QUELS OBJECTIFS GLYCÉMIQUES POUR

QUELS PATIENTS DIABÉTIQUES?

Dr Lobinet Emilie Service de diabétologie et Maladie Métabolique

CHU Toulouse Rangueil

GLYCÉMIE / HBA1C

- Défini chez 507 patients DT1, DT2 et non diabétique

- Comparaison avec un holter glycémique / glycémies capillaires

Nathan, Diabetes Care, 2008

+ 0,3 g/l

UKPDS

- 1er temps : étude de 1977 à 1997

5102 patients DT2 nouvellement diagnostiqués

Traitement intensif ou conventionnel

HbA1c 7 % vs 7,9 %

Chaque réduction

de 1% de l’HBA1C Réduction

du risque*

1%

* p < 0,0001

Complications microvasculaires

Artériopathie des memb. inf.

Infarctus du myocarde

Mortalité liée au diabète

Stratton UKPDS 35, BMJ 2000: 321: 4015-412

UKPDS

UKPDS

- 1er temps : étude de 1977 à 1997 5102 patients DT2 nouvellement diagnostiqués

Traitement intensif ou conventionnel

HbA1c 7 % vs 7,9 %

-2ème temps : suivi pendant 10ans de 1997 à 2007

Au final suivi médian de 17ans (16 à 30ans)

HbA1c identique dans les 2 groupes après 1 an de suivi

1997 2007

Tout évènement confondu RRR: 12% 9%

P: 0.029 0.040

Pathologie microvasculaire RRR: 25% 24%

P: 0.0099 0.001

Infarctus du myocarde RRR: 16% 15%

P: 0.052 0.014

Mortalité toute cause RRR: 6% 17%

P: 0.44 0.007

Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359.

Effet mémoire

UKPDS

Objectifs glycémiques chez le

diabétique de type 2

Il faut être exigeant d’emblée !

Objectif d’HbA1c < 7%

Notion de mémoire glycémique

- un meilleur contrôle glycémique diminue le risque de développer ou de voir progresser la microangiopathie

- 1400 diabétiques de type 1 suivis pendant 9 ans 50 % schéma conventionnel à 2 injections (9% HbA1c) 50% schéma multi-injections ou pompe à insuline (7% Hba1c)

Ris

qu

e R

ela

tif

Retinopathie Néphropathie Neuropathie Microalbuminurie

HbA1C (%)

15

13

11

9

7

5

3

1

6 7 8 9 10 11 12

DCCT CHEZ LE DT1

HBA1C ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE

- Qu’en est-il des patients à haut risque cardiovasculaire ou ayant un diabète plus ancien

-3 grandes études : ACCORD, ADVANCE, VADT

Diagnostic

années

Il ne s’agit plus de prise en charge précoce

UKPDS 10 ans

ACCORD, VADT,

ADVANCE

15 ans

20 ans

HBA1C ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE

Population ADVANCE

(n = 11 140)

ACCORD

(n = 10 251)

VADT

(n = 1791)

Sexe (% hommes) 58% 62% 97%

Age moyen (années) 66 62 60

Durée d’évolution moyenne du DT2 en années depuis le diagnostic

8 10 11

IMC (Kg/m²) 28 32.2 31.2

HbA1c (%) initiale 7,5 8,3 9,4

Antécédents de maladie CV (% de patients)

32% 35% 40%

Objectif HbA1c < 6% vs 7-7,9 <6,5 vs reco

locale <6% vs diff

1,5

- ACCORD :

groupe intensif : HbA1c de 6.4% à 12 mois vs 7.5%

Critère primaire : une réduction non significative de 10% (IDM et AVC

non fatals et mortalité cardiovasculaire)

Bénéfice surtout pour les patients en prévention primaire ou avec une HbA1c à l’inclusion < 8.0%

Arrêt prématuré de l’étude : 257 décès vs 203

Nombre plus élevé d’hypoglycémies sévères dans le bras intensif

Pas de lien temporel direct entre la survenue des hypoglycémies et les décès

HBA1C ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE

ACCORD study group Am J Cardiol 2007, NEJM 2008

- ADVANCE :

HbA1c de 6.3% vs 7.0%

vitesse de décroissance plus progressive

pas de réduction significative des événements CV majeurs

Pas de surmortalité dans le groupe intensif

- VADT :

HbA1c de 6.9% vs 8.5%

pas de réduction significative des événements CV

tendance à l’augmentation des décès CVs dans le bras intensif

Bénéfice du traitement intensif si diabète < 12ans

HBA1C ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE

VA

DT

N E

JM 2

00

9; 3

60

: 1

29

-39

A

DV

AN

CE

, NEJ

M 2

00

8;3

58

:25

60

-72

BENEFICE

La prévention du risque cardiovasculaire chez le DT2 repose sur une prise en charge globale des facteurs de risque CV (LDL cholestérol, hypertension artérielle, arrêt du tabac) en plus du traitement de l’hyperglycémie

HYPOGLYCEMIE

sévère

RECOMMANDATION : OBJECTIF PERSONNALISÉ

EASD,Diabetologia 2012;55:1577-96, SFD, 2012

RECOMMANDATION : OBJECTIF PERSONNALISÉ

RECOMMANDATION : OBJECTIF < 6,5 – 7 %

- Hba1c < 6,5 %

patient nouvellement diagnostiqué

Espérance de vie > 15ans

Pas d’antécédent cardiovasculaire

Sous règles hygiéno-diététiques +/- metformine

- Hba1c < 7 %

la plupart des patients DT2 (et DT1)

RECOMMANDATION : OBJECTIF < 7 – 8 %

- Comorbité grave (Insuffisance rénale sévère)

- Espérance de vie limitée < 5ans

- diabète > 10ans et difficulté à obtenir une HbA1c < 7% sans hypoglycémie sévère

- complication macro vasculaire évoluée

Infarctus avec insuffisance cardiaque

Atteinte coronarienne sévère

Atteinte polyartérielle

Artériopathie des membres inférieurs symptomatique

AVC < 6mois

- Entred :

- Âge moyen des diabétiques : 66,4 ans

- 23% ont plus de 75 ans

- 6ème cause de mortalité chez le sujet âgé

RECOMMANDATION : SUJET ÂGÉ

Étude ENTRED 2002 BEH thématique 42-43 / 10 novembre 2009

- A âge identique le diabète :

• Multiplie par 2 le risque d’hospitalisation

• Multiplie par 2 la nécessité d’aides au domicile

• Multiplie par 3 la morbidité

• Multiplie par 2 les consultations médicales

• Multiplie par 3 le risque de dépression

- Pourquoi améliorer l’équilibre glycémique?

- A court terme

• La prévention de la déshydratation induite par la

polyurie

• La prévention des infections

• Éviter le coma hyperosmolaire

• La prévention de la dénutrition

- A plus long terme

• La prévention de la micro et de la macroangiopathie

RECOMMANDATION : SUJET ÂGÉ

- Hypoglycémies plus fréquentes, moins ressenties et plus

sévères

• RR à 1 entre 65 et 70 ans

• RR a 1,1 entre 70 et 75 ans

• RR a 1,5 entre 75 et 80 ans

• RR a 1, 8 si plus de 80 ans

RECOMMANDATION : SUJET ÂGÉ

Prise en charge globale de la maladie diabétique différente et adaptée au contexte

autonome actif « vigoureux »

avec handicap/ comorbidité « fragile »

Confiné au lit « dépendant »

RECOMMANDATION : SUJET ÂGÉ

RECOMMANDATION : SUJET ÂGÉ

Devant chaque malade diabétique âgé, faire une double évaluation

(diabéto/géronto)

Patient dit “vigoureux” et espérance de vie “satisfaisante”: < 7%

Patient dit “fragile” : < 8%

Patient dit “dépendant” : < 9%, éviter complication aigue

RECOMMANDATION : FEMME ENCEINTE

Préparation de la grossesse ++++

Objectif < 6,5%

Objectif glycémique strict :

0,95 à jeun

< 1,2 g/l en post prandial à 2hr

prise en charge diététique ++

modification du traitement

CONCLUSION

le plus bas n’est pas toujours le mieux : objectif adapté à chaque

profil de patient

objectif < 6,5 % en début de diabète

objectif <7 % pour la plupart des patients

objectif <8 % chez le patient à haut risque cardiovasculaire ou avec des comorbidités graves

Chez le sujet âgé : évaluation multidisciplinaire recommandée

Autonome < 7%

Fragile < 8%

Confiné au lit < 9%

Merci de votre attention