r ASSEDIC,.. Nom du Service : N° 4805 n° 15507*01 · Cadre réservé à l'administration....
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n° 15507*01 (02/2018)
r ASSEDIC,.. Nom du Service : N° 4805 n° 15507*01 · Cadre réservé à l'administration. Loyer restant à votre charge \(APL déduite\) \rAutres charges de logement\rsauf les emprunts
Votre numéro de téléphone : Votre adresse électronique (mél) :
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Cadre réservé à l'administration
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Service auquel doit être retourné le questionnaire
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Nom :
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Prénom :
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Date de naissance :
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Votre adresse :
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Code postal :
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Ville :
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1 INDIQUEZ L'IMPÔT CONCERNÉ
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Centre des Finances Publiques :
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Référence de l'avis :
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J'ai déjà opté pour :
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N° fiscal :
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Impôt sur le revenu
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Taxe d'habitation et/ou contribution à l'audiovisuel public
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Taxe foncière
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Centre des FP :
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Référence de l'avis :
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J'ai déjà opté pour :
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N° fiscal :
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Droite
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Centre des FP :
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N° fiscal :
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Droite
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Référence de l'avis :
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J'ai déjà opté pour :
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2 NOMS ET ADRESSES DES EMPLOYEURS ou ORGANISMES PRESTATAIRES
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Débiteur :
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Co-Débiteur :
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3 MOTIVATION DE VOTRE DEMANDE ou CHANGEMENTS DANS VOTRE SITUATION
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Pensions, ASSEDIC,..
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Indiquez les motifs de vos difficultés et les changements intervenus depuis le début de l’année (naissance, licenciement, séparation, décès, divorce, accident, autre, etc.)
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Nom du Service :
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N° 4805
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Cadre réservé à l'administration
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Nom et prénom
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Lien Époux, concubins, ascendants, enfants, autres
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Age
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Profession
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Personnes vivant habituellement sous votre toit :
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Ressources actuelles
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Vous-même
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Votre conjoint ou concubin
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Enfants
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Autres (parents, etc.)
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Salaires :
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Allocations chômage :
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Indemnités de maladie :
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Pensions :
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Retraites et Rentes :
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Autres revenus :
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TOTAL (1) :
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Personnes vivant habituellement sous votre toit :
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4 INFORMATION NÉCÉSSAIRES À L'EXAMEN DE VOTRE DEMANDE
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Ressources actuelles des Personnes vivant sous votre toit (même non imposables)
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Ressources actuelles
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Vous-même
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Votre conjoint ou concubin
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Enfants
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Autres (parents, etc.)
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Allocations familiales :
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RSA :
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Allocation logement :
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APL :
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Autres prestations :
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Autres revenus :
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TOTAL (2) :
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TOTAL (1) + (2) :
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Ressources actuelles des Personnes vivant sous votre toit (même non imposables)
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Ressources actuelles
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Cadre réservé à l'administration
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Loyer restant à votre charge (APL déduite)
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Autres charges de logement sauf les emprunts qui doivent être mentionnés dans le cadre « Autres charges » ci-dessous
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Autres dépenses
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Téléphone
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Assurances
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Électricité
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TOTAL :
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Montant mensuel
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Charges de logement
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Autres charges
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Valeur du bien et date d’acquisition
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Emprunts
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Montant à rembourser
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Date de la fin des emprunts
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Somme à payer par mois
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Logement :
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Véhicule(s) 1 :
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Autres crédits et dettes :
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TOTAL :
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5 CHARGES
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1, Préciser : Marque / dénomination commerciale / Puissance / Date de 1ère immatriculation
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1. Avez-vous toujours réglé vos impositions avant la date limite de paiement ?
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2. Avez-vous déjà obtenu des délais de paiement ?
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3. Délais de paiement demandés :
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4. Etes-vous en situation de surendettement ?
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Si « Oui »,
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l’année dernière
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oui
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non
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oui
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- Les avez-vous respectés ?
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l’année d’avant
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oui
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non
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Montant dû :
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Nombre d’échéances mensuelles :
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Si « Oui », Date de la décision :
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oui
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non
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6 AUTRES RENSEIGNEMENTS
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Droite
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Droite
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Droite
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Cadre réservé à l'administration
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Date d’acquisition (achat, héritage, construction….)
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Superficie de la maison ou de l’appartement (en m2)
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B – Comptes d’Epargne
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C – Véhicules et assimilés
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(1) Exemple : Renault Clio, Peugeot 206, Fiat Panda
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A – Immeuble (Terrains nus ou bâtiments)
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Résidence principale
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Résidence secondaire
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Autre immeuble bâti
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Terrains
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Dernier solde
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Livret(s) de développement durable
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Livret(s) d’épargne populaire
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Livret(s) A
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Assurance(s)-vie
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Autres placements
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Date d’acquisition ou de prise en location
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Date de 1ère mise en circulation
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Automobile 1
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Automobile 2
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Moto
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Autre véhicule
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Marque et modèle (1)
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7 PATRIMOINE ACTUEL
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Cadre réservé à l'administration
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Optez pour le mode de paiement de votre choix en cochant la case appropriée
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Prélèvement mensuel sur votre compte bancaire ou de caisse d’épargne
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Précisez le jour du mois souhaité qui a votre préférence pour le prélèvement :
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Chèque ou numéraire
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Remplissez et signez le mandat SEPA figurant en page suivante. Renvoyez–le à l’appui du dossier en joignant un relevé d’identité bancaire ou postal.
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Je certifie l’exactitude des informations portées sur ce document. J’ai été informé que les informations recueillies feront l’objet d’une vérification et qu’en cas de déclaration erronée, la remise, l’octroi de délai et/ou la remise de majoration pourront être annulés.
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A
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Le :
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SIGNATURE
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Cadre réservé à l'administration
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8 MODE DE PAIEMENT
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Tél : Fax : Mél : Votre identifiant : Référence de l’avis : Rôle : N° du contrat : N° de RUM :
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Pour nous joindre / Références
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MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA
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Affaire traitée par :
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Objet : Délais accordés pour le paiement de
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Ce formulaire de mandat doit être complété, daté et signé par le TITULAIRE DU COMPTE à DÉBITER puis adressé uniquement au centre des finances publiques indiqué ci-dessus.
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Créancier : DGFiP Identifiant créancier SEPA : FR46ZZZ005002 En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la DGFiP à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la DGFiP. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. NB : vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. DÉSIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER Nom / prénoms : N° et nom de la rue : Bât. ; Rés., lieu-dit (etc.) : Code postal : Ville : Pays : DÉSIGNATION DU COMPTE À DÉBITER :
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Numéro d’identification internationale du compte bancaire (IBAN)
