Psychothérapie et ETP: une articulation inévitableet... · La clinique des traumatismes Les syndromes psychotraumatiques qu’ils induisent sont généralement plus durables, plus

Professeur Cyril Tarquinio APEMAC

Unité de Recherche APEMAC EA 4360 Approches Psychologiques et Epidémiologiques des Maladies Chroniques

Psychothérapie et ETP: une articulation inévitable

Objectif

• Montrer que la maladie s’inscrit souvent dans une double psychopathologie (synchronique et diachronique). De fait, toutes les interventions (eg. ETP) qui visent à transformer les comportements de santé se doivent d’intégrer un dispositif spécifique pour la prise en charge psychothérapeutique des malades chroniques.

Plan de présentation

• 1. Une inscription synchronique de la psychopathologie des maladies chroniques

• 2. Une inscription diachronique de la psychopathologie des maladies chroniques

• 3. Dissociation structurale et carences précoces

• 4. Pour conclure

1. Une inscription synchronique de la psychopathologie des maladies

chroniques

• Près de 50% des insuffisants cardiaques souffrent à un moment ou à un autre de leur maladie d’un épisode dépression ou d’anxiété (Rutledge & al., 2006).

• Après un geste de revascularisation myocardique, 60% des patients se disent anxieux, près de 30% se plaignent d’un syndrome dépressif et 20% présentent un syndrome post-traumatique (Dew & al., 2005; Schelling & al., 2004).

• Prévalence de dépression majeure de 15 % à 20 % (idem intensité modérée) après un infarctus du myocarde

Cardiopathie

• 10 % des coronariens se disent déprimés (Strik, & al, 2003; Strike & Stephoe, 2004).

• Le syndrome d’épuisement, conséquence d’un stress chronique prolongé, touche de 30 à 60 % des coronariens (Denollet & al., 1996; Strike & al., 2004).

• Certaines études soulignent également l’apparition de symptômes d’ESPT suite au traumatisme relatif à un infarctus du myocarde (Shemesh et al., 2006; Roy-Byrne et al., 2008; Bluvstein et al., 2013), augmentant par ailleurs le risque d’un nouvel accident cardio-vasculaire.

Cardiopathie

Cardiopathie

• Dans une vaste méta-analyse parue dans The Lancet Oncology, Mitchell et al. (2011) ont montré que les troubles dépressifs étaient particulièrement importants chez les malades du cancer. ( 9 % à 14 %), voire jusqu’à 38 % dans certaines études (Roy-Byrne et al. 2008),

• Pour Bender & al. (2005), 80% des femmes après une intervention chirurgicale et 73% après leur traitement rapportent des symptômes anxieux.

Cancer

• Le taux de prévalence de l’ESPT est estimé de 4% à 19% dans la cas du cancer du sein (Institute of Medicine, 2012)

• Dans une étude (Amir & al., 2002) contrôlée (malades/sujets sains) réalisée 5 ans après le diagnostique du cancer du sein, on observe une qualité de vie inférieure chez les malades, ainsi que plus de symptômes d’ESPT (18% complet et 56% partiel).

Cancer

• De nombreuses études ont démontré l’existence d’un lien entre l’asthme et les troubles de l’anxiété (Goodwin et al., 20011) - anxiété généralisée, attaques de panique et phobies -

• La relation entre l’asthme et certains troubles anxieux est bidirectionnelle : si l’asthme provoque une anxiété marquée chez l’individu (difficultés aiguës de respiration, sentiment d’étouffement, limitation des activités physiques …), cette anxiété, lorsqu’elle prend la forme d’attaques de panique, peut déclencher un épisode asthmatique aigu.

Asthme

Asthme

Asthme

QUID de la psychothérapie ici?

Qui fait quoi? De l’écoute seulement ?

Quelles compétences? Le lien avec l’ETP? Déni de l’ETP?

Comment?

Jusqu’où?

L’ETP

2. Une inscription diachronique de la psychopathologie des maladies

chroniques

• Aussi curieux que cela puisse paraitre, nos patients ont une histoire... et souvent une histoire traumatique

• Mais qu’est-ce que signifie «histoire traumatique» ?

1. Traumatisation relationnelle :relation avec l’entourage (famille, intime, professionnel, mais aussi le professionnel de santé

2. Traumatisation lié à un ou plusieurs événements identifiables

3. Traumatisation répétées notamment dans l’enfance

1. Traumatisation relationnelle :relation avec l’entourage (famille, intime, professionnel, mais aussi le professionnel de santé

• L e s spé c i a l i s t e s n o u s app rennen t l’attachement est important pour les mammifères que nous sommes.

• Un lien d’attachement sécure est fondamentalement stabilisant.

Si la capacité à être en lien est impactée, tout le travail psychique et médicale est fragilisé et il nous manquera cette dimension relationnelle sécurisante et stabilisatrice dont chacun de nous (patients/soignants/médecins) a besoin.

2. Traumatisation lié à un ou plusieurs événements identifiables

• Au delà de l’ESPT...

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... nous pouvons distinguer deux dimensions du traumatisme

Travail sur ces deux dimensions simultanément.

• 1. la part de blessure individuelle (la surprise devant un événement inattendu, la douleur subie, le débordement émotionnel, …) et...

• 2. la part de blessure d’ordre relationnel (le vécu de trahison, l’absence d’empathie, la perte de confiance, le manque de soutien, …)

• Ainsi, un événement apparemment simple (situation de malade) peut devenir le déclencheur d’un vaste ensemble de réseaux neuronaux chargés en affect négatif non encore métabolisé.

• Plusieurs réseaux traumatiques à forte charge émotionnelle qui s’activent en même temps risquent de mener au mieux au blocage, au pire à une déstabilisation majeure. Ces liens souffrants, au lieu de s’assainir, sont susceptibles d’ouvrir la boîte de pandore précédemment évitée avec soin.

QUID de la psychothérapie ici encore ?



Comment?

Jusqu’où?

L’ETP

3. Traumatisation répétées notamment dans l’enfance

Evénements Majeurs répétés

Microtraumatismes répétés

Maladie

Maltraitance «non traitance»

Evénements Majeurs

Trauma complexe

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Traumatismes de type I, II & III

C’est à la psychiatre américaine Lenore Terr que l’on doit en 1991, la première typologie des traumatismes. Elle distingue deux catégories : les traumatismes de type I et de type II.

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Type I : induit par un événement unique, limité dans le temps, présentant un début net et une fin claire. (Exemples: agression,accident, incendie).

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Traumatismes de type I, & II

Type II : lorsque l’événement à l’origine des troubles s’est répété, lorsqu’il a été présent constamment ou qu’il a menacé de se reproduire à tout instant durant une longue période. (Exemples: violences intrafamiliales, abus sexuels et les faits de guerre).

La clinique des traumatismes

Les syndromes psychotraumatiques qu’ils induisent sont généralement plus durables, plus variés et moins prototypiques que les tableaux cl in iques des traumatismes simples (Tarquinio & Montel, 2014).

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Les altérations du caractère. Les modifications de la personnalité sont souvent accompagnées par une altération de la capacité à exprimer et à gérer les émotions. Ces troubles se manifestent par une perturbation du comportement, de la communication et de l’adaptation dans le domaine des émotions et des pulsions allant du débordement (crises de colère, hyperréactivité à des stress mineurs, comportements asociaux et délinquants, etc.) à l’inhibition (repli sur soi, dépression, etc.).

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Les sujets peuvent se montrer agressifs, voire violents, envers autrui mais également adopter des comportements agressifs envers eux-mêmes se traduisant par une inclination vers la mort (préoccupation morbide par rapport à la mort, aux moyens de mettre fin à ses jours, à ses futures funérailles, etc.), des passages à l’acte suicidaire et des comportements autodestructeurs

Les altérations de la relation à soi. Les victimes éprouvent fréquemment une impression de dommage irréparable, des sentiments de culpabilité (auto-accusations) et de honte, une impression d’inefficacité, d’inutilité ou d’infériorité et de dégoût d’elles-mêmes induisant une baisse de l’estime de soi et du sentiment de valeur personnelle. Nombre d’entre elles sont sujettes à des épisodes transitoires de dépersonnalisation et manifestent, dans les cas les plus sévères, une dissociation structurelle de la personnalité.

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Ces troubles dissociatifs, centraux dans le traumatisme complexe, peuvent leur donner l’impression de ne plus être elles-mêmes ou d’avoir plusieurs personnalités.

Les altérations de la relation à autrui. Les victimes éprouvent fréquemment des difficultés à établir ou à maintenir des relations de qualité. Elles écartent généralement les rapports intimes et leurs contacts sociaux sont souvent empreints de méfiance et de crainte, voire d’agressivité.

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L’évitement relationnel et le repli sur soi peuvent alterner avec des attitudes régressives de dépendance à autrui. Dans certains cas, les sujets établissent des liens pathologiques de confiance, d’empathie, de complicité ou de compassion avec l’auteur de leur

De plus, certaines personnes connaissent des épisodes transitoires de déréalisation pervertissant leur expérience de la réalité au point que le monde extérieur leur semble artificiel ou déréel.

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La clinique des traumatismes Les altérations de la relation au monde. Les victimes peuvent éprouver un sentiment prolongé et récurrent de détachement, d’insécurité et/ou de perte de sens. En effet, le traumatisme chronique remet en question l’ordre du monde et les valeurs fondamentales de l’humanité, privant les individus de repères et les plongeant dans le chaos de l’incompréhensible, de l’absurde et du non-sens.

Les altérations de la relation à la temporalité. Les victimes éprouvent fréquemment des difficultés à désirer et à se projeter dans l’avenir, a fortiori dans un futur positif. La détresse du traumatisé ne lui autorise pas l’espoir d’un futur positif (par exemple, s’imaginer heureux, s’amusant, vivant une vie « normale » et insouciante, etc.).

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Les troubles somatoformes. Les victimes peuvent déve lopper des dou leurs psychogènes , des t roub les psychosomatiques dermatologiques (allergie, eczéma, psoriasis, urticaire, alopécie, pelade), respiratoires (asthme), digestifs (coliques, colite spasmodique, vomissements, diarrhée, gastralgie, ulcère gastroduodénal), cardiaques (hypertension, angor, infarctus du myocarde), endocriniens (trouble thyroïdien, diabète) et menstruels (aménorrhée, ménorragie, dysménorrhée, irrégularité du cycle menstruel, notamment après un traumatisme sexuel) ainsi que des dysfonctions sexuelles à expression somatique (baisse ou la perte de désir sexuel, aversion sexuelle, anorgasmie, dyspareunie,

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Et de cela qu’est ce que l’on en fait?

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Comment?

Jusqu’où?

L’ETP

3. Dissociation structurale et carences précoces

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DSM-IV-R (APA 2000): «… une rupture des fonctions habituellement intégrées de la conscience, de la mémoire, de l’identité ou de la perception de l’environnement »

Généralités

CIM 10 (Dilling & al. 1993): «… la perte partielle ou totale de l’intégration normale de la mémoire du passé, de la conscience de Soi, des sensations immédiates ainsi que du contrôle des mouvements du corps ».

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Van der Hart, Nijenhuis & Steele (2006):«… un manque d’intégration parmi deux ou plusieurs sous-systèmes psychobiologiques de la personnalité, comme système entier, ces sous-systèmes endossant chacun au moins un sens de Soi rudimentaire. »

Généralités

Evénements Majeurs répétés

Microtraumatismes répétés

Maladie

Maltraitance «non traitance»

Evénements Majeurs

Dis

soci

atio

n

périt

raum

atiq

ue

Trou

bles

de

l’ide

ntité

Et la dissociation...une oubliée de la psychopathologie en France

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- Selon Hunter et coll. (2004), 1 à 2 % de personnes avec des troubles dissociatifs dans la population générale.

- Selon Waller & Ross (1997), 3,3% ont des symptômes de dissociation pathologique dans la population générale

- En Turquie, la prévalence des troubles dissociatifs durant toute la vie chez des femmes en milieu urbain serait de 18%, avec 1% de TDI (Sar, Akyüz & Dogan, 2007)

- 5 à 17% chez les patients psychiatriques en fonction des échantillons examinés dans différents pays:

Prévalence des troubles Chez les personnes avec une symptomatologie et une

comorbidité suivante:

la prévalence est nettement plus élevée d’avoir une symptomatologie DISSOCIATIVE

anamnèse traumatique,

ESPT, ES aigu, troubles de la personnalité état limite,

TCA

addictions et troubles anxieux

automutilationstroubles somatiques, dépressions graves

pulsions suicidaires et tentatives de suicides

troubles du comportements sexuel

des variations au niveau du fonctionnement affectif général

46Distinction somatoforme – psychoforme d’après Nijenhuis (2004), Van der Hart et al. (2006)

Symptômes

AmnésieDépersonnalisation

DéréalisationAnesthésie émotionnelle

Absence de douleurAnesthésie corporelle

Inhibition motrice

Entendre des voixEmotions soudaines

inexpliquéesReviviscences du traumacomposantes affectives et

cognitives

Douleurs localiséesSensations corporelles soudaines inexpliquées

Reviviscences du trauma composante physique

Symptômes psychiques Symptômes somatiques

Symptômes «négatifs»

Symptômes «positifs»

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D'après la Théorie de la Dissociation Structurelle, le traumatisme consiste en une séparation essentielle de la personnalité en une ou plusieurs parties, qui servent

d’une part, à assurer les fonctions de la vie quotidienne et la procréation (c’est-à-dire la survie de l’espèce)

d’autre part, une ou plusieurs parties fixées aux mémoires traumatiques, et qui montrent des réactions similaires à celles que montrent des animaux lors de la défense ou contre une menace réelle ou supposée (survie de l’individu)

Théorie de la dissociation structurelle de la personnalité

O. Van der Hart, E. Nijenhuis, C. Steele: Le Soi Hanté (2006/2010)

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Différencier fonctionnement apparemment normal du fonctionnement émotionnel.

- Myers (1940) distinguait entre

(partie de la) personnalité émotionnelle (PE)et

(partie de la) personnalité apparemment normale (PAN)

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- PAN (Van der Hart et al, 2006, 2009): Orienté vers la survie de l’espèce, le fonctionnement de la vie quotidienne Évitement phobique de tout contenu traumatique et de parties émotionnelles

- PE: une partie « émotionnelle » (PE) qui contient les images, pensées et émotions liées aux traumas. Quand elle est activée, la PE amène la personne à revivre les sensations, les impressions et les émotions liées à l’événement traumatique. La PE peut être déclenchée automatiquement par des stimuli qui rappellent, de près ou de loin, l’événement traumatique

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Dissociation Structurelle Primaire

Dissociation Structurelle Secondaire

Dissociation Structurelle Tertiaire




Comment?

Jusqu’où?

L’ETP

ETP sans psychopathologie = échec

pas de réflexion sur l’inclusion = échec

Manque d’assises théoriques = échec

5. Pour conclure

MERCI pour votre attention !

Documents

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