RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE LOCAL HOSPITALIER …

CENTRE LOCALHOSPITALIER SAINT JOSEPH

Lieu-dit "les rivières"35270 Combourg

MAI 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

19DROITS DES PATIENTS

23PARCOURS DU PATIENT

28DOSSIER PATIENT

32MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

CENTRE LOCAL HOSPITALIER SAINT JOSEPH / 350000204 / mai 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE LOCAL HOSPITALIER SAINT JOSEPH / 350000204 / mai 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE LOCAL HOSPITALIER SAINT JOSEPH / 350000204 / mai 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE LOCAL HOSPITALIER SAINT JOSEPH

Lieu-dit "les rivières"

35270 Combourg

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but non lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 350023248ASSOCIATION CLINIQUE

SAINT JOSEPHLieu-dit "les rivières"

35270 Combourg

Etablissement de santé 350000204CENTRE LOCAL

HOSPITALIER SAINT JOSEPHLieu-dit "les rivières"

35270 Combourg

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation

MCO Médecine 15

SSR SSR 32

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région ILLE-ET-VILAINE / BRETAGNE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Regroupement / Fusion

Arrêt et fermeture d'activité

Création d'activités nouvelles oureconversions



DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Médecine Polypathologiedont démence

avec dépendance

programmée PEC SimplePatient âgévenant dudomicile

MCOAdulte

2 SSR Pathologieneurologique

(cérébrolésé oumaladie ne

programmée PEC ComplexeSuite séjour MCOet future orientati

SSRAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

L’établissement a mis en place une politique de management de la qualité et des risques déclinée dans lesdocuments institutionnels (Projet d’établissement et projet médical 2013-2017, CPOM 2012-2017 dans son annexe3). Cette politique est portée par le management, validée par le Conseil d’Administration. L’établissement a identifiéses besoins en prenant pour base la spécificité de ses prises en charge sanitaires (médecine et SSR) ainsi que lesrésultats de la Certification V2010. Ces orientations ont aussi été abondées des rapports d’inspection de l’ARS.Ainsi, les priorités dégagées sont les suivantes :-L’amélioration de la prise en soins du patient,-La politique d’EPP,-La sécurisation de la prise en charge médicamenteuse,-Le développement d’une politique de la bientraitance,-La mise en œuvre d’une politique de prévention et de gestion des risques,-L’amélioration de l’accompagnement en soins palliatifs,-La sécurité des systèmes d’information et équipements biomédicaux,-L’engagement dans le développement durable.Cette politique intègre aussi le suivi des obligations réglementaires et la gestion de crise.Parallèlement, la mise en service du nouvel établissement, en avril 2013, a totalement repensé la structure au planarchitectural, organisationnel ou de fonctionnement. Ceci s’est accompagné d’une stratégie nouvelle en terme depolitique qualité.Le Programme d’Amélioration de la Qualité et Sécurité des Soins (PAQSS) et le Compte Qualité qui a vocation àprendre le relai sont approuvés par les instances. Ces programmes institutionnels prennent en compte l'ensembledes éléments attendus, déclinant des actions d’amélioration définies selon une chronologie validée, respectée etdes modalités de suivi établies (responsabilités, définition des indicateurs retenus…).

ORGANISATION INTERNE

L’établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Dans l’organigramme, la responsablequalité et gestion des risques est placée, hiérarchiquement, en position d’adjointe au Directeur Général. Elle siègede manière permanente à la CME et dispose d’une fiche de poste validée. Depuis 2003 existe, sur initiative de laCME, un Comité de Pilotage Qualité et Gestion des Risques (CPQGR). Le CPQGR est missionné par le Comité deDirection (CODIR) auquel il rend compte de ses travaux. Avec la CME, le CPQGR chapeaute le CLIN, le CLUD, leCLAN, le COMEDIMS, la Cellule d’identito vigilance ainsi que le comité de pilotage de la certification. Cetteorganisation autorise la coordination entre système qualité et gestion des risques.La CME a instauré une sous-commission des EPP, de manière à permettre le déploiement et l'implication desprofessionnels.Parallèlement, elle a aussi désigné les correspondants des vigilances sanitaires.L’ensemble de ce dispositif veut répondre à la gestion des interfaces pour orchestrer la politique souhaitée.Parallèlement, la CRU est directement intéressée aux travaux de ces commissions. La Responsable Qualité faitpartie des membres de la CRU.Sur un autre registre, une base documentaire dématérialisée couvre, exhaustivement, le champ de cette politique.Enfin, la politique de formation soutient cette architecture et il existe une stratégie concourant à sensibiliser et àimpliquer les professionnels dans la démarche.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

L’établissement s’est mobilisé depuis la V2010 (visite d’avril 2011) sur plusieurs axes prioritaires qui constituent unprogramme d’actions opérationnel. L’élaboration de son Compte Qualité, conformément à la méthodologie V2014,s’est inscrite dans ce cadre. Les priorités déterminées (amélioration de la prise en soins du patient, démarche EPP,sécurisation de la prise en charge médicamenteuse, bientraitance, mise en œuvre d’une politique de prévention etde gestion des risques, amélioration de l’accompagnement en soins palliatifs, sécurité des systèmes d’information etdes équipements biomédicaux, engagement dans le développement durable) sont initiées au sein des secteursconcernés.Le PAQSS a fait l’objet d’une diffusion auprès des personnels (par pièce attachée aux bulletins de salaire) et d’unaffichage dans les services. La Responsable d’Unité de Soins de Médecine et SSR (RUS) sensibilise

b. Synthèse générale


et informe les personnels, notamment lors des transmissions. Dans chaque service sont présents deux référentsqualité (une IDE, une AS) qui sont invités aux travaux des CLUD, CLIN, CLAN et COMEDIMS. La ResponsableQualité et le pharmacien mènent des points d’information réguliers dans les services.Les représentants des usagers, notamment dans le cadre de la CRU, participent à l'élaboration et la mise en œuvrede la politique Qualité Gestion des Risques.La planification d’évaluation sur la dynamique Qualité Gestion des Risques intéresse et implique l’ensemble dessecteurs et/ou catégorie professionnelle.Par ailleurs, la gestion des plaintes et réclamations associe directement les acteurs de terrain, tant pour ce quiconcerne leur signalement que leur conclusion.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

L’établissement met en place des actions de formation propres à la promotion de la politique qualité et à l’effectivitéde son appropriation par les professionnels. Ces actions ont porté notamment sur la prise en chargemédicamenteuse et les médicaments à risque, les droits des patients et la bientraitance, les risques a priori, lepatient-traceur, les soins palliatifs.Des actions de sensibilisation sont organisées et menées, en interne, par des professionnels de l’établissement(notamment par la Responsable Qualité, la directrice des soins, les trois professionnels de santé titulaires de DU).En 2014 a été constitué un espace de réflexion sur les questions éthiques dont les réunions rassemblent soignants,personnels administratifs, bénévoles associatifs et membres du Conseil d’Administration.La documentation est structurée, aisément accessible par informatique et connue des professionnels. Uneconsultation directe par le dossier de soins informatisé est accessible à tout professionnel de santé (dès lors qu’ilbénéficie d’un droit d’accès au dossier considéré).Les locaux neufs d’avril 2013 sont adaptés à l’organisation de même que les équipements (informatiquesnotamment) mis à disposition des professionnels.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Un « dialogue de gestion » s’est instauré entre l’ARS Bretagne et l’établissement. Une commission ad hoc s'estréunie pour ce faire (dernière rencontre en date du 28 septembre 2015), dont une part des travaux a permis devalider le développement d’une culture qualité et gestion des risques institutionnelle.Les deux unités de soins (Médecine, SSR) connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues pour lefonctionnement et le management internes de la politique qualité.Les interfaces entre les unités de soins et la cellule qualité sont opérationnelles, fluides, facilitées par la taille del’établissement et la proximité entre professionnels qu’elle induit. De même, la coordination des dispositifs devigilances, de veille sanitaire et de la qualité gestion des risque est opérationnelle.Tout signalement d’événement indésirable par les professionnels fait l’objet d’un retour de suivi auprès del’émetteur. Une « charte de non punitivité » favorise les signalements, une réelle mobilisation des professionnels surces questions demeure effective.Des CREX sont organisées pour traiter les risques graves et/ou récurrents. Ils associent tous les professionnelsconcernés (en moyenne quatre par an). Dernièrement, ils ont porté sur les erreurs médicamenteuses, le recours auxstupéfiants, l’identitovigilance.L’établissement est engagé dans une démarche, ancienne (2011) et pérenne, d’EPP. Cette démarche, portée aussipar le Compte Qualité, est effective. Elle fait l’objet d’un tableau de bord de suivi (thèmes abordés : prévention de laiatrogénie, réévaluation de l’antibiothérapie, sécurisation de la prise en charge médicamenteuse).Les représentants des usagers sont associés, avec les professionnels concernés, au traitement des plaintes etréclamations. Ils ont été également tenus informés de l’élaboration du Compte Qualité et ont pu apporter leurspropres appréciations / propositions pour l'amélioration de la prise en charge. A ce sujet, la Responsable Qualitéparticipe aux travaux de la CRU et tient informé la commission de la nature et du degré d’avancement des travauxqu’elle pilote.La gestion des risques a priori demeure appropriée, avec association des professionnels concernés à lahiérarchisation des risques et détermination des actions correctrices.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement assure régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre de la politique qualité sur la based’outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité). Les indicateurs nationaux sont en place (IQSS). Unbilan de l’activité de la cellule et du programme Qualité est assuré annuellement.L’établissement a aussi instauré des indicateurs en propre sur le suivi des événements indésirables, le suivi desplaintes et réclamations, le nombre de demandes de dossier médical (une demande en 2014, aucune à ce jour en2015).Le taux de retour des questionnaires de sortie est évalué (18% en 2014). Cette évaluation de la satisfaction desusagers est communiquée et reste en lien avec les membres de la CRU.


A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d’actions institutionnel(PAQSS / Compte Qualité), réajustés en fonction des résultats des évaluations menées.Les supports et modalités de diffusion des plans d'actions sont établis (réunions d’information, affichage).Les actions correctives au niveau des services de soins, quand elles s’imposent, sont pilotées par la personnefaisant fonction de cadre de santé (RUS) et la Direction des soins, après validation par le service qualité et, selon lecas, la communauté médicale.La communication externe relative aux axes d’amélioration de la démarche qualité gestion des risques s’appuie surles réunions de la CRU et/ou participation des usagers à des rencontres thématiques.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


L'établissement a défini sa politique du risque infectieux au regard de ses besoins et de ses missions, tout enconsidérant le suivi des exigences réglementaires et les risques identifiés sur la thématique. Pour ce dernier point, ils'est appuyé des données internes connues (IQSS notamment) et d'un outil créé par la FORAP en concertationavec le CCLIN ARLIN pour la définition de la cartographie des risques (leur priorisation étant ensuite assurée avecla méthode AMDEC).Cette démarche a associé les professionnels concernés (membres de l'Equipe Opérationnelle d'Hygiène - EOH -), lecoordonnateur de la gestion des risques associés aux soins (Responsable Qualité ), avant d'être validée par lesprofessionnels du CLIN (sous-commission de la CME) puis par le Comité de Pilotage Qualité Gestion des Risques.Elle a aussi permis d'alimenter le Compte Qualité, puis de réviser en conséquence le programme du CLIN danslequel est décrit le plan d'actions prévisionnel, dont les modalités de mise en œuvre sont précisées (responsabilités,délais et indicateurs de suivi formalisés).Au global, la politique de maîtrise du risque infectieux, l'organisation et les moyens sont définis et demeurentadaptés à l'activité et la taille de la structure.


Un CLIN (sous-commission de la CME), un président de CLIN dédié à 0.1 ETP (le pharmacien, titulaire d'un DUHygiène), une EOH et des correspondants Hygiène de chaque service permettent d'assurer le pilotage et lefonctionnement du processus. Une IDE Hygiéniste, intégrée à l'EOH, est également détachée sur ces missionstransversales à hauteur de 0.15 ETP.Le CLIN dispose d'un Règlement Intérieur, où composition, missions et responsabilités sont définies. Les fiches depostes du président du CLIN et des correspondants Hygiène permettent de clarifier les organisations retenues.Les temps dédiés de l'IDE Hygiéniste et/ou du président du CLIN permettent d'organiser les interfaces avec lesunités et/ou la concertation entre personnel. Il en est de même des réunions planifiées (CLIN, réunions de servicepoint d'information thématique périodique), ou encore de la messagerie interne (possibilité de transmettre une noted'information via l'adresse mail professionnelle de chaque salarié), dont le but est d'organiser les échanges entre lesacteurs. De même, les interfaces avec les secteurs médico-techniques sont organisées (laboratoire notamment),comme elles le demeurent avec les organismes de veille sanitaire en fonction des nécessités (déclarationd'épidémie à l'ARS, au C-CLIN par exemple).Parallèlement, les plans de formation et/ou le programme du CLIN déclinent des axes de sensibilisation et/oud'acquisition de compétences en faveur des objectifs attendus et/ou de laLa structure dispose également d'une base de gestion documentaire qui intègre les procédures et supports desurveillance et de prévention du risque infectieux réalisés par l'EOH/CLIN et validés par le président du CLIN.Par ailleurs, le programme du CLIN décrit également un plan d'investissement et/ou de maintenance répondant à sapolitique de maîtrise (exemple : achat de lave bassin sur l'année 2015).Enfin, l'établissement vient d'externaliser la prestation hôtelière / ménage général en définissant dans le cahier descharges les attendus qualitatifs et les relations/interfaces nécessaires à la maîtrise du process (à ce titre, la structurea rétrocédé l'ensemble du personnel hôtelier en poste précédemment à la société ayant remportée l'appel d'offre ;de même, le gérant et la responsable de l'entreprise participent au CLIN).Dans ces acceptations, le Centre Hospitalier local Saint Joseph prévoit les ressources humaines (effectif,formation...), matérielles (maintenance, équipements, base documentaire...) et assure l'organisation des interfacesen réponse à ses objectifs.



Les services de Médecine (15 lits) et de SSR (32 lits) déclinent la politique institutionnelle en plans d'actionsopérationnels, sous la responsabilité d'une IDE Coordinatrice. Le personnel est régulièrement sensibilisé auxbonnes pratiques et/ou réactualisation de procédure, via les réunions de services, les temps de transmissions, lespoints d'information périodiques (animés par l'IDE hygiéniste, le président du CLIN ou l'IDE coordinatrice du secteur)et les alertes mail diffusées nominativement.Les centres de responsabilités (EOH, CLIN, IDE coordinatrice) s'assurent de l'adhésion des professionnels auxrecommandations, notamment au regard des résultats d'audits et/ou des remontées d'événements indésirables. Lesrésultats sont communiqués aux équipes. Des CREX peuvent être initiés sur des situations critiques, permettantd'identifier des actions correctives en concertation avec les



professionnels concernés.De même, la responsable gouvernante de la société prestation hôtelière / ménage général assure une vérificationrégulière du respect des règles d'hygiène, traduit au sein d'un rapport et conduisant le cas échéant à une re-sensibilisation du personnel en cas d'écart constaté.


L'IDE Hygiéniste, le président du CLIN au regard de leur temps alloués, l'IDE coordinatrice du secteur sanitaireselon les responsabilités établies, demeurent disponibles au sein des secteurs de Médecine SSR, l'effectif consacrérestant alors adapté au besoin de la structure.La sensibilisation interne (mission conjointement assurée par l'IDE Hygiéniste, le président du CLIN, l'IDECoordinatrice) est régulièrement assurée sur les axes décrits dans le programme du CLIN et/ou le plan d'actions duCompte Qualité.Suite à une EPP sur la réévaluation de l'antibiothérapie à 72h réalisée sur le premier semestre 2015, des actions depromotion du bon usage des antibiotiques ont été menées (charte d'engagement du président de CME, desprescripteurs, alerte au niveau du dossier de soins...).Par ailleurs, le plan de formation institutionnel participe annuellement au développement de compétences. Depuisnovembre 2015, le pharmacien président du CLIN suit un DU d'Antibiothérapie.Sur un autre registre, la base de gestion documentaire informatisée, regroupant les procédures et supports relatifs àl'hygiène, est également connue et utilisée des professionnels.Disposant d'infrastructures neuves (début d'exploitation du bâtiment en 2013), les locaux sont conformes, adaptés etfonctionnels en terme de circuit.De même, le matériel et les équipements répondent aux normes et standards attendus en matière d'hygiène.


La maitrise du risque infectieux reste une volonté recherchée, tant au sein de l'établissement que au sein dessecteurs de Médecine et de SSR. Le CLIN et l'EOH se réunissent régulièrement, les comptes-rendus de réunionssont établis, la participation des différents membres est suivie et effective. Dans les unités, les professionnelsconnaissent et mettent en œuvre les organisations prévues, se référant au besoin aux supports documentairesintégrés à la base informatisée. A ce titre, les différents espaces demeurent propres, le personnel respecte :- les procédures d'hygiène des locaux (exception faite d'une traçabilité partielle) et de maîtrise du risque infectieux,- les circuits établis.A ce titre, la réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24e heure et la 72e heure est tracée dans le dossier dupatient, comme l'étude des patients traceurs et/ou des dossiers investigués dans le cadre de la visite ont pul'attester.La coordination des acteurs de santé (CLIN, EOH, services de soins, services médico-techniques...) est effective,facilitée par les échanges créés de l'organisation des interfaces.Enfin, le dispositif de surveillance épidémiologique et de surveillance de la résistance aux antibiotiques est effectif,en lien avec le laboratoire.

Néanmoins, la traçabilité des procédures en matière d’hygiène des locaux n'est pas systématiquement mise enœuvre. Il a été constaté des absences partielles de traçabilité sur la surveillance des relevés de température deréfrigérateur au niveau de l'office, et de réfection de ménage au niveau de certains locaux.

C / EVALUER


Le programme d'amélioration de maîtrise du risque infectieux, défini annuellement au sein du CLIN et validé par laCME, est évalué au travers d'un bilan d'activité formalisé et diffusé en fin d'exercice.Parallèlement, différents audits sont conduits annuellement, sur proposition de besoins identifiés par le CentreHospitalier Local Saint Joseph ou en association éventuel des recommandations du C-CLIN Ouest. Les thèmes desderniers mois ont donc concernés : l'hygiène des mains, les précautions complémentaires, la vaccination grippaledu personnel, le circuit des déchets et l'EPP sur la réévaluation de l'antibiothérapie.Un audit conduit et réalisé en septembre 2014 par l'ARS Bretagne, tout comme l'alimentation récente du CompteQualité au travers l'audit "FORAP" figurent également parmi les actions d'évaluation de la thématique.Ainsi, l'établissement dispose de tableaux de bord regroupant les indicateurs IQSS nationaux (dernières valeursvalidées : ICALIN 2 : A ; ICABMR : A ; ICSHA : B ; ICATB : A) à d'autres plus spécifiques à la structure (hygiène desmains, réévaluation de l'antibiothérapie à 72h...).


A / AGIR


Intégrées au sein du programme annuel du CLIN, du PAQSS et du plan d'actions du Compte qualité, les actionsd'amélioration issues des résultats d'évaluation sont initiées au niveau des services.A ce titre, en fonction de l'analyse des audits, de nouveaux plans d'actions peuvent alimenter en cours d'année leprogramme initial du CLIN, engageant alors une révision du PAQSS et du Compte Qualité.Par ailleurs, la communication au sein du personnel est assurée, tant en ce qui concerne les résultats des auditset/ou EPP, que pour la définition des objectifs et axes correctifs en retour. Les vecteurs peuvent alors être lesdifférents responsables attitrés (président du CLIN, IDE Hygiéniste, IDE coordinatrice de l'unité) lors de tempsd'information, ou des supports diffusés, accessibles pour certains aux usagers (notamment les résultats des IQSS).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Il existe une politique et des objectifs sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'une analyse desrisques propres à l'établissement. Dans le cadre de cette thématique, les sources de données utilisées par le CentreHospitalier Local Saint Joseph pour identifier ses risques sont principalement les résultats des IQSS, desquestionnaires de sortie ainsi que les signalements internes ou les éventuelles plaintes et réclamations. Ainsi, lapolitique et ces objectifs sont intégrés au Projet d'Etablissement (PE) 2013-2017. Les Droits des usagers constituentl'axe 5 du projet stratégique auquel est adossé le PE. Ce document de pilotage institutionnel comporte un "projetsanitaire" parmi lequel est identifié et développé : le respect des droits et la promotion de la bientraitance, le projetthérapeutique individualisé, la coordination de l'accompagnement des patients, l'accompagnement des personnesen soins palliatifs et dans le coma, la gestion des risques associés aux soins. L'établissement participe à un groupede réflexion du territoire de santé sur les soins palliatifs.Le Programme d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (PAQQSS), présente, pour 2014 et 2015,des actions consacrées aux droits des patients sur les axes suivants : amélioration de la prise en soins du patient(dont information, consentement, identification, prise en charge de la douleur, dépistage des troubles nutritionnels)ainsi que le développement d'une culture de la bientraitance. Le Compte Qualité en assure le doublon et se veut sonprolongement, avec détermination des modalités de suivi (responsabilités, délais, indicateurs établis).Les professionnels et les instances concernés, dont la CRU, sont directement associées au pilotage de cettepolitique.


L'établissement a mis en place une organisation pour garantir le respect des droits des patients. La mise en œuvreest centrée sur la Direction des soins en lien avec le Cellule Qualité de l'établissement. La CRU, qui dispose d’unrèglement intérieur, contribue, par ses travaux, au contrôle de cette organisation.Les bâtiments récents, privilégiant les chambres particulières sans vis-à-vis, contribuent au respect des droits dupatient (confidentialité, intimité notamment).Les professionnels (responsable d'unités de soins, IDE, AS) disposent de fiches de poste, précisant les attendus enterme de droits et respect du patient.La politique de formation institutionnelle comporte plusieurs axes ayant trait aux droits des usagers (notamment desqualifications universitaires sous forme de DU). L'établissement dispose d'un système documentaire abouti,hiérarchisé, directement accessible par les professionnels (en particulier via le dossier de soins informatisé). A cetitre, le signalement des éventuels cas de maltraitance s’appuie sur l’organisation régissant les déclarationsd’événements indésirables. De même, le dispositif d’information du patient sur son état de santé (et/ou en cas dedommage liés aux soins), l’organisation des consentements éclairés ou de refus de soins sont précisés au sein de laressource documentaire informatisée.Le livret d'accueil de l'établissement exprime clairement à la clientèle de l'établissement ses droits et possibilités desaisine de ses représentants d’usagers et de l'administration en cas de difficultés ou de réclamations.Un Comité de Direction (CODIR) sur la Bientraitance, composé de l'ensemble des représentants des acteurs desanté internes à l'établissement et de la Direction, permet une revue annuelle de la thématique. Le Conseild'Administration a connaissance des travaux de la CRU et valide son rapport annuel d'activité.



Compte tenu de la taille de l'établissement, la Direction des soins en lien avec la Cellule Qualité organisedirectement la mise en œuvre des droits des patients dans les deux services sanitaires de la structure. Elle s'appuie,pour ce faire, sur la Responsable d'Unité de Soins (RUS) remplissant les missions de cadre de santé. La RUSsensibilise les professionnels sur les risques identifiés, les éventuelles mesures correctrices et, plus globalement,sur le processus "respect des droits des patients".Les registres des plaintes et de recueil des événements indésirables existent.L’appropriation des recommandations de bonnes pratiques demeure mesurée régulièrement par les unités de soins.


Les ressources en compétences, matériel et documentation (base documentaire informatisée) sont



disponibles dans les services.Quatre actions de formation annuelles sur la Bientraitance ont été réalisées depuis 2013, la dernière devant se teniren 2016. Ces actions concernent l'ensemble des professionnels des deux unités de soins. Une action desensibilisation a été menée également sur la loi Leonetti. Le plan de formation 2015 intégrait des actions deformation sur les droits des patients : ces actions ont réuni les personnels médicaux et non médicaux ainsi que lesreprésentants des usagers.Un "parcours d'intégration "dont la mise en place vient de s’engager, prévoit une information complète aux nouveauxarrivants, en particulier sur les droits des patients et leur respect.Les locaux de l'établissement sont neufs (mise en service en 2013), parfaitement adaptés à l'accueil et àl'hébergement des patients et de leurs familles : en cas de nécessité, deux studios adjacents aux unités de soinspermettent leur accueil. Les rares chambres doubles sont équipées de paravent. Un plan annuel d'investissementpermet les acquisitions et renouvellements des équipements médico techniques et de soins (matériels de transfert,de verticalisation entre autres).


Les deux services de soins connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues pour le respect des droitsdes patients (dignité, intimité notamment lors des soins d’hygiène, confidentialité des informations relatives auxpatients). L’accueil personnalisé et l’individualisation de la prise en soins sont initiés, cette dernière restant tracée ausein du dossier patient dans le cadre notamment du projet personnalisé, dans lequel est recherché si possiblel’adhésion du patient ou de son entourage. L'acquiescement des patients aux soins est recherché systématiquementpar le corps médical. La désignation de la personne de confiance de même que les directives anticipées sontconnues des deux unités. Le dossier patient informatisé permet leur mention.Le respect des libertés individuelles figure parmi les préoccupations du personnel. L’information du patient sur sonétat de santé est assurée par le corps médical, relayé au besoin par d’autres intervenants (psychologue, IDE…). Lesinterfaces sont opérationnelles, facilitées par la taille de la structure et la proximité de localisation des deux unités desoins. Un groupe de pilotage sur la Bientraitance est installé dans les deux services. Il se réunit formellement deuxfois par an et, dans les faits, joue un rôle permanent de suivi de cette politique.L'effectivité de la mise en œuvre du recueil de la personne de confiance, de même que des directives anticipées,reste dépendante de la sociologie de la patientèle et de ses caractéristiques démographiques (pathologiedémentielle, EVC/EPR…). Pour les populations accessibles, outre les démarches propres au corps médical,l'intervention du psychologue de l'établissement permet d'aboutir à ce recueil. Les documents paraphés par lepatient sont alors scannés et intégrés au DPI.Par ailleurs, la CRU se réunit régulièrement conformément à la réglementation.

C / EVALUER


L'établissement assure périodiquement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord). Les questionnaires de sortie sont remis aux patients avec un taux de retour de 18%.L'établissement a recours aux indicateurs nationaux (IQSS 2014 sur données 2013). Le suivi des plaintes etréclamations est effectif. Les résultats de ces analyses sont communiqués à la CRU et intégrés à son rapportd'activité annuel. D'autre part, depuis juillet 2015, une commission de revue des évènements indésirables se réunittrimestriellement.

A / AGIR


Les actions d'amélioration sont intégrées et articulées avec le programme d'actions d'amélioration institutionnel.Elles sont réévaluées afin de réajuster le dispositif. Elles sont déclinées en actions d'amélioration à mener.L’ensemble de cette dynamique est partagée avec les professionnels concernés (communication des résultatsd’audits et/ou d’enquêtes, diffusion des plans d’actions correcteurs…). De même, les axes d’amélioration sontassortis de moyens de validation et de réalisation qu'accompagnent des indicateurs de suivi. Ces indicateurs, pourlesquels des pilotes sont désignés, font l'objet d'une temporalité de suivi.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Le Centre Hospitalier Local Saint Joseph a décliné sa stratégie relative au parcours patient au sein du projetd’établissement 2012-2017. Une réflexion supplémentaire a été portée lors de l’élaboration du Compte Qualité sur lepremier trimestre 2015, en revisitant les besoins du bassin de santé, les activités et le positionnement de la structure(avec identification des forces et des points de fragilité), en s’inscrivant dans les nouvelles volontés de création deGroupement Hospitalier de Territoire (GHT), en tenant compte des indicateurs connus et en possession del’institution (rapport d’activité des secteurs sanitaires, DMS, taux d’occupation, données PMSI, signalementd’évènements indésirables, registre des plaintes et réclamations, indicateurs IQSS sur le sujet…). Cette démarche,initiée en comité pluridisciplinaire (président de CME, directrice des soins, IDE coordinatrice et responsable dusecteur sanitaire, IDE et AS des unités), a permis de prioriser des risques insuffisamment maîtrisés, conduisant à ladéfinition de plan d’actions.Le Comité de Pilotage Qualité Gestion des Risques (CPQGR), auquel l’équipe de Direction participe, a validé laréflexion et les propositions établies, les incluant alors au sein du Programme d’Amélioration de la Qualité et de laSécurité des Soins (PAQSS) et dans le plan d’actions du Compte Qualité, où responsabilités, délais, indicateurs desuivi sont précisés au sein de tableaux de bord.En ce sens, la stratégie du Centre Hospitalier Local Saint Joseph prend en compte les besoins de la populationdéfinis par la planification sanitaire, un axe de son projet d’Etablissement porte sur « l’optimisation du parcourspatient ».


De manière à répondre à sa stratégie, le Centre Hospitalier Local Saint Joseph a formalisé diverses conventionsd’amont et d’aval dans le but de favoriser la fluidité du parcours patient, figurant parmi l’un des objectif du projetd’établissement (convention notamment avec le pôle SSR de Saint Hélier qui prévoit la mobilisation d’une équipemobile de rééducation le cas échéant). Dans le cadre de ses lits identifiés « Etat Végétatif Chronique –EVC- et EtatPauci Relationnel –EPR-» , il s’est inscrit dans la filière « AVC » avec l’unité de Neurologie du CH de Saint Malo. Ils’inscrit également dans les rencontres de territoire (CLIC, MAIA, conférence relative à la GHT, lien ville-hôpital avecles médecins libéraux du secteur). Parallèlement, l’établissement a développé un partenariat avec diversprestataires (laboratoire, imagerie, transport, restauration, blanchisserie…) et s’est organisé pour développer desconsultations avancées en son sein (neurologie, angiologie…).Ces démarches contribuent à la définition des interfaces avec l’extérieur, les interfaces internes reposant sur lestemps d’échanges alloués (staff, transmission…) et le partage du dossier patient et/ou de la base de gestiondocumentaire informatisés.Par ailleurs, les rôles et les responsabilités concernant la prise en soins et le parcours du patient sont identifiés ausein des fiches de postes et/ou de fonction. Les pilotes du processus « Parcours du patient » sont nommés. Le plande formation prend en compte les besoins nouveaux en terme de compétences, et l’organisation assure l’adéquationdes effectifs selon les besoins des unités.Sur un autre registre, l’établissement s’est organisé pour répondre à la prise en charge des personnes appartenantà une population spécifique ou face aux situations particulières (dispositif de repérage du risque suicidaire,existence de studios pour l’entourage de patient en fin de vie ou en SSR EVC/EPR).Ainsi, la structure s’est organisée pour assurer la continuité et la sécurité des soins, de l’admission à la sortie dupatient.Enfin, le plan de rénovation architecturale engagé les années précédentes (bâtiment récent datant de 2013) apermis de disposer de locaux fonctionnels, tandis que le plan d’investissement prévoit annuellement l’acquisition desbesoins en matériels repérés par les professionnels (exemple sur l’année 2015 : achat de pèse personne, peson…).



Depuis l’arrivée en mai 2015 d’un troisième médecin rattaché au secteur sanitaire, une déclinaison du projetd’établissement au sein de 3 projets de service distincts est en cours (secteur de Médecine, secteur SSR et secteurEVC/EPR).Par ailleurs, le plan d’actions, issu de l’alimentation du Compte qualité et ayant été partagé avec les membres dupersonnel concerné, se trouve décliné au sein des services en objectifs et axes correctifs opérationnels. Descampagnes de sensibilisation ont été engagées sur les risques identifiés et sur les recommandations de bonnespratiques (notamment en faveur d’une évolution favorable de l’IQSS sur le Dépistage des Troubles Nutritionnels).Un audit IQSS hors protocole a d’ailleurs été mené sur le dernier



trimestre 2015 pour permettre aux responsables de s’assurer de la conformité des pratiques.De même et de manière plus globale, le management de proximité suit régulièrement l’appropriation desprofessionnels aux bonnes pratiques à l’aide de divers outils (étude ponctuelle et ciblée de la traçabilité au sein dudossier patient, suivi des signalements d’évènements indésirables, des dysfonctionnements aux interfaces interétablissement, des plaintes et réclamations…), conduisant au besoin à la définition d’axes correctifs versés ensuiteau PAQSS et au Compte Qualité.


Le fonctionnement des unités s’appuie sur des plannings de travail garantissant une continuité des soins, à partird’effectif soignant en nombre et compétences suffisants (cadre, IDE, AS, kinésithérapeute, psychologue, assistantesociale…). Une astreinte médicale est assurée H24, organisée autour de la disponibilité de 3 médecins. Des gardesadministratives et techniques demeurent effectives. Soutenue par un double système de sauvegarde journalier, uneassistance informatique à distance reste également opérationnelle H24, permettant la mise à disposition desressources (poste informatique, base de gestion documentaire et dossier patient informatisés) aux utilisateurs.L’acquisition d’équipements est assurée selon les besoins identifiés et en réponse au plan d’actions issu du PAQSSet Compte Qualité (pèse personne, plateforme de pesée, peson par exemple) et le remplacement du matériel estengagé en cas de maintenance (matériel en doublon ou loué le cas échéant).Par ailleurs, le chariot d’urgence de l’unité est scellé après chaque utilisation et/ou vérifications périodiquementorganisées.La formation relative à la thématique parcours patient est également mise en œuvre, c’est notamment le cas en cequi concerne l’éducation thérapeutique, la douleur / soins palliatifs (dans le cadre de DU répondant à l’autorisationd’activité de 2 lits identifiés soins palliatifs), les gestes d’urgences ou encore le DU EVC/EPR médical finalisé cetteannée.Cette dernière logique se retrouve également au sein des parcours d’intégration mis en œuvre récemment pour lesnouveaux arrivants, fixant des passages obligés d’information et/ou sensibilisation dans les domaines clés del’exercice professionnel du futur employé (avec comme support une check-list).


Les secteurs d'activité connaissent et mettent en œuvre les organisations définies pour le process parcours patient.La prise en charge pluridisciplinaire et pluri-professionnelle des patients est engagée, à partir du recueil initial desattentes de la personne qui est réalisé le jour de l’admission. La démarche mobilise le médecin, les IDE/AS, lepsychologue, le kinésithérapeute voire l’assistante sociale, afin d'engager un projet de soins personnalisé (enassociant tant que possible le patient), pour être ensuite évalué et revisité quotidiennement lors des transmissionset/ou hebdomadairement lors des staffs. Ces derniers demeurent consignés au sein du dossier patient chaquesemaine. Quand elle est possible (situation qui se rencontre plus difficilement sur les lits identifiés Soins Palliatifs,EVC et EPR), la sortie reste planifiée et organisée. Ainsi, soutenus par une check-list, les documents nécessaires àla sortie sont remis au patient et/ou adressés au médecin traitant et/ou au médecin adresseur. Les données de ladernière campagne IQSS 2014 confirment ce constat (95 % pour les secteurs de Médecine et de SSR).Le dépistage et le suivi des troubles nutritionnels sont assurés dès l’admission, avec traçabilité de l’IMChebdomadairement et contrôle biologique selon la situation. Cette situation renvoie à l’évolution positive de lastructure, face à l’IQSS réalisé cette année en mode hors protocole portant le taux de conformité à respectivement73% et 95% pour la Médecine et le SSR au lieu de 55% précédemment pour les 2 secteurs.La recherche, le soulagement et la traçabilité de la prise en charge de la douleur sont consignés dans le dossierpatient.Des actions d’éducation thérapeutique sont initiées récemment en faveur de l’observance et la gestion destraitements anticoagulants.Le risque suicidaire est recherché par le psychologue, lors des rencontres proposées systématiquement pourchaque admission.Le dispositif de prise en charge d’une urgence vitale reste opérationnel, avec un matériel sécurisé, vérifié, unpersonnel formé et un mode opératoire appliqué selon les nécessités.L’identitovigilance est également engagé au regard des pratiques quotidiennes constatées lors des études patientstraceurs et/ou audits de processus (patient porteur de bracelet d'identification).Enfin, les interfaces demeurent opérationnelles :-Avec l’environnement extérieur, grâce aux relations entretenues avec les établissements (issues des conventionsétablies et soutenues par divers supports d’échange créés en parallèle : courrier au service d’origine informant d’undysfonctionnement nuisible à la qualité de prise en charge par exemple…),- en interne, aidées par le partage du dossier patient, de la base de gestion documentaire, des temps detransmissions et de staffs.

Toutefois, la réflexion bénéfice-risque n’est pas systématiquement tracée dans l’élaboration du projet de soinspersonnalisé. Comme il a été constaté lors de l’étude du patient traceur n°1 secteur de Médecine, même si laréflexion bénéfice-risque a pu être recherchée au décours de l’entretien médical (notamment initial), elle n’est pasconsignée dans le dossier patient, bien que la situation pouvait la légitimer (personne âgée venant du domicile pourmaintien à domicile difficile et chutes répétitives, conduite à tenir vis-à-vis de cette situation de risque de chute ausein de l'établissement non formalisée).


Le regard porté sur ce sujet sur d’autres dossiers patient lors des audits de processus confirment cette tendanced’insuffisance de formalisation de la réflexion bénéfice risque au sein du dossier et/ou du projet personnalisé.

C / EVALUER


L’évaluation du processus parcours patient obéit à plusieurs règles :-Etude des IQSS obligatoires ou en mode hors protocole (tenue du dossier patient : délai d’envoi du courrier de find’hospitalisation, dépistage des troubles nutritionnels, prise en charge de la douleur…),-Suivi de l’activité des unités (DMS, données PMSI…),-Analyse annuelle du questionnaire de sortie (taux de retour de 18%),-Analyse des déclarations d’événements indésirables,-Etude des rares plaintes et réclamations.Ces données alimentent des tableaux de bord, partagées et suivies régulièrement (au maximum annuellement) parles professionnels concernés et le CPQGR.Par ailleurs, le secteur sanitaire réalise un bilan d’activité annuel qui est porté à la réflexion commune pour dégagerdes pistes d’amélioration et/ou des orientations nouvelles, intégrées au besoin au PAQSS et/ou Compte Qualité.

A / AGIR


Les évaluations et les actions d’amélioration qui en découlent sont intégrées au PAQSS et au Compte Qualité. Lesdifférentes évolutions du niveau de risque sont prises en compte régulièrement, pouvant alimenter de nouveauxaxes correctifs versés ensuite aux supports de suivi (PAQSS et plan d’actions du Compte qualité).Les professionnels restent informés des principaux résultats d’évaluation (poster sur les IQSS notamment) et sontconcertés par la définition des axes correctifs (ils ont notamment participé à la construction du Compte Qualité ouont été informé de sa synthèse).De même, les résultats des IQSS sont mis à la disposition des usagers au niveau du hall d’accueil de la structure.Enfin, les plaintes, les réclamations et les plans d’actions en retour sont communiqués aux représentants de la CRUlors de ses réunions périodiques.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une politique et des objectifs élaborés sur la base d’une identification des besoins, du contexte et d’uneanalyse des risques propres à l’établissement. La stratégie institutionnelle développée dans le Projetd’Etablissement (PE) 2013-2017 dispose d’un projet du système d’information qui en constitue l’axe prioritaire n°10.Ce document, schéma directeur du système d’information, intéresse directement la fonction soins de la structure.L’informatisation du dossier patient était acquise en 2012 : son déploiement date de 2008. Le PE 2013-2017 portedonc sur le renforcement de cette politique, notamment en terme de sécurité et confidentialité des données.Par ailleurs, la réflexion lors de l’élaboration du Compte Qualité au premier trimestre 2015 s’est engagée au seind’un groupe de travail pluridisciplinaire qui s’est appuyé sur un bilan de l’existant (IQSS, déclaration d’évènementsindésirables…) pour prioriser les risques et en définir des actions correctives.L’ensemble de ces orientations a été intégré dans le Programme d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité desSoins (PAQSS) et au sein du Compte Qualité, après validation par les instances et notamment la CME, le Comité dePilotage Qualité Gestion des Risques (CPQGR) et le Conseil d’Administration.Dans cette dynamique, les modalités de mise en œuvre du programme institutionnel sont formalisées(responsabilités, délais, indicateurs de suivi).


L’établissement a mis en place une organisation interne pour piloter le dossier patient et l’ensemble desfonctionnalités et critères qui s’y attachent (informatisation, archivage, confidentialité, communication). Le pilotagegénéral revient au CODIR de l’établissement dont le rythme de réunions planifiées est mensuel. Un CODIR élargi(notamment aux personnels médicaux et soignants) est prévu tous les deux mois, permettant d’aborder la politiquedu dossier patient lorsque cela s’avère nécessaire.Au titre de la gestion quotidienne de la structure, le segment « dossier patient » revient conjointement au cadre encharge des services financiers et généraux, à la direction des soins ainsi qu’à une Technicienne d’InformationMédicale – TIM. Des fiches de postes décrivent les responsabilités de chacun.Les besoins et ressources nécessaires au fonctionnement du process sont identifiés, tant en terme de compétences(effectif, formation, recrutement…) que d’infrastructures et/ou équipements (serveurs, logiciel, postes informatiques,base documentaire…). Un technicien informatique a en charge la conformité de fonctionnement des équipements.Le médecin responsable du DIM, salarié d’un organisme prestataire de services privé, fait l’objet d’un partaged’activité avec d’autres établissements (convention d’avril 2015), avec un temps dédié à minima d’une fois par moisdans l’établissement.Les interfaces internes et externes (laboratoire, imagerie…) sont également définies, au regard des fiches demissions, règlement intérieur ou des conventions.Par ailleurs, les règles de gestion du dossier patient sont formalisées sur la totalité du circuit (de sa création à sonarchivage).De même, une procédure décrit l'organisation et la gestion des demandes d'accès du patient à son dossier. En cedomaine, l'établissement a également défini les modalités d'information du patient (ou ses ayants droits) quant audroits de consultation du dossier.



La personne faisant fonction de cadre de santé « responsable d’unité de soins » (ou RUS) assure, en lien avec laDirectrice des Soins et la TIM, une sensibilisation permanente des équipes sur le processus (actions decommunication, informations régulières). Elles sont accompagnées dans cette mission, depuis 2008, par une IDEréférente qui y consacre une part de ses obligations de service (5%ETP). Les actions de cette dernière sedéfinissent au regard de l’évaluation de la déclinaison du processus dans les unités. Elle suit, en lien avec le serviceinformatique, le paramétrage du logiciel et propose les éventuelles modifications ou ajouts à apporter, enconcertation avec les professionnels concernés.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), les locaux (deux salles-miroir de sauvegarde) et équipements(nombre d’ordinateurs portables dans les unités de soins et au sein du Service d’Information Médical –SIM-) sontadaptés et conformes aux buts poursuivis. Le remplacement de la TIM, lors de ses absences du service, est assuré.Depuis 2008, année d’installation du Dossier Patient Informatique (DPI), les personnels bénéficient, chaque année,d’actions de formation en relation avec la tenue du dossier de soins. En 2015 l’IDE Référente a ainsi organisé etconduit quatre journées de formation en interne. Le SIM organise, en propre,



des actions de formation au codage pour les professionnels.L’IDE référente dispose d’un bureau en propre pour l’exercice de ses missions ainsi que d’une messagerieprofessionnelle clairement identifiée.Les locaux d’archivage des dossiers papier sont adaptés. Les procédures de classement (par année et IPP) etd’accès permettent une accessibilité simple et efficace.La documentation, actualisée, est directement accessible par les professionnels médicaux et non médicaux.Ainsi, les professionnels ont à disposition les guides nécessaires à l'utilisation et à la gestion du dossier patient.Le médecin responsable du DIM est présent au moins une journée par mois au sein de la structure ; il resteégalement en lien constant et direct avec la TIM, si nécessité. Il assiste aux réunions de la CME sur ordre du jour.


Les unités de soins connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues pour la tenue et la gestion dudossier patient.Ainsi, les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracées en temps utile dans ledossier, comme en atteste l'étude des patients traceurs et/ou des audits de processus engagés sur le sujet audécours de la visite.Les interfaces entre les unités de soins et le SIM sont simples, aisées, compte tenu de la proximité des locaux etdes liens interpersonnels existant au quotidien. L’accès au DPI est sécurisé : tout acteur de soins de l’établissementse voit attribuer un code d’accès informatique renouvelé trimestriellement. Ce code d’accès est différencié selonl’emploi et le métier exercé (médical ou paramédical). Le service informatique assure une double sauvegarde del’ensemble des éléments contenus dans le DPI (deux salles en miroir).Le DPI est abondé par le logiciel de gestion administrative et par des documents papier scannés ; c’est ainsi le casdes documents nécessitant un paraphe des patients. Il en est également de même de compte rendus médicauxextérieurs (pour l’imagerie notamment).Les examens de biologie sont réalisés par un prestataire extérieur, avec une passerelle sécurisée au logiciel DPIpour la transmission des résultats (ces derniers étant doublés d’une transmission papier). Les supports papiers sontconservés, pendant le séjour du patient, dans un dossier spécifique. Ce dossier est sécurisé dans les salles desoins des unités, elles même d’accès protégé par badges accréditifs.Dans chaque dossier papier se trouve une check-list des pièces qu’il contient. Celle-ci, à l’issue du séjour, est datéeet paraphée par une IDE. Lors de la sortie, ce dossier revient à la TIM pour codage ; il est ensuite archivé.L’archivage de l’année est conservé au sein du SIM puis translaté dans des locaux d’archivage dédié. L’archivagede plus de quatre ans relève d’un prestataire extérieur.L’accès des patients à leur dossier est effectif, dans le respect des délais réglementaires impartis. Les demandes,même si elles demeurent rares, passent obligatoirement par le SIM, y compris quand il s’agit de demandesmédicales internes à la structure.Les délais de transmission du courrier de sortie sont particulièrement rapides (24h), comme le résultat des IQSS2014 l’atteste.Ainsi, les modalités de communication du dossier en temps utile entre l'ensemble des acteurs de santé intra ouexternes sont maîtrisés, soutenues notamment par un logiciel dossier patient informatique.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre de la gestion du dossier patient,sur la base d’outils identifiés. Il s’agit de tableaux de bord, reposant notamment sur les IQSS et les indicateurs desuivi des demandes de communication des dossiers et de leur transmission. Des bilans de l’amélioration duprocessus sont réalisés en continu en interne par le SIM et la cellule qualité. Ces bilans agrégés permettent ledéveloppement des actions correctrices ou d’amélioration nécessaires.

A / AGIR


Le plan d’actions du Compte Qualité collige sept actions d’amélioration au titre du processus dossier patient (critères14a et 14b du Manuel) dont trois finalisées, en 2015, au jour de la visite.Les professionnels concernés sont informés des résultats d’évaluation et sont impliqués dans l’élaboration des plansd’actions.De même, les actions d'amélioration sont mises en œuvre au regard des évaluations menées : par exemple, lasensibilisation et les actions engagées sur le sujet ont fait progresser les indicateurs "tenue du dossier patient"(valeur 2014 : 97% contre 89% en 2011) ou "délai d’envoi du courrier de fin d’


hospitalisation" (valeur 2014 : 90% contre 73% en 2011).Le rapport annuel de la CRU fait état de ces résultats : les usagers en ont donc connaissance.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Le Centre Hospitalier Local Saint Joseph a formalisé sa politique de Management de la Prise En ChargeMédicamenteuse (MPECM), qui s’intègre également au sein d’un Manuel qualité MPECM. Dans cette logique et demanière à répondre aux besoins de sa population majoritairement accueillie, les dispositions spécifiques au sujetâgé sont abordées au sein de ces lignes directrices de cadrage.L’établissement a également conclu avec la tutelle ARS Bretagne un Contrat de Bon Usage du Médicament(CBUM), revisité annuellement.Par ailleurs, dans le cadre de l’alimentation du Compte Qualité, la structure a élaboré sa cartographie des risquesprioritaires à l’aide des outils « Interdiag version 2 » et « AMDEC », à travers desquels 13 risques ont été identifiéspour ensuite générer un plan d’actions. Les éléments internes tels l’activité ou les résultats d’audits, des IQSS ou lesrecommandations de la dernière itération de procédure ont été intégrés dans l’analyse. Ainsi, cette démarche seretrouve consignée tant dans le Compte Qualité, le programme du COMEDIMS que le Programme d’AméliorationQualité et Sécurité des Soins, avec détermination des modalités de suivi (responsables, délais, indicateurs…).Ce travail a été élaboré en associant les professionnels concernés (président de CME, Pharmacien, Responsabledu Système de Management de la Qualité de la Prise en Charge Médicamenteuse – RSMQPECM-, IDE référent…),pour être ensuite validé par les instances concernées (COMEDIMS, CME, Comité de Pilotage Qualité Gestion desRisques – CPQGR-).


Le pilotage du processus s’appuie sur les responsables et structures identifiés :- Un COMEDIMS dont la composition, les missions et le règlement Intérieur demeurent formalisés,- Le Pharmacien, les préparateurs en pharmacies, la RSMQPECM (également responsable qualité) et les IDERéférentes Pharmacie dont les missions sont établies au sein de fiches de postes.Parallèlement, un document retrace les délégations de responsabilités qui sont définies selon la réglementation.1.7 ETP de préparateurs et 0.9 ETP de pharmacien sont alloués, de manière à répondre aux besoins de l’institution.La sensibilisation et/ou formation des professionnels entre dans le champ de compétence du COMEDIMS, qui ydécrit dans son programme des plans d’actions thématiques annuels.La définition du circuit du médicament se trouve détaillée au sein de divers procédures et/ou modes opératoires, quicouvrent l’ensemble du circuit (réception, prescription, analyse, dispensation, transport, administration, dotation debesoins urgents, repérage et gestion des médicaments et des situations à risque, gestion du traitement personnel,conciliation pharmaceutique…). La base de gestion documentaire informatisée permet à chaque professionnelconcerné de s’y référer.Des dispositions d’approvisionnement des unités sont prévues hors des heures d’ouverture de la Pharmacie àusage Intérieur (PUI), par recours à l’officine de ville ou par convention avec la PUI du CH de Dinan.Par ailleurs, les interfaces entre le secteur Pharmacie et les autres services (administration, unités de soins…) sontorganisées avec l’appui des missions du COMEDIMS, du CPQGR, du partage du dossier patient informatisé, du rôledes IDE Référents Pharmacie. Dans ce cadre, la prise en charge médicamenteuse est informatisée de laprescription à l’administration, règles et supports restant validés et accessibles à l’ensemble des prescripteurs.Enfin, la maintenance notamment de la gestion des fluides médicaux est assurée par un prestataire extérieur (souscontrôle et responsabilité du Pharmacien) avec le soutien d’une gestion informatique automatisée (Gestion deMaintenance Assistée par Ordinateur – GMAO-). Quant aux locaux récents (construction de 2013), ils répondentaux besoins et exigences, avec au besoin des ajustements inscrits dans le programme d’investissement del’établissement (exemple : création d’un local externalisé et sécurisé pour l’entrepôt des bouteilles de « Meopa »).



Le secteur Pharmacie, les unités de soins déclinent les objectifs institutionnels en plan d’actions opérationnels. Laconcertation et l’implication du personnel restent effectives, des temps d’information sont régulièrement définis(temps de transmission, points d’information, réunions de services…).Le respect des bonnes pratiques reste une préoccupation des différents responsables du processus, assurant uneveille au regard de la conduite de divers audits, du suivi des signalements d’évènements indésirables et /oud’indicateurs thématiques relatifs à la prise en charge médicamenteuse. Au besoin, des REMED associant lepersonnel concerné sont menés, aboutissant à la définition de plans d’actions



réintégrés et suivis ensuite au sein du PAQSS et Compte Qualité. Cette démarche est complétée par des plans decommunication à destination des professionnels concernés, dont les moyens peuvent être variés (messagerie mailnominative et ciblée, poster d’affichage, temps de réunion…).


L’informatisation du circuit du médicament est engagée, de la prescription à l’administration (elle ne couvre paspour l’heure l’automatisation des commandes à partir des consommations réelle). Les effectifs médicaux etparamédicaux demeurent adaptés au besoin requis pour la prise en charge médicamenteuse. La sensibilisation et laformation des professionnels restent effectives. Le pharmacien prépare un DU Antibiothérapie, il participerégulièrement en compagnie du président de CME aux réunions de l’OMEDIT Bretagne. Le personnel estrégulièrement sensibilisé sur la thématique médicamenteuse, notamment lors des résultats et/ou plan d’actionsassocié aux campagnes d’évaluation (audits, EPP…). Dans ce cadre, il est également périodiquement mobilisé surle signalement d’erreur médicamenteuse (38 déclarations sur 2014).La base de gestion documentaire informatisée autorise la consultation des différentes procédures et/ou des modesopératoires nécessaires aux professionnels.Par ailleurs, bénéficiant d’une infrastructure architecturale moderne et vaste, les locaux sont conformes et adaptés,les équipements (nombre de poste informatique, logiciel, chariot de distribution…) restant quant à eux fonctionnels.


Le pilotage reposant sur le COMEDIMS (sous-commission de la CME), cette dernière se réunit régulièrement aurythme de 3 rencontres annuelles en moyenne, la participation des acteurs restant par ailleurs effective.Tout en prenant en compte la gestion du traitement personnel, la continuité des prescriptions médicamenteuses estassurée de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Elle est soutenue par une organisation et des interfacesgarantissant entre autre un approvisionnement permanent (heures d’ouverture de la pharmacie, dotation del’armoire tampon, recours à l’officine de ville ou à la PI du CH de Dinan...).Les prescriptions informatisées sont rédigées par les prescripteurs autorisés (dont la liste est connue du servicePharmacie), le taux de conformité des prescriptions relevé sur la dernière campagne IQSS 2014 révèle uneconformité de l’ordre de 100% pour les unités de Médecine ou de SSR. L'administration est tracée en temps réelavec vérification par le personnel IDE. Un accompagnement des nouveaux arrivants est organisé (parcoursd’intégration avec explication du module prise en charge médicamenteuse du logiciel dossier patient, délivrance derecommandation sur les bonnes pratiques…).Une dispensation nominative individuelle hebdomadaire est réalisée pour les lits sanitaires, révisée au besoin enfonction des nouvelles prescriptions. L’analyse pharmaceutique des lignes prescrites au sein de la structure estréalisée par le pharmacien. Cette analyse peut s’appuyer, dès lors que le dossier pharmaceutique est renseigné ausein de la carte vitale, d’une conciliation médicamenteuse à l’entrée.La réception, le transport, le stockage (unité de soins), le respect de la chaine du froid, l’identification desmédicaments à risque respectent les procédures établies.Parallèlement, la coordination des professionnels est effective.De même, le personnel reste sensibilisé au signalement des erreurs médicamenteuses et assure les déclarations enfonction des nécessités. Sur les situations redondantes ou graves, des REMED sont initiées, en concertation avecles salariés concernés.Également, les professionnels délivrent des informations et/ou des démarches d’éducation du patient surl’observance médicamenteuse (notamment dans le domaine des traitements anticoagulants), à partir de l’existencede supports spécifiques dédiés.

C / EVALUER


Le COMEDIMS s’assure régulièrement du respect des bonnes pratiques. Dans ce cadre, il conduit différentesévaluations annuelles et/ou thématiques sur le circuit du médicament : audits portant sur la dispensation nominative,sur l’administration médicamenteuse (auto-évaluation), EPP sur la gestion des anticoagulants, sur la iatrogénieinduite par les traitements personnels, sur les prescriptions de benzodiazépines chez le sujet âgé, sur lesprescriptions inappropriées chez le sujet âgé.Le suivi des IQSS, des signalements d’évènements indésirables, la révision annuelle du CBUM, la définition du bilanannuel du COMEDIMS participent également au suivi du tableau de bord d’indicateurs sur le sujet.Ces différentes démarches restent communiquées aux professionnels concernés (mail nominatif, poster, pointd’information, réunion de service, REMED…).


A / AGIR


Les différentes démarches d’évaluation précitées, l’audit interdiag version 2 initié dans le cadre de l’alimentation duCompte Qualité, ou encore l’inspection ARS en 2015 sur le circuit du médicament conduisent à des axesd’amélioration qui sont ensuite versés dans le programme du COMEDIMS, le PAQSS et le Compte Qualité de lastructure.Dans ce registre, les professionnels concernés sont associés : ils ont communication des différents résultats etparticipent à la définition et/ou sont informés des plans d’actions correcteurs. Parallèlement, le suivi des actionsd’amélioration amène à un réexamen des risques déterminant au besoin de nouvelles mesures.Enfin, les résultats des IQSS sont diffusés à l’entrée de la structure, permettant leur communication aux usagers.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE LOCAL HOSPITALIER …