrophie du mollet

• Encoche visible

• Reprise sportive non possible ou récidive ++

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Hématome enkysté

• Gêne fonctionnelle persistante

• Déroulement du pas difficile voire impossible


• Mollet douloureux tuméfié et tendu

• Tuméfaction fluctuante (persistance hématome)

• Echographie ++

• Aspect anéchogène et fin liseré hyperéchogène

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Ostéome ou myosite ossifiante

• Complications graves ++

• Thérapeutiques intempestives : massagethermothérapieinfiltrations


infiltrations

• Douleur persistante (nocturne)

• Contracture ++

• Perte ballottement mollet

• Dorsiflexion forcée cheville impossible

• Scintigraphie ++

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Pièges diagnostiques

• Rupture tendon d’Achille

• Phlébite et/ou rupture varice profonde


• Entorse cheville

• Syndrome aigu loge soléaire

• Pathologie tumorale

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Diagnostic différentiel désinsertion jumeau interne / rupture tendon Achille

Désinsertion jumeau interne

Tendon Achille

Valeur sémiologique

Marche Pointe pied genou fléchiTalonnante Talonnante

+++0Talonnante Talonnante 0

Dorsi-flexion passive Symétrique Augmentée +++

Verticalisation pied Absente Présente +++

Manœuvre Thomson Réponse symétrique Absence réponse

+++++

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Traitement codifié

• URGENCE (J0) • URGENCE (J0) • URGENCE RETARDEE (J1 – J3)• REPARATION (J4 – J10)• REGENERATION - CICATRISATION (J10 – J21)• RECUPERATION (> J21)• ATHLETISATION (> 4-6 semaines)

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Traitement – urgence (J0)

* Limiter épanchement * Réduire œdème interstitiel


Cryothérapie répétéeBandage compressifSurélévation membre Repos obligatoire

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Urgence retardée (J1-J3)

* Favoriser écoulement sanguin * Eviter organisation


CryothérapieAnti-oedémateux - phlébotoniqueElectrothérapie (ionisations gel anti-oedémateux) Repos relatif

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Réparation (J4-J10)

* Evacuer hématome * Accélérer phagocytose (débris nécrotiques)

AINS J5


AINS J5 Ponction hématome (J5 – J10)Contractions isométriques sous-maximalesContractions concentriques sous-maximalesThermothérapie superficielle (IR > J8)EMS groupes musculaires sains avoisinants

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Coupe US longitudinale du mollet : importante collection liquidienne du mollet disséquant la loge postérieure, secondaire à une désinsertion du gastrocnémien médial

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* Amélioration vascularisation * Eviter cicatrisation fibreuse ++ anarchique

Massage léger – effleurage

Régénération (J10 – J21) Cicatrisation tissu conjonctif


Massage léger – effleurage Thermothérapie (IR � US)Ionisation (KI)Contractions : isométrique ++

concentrique ++Sollicitations proprioceptives progressivesReprise lente – progressive : marche - footing

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Récupération (> J21)

* Améliorer élasticité cicatrice * Renforcement fibres musculaires saines * Amélioration neuromusculaire

Massage global et MTP Cyriax cicatrice


Massage global et MTP Cyriax cicatriceUltrasons et ionisation KIIntensification exercices dynamiquesEtirements progressifs Introduction travail excentrique analytique Coordination musculaire agonistes / antagonistesAmélioration processus aérobie (footing ++)

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Athlétisation (> 4 – 6 sem.)

* Reprise progressive entraînement

Travail aérobie :


- Footing – cyclo – MCPG Travail excentrique ++Travail anaérobie ++Reprogrammation neuromusculaire spécifique - Saut – shoot – départ

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de Liège

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Prof. J.M. Crielaard, Dr J.F. Kaux de Liège - orbi.uliege.be©sions musculaires... · • Testing musculaire : ... (luxation antérieure) • Hématome ++ : risques : kyste – infection