RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE AGUILERA · 2 days ago · clinique aguilera 21 rue de l'estagnas 64200 biarritz juillet 2020 rapport de certification. sommaire introduction 2 1

CLINIQUE AGUILERA

21 rue de l'estagnas64200 BiarritzJUILLET 2020

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

18GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

23DROITS DES PATIENTS

28PARCOURS DU PATIENT

36DOSSIER PATIENT

41MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

46PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

50MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

56MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

CLINIQUE AGUILERA 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CLINIQUE AGUILERA / 640780490 / juillet 2020

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CLINIQUE AGUILERA / 640780490 / juillet 2020

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


POLYCLINIQUE D'AGUILERA

21 rue de l'estagnas

64200 Biarritz

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 640000212SA POLYCLINIQUE

D'AGUILERA21 rue de l'estagnas

64200 Biarritz

Etablissement de santé 640780490 POLYCLINIQUE D'AGUILERA21 rue de l'estagnas

64200 Biarritz

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation

partielle

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie 39 / 20

MCO Chirurgie esthétique 5 / /

MCO Médecine 48 5 /

SSR SSR / 10 /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région PYRENEES-ATLANTIQUES / NOUVELLE-AQUITAINE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Accréditation COFRAC LaboratoireDate prise effet : 01/06/2016 Fin devalidité : 31/05/2020Laboratoire du sommeil / pneumologie Agrément le 29/09/2014 ,renouvellement le 11/01/2019 en attente de notification écriteUrgence main /2018 : Centre agréé FESUM

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Participation au GCS de cardiologie, au sein du CH de Bayonne depuisjuin 2010Participation au Groupement Hospitalier de Territoire Nouvelle Aquitainedepuis janvier 2011

Regroupement / Fusion Rachat du groupe Capio par le groupe Ramsay Générale de Santé(novembre 2018)


Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

Nouvelles activités mises en place depuis la dernière visite de certification:Activité de soins de suite en hospitalisation à temps partiel de jour Depuis27/02/2015Hôpital de jour de Gériatrie Depuis 31/01/2017


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec obligation d'amélioration (C).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Obligation d'amélioration

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Recommandation d'amélioration

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois,indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d'amélioration. Au terme de l'analyse dece compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l'établissement éventuellement assorties derecommandations d'amélioration ou d'organiser une visite de suivi sur les obligations d'amélioration définies dans lerapport de certification.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 médecinegériatrique HC

AEG Dysphagiesur terrain

polypathologique

urgences complexe MCOPersonne âgée

2 HDJ gériatriquecourt séjour

séancechimiothérapie

programmée simple MCOPersonne âgée

3 Chirurgie HCorthopédie

chirurgieorthopédique

programmée complexe MCOAdulte

4 Chirurgieambulatoire

Chirurgie de lamain

programmée simple MCOAdulte

5 SSR rééducationcardio vasculaire

programmé simple SSRAdulte



PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Clinique Aguilera de Biarritz a défini des orientations stratégiques 2019-2024 dans la continuité de son projetd’établissement 2014-2018. Ces orientations s’organisent autour des axes basés sur des objectifs dedéveloppement comme la chirurgie ambulatoire, l’accueil des urgences, la prise en charge de la personne âgée, lamédecine préventive et son positionnement de relais de proximité.Autour de ces orientations stratégiques, différents projets ont été développés, en regard à l’environnement, lesecteur d’activité et les perspectives d'évolution de la structure.Dans ce cadre, le choix a été fait de donner une place toute particulière au management qualité et risques, mettanten avant les valeurs de l’institution et des professionnels en y intégrant les vigilances sanitaires, la gestiondocumentaire ou la gestion de crise. Une stratégie de développement de l’Évaluation des Pratiques Professionnelles(EPP) a été définie et est intégré à la politique qualité.L’établissement a identifié ses besoins et analysé ses risques avec des pilotes identifiés selon les thématiques etdes groupes de travail existants (Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD), Équipe Opérationnelle d'Hygiène(EOH), Comité des Médicaments et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS)…) dans une approcheprocessus.Les risques sont hiérarchisés selon une méthodologie connue et validée par l’institution, commune à l’ensemble desthématiques et des processus. L’analyse de ses risques a permis à l’établissement de définir des prioritésd’amélioration pour la prise en charge des patients.Cette démarche, collective et coordonnée, débouche sur l’élaboration d’un programme d’actions global, actualisé,complété ou modifié en fonction des résultats obtenus (EPP, indicateurs, Évènements Indésirables, Revues Morbi-Mortalité (RMM),etc.), afin de garantir le respect des engagements de la politique.Le Programme d’Action Qualité Sécurité des Soins (PAQSS) est validé par le comité qualité, présenté auxprofessionnels et aux différentes instances dont la Commission des Usagers (CDU) et la CME. Ce programmeactualisé régulièrement précise pour chaque action les objectifs, les sources, le lien avec le compte qualité, lesactions programmées, le responsable de l’action, les échéances fixées et les modalités de suivi.L’implication de l’ensemble de l’encadrement et des pilotes est recherchée activement par une déclinaison de ceprogramme d’actions en plans d’amélioration continue par processus.Ces différents documents sont disponibles sur l’intranet de l’établissement.

ORGANISATION INTERNE

Le management de la qualité et de la gestion des risques (MQGDR) est basé sur une organisation déclinée parprocessus. Ce management est décrit dans un organigramme de l’organisation en place. Le pilotage est assuré parune Responsable Qualité (RAQ).Des pilotes pour chaque processus ont été identifiés. Ils ont piloté la mise en œuvre des plans d’actions définis dansle compte qualité à partir d’un certain nombre d’éléments comme les cartographies des risques, les évènementsindésirables et les résultats des évaluations.Ces pilotes ont été accompagnés par la Responsable qualité pour la méthodologie et leur mission a été définie dansune fiche de mission spécifique.La Responsable Qualité a été identifiée comme coordonnateur de gestion des risques associés aux soins etresponsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse. Elle est membre duComité de Direction.Un Comité de Pilotage (COPIL) qualité et gestion des risques pilote la démarche. Ce comité est en lien étroit avecles autres instances institutionnelles (référents). Des commissions sont associées suivant un organigramme préciscomme la commission FEI bi-mensuelle.Le COPIL est accompagné par un Comité des Vigilances et des Risques (COVIR) pour la partie concernant lesrisques. Ce comité est chargé de l’opérationnalité, en suivant notamment l’analyse et le suivi des évènementsindésirables, la coordination des vigilances.Le choix des thématiques devant faire l’objet de démarches d’EPP est arrêté en Commission EPP en lien avecl’encadrement, le corps médical et les représentants des différents secteurs de soins, en fonction des orientationsstratégiques et des enjeux de prise en charge des patients.Selon les thématiques retenues, d’autres instances peuvent être associées (Comité de Lutte contre les InfectionsNosocomiales (CLIN), CLUD, COMEDIMS …). Le choix des thématiques est défini en fonction de l’évolution despratiques ou des activités développées (exemple : Évaluation et prise en charge du patient dénutri).La responsabilité de la veille règlementaire, la gestion des plaintes et réclamations et les questionnaires desatisfaction incombent à l’Assistante de Direction. La gestion des évènements indésirables et la gestiondocumentaire sont assurées par le service qualité.Le service qualité ressource est composé d’une responsable qualité qui est accompagnée dans ses démarches parla Direction, le Président de la CME, des vigilants, l’encadrement et des référents (douleur,

b. Synthèse générale


hygiène, …).Les représentants des usagers participent à nombreuses instances ou groupes de travail. Une Commission desUsagers est en place.La gestion des plaintes et réclamations est pilotée par la Direction et gérée par l’assistante de direction, en lien étroitavec la CDU et la responsable qualité. Une procédure de gestion des plaintes et réclamations réactualisée enjanvier 2020 est rédigée et intégrée dans la gestion documentaire qualité.Une procédure révisée de gestion des enquêtes et de la satisfaction des patients créée en décembre 2017 estdéfinie. L’établissement participe à l’indicateur e-SATIS en envoyant régulièrement les adresses mails des patients.Cette démarche était déjà initiée les années précédentes.Le dispositif de gestion des évènements indésirables informatisé est décrit dans une procédure de décembre 2019.La gestion de crise est décrite dans le plan blanc actualisée en juin 2019. Une procédure de gestion de crise, unplan de continuité, une procédure de gestion des alertes ascendantes et descendantes des vigilances ou deconduite à tenir en cas d’accidents avec exposition au sang complètent le système.Les besoins en formation initiale et continue sont identifiés avec notamment une formation sur les Comité de Retourd'Expérience (CREX) ou les RMM (méthode ACRES …).Un dispositif de gestion documentaire est organisé. Les documents utiles sont sur le logiciel spécifique. Ils sontgérés par la responsable qualité qui suit la révision ou l’actualisation de la base. Elle participe à toutes les instances.Elle permet de faire les interfaces avec les différentes organisations.Les interfaces entre tous ces dispositifs (vigilances, gestion des plaintes et des réclamations, développement desEPP, gestion des évènements indésirables, etc.) sont organisées. C’est la responsable qualité qui coordonne ainsiles différentes composantes du système qualité et gestion des risques.Les représentants des usagers sont impliqués dans le fonctionnement de la CDU. Ils sont associés à l’élaboration età la mise en œuvre du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le management des secteurs d’activité impulse une démarche d’amélioration au sein de son secteur, en lien avecles orientations stratégiques de l’établissement. Les professionnels sont sensibilisés et impliqués dans la démarche.Cette sensibilisation est déployée auprès de l'ensemble des professionnels de la structure par la Direction, laResponsable Qualité et l'encadrement.Des réunions de Direction sont organisées, ainsi que des réunions du COPIL et des réunions de travail au coursdesquelles les plans et l’état d’avancement des démarches sont présentés (EPP, FEI, projets...).Les équipes participent à la déclaration, à l’analyse et au traitement des événements indésirables.Au niveau de chaque secteur d’activité, les contrôles de conformité des pratiques sont mis en œuvre.L'encadrement assure le relais sur le terrain et des groupes de travail d'amélioration de la qualité mobilisent lesprofessionnels des différents services sur des thèmes transversaux (exemples comité Survi, Urgences,...). Lescadres sont sensibilisés dans le suivi des indicateurs comme la traçabilité dans le dossier patient. Ils sont forces depropositions d’actions d’amélioration.Les professionnels sont sensibilisés et informés sur les résultats, objectifs et plans d'action qui les concernent pardifférents moyens : réunions de service, animation annuelle, gestion documentaire, notes d’information, affichage.La sensibilisation des professionnels sur la situation des secteurs et sur leurs objectifs d’amélioration est assuréepar les cadres. Ces derniers se réunissent régulièrement au sein de chaque secteur. Les indicateurs, évènementsindésirables, dispositifs d’amélioration des pratiques professionnelles, résultats d’audit sont analysés.On relève également le maillage assuré par des référents dans plusieurs domaines (hygiène, douleur, dossierpatient informatisé) qui permet une mobilisation des professionnels sur ces thèmes qui font l’objet d’actionsd’améliorations. En outre, les personnels suivent des formations sur des sujets propres à leur secteur d'activité(éducation thérapeutique, erreurs médicamenteuses, troubles de la déglutition, douleurs, plaies et cicatrisation…)Concernant les évaluations de pratiques, plusieurs axes sont mis en œuvre, qui mobilisent l’ensemble desprofessionnels sur les différents secteurs :- Il existe des EPP pilotées par des professionnels selon leurs compétences (centre d’excellence en chirurgie,utilisation de la check-list au bloc, évaluation du parcours de la personne âgée, confidentialité aux urgences)-Des évaluations sont réalisées en fonction de protocoles régionaux ou nationaux (IQSS) par les responsables desthématiques (Infection sur Site Opératoire ISO, Réunion de Concertation pluridisciplinaire en cancérologie (RCP),etc.)- Des indicateurs sont mis en place (nombre de FEI par thématiques, nombre de personnes formées à la gestion decrises, nombre de documents qualité sur la Gestion Électronique des Documents (GED), enquêtes de satisfaction)et suivis par la qualité.- Des RMM et des CREX sont réalisées.Suite à ces évaluations des plans d'actions sont définis et intégrés au PAQSS.Les professionnels, ainsi que les représentants des usagers participent annuellement à la semaine


sécurité des patients ou aux journées qualité organisées dans la structure.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Une responsable qualité formée, nouvellement arrivée, assure le suivi et le pilotage de la démarche en lien étroitavec la Direction. Ils sont accompagnés par le Président de la CME, l’encadrement et les Présidents des différentesinstances.La Direction qualité et risques du Groupe auquel ils appartiennent, ainsi que les différents réseaux auxquels ilsparticipent, sont une ressource d’échanges et d’accompagnement.Les compétences sont maintenues par des formations. Les professionnels ont été formés à la méthode d’analysedes causes pour la mise en œuvre de la méthode ALARM et sont sensibilisés à la déclaration. Ils sont égalementformés à l’utilisation des logiciels de gestion documentaire et de déclaration des évènements indésirables.Un dispositif de gestion documentaire informatique est en place. L’ensemble des procédures, protocoles ainsi qu’unensemble de documents d’information (y compris les comptes rendus de réunions) sont regroupés sur l’intraweb.Les ressources matérielles (postes informatiques pour accès à l’Intranet) sont disponibles pour les pilotes et prévuespour l’ensemble des professionnels.Les points d'accès informatiques tant nomades que fixes semblent suffisants en regard des objectifs del'établissement, notamment celui d’atteindre le « zéro papier ».La politique qualité, le compte qualité et le programme d’actions sont également disponibles sur le site de gestiondocumentaire. L’ensemble du dispositif est géré par la responsable qualité qui assure la diffusion des documents etle suivi. Le dispositif est connu par les professionnels. Un système de mise à jour des documents est en place via untableau de suivi.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Un dispositif de gestion des événements indésirables opérationnel est en place et connu des professionnels. Unefiche de signalement informatisée est disponible dans tous les services, à travers un logiciel spécifique.L’événement indésirable, une fois déclaré sur la fiche spécifique, est transféré automatiquement à la responsablequalité qui en gère sa diffusion. Une analyse est réalisée par le référent identifié. Un retour d’information est réaliséauprès des déclarants par l’intermédiaire du logiciel ou des cadres.La démarche ALARM est utilisée en cas de besoin pour les analyses des évènements indésirables graves. Cesdémarches permettent une implication de l’ensemble des professionnels.Le dispositif de gestion des évènements indésirables est décrit dans une procédure réactualisée en décembre 2019.Un tableau de bord des FEI est géré par la responsable qualité. Il permet le suivi des déclarations, les actionsimmédiates mises en œuvre et les axes d’amélioration proposés.Une cellule d'analyse des FEI pluri-professionnelle (Commission FEI) se réunit tous les 15 jours pour traiter lessignalements (379 FEI de janvier à décembre 2019 dont 8 propres la thématique MQGDR). Des CREX sontégalement mis en place pour assurer certaines analyses (4 en 2019). Les évènements indésirables graves sonttraités spécifiquement. On dénombre 4 RMM en 2018 et 2 en 2019. Les causes profondes sont recherchées. 14médecins sont accrédités.Les doléances des patients ou des usagers font l’objet d’un accusé de réception personnalisé, et un courrierréponse est adressé au plaignant après une enquête réalisée avec l’aide des cadres et des médecins. Un tableaude bord de suivi est établi. Ce tableau de bord comprend des items comme le type de réponses, le traitement enCDU ou les délais de réponses (suivis en tant qu'indicateurs).Un suivi est réalisé lors des réunions de la CDU. Les usagers sont informés de la démarche via des affiches, lelivret, le site internet.Lorsque l'analyse de ces plaintes fait apparaître un axe d'amélioration, celui-ci est intégré au plan d'actionsgénéralisé.La gestion documentaire est opérationnelle et utilisée par les professionnels de tous les secteurs, qui y ont tousaccès et connaissent la démarche.Les groupes de travail et les instances établissent à chaque réunion une feuille d'émargement et un compte rendude réunion qui intègrent la gestion documentaire. Toutes les réunions des instances conduites au sein del'établissement donnent lieu à la rédaction d'un compte rendu diffusé et consultable.La gestion de crise est connue des professionnels et les différents plans d'urgence (plan blanc, procédure incendie,conduites à tenir) déployés (66% des professionnels formés en 2019). Une simulation plan blanc au niveau duComité de Direction (CODIR) a été réalisée ainsi qu’un CREX en juin 2019 dans le cadre du G7.Les alertes sanitaires sont gérées à partir d'une adresse mail dédiée. Leur suivi est tracé dans un tableau de bord.La veille sanitaire et réglementaire est assurée par l’Assistante de Direction du groupe ou les vigilants en fonctiondes thématiques. Ils sont responsables de la diffusion aux professionnels concernés.L’établissement ne dispose pas d'un dépôt de sang car proche de Établissement Français du Sang. La sécuritétransfusionnelle est effective avec une délivrance des produits sanguins labiles de jour comme de nuit en cas debesoin.L'organisation permettant le déploiement des RCP, EPP et des évaluations est en place. Les professionnels dessecteurs d’activité sont engagés. Des évaluations, des audits ont été associés aux différentes thématiques.


Les patients sont informés de l'engagement de l'établissement dans une démarche qualité et de gestion des risquesà la fois par le livret d'accueil et par le site internet. Le livret d'accueil mentionne toutes les informations utiles(charte, droits, plaintes, consultation de dossier...), disponibles également sur le site.Les représentants des usagers sont impliqués dans le fonctionnement de la CDU et sont à l’initiative d’actionsd’amélioration (actions de sensibilisations, affichages…). Ils se disent écoutés, des réunions régulières ainsi que desrencontres avec la Direction et les représentants des usagers sont réalisées.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’évaluation du processus en place repose sur un dispositif englobant le suivi de l’atteinte des objectifs du PAQSS,les résultats des indicateurs règlementaires (IQSS notamment), les objectifs et indicateurs du CAQES ou du CPOM.Ce suivi permet de mesurer l’impact des actions menées notamment dans le cadre du suivi des plaintes etréclamations, des démarches EPP, des patients traceurs, des audits, des évènements indésirables…. Un certainnombre de bilans sont élaborés (Bilan FEI, bilan vigilances, bilan CDU).La satisfaction des patients est évaluée et analysée régulièrement. Un tableau de suivi est géré par l’Assistante deDirection et diffusé en CDU. Les enquêtes e-SATIS sont mises en œuvre.Les indicateurs nationaux sont suivis et diffusés aux instances concernés, aux professionnels et aux usagers.Des audits et des évaluations sont programmés et mis en œuvre dans l’ensemble des domaines. Les évaluationsdes pratiques professionnelles, associées au développement professionnel continu, engendrent une dynamiqueciblée et transversale.Les évaluations type IQSS sont réalisées conformément aux exigences avec des groupes de professionnels.L’établissement a déployé la méthode du patient traceur.Le Groupe a mené des visites de risques pré-certification sur site. Les écarts identifiés ont donné lieu à des actionsd’amélioration.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Le suivi du processus en place repose sur un dispositif englobant le suivi des actions, par pilote de processus, àl’aide du programme d’actions global et du compte qualité. Ce suivi est coordonné par la responsable qualité et lespilotes de processus.Les actions d'amélioration identifiées au cours des évaluations, EPP et des audits sont intégrées dans leprogramme global.Le programme qualité et risques fait l’objet d’actualisation régulière par la responsable qualité au vu notamment desactions validées par les instances (comités), par l’état d’avancement des axes stratégiques de la politique qualité,des projets ou des actions liées aux résultats d’évaluations.Un système de diffusion en interne des résultats des évaluations, des EPP et des actions conduites est en place(réunions de services, comptes rendus des instances, intranet).Les résultats des différents indicateurs nationaux (IQSS) sont diffusés auprès des professionnels ou des usagers(indicateurs nationaux sur des affiches). Ils donnent lieu à des plans d’actions.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La clinique Aguilera de Biarritz a élaboré ses orientations concernant la gestion du risque infectieux.Celles-ci, énoncées en tant que politique, définissent les orientations générales de l’établissement. Elles prennenten compte diverses sources d’analyse :- La gestion des évènements indésirables,- Les résultats d’audit et évaluation,- La règlementation concernant la mise en œuvre du programme national, d'actions de prévention des infectionsassociées aux soins (Propias),- Le résultat de ses indicateurs nationaux (IQSS).Il existe une stratégie, une organisation et des moyens pour assurer la surveillance et la prévention du risqueinfectieux. Celle-ci, en appui de la commission médicale d’établissement et de la direction, est établie et formalisée.L’établissement a procédé à l’analyse des risques permettant d'élaborer une cartographie. Celle-ci est la résultanted’une analyse système de type approche processus (management, opérationnalité, évaluation, logistique).Cette cartographie est basée sur les éléments du parcours de soins, selon les différentes filières patient (Soins desuite et de rééducation , médecine, chirurgie).L’analyse des risques prend en compte les aspects de surveillance environnementale (air, eau, surface) ainsi que lasurveillance de l’infectiologie notamment à risque majeur (bactéries multi résistantes, bactéries hautementrésistantes).La cartographie des risques intègre par ailleurs les évènements indésirables et est établie selon une méthodologiedéfinie (fréquence / gravité) produisant un niveau de criticité permettant à l’établissement de prioriser ses actionsd’amélioration. Celles-ci sont déclinées via le Programme d’Action Qualité Sécurité des Soins (PAQSS) et intégréesau compte qualité pour les risques prioritaires retenus par l’établissement.Ce PAQSS est validé par le comité qualité, présenté aux professionnels et aux différentes instances dont laCommission des Usagers (CDU) et la CME. L’établissement recueille les indicateurs nationaux et produit le bilan delutte contre les infections nosocomiales (bilan LIN).


L'établissement établit une organisation pour piloter le processus. Le pilote processus est identifié (infirmièrehygiéniste) et associé aux personnes ressources de l’établissement (coordonnateur des risques associés aux soins,médecin anesthésiste, correspondants en hygiène, médecin antibio référent, pharmacien, ingénieur bio médical).L’organisation repose sur l’existence d’un comité de lutte contre les infections (CLIN), une commission desantibiotiques, une équipe opérationnelle en hygiène et de la commission médicale d’établissement (CME) en tantqu’instance de supervision de l’organisation.L’établissement a créé un observatoire des infections, piloté par le médecin infectiologue / antibio référent. Lacommission des antibiotiques est pilotée par le pharmacien.Les rôles, responsabilités et missions sont définies et formalisées. Il existe une organisation visant à transmettre lesorientations définies au plus près des professionnels de santé via la présence de correspondants en hygiène dansles différents secteurs d’activité.Compte tenu des missions définies pour le processus, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectifs,formation) et matérielles, nécessaires à la surveillance et à la prévention du risque infectieux.Le plan de formation institutionnel prévoit les formations spécifiques en hygiène conjointement à celles réalisées parl’infirmière hygiéniste. La formation prend en compte, via un dispositif d’accueil formalisé des nouveaux arrivants, lesattendus nécessaires à la mise en œuvre des pratiques (protocoles de soins, gestion des AES, connaissance descircuits de déclaration des évènements indésirables).La promotion du bon usage des antibiotiques, la traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure et la gestion des bactéries résistantes (BMR) sont organisés.L’organisation de la surveillance environnementale (air-eau-surfaces) est définie et fait l’objet d’une planification desactions prévues selon un calendrier pré établi.L'établissement prévoit les ressources documentaires nécessaires pour surveiller et prévenir le risque infectieux.Les protocoles, procédures et autres documents d’appui sont accessibles via la gestion électronique del’établissement.La gestion des interfaces est organisée formellement entre les différents secteurs d’activités de production de soinset de logistique et les professionnels.Le service qualité est associé aux démarches en appui logistique.





Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle, en objectifs et plans d’actions opérationnels. L’établissement s’est engagé dansl’élaboration du compte qualité et mobilise les résultats de ses analyses en vue d’implémenter le plan d’action.Le pilote du processus sensibilise les professionnels sur les risques identifiés notamment via des audits renouvelésrégulièrement et des actions de communication et de sensibilisation auprès des acteurs de terrain. Des réunionsrégulières sont réalisées dont celles visant à promouvoir le bon usage des antibiotiques.Le CLIN et l'équipe opérationnelle d'hygiène engagent des évaluations régulières touchant l'ensemble des secteursd'activité. Les analyses de résultats permettent de dégager des actions d'améliorations associant les professionnels.Les retours d’informations sont diffusés via le système documentaire électronique de l’établissement. La mobilisationdes équipes est recherchée via des actions de formation interne et/ou de communication (réunion des instances,participation à la semaine sécurité patient).La gestion des évènements indésirables associe les acteurs et porte des actions correctives dont le suivi est assuréet communiqué. Les indicateurs IQSS et de résultats internes sont diffusés aux équipes.


Les ressources en compétences (effectifs, formation) sont disponibles dans les secteurs d'activité afin d’assurer lasurveillance et la prévention du risque infectieux.Les personnes rencontrées, au décours de la visite, sont pour les manageurs diplômés en hygiène et/ouinfectiologie et les professionnels de terrain formés.Les commissions en charge de la validation des process, des évaluations et du suivi des procédures et pratiquesprofessionnelles sont actives (CLIN, EOH, commission des antibiotiques).Les ressources en matériel (locaux, équipements) sont disponibles dans les secteurs d'activité.Les contrôles air-eau-surfaces sont documentés. Une conduite à tenir est prévue au cas où les résultats decontrôles seraient non conformes. L’organisation de l’établissement prévoit en cas de travaux une analyse par leCLIN et l’EOH de la mise en œuvre en corrélation aux attendus des bonnes pratiques et de gestion du risque.Le système documentaire partagé au format informatique et/ou papier est majoritairement actualisé, disponible parles professionnels de santé et destinataire de l’enregistrement des actes de soins en vue de la prévention du risqueinfectieux.Les dispositifs médicaux critiques font l’objet d’une maintenance préventive et curative en lien avec les contrôles durisque de transmission infectieuse. Pour exemple, la qualification opérationnelle des blocs opératoires atteste d’unniveau de classe ISO 5 pour toutes les salles d’opérations.La gestion des déchets est formalisée, les circuits identifiés.Les locaux permettent un nettoyage adapté aux différents secteurs dont les secteurs à risques (bloc opératoire,URC, endoscopie).Le dossier patient informatisé intègre l’organisation de la validation pharmaceutique et la ré évaluation del’antibiothérapie à 72 heures.


Le CLIN impulse les orientations de prévention de surveillance du risque infectieux validées par la CME et mises enœuvre par l’EOH.L'organisation est soutenue par les travaux de la commission des antibiotiques.Une aide à la prescription des antibiotiques, une alerte en cas d'incompatibilité, une prise en compte des patientsparticuliers (age, comorbidités) permettent la déclinaison opérationnelle de la promotion du bon usage desantibiotiques.Une alerte informatique à 72 heures permet d'assurer une traçabilité effective de la réévaluation de l'antibiothérapieentre la 24e et la 72e heure.La gestion des bactéries résistantes (BMR) est mise en œuvre avec le laboratoire de microbiologie et les chirurgienset médecins anesthésistes. La transmission des données à risque infectieux entre le laboratoire et lesprofessionnels de santé est effective permettant les réajustements thérapeutiques.La prévention des infections (préparation cutanée, bon usage des antibiotiques, hygiène des mains,…) et desrisques liés à l’environnement (air, contrôles de de surfaces, surveillances des eaux) est réalisée et les résultatscommuniqués. La surveillance environnementale est mise en œuvre, intégrant les mesures correctives en casd’écarts aux attendus et valeurs cibles.Les mesures d’isolement patient en cas de besoin sont réalisées conformément aux pratiques attendues.Des dispositifs de surveillance et de signalement sont mis en œuvre (enquête de prévalence, surveillance desinfections post opératoires, déclaration des accidents d’exposition au sang, surveillance épidémiologique).Il existe un Observatoire des Infections, visant à surveiller le risque d’apparition d’une infection post


opératoire acquis ou importé, en lien avec le laboratoire de microbiologie.Les actions d’entretien et de nettoyage sont réalisées et tracées.Le respect des règles en matière de bonnes pratiques sont constatées (pour exemple concernant le bio-nettoyage,la préparation de l’opéré).Le ClIN et l’EOH sont associés aux travaux éventuels à des fins de contenir le risque de dissémination particulaire.L’établissement recueille les IQSS nationaux ( Icsha, Icatb, Bmr, Sarm) et participe au réseau de surveillancerégional.Les vigilances (infectiovigilance et antibiovigilance) sont opérationnelles.L’intégration des nouveaux arrivants est réalisée selon un dispositif tracé et centré sur la communication etacquisition des bonnes pratiques définies (lavage des mains, tri des déchets, gestion des BMR,…).

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du programme de gestion du risque infectieux sont assurés à périodicitérégulière par le CLIN et l'EOH sur la base d'outils identifiés.Il existe un programme de surveillance et d’audit réguliers (surveillance des secteurs à risques, audit divers (pourexemple : évaluation des précautions standard, gestion des collecteurs OPC, bionettoyage des chambres,préparation de l’opéré, friction hydro alcoolique, pratiques de sondage vésical clos).Des indicateurs de bonnes pratiques sont extraits des résultats des audits et communiqués (gestion des flaconsantiseptiques collecteurs, tri des déchets.)L’observatoire des infections évalue tous les mois les données recueillies (infections , suivi des antibiothérapies).Les évènements indésirables sont déclarés et la méthodologie est connue par le personnel des services visités. Ilest à noter que chaque déclarant d'un évènement est informé du suivi de sa déclaration par un retour d'information.Le CLIN dispose d'une liste d'indicateurs qualité. Ces indicateurs sont définis, suivis et sont à l'origine d'actionscorrectives. Le recueil des IQSS est effectif.Il existe un bilan annuel des IQSS présenté en CLIN.L'établissement participe à diverses enquête (bon usage des antibiotiques) et au réseau de surveillance BMR etBHRE.

A / AGIR


L'établissement élabore et met en œuvre un plan d'actions de prévention et de mesures correctives en cas de nonatteinte des objectifs.Il existe des actions d'amélioration du dispositif en fonction des résultats des évaluations, celui-ci étant connu par lesprofessionnels rencontrés. Le compte qualité est alimenté sur la base des risques prioritaires inclus au PAQSSinstitutionnel.L'analyse des résultats des indicateurs sert à définir collectivement les plans d'action et permet d'ajuster les objectifsd'amélioration.La déclaration des évènements indésirables est encouragée.La communication est réalisée en CLIN et institutionnalisé via les comptes rendus de réunions et leurs diffusioninterne.Le recueil des IQSS fait l’objet d’actions de sensibilisation auprès des professionnels.D’autres moyens de communication autour du risque infectieux sont déployés : journée sécurité patient, diffusiond’un livret certification, affichage des indicateurs IQSS dans les lieux de circulation.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Le respect des droits du patient a une place toute particulière dans les démarches de la Clinique Aguilera deBiarritz. En effet, cette thématique fait partie des engagements de l’institution pour garantir le respect des droits dela personne soignée lors de la prise en charge depuis longtemps. Cet engagement se décline dans plusieursdocuments institutionnels élaborés avec l’aide des représentants des usagers.La définition de la stratégie de l’établissement en termes de droits des patients se base sur une politique des droitsdes patients, de décembre 2019, validée par le Président de la Commission Médicale d'Etablissement (CME) endécembre 2019 et les membres de la Commission Des Usagers (CDU) en octobre 2019. Cette politique s’axeautour d’un objectif principal de placer le patient au cœur des soins en tant que « patient partenaire ».Cette stratégie est également déclinée dans la politique qualité, notamment au travers de valeurs commel’attachement à suivre un traitement bienveillant entouré de compassion. Elle intègre tout particulièrement lapromotion de la bientraitance, l’information, la satisfaction des patients et l’implication du patient dans son projet desoins.Une fiche processus concernant les droits des patients a été définie avec la participation d’un groupe référent, pilotépar une cadre de soins et une psychologue de l’établissement.Les actions relatives aux droits du patient sont intégrées dans le programme qualité et sécurité des soinsinstitutionnels qui prend en compte les données et les projets issus des enquêtes de satisfaction, des doléances despatients mais également des recommandations proposées par la CDU. Il est également alimenté par les résultatsd’Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP), des indicateurs de suivi.L’établissement a identifié ses besoins et analysé ses risques avec des pilotes identifiés selon les thématiques etdes groupes de travail existants dans une approche processus.Les risques sont hiérarchisés selon une méthodologie connue et validée par l’institution, commune à l’ensemble desthématiques et des processus. L’analyse de ces risques a permis à l’établissement de définir des prioritésd’amélioration concernant le respect des droits du patient. Un suivi est réalisé notamment à travers les réunions dela CDU ou du Comité Survi (Comité de vigilance sur les violences).Le Programme d’Action Qualité Sécurité des Soins (PAQSS), intégrant ces actions, est validé par le comité qualité,présenté aux professionnels et aux différentes instances dont la Commission des Usagers (CDU) et la CME.


Les actions relatives au respect des droits du patient sont pilotées par un groupe processus spécifique. Une fiche deposte de pilote de processus est définie et diffusée. Cette instance est opérationnelle et dynamique. Ces sujets sontégalement abordés par la CDU, en Comité de Direction, en Comité de Pilotage ou encore par le Comité Survi. Lesreprésentants des usagers désignés par l’Agence Régionale de Santé sont actifs et intégrés aux démarches encours ou programmées.Un règlement intérieur de la CDU, réactualisé en décembre 2019, souligne ses missions comme celle de veiller aurespect des droits des usagers et de faciliter les démarches. Des médiateurs médicaux et non médicaux ont étéidentifiés pour accompagner les usagers. De la même manière, un règlement intérieur de décembre 2019 souligneles missions du Comité Survi, créé au sein de la structure depuis 2017.L’Assistante de Direction est responsable de la gestion et du suivi des plaintes et réclamations et des questionnairesde satisfaction en lien avec le Directeur, les cadres et la Responsable Qualité.Les ressources nécessaires ont été identifiées en fonction des besoins de l’ensemble des unités et des spécificitésde prise en charge.Un certain nombre de professionnels accompagnent les patients et les proches pour faire valoir leurs droits et lesaider dans leur parcours de soins (infirmières coordinatrices, aides soignantes de placement, assistante sociale,psychologue, sophrologue, réflexologue, etc.).Un certain nombre d’associations interviennent auprès des patients et des aidants qui le souhaitent (associations debénévoles, ligue contre le cancer …)Les programmes de formations internes mais également externes contiennent de nombreuses formations sur cesujet (soins palliatifs, troubles comportementaux chez les personnes âgées, bientraitance, prise en charge destroubles psycho-comportementaux ….).Une organisation relative à l’information donnée au patient est en place. De nombreuses affiches et plaquettesd’information sont disponibles (chartes de la personne âgée ou de l’enfant, personne de confiance, directivesanticipées, livret d’accueil,etc.) dans les services de soins ou sur le site internet de la structure.Un certain nombre de procédures sont identifiées et formalisées comme l'information en cas de dommage liés auxsoins, la conduite à tenir en cas de suspicion de violence ou l'information du patient en cas de dommage liés auxsoins (décembre 2019). Les modalités de signalement des cas de maltraitance sont définies, avec mise àdisposition d'une trame de signalement de maltraitance.L’information relative à la gestion des plaintes et réclamations et l’accès à la commission des usagers est



organisée et formalisée.L’établissement a réalisé un certain nombre de travaux pour adapter ses locaux permettant de respecter la dignité etl’intimité des patients et de leurs proches (chambres simples, douches à l’italienne). Plusieurs salles d’attente ou derencontres aménagées ont été installées dans les unités de soins pour faciliter les échanges (salon de rencontres etde rendez-vous).Des paravents sont installés dans toutes les chambres doubles ou les boxs (chimiothérapie, ambulatoire …).Du matériel a été acheté comme un verticalisateur pour les patients à mobilité réduite ou des fauteuils pour lesdouches. Des projets sont en cours comme l’achat d’un brancard douche avec l’aménagement d’une zone dédiée.La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d’activitépour assurer au mieux les prises en charge et les transferts en cas de besoin (service de régulation, infirmières decoordination, aides soignantes de placement…).L’ensemble des professionnels est mobilisé afin de coordonner au mieux les prises en charge et associer lescompétences nécessaires autour du patient et de ses proches. Ainsi, en cas de nécessité, les différentes unités desoins peuvent faire appel à l’équipe de soins palliatifs, aux référents douleur, aux référents éducation thérapeutique,aux psychologues ou assistantes sociales.



Compte tenu des besoins, le management de chaque secteur d’activité organise la mise en œuvre d’actionsd’amélioration sur les droits du patient. Chaque service de soins a mis en œuvre notamment un axe de travail autourde l'aménagement des locaux ou sur l'information du patient afin de promouvoir et porter au cœur même du servicedes valeurs qu’ils ont identifiées.Des compétences sont sollicitées en cas de besoin pour compléter les actions des équipes médicales etparamédicales dans la prise en charge globale du patient (sophrologue, réflexologue). Les associations debénévoles et les représentants des usagers sont sur le terrain auprès des équipes pour accompagner les patients etleurs familles dans leur parcours. Ils sont force de propositions. Des référents sont opérationnels pour répondre auxéventuelles plaintes et réclamations y compris sur les réseaux sociaux.Les référents se mobilisent pour mettre en place des actions de communication pour sensibiliser les professionnelssur certaines thématiques (erreurs des gestes du quotidien, patients en fin de vie, contentions…), notamment autravers d’actions lors des journées qualité ou de la semaine sécurité patient (escape game…).Les professionnels sont mobilisés pour les actions correctives qui peuvent être mises en place en cas de besoin auvue des analyses de fiches d’évènements indésirables, des Comités de Retour d'Expériences (CREX), des RevuesMorbi Mortalité (exemple sur une chute...) ou des doléances. Ces actions sont identifiées avec la participation del’ensemble des professionnels. C’est le cas notamment du travail réalisé autour de la personne handicapée (registred’accessibilité disponible aux admissions) ou autour des violences (questionnement à l’entrée par l’équipesoignante, comité Survi).Ces actions sont intégrées dans le PAQSS institutionnels.


Les ressources en compétences (effectifs, formation) sont disponibles sur l’ensemble de l’établissement, maiségalement en lien avec les services d’amonts et d’aval. Des équipes pluri-professionnelles sont disponibles surl’ensemble des secteurs (assistantes sociales, psychologues, kinésithérapeutes, ergothérapeutes …).De nombreuses formations sont réalisées en lien avec les droits du patent, comme la prévention de la bientraitanceou la prise en charge des troubles psycho-comportementaux. Des actions innovantes ont été développées, commela création du comité Survi ou la mise en place d'une approche sensorielle (« le snoezelen ») pour aider les patients.Une sensibilisation des professionnels est réalisée à travers les outils diffusés, des projets de services maiségalement à l’arrivée des nouveaux arrivants.De nombreuses chartes ont été finalisées et sont diffusées sur l’ensemble de la structure. Le livret d’accueil estdisponible et un site internet permet à l’usager d’accéder à de nombreuses informations sur ses droits mais aussisur l’organisation des services. L’accès aux réseaux sociaux sur des pages propres à l’établissement facilite leséchanges.Les procédures et les fiches d’information sont consultables dans les services au format papier. Un grand nombrede plaquettes d’information est à la disposition des patients et des usagers. Des films d’informations et desensibilisation sont diffusés via le site internet.Un certain nombre de formulaires sont en place afin d’informer mais également de tracer le consentement du patient(consentement éclairé, personne de confiance, directives anticipées…).Une procédure d’annonce d’un dommage associé aux soins a été formalisée. Elle est connue des professionnels del’établissement et accessible en cas de besoin.Les conditions d’hébergement permettent le respect de la dignité et de l’intimité des patients, notamment avec unnombre important de chambres simples (86% en hospitalisation complète) et des


paravents dans les chambres doubles.Un certain nombre de démarches est défini pour pouvoir accueillir les proches avec des lieux de convivialité ou deschambres adaptées (lit « alzheimer »).Des moyens d’aide à la contention sont proposés.


Le patient est informé de la possibilité de désigner la personne de confiance mais également de remettre sesdirectives anticipées. Des documents sont à sa disposition pour l’informer et tracer sa demande.Cependant, les modalités de recueil de la volonté du patient et, le cas échéant, de conservation des directivesanticipées ne sont pas totalement définies. Lors des patients traceurs réalisés en SSR cardiologie et médecinegériatrique, il a été constaté l'absence de traçabilité du recueil des directives anticipées. Le formulaire de lapersonne de confiance intègre un chapitre spécifique sur les directives anticipées, où le patient peut cocher s'ilsouhaite ou ne souhaite pas les rédiger. Cette partie du formulaire n'ayant pas été expliquée par l'équipe médicosoignante prenant en charge le patient, ce dernier ne l'a pas complétée. Ce constat a également été retrouvé lorsde l'analyse de dossiers pendant les visites des services de chirurgie, médecine et soins palliatifs. Ce risque n'estpas intégré au compte qualité de l'établissement.Un ensemble de documents ciblés est diffusé au patient en amont, pendant et après son séjour.Les interfaces entre secteurs, orientées autour du dossier patient, sont opérationnelles. La traçabilité est assurée.Des systèmes de sécurisation de l’accès aux données patients sont mis en place (droits de sessions, sessionstemporaires, limitation d’accès).Un accueil personnalisé est préparé dès la programmation de l’admission mais également dans le cadre del’urgence. L’accueil de l’entourage est organisé et opérationnel. Un dispositif d’information du patient sur son état desanté et les soins proposés est effectif.Des conventions ou des réseaux ont été développées afin d’assurer une prise en charge globale du patient autourde la prise en charge de la structure. Une forte collaboration existe entre les différents secteurs d’activité afind’assurer une prise en charge complète au patient. Les professionnels se coordonnent et travaillent de pairs pourassurer au mieux la continuité de la prise en charge. Le champ des prises en charge assurées par la structurepermet cette complétude.L’organisation en place permet d’informer le patient, mais également de recueillir un certain d’éléments nécessairesà la continuité de sa prise en charge. Suivant les parcours, les besoins du patient, en amont et en aval del’hospitalisation, sont étudiés et l’information sur ses droits lui est transmise (recueil du consentement, accueilpersonnalisé, projets de prise en charge…).Les conditions de prescriptions des restrictions de liberté sont définies et mises en œuvre.Des organisations sont en place pour permettre le respect de la confidentialité. Certaines actions sont mises enœuvre pour préserver l’intimité, avec des locaux spécifiques.Des dispositifs sont opérationnels pour assurer les éventuelles restrictions de liberté comme par exemple pour lamise en place de précautions complémentaires ou pour les patients agités.Des organisations de prises en charge autour de la promotion de la bientraitance sont mises en place (salons,accompagnements, sensibilisation, accès aux soins de supports …).Lorsque le projet personnalisé de soins est mis en œuvre, la participation du patient, et s’il y a lieu de sonentourage, est recherchée. Différents consentements sont demandés et tracés dans le dossier de soins(consentement chirurgie, anesthésie..).Une sensibilisation a été réalisée auprès des professionnels mais également des patients et des usagers.La Commission des Usagers est opérationnelle. Elle participe activement à un grand nombre de projets. Elle suitl’ensemble des indicateurs reflétant le respect des patients et des usagers comme le questionnaire de satisfactionou les plaintes et réclamations.L’activation d’une commission des plaintes et réclamations est programmée sur le 1er trimestre 2020 afind’analyser, traiter et suivre l’ensemble des données et permettre un regard pluriprofessionnel sur la thématique.Le Comité Survi est opérationnel et très actif. Il assure aussi bien des actions internes qu’externes à l’établissement.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l’évaluation de la satisfaction du patient et cherche régulièrement, avec l’aidedu représentant des usagers, à augmenter les taux de retours. Les indicateurs e-SATIS sont suivis.Des évaluations de pratiques professionnelles sont mises en œuvre comme par exemple le quizz sur les droits dupatient.Des indicateurs propres au processus droits des patients ont été définis et sont suivis comme le bon accueil ou lerespect de l’intimité via le questionnaire de sortie. Cette analyse est complétée par le suivi en gériatrie des donnéesdu formulaire de sortie à J+10 (appel téléphonique à J+10 de l’infirmière de médecine active gériatrique) ou l’appeldu lendemain pour les patients du parcours RRAC (appel téléphonique à J+1 réalisé par l’infirmière de parcours desoin).


Les pilotes de processus suivent également l’état d’avancement des actions prioritaires définies en réponse auxrisques prioritaires comme le nombre de personnes sensibilisées aux violences faites aux femmes, le taux dechambres rénovées ou le taux de consultation "Récupération Rapide des Patients après Chirurgie"(RRAC).Les représentants des usagers ont réalisé une enquête auprès des professionnels sur la connaissance des missionsde la CDU lors de la semaine sécurité patients de novembre 2019.

A / AGIR


Le suivi des actions d’amélioration en continu conduit à réexaminer les programmes d’amélioration de la qualité etde la sécurité des soins (PAQSS). Un suivi régulier avec réactualisation des actions est réalisé en CDU (demandede dossiers, plaintes et réclamations, satisfaction patients, information patient…).Des supports et des modalités de diffusion des évaluations et des indicateurs de suivi sont établis, soit paraffichage, soit sur l’intranet de la structure.La communication des résultats des actions d’évaluation de la satisfaction est réalisée auprès des professionnels,mais également auprès des usagers (site internet, livret d’accueil).Des indicateurs de suivi sont mis en place, notamment le suivi des résultats du questionnaire de sortie.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


La Clinique Aguilera est un établissement de santé privé basé sur Biarritz, appartenant au groupe Ramsay Généralede Santé depuis novembre 2018, constitué de 96 lits 35 places, se positionnant dans l’offre de soins du TerritoireNouvelle Aquitaine et intégrant le Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) public/privé Navarre Côte Basque.Elle regroupe des activités de médecine gériatrique (48 lits d’hospitalisation court séjour et 5 places d’hospitalisationde jour cardiologie), de chirurgie (42 lits et 20 places de chirurgie ambulatoire dont 3 lits du sommeil), une Unité deSoins Intensifs (6 lits), de SSR cardio vasculaire avec 10 places d’hospitalisation de jour.En lien avec les orientations stratégiques nationales, le projet régional de santé, le Contrat d'Amélioration de laQualité et de l'Efficience des Soins, les populations spécifiques accueillies (personnes âgées, bariatrique, cancer,soins palliatifs, etc.) et le projet médical de l’établissement, un Contrat Pluriannuel d'Objectifs et de Moyens (CPOM)2019-2023 et une note d’orientation stratégique 2019-2021, validée en mai 2019 en Commission Médicaled’Établissement CME, reprennent les grands axes du futur projet d’établissement.Une politique spécifique au parcours a été formalisée et validée en CME de décembre 2019, avec déclinaison desobjectifs en lien avec les orientations stratégiques, qui sont de- répondre aux besoins de la population aux différentes étapes de la prise en charge,- faciliter un accès équitable et pertinent aux soins, développer la médecine moderne,- formaliser les liens avec les acteurs de territoire,- évaluer la qualité de ces prises en charge.Celle-ci est sous tendue par une culture déjà ancienne de Récupération Rapide Après Chirurgie (RRAC) instauréedans l’établissement, avec l’objectif prioritaire d’améliorer l’interface avec la ville et réduire les délais d’attente lorsdes prises en charge des patients en favorisant les retours rapides des patients au domicile.L’établissement favorise ainsi les collaborations avec la ville, le secteur public, les réseaux de santé et lespartenaires en amont et aval de l’offre de soins. A ce titre, des conventions de partenariats, de transferts et decoopération sont établies avec les structures sanitaires, médicosociales et les réseaux du territoire (centreshospitaliers environnants, cliniques, Groupement de Coopération Sanitaire de cardiologie, Établissementsd’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes, réseau 3C OMCOMIP, Établissement Français du Sang,Programme d’Accompagnement du Retour au domicile PRADO, CHU de Bordeaux pour étude du sommeil…).Les objectifs du processus parcours ont été élaborés sur la base du suivi des indicateurs qualité sécurité des soins(IQSS), des résultats de la certification V2014, des cartographies a priori réalisées sur les différents secteurs deprise en charge, de la gestion des risques a posteriori (évènements indésirables, revue morbi mortalité (RMM) etcomité de retour d’expérience (CREX)) et des évaluations internes (Évaluation de Pratiques Professionnelles (EPP),audit).L’identification et la hiérarchisation des risques issues de l’analyse de ces données ont été réalisées par un groupede travail pluridisciplinaire, piloté par le cadre de santé de chirurgie et un anesthésiste réanimateur, membre dubureau de la CME. Ce groupe est composé du directeur, des cadres de santé de médecine et chirurgie, desinfirmières de parcours (infirmière de la médecine active gériatrique, infirmière parcours de soins en chirurgie).5 risques ont été identifiés comme prioritaires et intégrés dans le compte qualité. Les axes d’amélioration issus decette analyse sont déclinés dans un plan d’actions priorisé, avec désignation de responsables et échéanciers. Desindicateurs ou modalités de suivi sont choisis au regard de chaque risque.Le programme d’actions du compte qualité est intégré dans le Programme d’Action Qualité Sécurité des Soins(PAQSS) institutionnel de l’établissement. Ce PAQSS inclut les actions priorisées du compte qualité du processusparcours, ainsi que des plans d’actions identifiés à partir de la cartographie exhaustive, des travaux d'instances, desrésultats des différentes évaluations menées (cartographie des différents services ou parcours, audits, EPP, …). Ilest validé par le comité qualité, présenté aux professionnels et aux différentes instances dont la Commission desUsagers (CDU) et la CME.


Le directeur a été désigné comme pilote stratégique du processus parcours. La cadre de santé de chirurgie assurequant à lui le pilotage opérationnel de la démarche. Une lettre de mission lui a été adressée. Un soutienméthodologique a été apporté par la responsable qualité. Un copilotage est assuré par un médecin anesthésistemembre du bureau de la CME. Ce dernier organise des réunions organisationnelles de parcours tous les deux mois,avec participation élargie des professionnels libéraux et topos liés au parcours présenté.Des commissions et instances actives et pérennes (CME, Comité de Liaison Alimentaire et Nutrition (CLAN), Comitéde Lutte contre la Douleur (CLUD), etc.), permettent de suivre les différentes dimensions du parcours.



Des projets de services sont formalisés et vont permettre la formalisation du futur projet d’établissement 2020-2023.Un filière d’orthogériatrie a été mise en place en janvier 2020, pour répondre aux besoins de la population accueillie.L'établissement a mis en place une organisation interne assurant l'adéquation des ressources et des compétencesqualitatives et quantitatives aux besoins de prise en charge et selon les populations spécifiques accueillies. En casd’effectif médical tendu, des médecins intérimaires sont sollicités. Un pool d’ide est défini pour pallier aux absencesde soignants dans les services.La formation des professionnels est en adéquation avec la politique du parcours patient et prend en compte lesbesoins identifiés et les risques identifiés dans le compte qualité, en particulier de l’éducation thérapeutique, de laprise en charge de la douleur, de la prise en charge des personnes âgées fin de vie, de l’accompagnement despatients en gériatrie, des urgences vitales, etc. Une infirmière a été formée pour dispenser des formations auxgestes d'urgence (AFGSU) en interne, permettant de déployer de manière plus exhaustive cette formation pour lesprofessionnels de la clinique. La formation des nouveaux arrivants est organisée au moyen d’un parcoursd’intégration et d’une formation e Learning.L’accueil des patients aux urgences est réalisé par une infirmière ayant la compétence d’organisation et d’accueil(IOA).Plusieurs ressources soignantes sont désignées pour concourir à l’optimisation des parcours dès la pré admissiondes patients :- Une infirmière coordonnatrice « Médecine active gériatrique » qui gère les appels des correspondants externes,programme les hospitalisations, favorise les admissions directes en lien avec les gériatres, visite les patients auxurgences et réalise un recueil de données, une conciliation médicamenteuse d’entrée. Elle participe aux staffshebdomadaires, prépare la sortie du patient et assure un appel à J10 de la sortie.- Une infirmière « parcours de soins » en chirurgie qui anticipe les admissions avec arrivée à J0 des patients, voit lespatients après la consultation d’anesthésie pour leur apporter toutes les informations pré opératoires nécessaires,aborder leur devenir avec une éventuelle préinscription sur la plateforme de demande SSR. Elle suit ensuite lepatient au cours de son hospitalisation et réalise un appel à J4 de la sortie.- Une infirmière « pré opératoire » qui accueille les patients ambulatoires et s’assure que toutes les consignes préopératoires ont été respectées.- Une infirmière référente douleur qui peut être sollicitée dès la consultation et qui participe aux staffs de service.- Une infirmière référente qui organise la planification et la régulation des activités chirurgicales- Une infirmière référente dans la prise en charge des enfants.- Deux aides-soignantes de « placement » en médecine et en chirurgie, qui organisent le devenir des patients(inscription en Soins de Suite et Réadaptation SSR, organisation du retour au domicile avec inscription au PRADO).Le recours aux avis gériatriques est organisé pour l’ensemble des secteurs, y compris au service des urgences.Deux psychologues sont présents, ainsi qu’un psychiatre présent sur site tous les mercredis.La prise en charge des personnes en fin de vie est définie (lits identifiés soins palliatifs, staff pluridisciplinaires soinspalliatifs).Pour la prise en charge des escarres, un médecin gériatre titulaire du diplôme universitaire « plaies et cicatrisation »et de 3 infirmières titulaires d’une formation « plaies et cicatrisation » interviennent dans tous les services del’établissement.Des ressources sont mises en place pour organiser le parcours de l’enfant au sein de la clinique (présence de 4anesthésistes spécialisés en pédiatrie, charte pour chirurgie pédiatrique programmée sous anesthésie –ambulatoire, parcours urgences des mineurs, matériel et médicaments pédiatriques intégrés dans les chariotsd’urgences et les armoires à pharmacie, protocoles pédiatrie).Trois diététiciennes travaillent sur l’établissement à temps partiel, dont une dédiée à la rééducation cardiologique.Trois kinésithérapeutes libéraux interviennent sur l’ensemble des services de l’établissement. Une orthophonistelibérale intervient si besoin auprès des patients. L’ergothérapeute intervient directement auprès du patient pourassurer des conseils sur le positionnement et le matériel à utiliser.Deux assistantes sociales assurent le suivi social des patients et participent aux staffs de service.Des fiches de postes et/ou de taches sont formalisées pour l’ensemble de ces professionnels.D’autres ressources peuvent être sollicitées selon les besoins (réflexologue, sophrologue, association bénévoleligue contre le cancer en secteur chimio, ide tabacologue en SSR cardio).L’établissement s’assure de la disponibilité des ressources matérielles et environnementales nécessaires pourorganiser l’accueil des populations spécifiques (locaux adaptés à l'accueil des personnes âgées et/ou handicapées,espaces de rééducation disposant du matériel adapté, salon famille au niveau du secteur des soins palliatifs, bloquefenêtres pour éviter le risque suicidaire, location de matériel spécifique via un logiciel dédié pour la prévention desescarres, mise à disposition de pèses personnes intégré au lève malade pour le repérage de la dénutrition, matérield’urgence opérationnel disponible dans les services, etc.).La communication entre professionnels est assurée via un dossier patient informatisé, déployé de manière quasiexhaustive dans les services. La coexistence informatique et papier est organisée.Les règles de présence et un système de gardes et astreintes sont organisées pour permettre d'assurer


une permanence des soins 24h/24. Un protocole sur la gestion et de suivi des gardes et astreintes des praticiens estdisponible dans la gestion documentaire informatique. Un tableau des gardes et astreintes est disponible surintranet, accessible aux professionnels.L’articulation des activités de soins de suite et de réadaptation dans le projet de prise en charge est assurée avecstaffs pluridisciplinaires, ressources allouées, temps dédié, et locaux et matériels adaptés. Une plateformeinformatisée permet de gérer les admissions en Soins de Suite et Réadaptation (SSR) de manière anticipée par lesinfirmières de parcours ou les aide soignantes "placement" dès la prise en charge du patient en secteur médecinechirurgie. Il existe un service d’hospitalisation de jour en SSR pour la rééducation cardio vasculaire, avec desressources humaines (cardiologues, kinésithérapeute, ergothérapeute, diététicienne, psychologue,ide tabacologue)dédiées, un plateau technique adapté aux soins de rééducation cardio vasculaire, des actions éducatives adaptées.La gestion documentaire est structurée, reposant sur le logiciel dévolu à cet effet combinant la gestion documentaireet le système de déclaration des événements indésirables. Des procédures et protocoles en nombre existent, serapportant aux prises en charge des patients tout au long de leur parcours, de la préadmission à la sortie. Dans lecadre du RRAC en orthopédie, des chemins cliniques ont été formalisés. Une procédure portant sur l’évaluation durisque suicidaire est disponible sur Intranet, ainsi qu’une procédure de dépistage et suivi des patients à risque dedénutrition. Des Formulaires intégrés au dossier informatisé facilitent la continuité de prise en charge des patients(formulaires recueil de données, escarre, conciliation médicamenteuse, etc.).Lors de la consultation chirurgicale de préadmission, un dossier d’informations personnelles pour chaque type deprise en charge dans le cadre de la RRAC est remis au patient. Il comprend un passeport ambulatoire et différentsdocuments informatifs. En chimiothérapie, le patient reçoit une information éclairée lors de la consultation d’annonceide et à la remise du projet personnalisé de soins. Des fiches informatives sur les effets secondaires pour chaqueprotocole chimio sont remises au patient en début de cure, ainsi qu'un carnet de surveillance.Des actions d’éducation thérapeutique sont déployées dans l’établissement dans le cadre des programmesd’éducation thérapeutique en SSR cardiologie et prise en charge du diabète. Dans le cadre de la médecinegériatrique, une diététicienne affectée au service intervient régulièrement pour des actions d’éducationthérapeutique auprès des patients le nécessitant. Une infirmière référente douleur intervient de manière transversaleet assure des conseils concernant la gestion de la douleur. De nombreuses supports éducatifs sont mis à dispositiondes patients (en particulier dans le passeport santé cœur accompagnant, remis au patient lors de son admissiondans le programme éducatif de rééducation cardio vasculaire).Un dispositif d’accueil permettant d’assurer la prise en charge et/ou l’orientation des personnes se présentant pourune urgence est en place, avec un service des urgences réalisant 20 000 passages par an. Une montée enchambre accélérée est assurée par le service de régulation pour les prises en charge spécifiques (gériatrique,cancérologie).Un dispositif adapté et formalisé de prise en charge des urgences vitales est en place, avec des chariots d’urgencedisposés à chaque étage, une organisation formalisée de la vérification quotidienne et mensuelle de ces chariotsassurée par les infirmières, une procédure d’appel avec un numéro unique affichée dans tous les postes de soins etsecteurs à risques.Le dispositif d’identification et de prise en compte du risque suicidaire est organisé. La sécurisation des infirmeries etarmoires fermées à clé, l'évaluation systématique du risque suicidaire du patient, la mise en place des conduites àtenir spécifiques, une restructuration du service des urgences, la mise en place par les psychologues d’un atelierspécifique sur le risque suicidaire dans le cadre de la semaine de la sécurité des patients sont des actions mises enplace pour améliorer le repérage et la prise en charge du risque suicidaire. Une procédure en formalise le dispositif.La maintenance du matériel médical et des appareils de rééducation est organisée.Les interfaces avec les prestataires externalisés (biologie et imagerie) sont organisées. La coordination avec lelaboratoire est assurée, avec une intégration directe des résultats informatisés.Une Plateforme informatisée régionale permet de gérer les transports externes.L’interface avec l’établissement français du sang est organisée, avec une traçabilité exhaustive des transfusions.Un accès au DPI hors établissement permet aux médecins d’assurer la continuité de prise en charge des patients.Des consultations de télémédecine sont développées au sein de l'établissement (Plaies et cicatrisation). Destéléconsultations au Centre Hospitalier de Bayonne pour la "psycho-gériatrie", "douleur en soins palliatifs" et "soinspalliatifs" sont organisées.



Les équipes ont été sollicitées pour formaliser et cartographier les 4 parcours principaux (chirurgie, médecine,urgences/urgences mains, chimiothérapie), ainsi que des parcours spécifiques (centre du sommeil, HDJ cardiologie,Hdj plaies et cicatrisation, ETP diabétologie, SSR ETP cardiologie).Les services ont également décliné leurs objectifs dans des projets de service ou charte de fonctionnement. Desprofessionnels « référents » (parcours, placement, douleur, hygiène, DPI) sont


désignés et concourent à l’optimisation du parcours de prise en charge des patients.Des réunions mensuelles de services sont organisées, permettent d’informer les professionnels de la démarche encours et des résultats des différents audits réalisés dans les services.Des actions de communication, réalisée par la responsable qualité (livret certification, affichages) sont assurées afind’informer les professionnels de l’évolution de la démarche.Les professionnels sont sensibilisés au signalement. 90 fiches d'évènements indésirables liées aux soins ont étédéclarées en 2019. Ils participent aux CREX ou RMM les concernant.


Les ressources en compétences, matériel et documentation sont disponibles.La permanence des soins est assurée 24h/24 par un système de règles de présence des professionnels médicaux,paramédicaux et administratifs. Le tableau des gardes et astreintes est disponible sur le portail intranet et connu desprofessionnels.Les professionnels rencontrés participent aux formations internes, délivrées selon les risques identifiés (formationssoins palliatifs, douleur, Gériatrie, Hygiène, plaies cicatrisation, formation aux gestes d’urgence et de premiersecours, à l'utilisation du matériel d'urgence, des outils informatiques de l’établissement, à l’éducation thérapeutique,au dépistage du risque suicidaire, etc.).Les locaux et matériels sont adaptés et sécurisés pour l’ensemble des populations accueillies.La documentation est accessible et actualisée, connue des professionnels, disponible dans le logiciel de gestiondocumentaire. Les documents informatifs formalisés sont remis aux patients (passeport RRAC, passeport santécœur accompagnant, documents de conseils éducatifs, carnet de surveillance chimio, etc.). Les postesinformatiques sont en nombre, tant fixes que mobiles.


Les professionnels connaissent l'organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établis pourle fonctionnement concernant le parcours patient.Les observations issues des 5 patients traceurs, ainsi que des entretiens équipe, confirment l'effectivité de la miseen œuvre.Ainsi, le parcours du patient est organisé et effectif de l’admission à la sortie avec :- Un appel à J-1 organisé pour l’ambulatoire,- Une préadmission réalisée pour les hospitalisations programmées en médecine et chirurgie,- Une orientation réalisée par des infirmières « parcours » pour les hospitalisations en médecine et chirurgie, et parune infirmière organisatrice de l’accueil aux urgences.- La remise par l’infirmière coordonnatrice d’oncologie d’un projet personnalisé de soins sous forme de classeur lorsde la consultation d’annonce,- Une admission avec évaluation initiale de son état de santé et de l’ensemble de ses besoins, réalisée et tracéedans le dossier dans un délai compatible avec les exigences de la prise en charge,- Des synthèses tracées des différents intervenants (ergothérapeute, kiné, médecin, IDE, assistante sociale,psychologue, Equipe Mobile de Soins Palliatifs (EMSP), …) permettant la réalisation d’un projet de soinspersonnalisé concerté, intégrant la réflexion bénéfice-risque, réévalué, tracé dans le dossier,- Une prise en charge reposant sur des staffs pluri professionnels et/ ou pluridisciplinaires hebdomadaires enmédecine gériatrique, SSR et soins palliatifs, tracées dans le dossier.- Une évaluation de la douleur tracée et suivie tout au long du séjour, avec utilisation d’échelles adaptées,- La présence de documents numérisés dans le dossier (Compte rendus d'hospitalisation des services d'amont ouavis spécialisés extérieurs, résultats labo et compte rendus imagerie, etc.) permettant d’assurer une continuité deprise en charge du patient,- Le dépistage des troubles nutritionnels réalisé dès l'admission, tracé dans le dossier (recueil poids, taille, IMC) puisréévalué tout au long du séjour, et appel de la diététicienne et mise en place d’une fiche de suivi des ingesta sibesoin. Dans le service de médecine gériatrique, les médecins assurent le dépistage de la dénutrition par le dosagesanguin de l’albumine.- Un projet de sortie abordé avec devenir évoqué par les infirmières de parcours et les aides-soignantes placementdès la préadmission ou l’admission avec le patient et/ou son entourage. Elle prend en compte les besoinsspécifiques du patient en fonction d’un projet de retour à domicile ou d’un transfert vers une structure sanitaire oumédico-sociale et garantit la continuité et la sécurité des soins. L’orientation vers les secteurs SSR se fait avec unlogiciel spécifique.- Un plateforme informatisée régionale permettant de programmer les transports de sortie des patients (transferts ouretour au domicile)- Après leur retour à domicile, un appel à J+1 pour les patients sortant d’une hospitalisation ambulatoire, J+3 pourles chirurgies conventionnelles et à J+10 pour les patients sortants du service de gériatrie.- Des organisations permettant un retour au domicile optimisé (Programme de retour à domicile (PRADO))Les chariots d'urgence, situés à chaque étage sont tous scellés, contrôlés avec traçabilité des vérifications etinterventions, conformément à la procédure. Les professionnels interrogés connaissent la procédure d’appel en casd’urgence vitale. Ils sont formés aux premiers gestes d’urgence.Néanmoins, l’organisation de la sortie des patients permettant d’assurer la continuité et la sécurité des soins n’estpas totalement assurée. Si les médecins internes à la clinique ont nettement amélioré la complétude de leur lettre desortie, les professionnels assurent réaliser la lettre de sortie de leur cabinet


médicaux sur leur propre logiciel, mais ne transmettent pas toujours ce courrier à J0 pour intégration dans le DPI dela clinique. Le projet de déploiement d’une messagerie sécurisée prévu en 2020 devrait permettre d’améliorer cescore.Les instances se rapportant au parcours sont opérationnelles, avec des réunions périodiques, une participation pluriprofessionnelle, des comptes rendus de réunion et un bilan annuel présenté en CME.

C / EVALUER


L’évaluation du fonctionnement du processus est assurée régulièrement par un dispositif d’évaluation et de suivi,notamment à l’aide d’indicateurs en lien avec les risques identifiés dans le compte qualité (nombre de demandesSSR, nombre de chutes déclarées par le personnel, nombre de patients accueillis en service de gériatrie, nombre depersonnes formées à "l'accompagnement des patients en gériatrie, nombre de personnes formées à la déglutition,nombre de personnes formées à la prise en charge des escarres, nombre de personnes formées aux nouveauxmatériels en gériatrie, nombre de personnes formées aux troubles psycho-comportementaux chez le sujet âgé,nombre de personnes sensibilisées à la dénutrition, nombre de personnes sensibilisées sur le processus parcourspatient dans le cadre d'actions qualité, nombre de salariés formés à l'AFGSU, nombre d’EI relatifs à un défautd’organisation de transport, nombre de personnes âgées de 80 ans et plus prises en charge par le service desurgences, taux de remise du livret d'accueil)Ces indicateurs sont suivis en Comité Qualité et présentés en instance.Des évaluations de pratiques sont menées selon les objectifs fixés : audit dossier patient sur le repérage du risquesuicidaire, audit sur la traçabilité des escarres, audit sur la traçabilité de l’IMC et le remplissage de la fiche de liaisondans le dossier patient.Des évaluations de pratiques professionnelles sont menées : Dépistage de la dénutrition chez l'adulte hospitalisé,Patients traceurs, démarche qualité concernant la récupération améliorée après chirurgie (RRAC), RMM chirurgieorthopédique/ gastroentérologie/chirurgie viscérale/Hémovigilance / gériatrie-urgences / Coordination service desurgences-radiologie, incontournable de l'accueil, évaluations quadriennales ETP diabétologie /SSR éducoeurcardiologie…Un bilan des actions issues de ces évaluations est présenté en Comité Qualité.

A / AGIR


Le plan d’actions est suivi et réajusté régulièrement par le groupe de pilotage du processus parcours et lesinstances concernées.Des actions ont été mises en place (déploiement des dispositifs de prévention pour le risque suicidaire, ré impulsionde l’EPP dénutrition avec élaboration d’un protocole « Bilan INGESTA », rencontre avec les professionnels de laplateforme de demande de transports, élaboration d’un modèle de lettre à J0 dans le DPI, audits de suivi desactions menées, etc.).D’autres moyens de communication autour du processus parcours sont déployés : présentation des IQSS eninstances, journée sécurité patient, diffusion d’un livret certification, affichage des indicateurs IQSS dans les lieux decirculation.Un bilan d'étape concernant les actions prioritaires retenues par thématique de processus (dont le parcours patient)a été présenté en CDU.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La clinique Aguilera dispose :- d’un dossier majoritairement informatisé, déployé depuis 2014 sur l’ensemble des services de l’établissement. Cedossier a été restructuré en avril 2019, suite au rachat de la clinique par le groupe RAMSAY, afin de permettre sonintégration dans le dossier informatisé (DPI) du groupe.Il persiste à ce jour deux secteurs pour lesquels le dossier reste papier : le dossier per anesthésique et le dossierSSR hospitalisation de jour de rééducation cardio vasculaire. Le déploiement de l’informatisation de ces secteurs estprévu pour 2020.- d’un dossier administratif dématérialisé,- du maintien partiel d’un dossier papier avec des documents papiers relatifs aux informations qui proviennent descabinets libéraux externes à l'établissement, au formulaire signé de la personne de confiance, au dossiertransfusionnel.Une politique du dossier patient, élaborée en décembre 2019 et présentée en instances, reprend deux objectifs quisont de garantir la complétude et la qualité de la traçabilité dans le dossier, ainsi que de poursuivre le déploiementdu dossier informatisé.En respectant la méthodologie institutionnelle, une identification, analyse et hiérarchisation des risques a priori ontété réalisées par un groupe pluridisciplinaire, en s’appuyant sur des données sources (écart V2014, indicateurs desuivi des audits dossier de soins, délai envoi des dossiers, Fiches d’Évènements Indésirables FEI, suivi des délaisd’envoi du dossier au patient, etc.).4 risques à criticité forte ont été priorisés et intégrés au Compte Qualité, avec déclinaison d’objectifs et d’un pland’action structuré. Ce Compte Qualité a été validé en comité qualité et présenté en instances dont le CommissionMédicale d’Établissement CME et la Commission des Usagers CDU. Le programme d’actions du compte qualité estintégré dans le Programme d’Action Qualité Sécurité des Soins (PAQSS) institutionnel de l’établissement. CePAQSS inclut les actions priorisées du compte qualité du processus dossier, ainsi que des plans d’actions identifiésà partir des travaux d'instances, des résultats des différentes évaluations menées (cartographie des différentsservices ou parcours, audits, EPP, patients traceurs …). Il est validé par le comité qualité, présenté auxprofessionnels et aux différentes instances dont la CDU et la CME.


Une organisation est définie pour piloter et mettre en œuvre la politique du dossier patient sur la clinique Aguilera.Le médecin du Département d’Information Médicale assure le pilotage du groupe, constitué de la responsable del'accueil, d’une infirmière référente dossier patient informatisé (DPI) et d’un cadre d'unité médicale. Une lettre demission lui a été adressée, signée par la direction. Un appui méthodologique à l’analyse du processus etl’élaboration du compte qualité, est assuré par le service qualité.Le rôle et les responsabilités des professionnels concernés ou impliqués dans la politique du dossier patient et samise en œuvre sont définis et précisés dans les fiches de poste.Il existe un comité dossier patient récemment ré impulsé, dont les missions, la composition et le mode defonctionnement sont définis dans un règlement intérieur. Il définit les règles de constitution, tenue, classement etarchivage des dossiers, valide les éléments à dématérialiser, les éléments informatisés, et les éléments papierconstituant le dossier patient.Au niveau du Département d'Information Médicale (DIM), des techniciennes sont chargées de veiller à la conformitédu dossier patient et à la présence de toutes les pièces nécessaires permettant le codage et la facturation.Le secrétariat de direction et l’archiviste gèrent les demandes et l’accès au dossier par le patient ou ses ayantsdroits.Une formation relative à l'utilisation du dossier patient est intégrée dans le parcours d’intégration des nouveauxarrivants. Cette formation est assurée par l’infirmière référente DPI. D’autres formations en lien avec le dossier sontprévues au plan de formation : formation Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI) délivréepar le médecin du DIM, formation identitovigilance, sensibilisation aux règles de confidentialité.Les procédures, protocoles et outils d’aide en lien avec le dossier (gestion des demandes des dossiers médicaux,règles de gestion et de tenue du dossier patient, archivage et destruction des dossiers médicaux, procéduredégradée en cas de panne informatique, etc.). Les règles d'accès aux archives et communication aux personnesconcernées ainsi qu’une procédure décrivant les modalités de recueil d'informations et de documents lors desconsultations de la récupération Rapide Après Chirurgie (RRAC) ont été récemment formalisées suite aux risquesidentifiés dans le compte qualité.Pour assurer la continuité des soins avec d’autres structures médicales ou paramédicales, les professionnels desanté établissent des fiches de liaison et/ou des courriers médicaux. Le circuit et l’archivage par numéro de séjourpermet une mise à disposition en temps utile des dossiers papiers.



En interne, les professionnels ont accès selon leur profil à l’ensemble du système d’information leur permettantd’avoir toutes les données nécessaires pour assurer une continuité de prise en charge.Par ailleurs, les médecins libéraux ont un accès sécurisé à distance au DPI. Il existe un logiciel spécifique pour lesprescriptions de chimio. Des interfaces sont créées avec d’autres logiciels externes comme le laboratoire etl’anatomopathologie. Un droit d’accès au logiciel de radiologie permet aux médecins de consulter les images etcompte rendu radiologiques. Les cardiologues du Groupement de Coopération Sanitaire ont accès au DPI de laclinique et également à leur propre logiciel. L’intégration des données médicales au Dossier Médical Partagé (DMP)n’est pas encore opérationnelle mais en projet pour 2020.L’organisation de l’accès du patient à son dossier et de son information quant aux droits d’accès est formalisée. Laprocédure d’accès au dossier médical récemment réactualisée décrit les modes opératoires spécifiques (ayantsdroit, patient mineur, patient sous tutelle, mandataires, etc.). Une information concernant les droits d’accès dupatient à son dossier est intégrée au livret d’accueil et sur le site internet de l’établissement. Des formulaires dedemandes sont mis à disposition. C’est le secrétariat de direction qui centralise les demandes et suit les envois dedossier aux patients avec l’archiviste, en veillant au respect des délais règlementaires, qu’il communique enCommission des Usagers.Les locaux d’archives des dossiers papiers en interne et externalisés sont sécurisés. En service, les dossiers sontstockés dans les infirmeries. Un local sécurisé en interne est dédié au stockage des dossiers de l’année en cours.Les dossiers datant de plus de 5 ans sont externalisés en collaboration avec « les archives de l’Adour » surHagetmau. Les dossiers datant d’entre 1 et 5 ans ont récemment été déménagés de la villa blanche à la villavictoria, suite à un risque identifié de stockage non sécurisé. Concernant les ressources matérielles, les besoins enmatière d’achats et d’approvisionnement sont identifiés selon les besoins (Micro-ordinateurs, terminaux clientslégers, ordinateurs portables, etc.). Un mode dégradé est prévu en cas de panne pour chaque logiciel. La gestiondes pannes/dysfonctionnements est organisée.



Le pilote de processus anime le groupe de travail, pilote l’avancement des actions en lien intégrées au PAQSS, suitles indicateurs et communique auprès des professionnels du service sur la démarche d’amélioration continue deleur processus.L’infirmière référente DPI assure le lien auprès des professionnels des services, en passant de manièrehebdomadaire pour recueillir leurs difficultés ou besoins particuliers. Un binôme infirmier aide-soignant est désignéen tant que relai DPI dans chaque service. L’infirmière référente DPI organise une réunion mensuelle avec tous lesbinômes relais pour les informer des évolutions du dossier informatisé.Les professionnels des services :- participent à la structuration et au paramétrage du dossier en fonction de leur besoin, à l’issue de leur analyse deparcours. Ils identifient ainsi des formulaires, check list, etc., adaptés à leurs pratiques et concourant à améliorer lacomplétude des dossiers des patients accueillis,- connaissent les résultats des audits dossiers de soins qui sont menés trimestriellement en médecine gériatrique etchirurgie,- signalent des évènements indésirables (20 EI en 2019) et peuvent avoir un retour via le logiciel Gestion desrisques ou leur responsable lors des réunions d'équipe. Ces EI sont traitées en comité qualité selon leur fréquenceet criticité,- participent aux évaluations des indicateurs Qualité Sécurité des Soins (IQSS) et patients traceurs et mettent enœuvre les propositions d’amélioration concernant la tenue du dossier.


Les effectifs sont en adéquation pour assurer un dossier accessible, interopérable et permettant une continuité deprise en charge optimale du patient (Médecin DIM, IDE référent DPI, archiviste, service informatique, secrétairesmédicales...).Le médecin DIM coordonne la formation et l’accompagnement des professionnels au DPI et à son évolution. Cetteformation est relayée par l’ide référente DPI, qui forme tout nouvel arrivant.La gestion documentaire concernant le circuit et la tenue des dossiers est intégrée à la gestion documentaire del’établissement. Les procédures et autres documents utiles sont disponibles, accessibles et à jour (formulairepersonne de confiance et directives anticipées, check list d’entrée et de sortie, formulaires de consentement, fichesde liaison interservices, etc.). Le livret d’accueil, indiquant les modalités d’accès au dossier, est remis au patient dèssa pré admission.Les aménagements de locaux et d’équipements, permettent de préserver la confidentialité et la sécurité de stockagedes dossiers. Les archives centrales, gérées par un archiviste sous le contrôle du département d’informationmédicale, sont sécurisées, avec accès contrôlé au local, de jour comme de nuit. Les dossiers y sont classés selonleur numéro de séjour, avec une traçabilité des mouvements sur un registre suivi par l’archiviste. Dans les services,les dossiers sont stockés dans les postes de soins fermés par digicode, de même que les ordinateurs fixes ouportables. L’entretien et la maintenance des locaux, des équipements et du matériel sont effectifs.



Les professionnels mettent en œuvre les préconisations du guide du dossier et assurent ainsi la complétude dudossier de la consultation à la sortie du patient.Les documents administratifs nécessaires sont scannés par les hôtesses d’accueil et insérés dans le dossier patientdématérialisé (partie administrative).L’ensemble des professionnels médicaux et paramédicaux incrémente ce dossier au fil de l’eau et trace lesdifférents éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient en temps utile dans le dossier médical.Comme l’attestent la consultation des dossiers lors des entretiens patients traceurs, les éléments constitutifs dudossier informatisé et du dossier papier sont harmonisés et connus des équipes, avec des volets ou formulairesspécifiques selon la population accueillie. Les staffs pluridisciplinaires hebdomadaires en médecine gériatrique sonttracés dans un formulaire spécifique, intégrant la traçabilité de l’accord du patient.Les dossiers restant au format papier (dossier d’anesthésie per opératoire, dossier Soins de Suite et deRééducation cardiovasculaire), sont bien renseignés par les professionnels et permettent une accessibilité auxinformations tout au long du séjour.Les Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) d’oncologie sont intégrées par l’archiviste dans le DPI.Néanmoins, les modalités de communication en temps utile des informations médicales et paramédicales entrel'ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge ne sont pas exhaustives.L’implémentation des comptes rendus des consultations chirurgicales reste encore très hétérogène selon leschirurgiens libéraux, ce qui peut entrainer un défaut de prise en charge, ces informations médicales étantmanquantes à l’admission du patient. Ce risque, identifié comme prioritaire dans le compte qualité, constitue unécart de la précédente certification. En attendant le déploiement prochain d’une messagerie sécurisée, des actionsd’amélioration ont été mises en place (numérisation des comptes rendus des consultations par les secrétariats, auditsur la présence du document à l'entrée du patient, présentation en CME). Les résultats d’audit de fin 2019 révèlentencore une marge d’amélioration notable, en particulier en chirurgie.Concernant la prise en charge rééducative, trois kinésithérapeutes libéraux assurent cette fonction au sein de tousles services de la clinique. A l’analyse des dossiers lors des visites terrain et au cours du patient traceur enmédecine gériatrique, il a été constaté que l’évaluation initiale était présente, mais le suivi évolutif de la prise encharge rééducative n’était pas tracé au cours du séjour. Les kinésithérapeutes communiquent sur leur prise encharge de manière informelle lors de leur venue auprès des soignants présents. Le risque est un défautd’information en temps utile auprès des professionnels. Ce défaut de traçabilité n’est pas inscrit comme un risquedans le compte qualité du dossier patient. Suite à ce constat, les kinésithérapeutes ont été rencontrés et cesderniers vont s’astreindre à tracer leur venue sur le DPI à chaque intervention. Cette action reste néanmoins àévaluer dans le temps.Les comptes rendu opératoires et les courriers de sortie sont adressés par le département d'information médicale,qui s’assure de la complétude des dossiers avant codage et archivage définitif.Le mode dégradé en cas de panne est connu des professionnels (procédure, kits de dossiers papiers vierge,enveloppe pour accès au logiciel de sauvegarde).Concernant l’accès du patient à son dossier, l’assistante de direction reçoit les demandes de dossiers médicaux etles transmet à l’archiviste. Celle-ci tient un fichier Excel qui recense les demandes et leur suivi. Cette organisationrécente, revue suite au constat d’envoi dans des délais non réglementaires en 2018, a permis d’assurer un respectde ces délais pour 2019 (8 jours pour les dossiers <5 ans et 17 jours pour les dossiers > 5 ans).Le circuit du dossier papier est sécurisé et respecte la confidentialité, en particulier lors des transferts inter serviceset lors de l’archivage des dossiers.La gestion des évènements indésirables (EI) concernant le dossier est effective (procédures designalement/d’analyse et supports de signalement connus des professionnels, participation effective à la déclarationdes EI).Le comité dossier patient est opérationnel et se réunit trois fois par an.

C / EVALUER


Le comité dossier patient suit un tableau de bord d’indicateurs qui intègre notamment les indicateurs IQSS en lienavec le dossier patient, les résultats des audits dossiers de soins, le suivi des délais de transmission des dossiersaux patients, les indicateurs Hôpital Numérique ou autres indicateurs demandés par les tutelles de l’établissement,en lien avec la gestion du dossier patient. Ce tableau de bord permet à l’établissement de mesurer l’efficacité duprocessus au regard des objectifs initiaux.Des EPP liées au dossier sont menées, en cohérence avec les risques identifiés du processus ( Audit dossierpatient réalisés 3 fois an mesurant la traçabilité de la désignation de la personne de confiance, du recueil dedonnées et du consentement, patients traceurs, Incontournable de l'accueil, audit check list à l'accueil et sur laprésence du compte rendu de la consultation externe initiale) ou de manière plus


transversale (EPP douleur, Check list au bloc opératoire, etc.). Pour les services de gériatrie et chirurgie, les cadresassurent des audits de parcours trimestriel, avec une démarche d’amélioration continue concernant la complétudedes dossiers (centres d’excellence).Un bilan des actions issues de ces évaluations est présenté en Comité Qualité.

A / AGIR


La stratégie de gestion du dossier et son programme d’actions sont réajustés en fonction des résultats desévaluations et du suivi des indicateurs. Des actions d’amélioration sont programmées et mises en œuvre de manièrecoordonnée et structurée, en lien avec le CDU (réactualisation de la procédure d’accès au dossier, sécurisation deslocaux archives, mise en place d’un registre de suivi des demandes des dossiers, amélioration des délaisrèglementaires d’envoi des dossiers, etc.).Le Médecin DIM et la référente ide DPI interviennent de façon régulière en réunion de service, afin de promouvoir,relayer et communiquer sur les actions et évaluations mises en œuvre.D’autres moyens de communication autour du processus parcours sont déployés : présentation des IQSS eninstances, journée sécurité patient, diffusion d’un livret certification. Un bilan d'étape concernant les actionsprioritaires retenues par thématique de processus (dont le dossier patient) a été présenté en CDU.Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sur la tenue du dossier sont diffusés aux professionnelsconcernés et aux usagers via le site internet et un affichage institutionnel dans le hall.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La clinique Aguilera de Bierritz dispose d'une pharmacie à usage interne (PUI) qui assure le contrôle desprescriptions, la délivrance des médicaments, les commandes et leur stockage. Elle assure également une activitéde préparation des cytostatiques.L'établissement a défini une politique management de la prise en charge médicamenteuse. Cette politique a étéréactualisée en décembre 2019 par le Président de la Commission Médicale d’Etablissement (CME).Cette politique intègre des dispositions relatives à la prescription chez le sujet âgée, mais également au maintien dela sécurisation du processus (y compris pour la chimiothérapie) ou l’analyse des erreurs médicamenteuses.Ces objectifs sont déclinés dans un programme d’actions et suivi au niveau d’un certain nombre d’instances commela Commission des Médicaments et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS), la CME, le Comité de Luttecontre les Infections Nosocomiales (CLIN) ou le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD).Les objectifs de cette politique sont déclinées dans le plan d’amélioration de la qualité et de la sécurité global auregard de la cartographie des risques, des différents contrats comme notamment le Contrat d'Amélioration de laQualité et de l’Efficience des Soins (CAQES), des indicateurs de suivi et des évaluations réalisées au long cours.Les risques sont hiérarchisés selon une méthodologie connue et validée par l’institution, commune à l’ensemble desthématiques. L’analyse de ces risques a permis de définir des priorités d’amélioration pour la prise en chargemédicamenteuse du patient.Les plans d'action déterminés à la suite de cette analyse précisent pour chaque action les modalités de suivi, lepilote, les indicateurs et l'échéancier. Le compte qualité du processus management de la prise en chargemédicamenteuse est articulé avec cette analyse sur les risques prioritaires identifiés.Le Programme d’Action Qualité Sécurité des Soins (PAQSS), intégrant toutes les actions liés à la prise en chargemédicamenteuse, est validé par le comité qualité, présenté aux professionnels et aux différentes instances dont laCommission des Usagers (CDU) et la CME.


L’établissement a établi une organisation pour piloter le processus de management de la prise en chargemédicamenteuse. La responsable qualité a été désignée comme Responsable du Système du Management de laQualité de la Prise En Charge Médicamenteuse (RSMQPECM). Elle est également désignée coordinateur de lagestion des risques associés aux soins (CGRAS). Le pharmacien a été identifié comme le pilote de la thématique.Une participation du pharmacien à la CME permet une communication régulière avec le corps médical.Une Commission des Médicaments et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS) est organisée. Un règlementintérieur en définit les missions.Un Manuel Assurance Qualité a été formalisé. Ce manuel décrit les règles et les documents mis en place pourassurer la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse au sein de la structure.L’établissement comprend une Pharmacie à Usage Interne (PUI) gérée par 1 pharmacien à temps plein. Il est aidépar une équipe de 4 préparateurs en pharmacie (dont 1 dédié au bloc opératoire) et 1 magasinier. Les locaux delivraison et de stockage sont situés sur site.L’organisation de l’ensemble du circuit du médicament (prescription, dispensation, stockage, administration) estadaptée aux services (urgences, médecine, chirurgie, soins continus, soins de suite).Une unité de reconstitution des cytotoxiques est intégrée aux locaux du service de chimiothérapie. Cette zone ensurpression comprend une zone d’habillage, un sas et une zone de préparation avec une hotte spécifique. Unpharmacien et un préparateur en pharmacie sont responsables de la préparation, selon des protocoles précis et uneorganisation de double contrôle selon un planning défini. La délivrance des cytotoxiques est organisée.L’informatisation est en grande partie mise en œuvre avec l’utilisation d'un module prescription administrationmédicamenteuse intégré au Dossier Patient Informatise (DPI) et l’utilisation d'un logiciel métier pour le circuit de lagestion des chimiothérapies (prescription, préparation administration). Les prescriptions en phase peranesthésique, ainsi que les prescriptions en SSR cardiologie demeurent encore au format papier, avec utilisation desupport de prescription/administration institutionnels. Une organisation est en place pour assurer cet interfaceinformatique/papier. Des projets sont en cours pour la mise en place de passerelles entre logiciels, ainsi qu'uneprochaine informatisation en 2020 des secteurs anesthésie et SSR.La continuité du traitement médicamenteux est organisée de l’admission jusqu’à la sortie, transferts inclus. Cettecontinuité de prise en charge médicamenteuse comprend la gestion des traitements personnels et les prescriptionspost opératoires. Les règles de prescriptions et d'administration sont formalisées. Le pharmacien assure uneanalyse pharmaceutique a priori pour l'ensemble des prescriptions informatisées. Un système de conciliation est encours de déploiement. Il est organisé en médecine



gériatrique avec une infirmière formée dédiée.Le respect des règles de gestion, de rangement, de transports et de stockage sont définis au sein de la PUI et pourchacune des unités en relation avec l’équipe de la PUI (hygiène, sécurisation, chaîne du froid,etc.). L’ensemble desarmoires de stockages des médicaments est géré par le pharmacien et les préparateurs en pharmacie(réapprovisionnement et gestion des périmés). Ils sont également responsables du transfert des produitsnécessitant le respect de la chaîne du froid. Des armoires à pharmacie sécurisées sont aménagées dans chaqueunité de soins. Ces lieux de stockage sont adaptés aux activités et organisés de manière homogène. Un sur-étiquetage des conditionnements non unitaires est assuré par la pharmacie.Un ensemble de procédures et de protocoles décrivent les règles et les organisations mises en place pour assurerla qualité et la sécurité à toutes les étapes de la prise en charge médicamenteuse. Des outils d'aide à la prescriptionet administration sont disponibles sur le logiciel de gestion documentaire (comme par exemple, la liste préférentielledes médicaments adaptés à la personne âgée de l’OMEDIT, la liste des médicaments à écraser), ou sur le dossierinformatisé du patient (Vidal ou Thériaque).Le système de recueil des évènements indésirables liés à la prise en charge médicamenteuse est intégré ausystème de recueil des EI sur des grilles électroniques spécifiques. Une méthode d’analyses des causes peut êtredéclenchée en fonction de la gravité et/ou de la fréquence de l’évènement, notamment par la cellule qualité ou lapharmacie. L’équipe de la PUI participe à des CREX.



L’équipe de la PUI forme un lien avec les services de soins pour s’adapter au mieux aux évolutions de prise encharge et répondre aux besoins. Elle permet le relai entre la pharmacie, les praticiens et les équipes de soins pourdélivrer les médicaments et des dispositifs médicaux, mais également former et informer les professionnels.L’équipe de la Pharmacie à Usage Intérieur est en charge de la gestion des médicaments, des dispositifs médicauxet des dispositifs médicaux stériles. L’organisation en place permet d’assurer l’approvisionnement de la PUI et desservices selon la typologie des produits pharmaceutiquesLes équipes participent à la déclaration, à l’analyse et au traitement des EI et des EIG liés à la prise en chargemédicamenteuse. Des actions ciblées sont réalisées avec les équipes concernées en fonction des analysesréalisées lors des CREX liés à des évènements récurrents et à des évènements indésirables graves qui ont étéidentifiés dans la structure.Les thématiques relatives au management de la prise en charge médicamenteuse sont abordées notamment lors del’intervention du pharmacien au niveau des secteurs d’activité, en CME ou auprès du Comité de Direction. Uncertain nombre de démarches concernant la politique de la prise en charge médicamenteuse du patient sontreprises lors des réunions de services (actions sur les médicaments à risques notamment).Des infirmières référentes, formées (infirmière douleur, infirmière conciliation médicamenteuse, infirmière médecineactive gériatrique, infirmière parcours de soins, infirmières pré-opératoire) participent à la gestion de la prise encharge médicamenteuse du patient, en réalisant un recueil de données et une transmission d'informations auprèsdes professionnels et des patients.


Les professionnels de terrain sont sensibilisés aux risques d’erreurs médicamenteuses. Des actions deformation/sensibilisation sur les erreurs médicamenteuses communes aux différentes unités de soins ont été misesen oeuvre, notamment dans le cadre des démarches des semaines sécurité patient (e-learning, escape game).D'autres actions sous forme d’affichage ou d’actions de sensibilisation des professionnels sur les médicaments àrisques sont réalisées et des actions ciblées (exemple sur les toxiques) sont mises en œuvre par le pharmacien. Leséquipes sont également formées à l’utilisation de certains dispositifs comme les picc line, les aiguilles de Huber ouencore les Pompes à Morphine (PCA).Au sein de la PUI, une répartition des missions et des tâches a été définie au sein de l’équipe selon un planning,notamment autour de l’URC et du bloc opératoire. Un travail important sur la collaboration entre la PUI et lessecteurs d’activité a été développé, notamment avec la formation des équipes. Le système de stockage est sécuriséy compris les réfrigérateurs (alarmes avec report) et le coffre des stupéfiants.Dans les services, les conditions de stockage sont conformes et sécurisées (salles de soins fermées, armoires destockage fermées, chariot de distribution fermés). Les armoires intègrent un coffre à stupéfiants fermé. Lesréfrigérateurs, aménagés pour conserver les produits pharmaceutiques devant être maintenus au froid dans lesunités de soins, comportent un protocole de vérification et de traçabilité manuelle journalier.Les ressources documentaires sont disponibles pour tous les professionnels sur le logiciel de gestion documentairede la structure. Elles concernent l’ensemble du processus et sont actualisées régulièrement. Des procédures, desprotocoles, des fiches d’enregistrement, définissent l’organisation en place. Un certain nombre d’outils d'aide à laprescription et à l'administration sont mis à disposition des professionnels. Des données de référence sont mises àdisposition pour aider les professionnels dans la


prescription de la personne âgée. Des commentaires ou conduite à tenir, diffusés par les pharmaciens lors del’analyse pharmaceutique, sont visibles pour les prescripteurs ou les soignants via le dossier patient informatisé.Des alertes sont paramétrées.L’ensemble des services de soins bénéficient de plusieurs logiciels de prescriptions (dossier consultationd’anesthésie, dossier pour la chimiothérapie, dossier hospitalisation). Un support papier est utilisé pour la traçabilitéde certaines données d’anesthésie per-opératoire.Des postes informatiques (fixes et portables) en nombre suffisant sont disponibles pour la pharmacie, lesprescripteurs et les soignants.


La gestion des interfaces entre les différents services de soins et la pharmacie est opérationnelle. La délivrance estglobalisée avec une partie nominative pour certains médicaments (traitements personnels, stupéfiants, antibiotiquesà dispensation contrôlée). La gestion des périmés est effective (contrôle par les préparateurs).Une organisation de la permanence pharmaceutique est mise en place et effective, avec une armoire de stockagecomprenant une dotation spécifique pour besoin urgent. Cette armoire est fermée à clé et comprend un scellé. Elleest rangée dans le sas à l’entrée de la pharmacie accessible uniquement par une clé.Les prescriptions médicales sont réalisées sur différents supports informatiques (prescriptions médicamenteuses etprescriptions d’actes). Les traitements personnels du patient sont enregistrés après analyse sur les différentsdossiers patients informatisés par les praticiens à l’entrée du patient ou lors de la consultation pré-anesthésiquepour les patients de chirurgie. L’analyse pharmaceutique est réalisée pour l’ensemble des prescriptions par lepharmacien.Le transport des médicaments et des dispositifs médicaux entre la PUI et les services de soins est assuré dans desbacs sécurisés selon un planning pré-défini. Un système de transport spécifique est mis en œuvre pour le blocopératoire. Un circuit sécurisé est assuré pour les médicaments à risques comme les stupéfiants (double contrôle,récupération des contenants vides, personnes référentes). Des actions spécifiques ont été réalisées sur lesmédicaments à risque, notamment dans le cadre des actions de l’OMEDIT.La gestion des armoires à pharmacie des services est réalisée par les équipes de la PUI. Des piluliers avec desbarquettes identifiées au nom du patient sont préparés pour la distribution par les équipes de nuit.La traçabilité de l’administration est réalisée par les infirmiers pour les prescriptions réalisées sur le dossier patientinformatisé.Néanmoins, les bonnes pratiques d'administration des médicaments ne sont pas toujours respectées. Lors de lavisite des services, il a été constaté, et confirmé par les infirmières, que les comprimés (préparés dans des pilulierspar l’infirmière de nuit) étaient déposés dans un petit opercule à usage unique au chevet du patient et que lesinfirmières ne s'assuraient pas en temps réel de la prise du médicament par le patient, sauf en cas de difficultésparticulières de ce dernier. De ce fait, la traçabilité de l'administration du médicament est assurée a priori.Lors de la visite de chirurgie et du patient traceur de médecine gériatrique, il a été constaté, et confirmé par lesinfirmiers, que l’administration des traitements personnels des patients, la prémédication et l’antibioprophylaxie,prescrits dans le dossier informatisé de consultation pré-anesthésique n’étaient pas systématiquement tracés. Eneffet, les infirmiers ont accès à l’impression papier de ces prescriptions et ne tracent pas systématiquementl’administration (date, heure, identification de la personne ayant réalisée l’administration) sur le document. Ce risquea été identifié et des actions sont programmées (rappel aux infirmiers des bonnes pratiques et projet de mise enplace d’une passerelle entre les 2 dossiers informatisés).Concernant les cytotoxiques, leur préparation est réalisée dans une unité adaptée, sécurisée et ventilée. Cette unitéde reconstitution des cytotoxiques est installée dans l’unité de chimiothérapie, permettant la continuité directe de laprise en charge des patients avec une administration rapide après fabrication.Cependant, les bonnes pratiques de préparation des anticancéreux ne sont pas totalement appliquées. En effet, il aété constaté lors de la visite de l'unité de reconstitution des cytotoxiques, que le pharmacien donnait parfoisdélégation à un préparateur désigné pour la libération des cytotoxiques. Le préparateur note sur la fiche delibération "pour le pharmacien" et signe. En effet, le pharmacien a confirmé qu'au regard de son planning, unematinée sur les 3 prévues, la délivrance des cytotoxiques était réalisée par un préparateur en pharmacie sous laresponsabilité du pharmacien. Cet écart n'a pas été identifié dans les risques prioritaires du compte qualité, maispris en compte par l'établissement au cours de la visite.Les procédures et outils d'aide autour de la prise en charge médicamenteuse sont connues des professionnels.La démarche d’information du patient sur son traitement est renforcée par la mise en œuvre d’une procédured’éducation thérapeutique avec des ateliers en soins de suite cardiologique, mais également avec l’appui del’infirmière active de gériatrie, l’infirmière de parcours de soins ou encore l’infirmière pré-opératoire.Les soignants rencontrés connaissent le circuit de signalement des erreurs médicamenteuses et participent auCREX si besoin.Le COMEDIMS est opérationnel. Un compte rendu est systématiquement réalisé, diffusé par mail et accessible surla base institutionnelle de la GED.La traçabilité des contrôles des armoires et des frigos (péremption et nettoyage/dégivrage) est


opérationnelle sur l’ensemble des services de soins.

C / EVALUER


L’établissement a mis en oeuvre plusieurs évaluations. Des EPP concernant la sécurisation des médicaments àrisques, la mise en place de la conciliation médicamenteuse, la consommations des antibiotiques ou la pertinencede la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, sont déployées.Des évaluations périodiques et des audits sont réalisés comme sur l’identification des médicaments dans lespiluliers, la gestion des périmés ou la sécurisation des locaux et armoires renfermant des spécialitésmédicamenteuses.Le recueil et l’analyse des erreurs médicamenteuses sont organisés et assurés, y compris pour les évènementsindésirables graves. Des CREX spécifiques prises en charge médicamenteuses sont organisées régulièrement.Des indicateurs ont également étaient définis dans le cadre du CAQES et des démarches processus ou d’EPP(consommation des antibiotiques par exemple) ou dans le cadre du suivi financier dans le cadre de tableaux de bordmensuels.Une évaluation globale de la prise en charge médicamenteuse (audit) est réalisée. Des actions sont mises en œuvreet leur suivi assuré.

A / AGIR


Les évènements indésirables relatifs au management de la prise en charge médicamenteuse sont traités.Les actions d’amélioration mises en oeuvre dans le cadre de l’analyse des risques a priori et a posteriori (analyse duprocessus, compte qualité, l’analyse des évènements indésirables) et dans le cadre du CAQES sont suivies. Lesplans d’actions correspondants sont actualisés et intégrées au PAQSS.La rétro-information sur l’état d’avancement des actions et sur les résultats des évaluations est réalisée à plusieursniveaux, notamment :- Des réunions lors des instances (COMEDIMS, CME…).- Des groupes de travail- Une rétro-information est réalisée à travers de réunions de services ou des rencontres directes régulières entre lepharmacien et les équipes.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui garantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


La clinique Aguilera de Biarritz dispose d’un secteur de prise en charge des urgences composé de :- Une zone d’attente et d’accueil administratif,- Une salle de déchocage,- Deux salles d’examens,- Une salle d’accueil pour l’infirmière d'organisation de l'accueil (IOA), un office infirmier et zone de stockage,- Un bureau médical,- Une unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) de quatre places.La clinique Aguilera, titulaire des autorisations de prise en charge des urgences, définit ses orientations stratégiquesconcernant le service des urgences. Celles-ci sont intégrées au projet de service 2015-2020 et reprises via lecontrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) 2019-2024.L’établissement a défini son organisation via une charte des urgences.L’établissement a défini, en sus de la filière commune de prise en charge des pathologies, une filière de prise decharge spécifique concernant les urgences mains.L'établissement procède à l'analyse de ses risques par une approche processus prenant en compte les différentespathologies et circuits de prise en charge (circuit court, ré orientation vers des structures d’aval, hospitalisation,recours au plateau technique chirurgical, recours en hospitalisation de médecine).Les risques sont priorisés selon une méthodologie définie intégrant les mesures d'atténuations et des actionsd'améliorations.Celles-ci sont intégrées au PAQSS institutionnel. Le compte qualité est alimenté sur la base des risques principauxidentifiés.Ce Programme d’Action Qualité Sécurité des Soins (PAQSS) est validé par le comité qualité, présenté auxprofessionnels et aux différentes instances dont la Commission des Usagers (CDU) et la CME.


L’organisation du pilotage du service des urgences est établie par une charte qui précise le fonctionnement deservice, la gestion des ressources humaines et matérielles.Le pilotage du service est assuré par un médecin urgentiste, coordonnateur du service et par une cadre de santépilote du processus. Les missions et responsabilités sont définies formellement.Une commission des urgences est créée en 2019, avec un règlement intérieur en définissant les missions.L’organisation du service prévoit les ressources humaines en fonction de la réglementation. Six urgentistes, sixinfirmières, quatre aides-soignantes, deux secrétaires.Un plan de formation prévoit les formations d’organisation de l'accueil, la gestion des situations à risques (planblanc, épidémie, afflux massif de victimes) et la prise en charge pédiatrique.La communication, au sein du service, est assurée par des staffs et des réunions de service.Les différentes filières de prise en charge sont identifiées permettant les réponses de prise en charge selon lesdifférentes pathologies.Le rôle des professionnels impliqués est défini et formalisé : médecin urgentistes, responsable infirmière (es),infirmiers(res) d’organisation de l’accueil (IOA), secrétaires, aides-soignantes.Des conventions de repli et de réorientation sont définies pour les populations non prises en charge au sein del’établissement (santé mentale, pédiatrie, cardiologie, réanimation avec le centre hospitalier de proximité). Deuxpsychologues sont présentes dans l’établissement en appui des équipes et en fonction de situations le nécessitant.Le recours aux avis spécialisés internes (chirurgie, médecine) est défini afin de répondre aux besoins des patients.Les tableaux de service sont diffusés. Les interfaces avec le service d’imagerie et le laboratoire de biologie sontdéfinies et organisées.Le service des urgences dispose d’un dossier patient informatisé permettant la continuité de la prise en charge et dutransfert des informations vers les unités fonctionnelles d’aval.Le système documentaire électronique de l’établissement propose nombre de documents d’appui organisationnelset de bonnes pratiques de prise en charge selon les pathologies accueillies.La filière de prise en charge des urgences de la main est organisée en lien direct avec le bloc opératoire. Un secteurde prise en charge spécifique contiguë au secteur interventionnel permet l’accueil et la prise en charge des patients.Une équipe d’infirmières est spécialement dédiée à cette fonction, en lien avec les équipes opératoires.Il existe une organisation permettant la connaissance des lits disponibles en temps réel et en prévisionnel, de jourcomme de nuit via le service de régulation des lits de l’établissement.La communication concernant l'organisation de service est réalisée auprès des acteurs du territoire de santé.L’établissement participe au réseau territorial des urgences.Le recueil des évènements indésirables est organisé.Les maintenances préventives et curatives sont organisées formellement, incluant des réponses aux



problématiques matérielles.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management du service des urgences organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle.La commission des urgences est opérationnelle et se réunit régulièrement. Le management de service organise desréunions de service permettant notamment le retour d’information concernant l’organisation de service et letraitement des événements indésirables.L’analyse des évènements indésirables est produite en équipe. Les professionnels sont associés à l’analyse desévènements et à diverses évaluations ayant pour objet l’amélioration de la prise en charge des patients etnotamment concernant les risques critiques (NRBC, épidémie, flux massif d’accidentés).Les infirmières correspondantes pour la douleur et en hygiène apportent conseils et appuis selon les situations lenécessitant.L’établissement promeut la formation des infirmières pour la fonction d’organisation de l'accueil.L’équipe des urgences a participé activement à la mise à jour du système documentaire, descriptif des prises encharge selon les pathologies.Un groupe de travail des urgences a procédé à la création ou réactualisation de documents de travail et deprocédures (procédures de prise en charge spécifique selon la nature des pathologies, formalisation d’une check listde vérification de la salle de déchocage).L’équipe du service a, suite à la visite précédente, engagé des améliorations de pratiques, notamment concernant laconfidentialité de la prise en charge et la réalisation d’audit des pratiques.


Les ressources en compétences sont identifiées et présentes en fonction des besoins analysés par le service.La permanence des soins est organisée 24h/24. Les services supports (biologie, imagerie) répondent aux besoinsselon une organisation d’astreinte.La formation des personnels infirmiers (es) à l’organisation de l'accueil des patients est engagée.L’intégration des nouveaux arrivants est mise en œuvre via un dispositif d’encadrement structuré et d’évaluation descompétences.Le recours aux avis spécialisés est facilité par la disponibilité sur site de nombreuses spécialités.Les secteurs de prise en charge (salles, secteur UHCD) sont équipés en matériel permettant la réalisation des soinsd’urgence et la surveillance clinique. Les ressources matérielles sont en place, incluant un dispositif de gestion encas de panne ou de dysfonctionnement matériel.La disponibilité des lits de l’établissement est recueillie et connue des utilisateurs internes et externes,via latransmission des informations auprès de l’ARS en cas de sollicitation.La base documentaire de l’établissement est accessible à partir de l’outil informatique, notamment pour laconsultation des protocoles élaborés au niveau de l’établissement.Le dossier patient du service des urgences est informatisé permettant la traçabilité des actes (soins, thérapeutiques,heures d’arrivée et de prise en charge,…) tout au long du circuit de prise en charge. Le dossier patient informatiséexploité dans les services de soins permet la continuité de la traçabilité des informations et des actes de prise encharge en cas de transfert patient.Néanmoins, les locaux et leurs accès ne sont pas fonctionnels et ne permettent pas toujours le respect de laconfidentialité. L'accès aux service des urgences se réalise via une entrée spécifique avec rampe d'accès pourambulances, sas entre deux portes sécurisées. La rampe d'accès ayant une forte inclinaison rend l'accès difficilepour les brancards. Un ascenseur situé à l'opposé du bâtiment est dédié au service des urgences.Les locaux actuels anciens sont exigus et peu fonctionnels. Plusieurs améliorations ont été réalisées telle que laséparation de la salle d'attente et la création du bureau de l'infirmière organisatrice de l'accueil (IOA).Les quatre "lits porte" de l'UHCD sont contigus , séparés du couloir et des lits voisins par des rideaux coulissants nepermettant pas en toute circonstance le respect de la confidentialité des informations. Le service ne dispose pas dezone d'attente de "patient couché" hormis les quatre " lits porte" de l'UHCD. La restructuration complète du serviceprojetée lors de la visite initiale n'a pas été engagée. Les professionnels conscients des contraintes architecturalesprocèdent à une organisation permettant de fluidifier la prise en charge des patients (libération des lits porte).


Le secteur d’activité des urgences met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement interne telles que définies institutionnellement.L’accueil par l’IOA est réalisé à partir d’une échelle de tri qui détermine les niveaux de prise en charge.La permanence des soins est assurée. Un tableau, accessible à tous, permet d’identifier les professionnelsressources en garde ou astreinte, ainsi que les moyens de les joindre pour l’ensemble des activités de l’


établissement.Une planification informatisée trace l’ordre de prise en charge médicale, les délais d’attente. Le suivi des tempsd’attente et de passage selon le degré d’urgence est en place et permet de les connaître en temps réel.Les dysfonctionnements font l’objet de rédaction de fiches d’événements indésirables dont l’analyse est effectuéeavec les acteurs de terrain et le service qualité.Les interfaces sont opérationnelles, aussi bien vers l’imagerie médicale ou la biologie pour l’obtention des examenscomplémentaires, que pour le recours aux services d’hospitalisation en interne ou les transferts externalisés.La continuité et la coordination des soins et de la prise en charge est effectiveLa mise en place des circuits patients (soins immédiats, etc.) et logistique (circuit du matériel, du linge, des déchets,des approvisionnements pharmaceutiques) est effective.

C / EVALUER


L’évaluation de l’organisation du service des urgences est réalisée sur la base du recueil de données intégrées etcommuniquées. L’établissement participe au réseau des urgences territorial et, de ce fait, contribue à l’élaboration etau recueil d’informations. Le service élabore quelques indicateurs d’activité. Il existe un tableau de bord d’activitédans le cadre du réseau des urgences régional regroupant des indicateurs quantitatifs et qualitatifs. (Nb de passage,typologie des pathologies, occupation UHCD).L’établissement évalue également la satisfaction des patients.Des audits sont produits suite à la visite initiale en vue d’améliorer les conditions d’accueil et notamment del’intimité.Les résultats sont communiqués aux professionnels.

A / AGIR


Les actions d’amélioration intégrées au compte qualité sont en partie mises en œuvre.Le plan d’actions d’amélioration a produit des modifications de pratiques (accueil directement par l’IAO) oul’ajustement de protocoles de prise en charge par les paramédicaux (échelle de tri /IOA).L’établissement a réorganisé une salle d’attente actuellement dédiée à l’accueil des patients par l’infirmièred’accueil, permettant la préservation de la confidentialité pour l’élaboration du diagnostic.Des moyens de communication autour du processus urgences sont déployés : diffusion des compte rendu de lacommission des urgences, journée sécurité patient, diffusion d’un livret certification.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


La clinique Aguilera située à Biarritz dispose d’un secteur interventionnel composé de huit salles d’interventions etd’une salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) dédiée et au nombre de quinze postes répondant auxbesoins de surveillance post opératoire. Une salle de préparation pré opératoire dédiée à la réalisation desanesthésie loco régionale (ALR) est située dans la continuité du secteur interventionnel et intégrée à l’organisation.L’établissement a organisé sa politique de gestion du bloc opératoire. Celle-ci s’inscrit dans une stratégied’organisation du secteur interventionnel de par la répartition des activités et d’objectifs précis. La Politique 2019-2022 précise ses orientations (mettre en place une organisation efficiente, garantir la bonne utilisation de la checklist, assurer la traçabilité des DMI, garantir la sécurité patient en matière de radio protection).L’établissement a identifié ses besoins et analysé ses risques au niveau du secteur interventionnel, de la SSPI et del’Unité de Chirurgie Ambulatoire (UCA) par une approche d'analyse parcours patient en vue d’établir unecartographie des risques et les plans d'actions afférents. Cette analyse s'est réalisée en concertation avec lesprofessionnels des différents secteurs. Le travail élaboré selon les parcours et filières de prise en charge despatients a permis la mise en commun des démarches.L’analyse des risques porte sur les processus (management, support, interventionnels), sur les prises en chargespécifiques des enfants et des différents circuits (programmés ou non programmés, chirurgie ambulatoire,hospitalisation complète). L’établissement disposant d’un service d’urgences mains a élaboré sa stratégie de priseen charge des urgences « mains » de par un circuit spécifique et articulé avec l’organisation chirurgicale planifiée.L'établissement utilise diverses sources de données (risques à priori et à posteriori, auto évaluation, analysespatients traceurs) en vue d'établir ses plans d'actions.Ainsi, une cartographie spécifique des risques en secteur interventionnel est formalisée, intégrant l’évaluation duniveau de criticité et d'analyse du niveau de maîtrise selon une méthodologie définie. Des objectifs de traitementet/ou d’atténuation des risques sont identifiés. Les risques sont mobilisés en termes d'objectifs d'amélioration etd'actions intégrées au Programme d’Action Qualité Sécurité des Soins (PAQSS) institutionnel et versées au comptequalité pour les risques prioritaires retenus par le groupe de travail du bloc opératoire.L’établissement élabore un plan d'actions priorisé et décliné en mode projet (pilote, échéance, suivi) associant lesdifférents professionnels. Le suivi est défini et organisé incluant les retours d'informations aux professionnels desanté et aux instances. Le compte qualité est alimenté, suivi par le pilote et coordonné par le service qualité.Le PAQSS, intégrant les actions issues du processus bloc opératoire, est validé par le comité qualité, présenté auxprofessionnels et aux différentes instances dont la Commission des Usagers (CDU) et la CME.L’établissement recueille les indicateurs nationaux de la qualité et sécurité des soins (IQSS) ainsi que les indicateurshôpital numérique.


Une Commission de bloc opératoire ainsi qu’un Conseil de bloc assurent l’organisation du secteur interventionnel,favorisant la lisibilité et la supervision globale des organisations.Le conseil de bloc, dont la composition (représentations des spécialités chirurgicales, médecins anesthésistes,encadrement et équipes soignantes) et les missions sont définies, se réunit à minima deux fois par an, etnotamment en prévision des périodes estivales et/ ou évènements importants au sein de la ville de Biarritz ( G7,manifestations particulières).Ce Conseil de bloc a pour mission de valider les règles de fonctionnement et de veiller à l’organisation des activitéschirurgicales (planification, permanence des soins, gestion des ressources) sur la base d’une charte de blocopératoire formalisée. Cette charte de bloc opératoire décrit l’organisation et le fonctionnement du secteurinterventionnel ainsi que l’articulation avec la salle de surveillance post interventionnelle (SSPI).

La Commission de bloc opératoire a pour objet de réguler les activités chirurgicales. Sa composition associel’encadrement de bloc opératoire, les professionnels en charge de la planification des patients, médecins et équipe.Celle-ci prévoit, via un logiciel dédié, l’intégration des interventions sur des plages horaires opératoires pré définies.Cette commission a pour objet d’analyser les besoins en termes d’adéquation des ressources (gestion des sallesd’opérations, ajustements organisationnels) aux interventions chirurgicales.

Les missions, responsabilités et fonctionnement sont définis et validés par la Direction, la présidence du Conseil debloc.



Il existe une unité de chirurgie ambulatoire (UCA) identifiée et dédiée, alliant les concepts actuels de prise en chargedes patients (circuits courts, circuits longs, récupération rapide après chirurgie). L’organisation de l’unité de chirurgieambulatoire fait l’objet d’une formalisation précisant l’organisation, les règles de coordination et de continuité dessoins.

Le pilotage du secteur interventionnel est organisé et confié à l’encadrement qui supervise avec les médecinsanesthésistes, l’organisation générale au regard des besoins et des ressources. Un cadre de bloc et sa suppléantese répartissent la supervision des salles d’opérations. L’organisation est formalisée et tracée. Les ajustements liésaux urgences sont prévus.La programmation et la régulation des activités chirurgicales est définie, formalisée informatiquement. Le systèmed’information permet, pour les unités fonctionnelles, la lisibilité du plan de charge des activités prévues et en cours.La validation des programmes opératoires est soumise à la validation de l’encadrement, associant les médecins.

L’organisation des blocs prévoit les ajustements en cas de dysfonctionnement ou de prise en charge des urgences,des besoins en ressources matérielles (disponibilité, fonctionnalité) et ressources humaines (disponibilité,compétences).L’organisation de l’unité de chirurgie ambulatoire (UCA) est définie et prévoit dans son organisation, les dispositionsnécessaires à la planification des patients (préparation, heures de convocations, consignes pré opératoires, appelde la veille), au transfert en bloc opératoire et au retour à domicile (prévisions des soins post opératoires,prescriptions de sortie, consignes de sécurité de retour à domicile). L’appel du lendemain est défini. Le suivi postopératoire prend en compte le risque de ré hospitalisation.

La formation des professionnels et des nouveaux arrivants est organisée. Des actions de formation sont intégréesdans le plan de formation global de l’établissement (erreurs médicamenteuses, événements indésirables, radioprotection, analyse des risques, Hygiène).L’établissement organise également la formation intra pour les professionnels de santé, portée sur des thématiquestransversales (gestion des risques, risque transfusionnel, risque infectieux) et formations métiers (VAE Ibode,formation Ibode).

La matériovigilance, en terme de déclaration, est organisée ainsi que les maintenances préventives et curativesincluant la gestion des pannes et des réponses supplétives. Les circuits de déclarations sont définis, le suivi desactions de maintenance facilite la visibilité des opérations et de la disponibilité des matériels.

Les risques à postériori (évènements indésirables) font l’objet d’une organisation formalisée et informatiséeconcernant la déclaration. Le retour d’information et d’expérience est défini, institué et communiqué. La gestion desévènements indésirables est définie incluant l’analyse des causes profondes. Le retour d’expérience est organiséincluant la diffusion des résultats via les instances ou réunion de service.

Les interfaces entre les blocs opératoires et les services cliniques et médico-techniques sont organisés. La gestiondes flux patient est définie entre les secteurs d’hospitalisation et d’activité chirurgicale, faisant appel à une équipe debrancardiers dédiés à la fonction. La prise en charge des urgences « mains » est organisée, via un circuit dédié enamont de l’intervention chirurgicale et intégrée à la planification opératoire.L’établissement dispose d’un dossier papier au format A3 pour retranscrire la phase per anesthésique et lavalidation de sortie de SSPI. Les thérapeutiques et actes de soins en phase SSPI sont intégrés au dossierinformatisé. La surveillance paramétrique clinique est automatisée via les moniteurs est éditée au format papier à lasortie de SSPI, pour être annexée au dossier papier.

La consultation d’anesthésie est organisée via un autre logiciel spécifique non interfacé avec le dossier informatiséde l’établissement. Cependant le dossier patient est destinataire des formats papiers des consultations d'anesthésie.Des documents de liaison complémentaires au format papier permettent l’enregistrement et la communication desinformations utiles à la prise en charge des patients entre les secteurs d’activité (bloc/SSPI/services de soins, UCA,service des urgences).

La gestion des flux logistique est définie (déchets d’activité à risque infectieux, anatomie pathologique, stérilisation,approvisionnement thérapeutique et des dispositifs médicaux stériles).

La gestion documentaire d’appui en termes de références des pratiques professionnelles (procédures, protocoles)est organisée et accessible via le logiciel de gestion documentaire informatisé ou au format papier pour tous lesprofessionnels.L'autorisation de sortie du secteur ambulatoire est réalisée sur la base d'une évaluation scorée (score de chung) etsur avis et validation médicale. Néanmoins le dispositif n'est pas formalisé. L'établissement propose en cours devisite une procédure à cet effet. Le dispositif reste à évaluer.La coordination des professionnels est définie formellement, incluant la permanence médicale et


paramédicale (gardes, astreintes).La gestion des compétences métiers est organisée de part les orientations de l’établissement (VAE Ibode, dispositiftransitoire pour les infirmiers (es) de bloc, formation Ibode, formation en radio protection, Hygiène).Toutefois, la sécurité du patient au bloc opératoire n'est pas toujours assurée. Il existe au sein de bloc opératoireune zone d'attente des patients acheminés dans leurs lits et ensuite transférés sur des brancards en attente de leursinterventions. Il est constaté que des patients peuvent être laissés ponctuellement sans surveillance continue etsans système d'alerte fonctionnel (appel patient) pendant ce temps d'attente. Suite à ce constat, l'établissemetprévoit en cours de visite une réponse au dysfonctionnement identifié (installation d'un appel malade avec reportd'alarme sur DECT). Son évaluation reste néanmoins à réaliser.



Compte tenu de ses risques et besoins, l'encadrement du bloc opératoire, en association des chirurgiens etmédecins anesthésistes, organise la déclinaison de la démarche institutionnelle.Les analyses de risques à priori et à posteriori sont engagées. Le service qualité, en tant qu’appui méthodologique,organise la transmission des informations relatives aux analyses de risques et de l’organisation des secteursd’activité.Le groupe de travail spécifiquement dédié au bloc opératoire a réalisé une analyse des parcours patients selondifférentes filières (ambulatoire, hospitalisation, urgences) de type chemin clinique.La participation des professionnels est encouragée notamment par l'échange des informations via des actions decommunications (communication des indicateurs d'activités, réunions de service, formation en gestion des risques,autodiagnostic V2014, analyses des risques a priori et a posteriori).Les résultats des démarches sont compilés, représentant la globalité des analyses et travaux de réflexion (donnéesd’activité, objectifs, identifications des risques retenus, principales actions d’amélioration définies).Le management du bloc opératoire para médical associe les professionnels des secteurs d'activités en vue deréguler les activités chirurgicales et d'apporter les ajustements et actions d'amélioration collégialement définies.Les professionnels sont associés aux analyses des évènements indésirables et participent au Réunions de MorbiMorbidité (RMM).


Les locaux datant de 1972 sont entretenus et organisés en fonction des activités. Le secteur interventionnel répartitses activités en terme de géolocalisation (sectorisation par discipline chirurgicale, salle de surveillance postinterventionnelle dédiée et centrale, attenante à un secteur de préparation pré opératoire, zones de stockagesdédiées). La stérilisation est contiguë et dans le prolongement du secteur interventionnel, favorisant l’acheminementdes dispositifs médicaux nécessaires aux interventions chirurgicales. L’approvisionnement en dispositifs médicauxstériles par la Pharmacie à usage intérieur est organisé.L’adéquation des compétences aux besoins du secteur opératoire est recherchée, notamment par la mise en placed’un processus d’intégration des nouveaux arrivants et de maintien des compétences. Le plan de formationinstitutionnel engage des formations spécifiques au secteur de bloc opératoire (hygiène, radioprotection, gestion desévénements indésirables, gestion des risques, compétences métiers). Les responsabilités sont définies par desfiches de fonction et de poste.L’établissement prévoit et assure l’organisation de la continuité chirurgicale des différentes disciplines par lastructuration d’un planning d’astreinte (médical et paramédical).Quelques chirurgiens sont accrédités.L’établissement dispose d’un dossier papier pour la partie per anesthésie et per opératoire. Les informationsrelatives aux différentes étapes de la prise en charge du patient (diagnostic opératoire, prise en charge préopératoire en unité de soins, prise en charge SSPI) sont intégrés dans le dossier informatisé. Les données tracéeset contributives des prises en charge des patients sont accessibles en temps réel.Des modalités organisationnelles et de transmissions des informations entre le bloc, la salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) et les services de soins, dont l’unité de chirurgie ambulatoire (UCA), sont définies, incluantles réajustements nécessaires en cas de reprise chirurgicale ou d’urgence.L’établissement dispose de plusieurs documents d’enregistrements des actes de prises en charge tout au long duprocessus (ouverture et contrôle des salles d’opérations, feuille d’écologie et de suivi des interventions, check-listHAS, document de suivi de la prise en charge en SSPI, traçabilité des dispositifs médicaux consommables etimplantables).Les besoins en ressources matérielles sont identifiés, incluant la mise en œuvre des mesures de maintenance et derecours en cas de dysfonctionnement ou de panne matérielle. Néanmoins, le bloc opératoire dispose d'unréfrigérateur contenant des produits injectables nécessaires aux pratiques médicales. La surveillance de la chainede froid est assurée par le recueil une fois par jour des données


affichées par le réfrigérateur. Il n'existe pas de report d'alarme pouvant alerter en cas d'excursion de température(positive ou négative) en dehors des heures ouvrables.Les correspondants des vigilances (matériovigilance, hémovigilance, infectiovigilance) sont identifiés et connus desprofessionnels.


La mise en place des circuits patients est effective (circuit enfant, chirurgie ambulatoire, chirurgie en hospitalisationcomplète, prise en charge des urgences).Les circuits des professionnels, du matériel, du linge et des déchets sont formalisés et mis en œuvre sous larégulation et supervision de l’encadrement.L’établissement met en œuvre un dispositif de planification patient au format informatique accessible en plusieurspoints du secteur interventionnel, diffusé à toutes les unités de soins, favorisant la diminution des attentes patientset la connaissance par les professionnels de la programmation et du déroulement du planning opératoire.L’unité de chirurgie ambulatoire a déployé les principes de l’appel de la veille et du lendemain.La formation des professionnels et l’intégration des nouveaux arrivants sont mises en œuvre via un dispositifd’évaluation de l’acquisition des compétences dont la préparation de la validation des acquis d’expérience en blocopératoire (VAE) et la formation d’infirmier (e) en bloc opératoire (Ibode). Le dispositif des mesures transitoiresd’exercice en bloc opératoire pour les personnels non diplômés de bloc opératoire (Ibode) est mis en œuvre. Lapolyvalence et la mobilité sont favorisées dans les secteurs opératoires, incluant l’acquisition des compétences pourles astreintes de nuit et jours fériés.La formation spécifique des infirmières en SSPI est mise en œuvre.La formation aux nouvelles technologies et techniques opératoires sont déployées.La maîtrise environnementale fait l'objet d'une surveillance en ce qui concerne la qualification opérationnelle dessalles d'opération, les bionettoyage et entretien des locaux. Ces derniers sont confiés à un prestataire externe. Lesrésultats de contrôle bactériologique de surfaces et d’aérocontamination sont suivis, communiqués et font l’objetd’actions correctives en cas de besoin.La radio protection est opérationnelle (dosimétrie passive et active) en ce qui concerne les professionnels salariésparamédicaux.Les principes de matériovigilance sont effectifs et démontrés. Les maintenances préventives et curatives sontorganisées et mises en œuvre permettant la disponibilité des matériels et dispositifs médicaux.Les circuits de gestion, de traitement et de traçabilité des dispositifs médicaux stériles et stérilisables sont définis etmis en œuvre sous la supervision de la pharmacie centrale et de l’encadrement de bloc opératoire.La mise en œuvre des vigilances est effective. Le dispositif de déclaration et de réception des alertes ascendanteset descendantes est opérationnel, connu et mis en œuvre par les professionnels.Des dispositions de contrôle de l’organisation (ouverture de salle, check-list HAS, fonctionnement SSPI) sont misesen œuvre et tracées. Les différents points critiques identifiés sont pris en compte par les professionnels quiexpriment leur connaissance des mesures d’atténuation ou de réponse aux risques ((hyperthermie maligne,installation patient, décompensation, ATNC, risque AES, risque matériel).

La planification opératoire est mise en œuvre et fait l’objet d’une supervision anticipée. La régulation est assurée parl’encadrement de bloc associé des médecins. L'élaboration du programme est soumise à l'adéquation desressources (humaines et matérielles) et fait l'objet d'ajustements en cas de dysfonctionnements ou d'urgences.

La prise en charge des patients en salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) est organisée et mise enœuvre. Les professionnels réalisent les actes de conservation de la dignité et de l'intimité, de confort, de prise encharge de la douleur. Les thérapeutiques et actes de soins et de surveillance sont tracés informatiquement.

L'échange d'informations est opérationnel entre les secteurs d'activité. La coordination des soins entre le secteurinterventionnel, la SSPI, l’UCA et services d’hospitalisation et/ou services d’urgences est opérationnelle ainsi que lesconditions d'accueil en hospitalisation complète et en ambulatoire, et spécifiquement attentionnées en cas de priseen charge des enfants (sécurité, présence des parents, information spécifique).La surveillance clinique des patients est effective ainsi que sa traçabilité. Le départ des patients de la salle desurveillance post interventionnelle est organisé, formalisé et tracé. Le transfert des patients entre les secteursd'activité est sécurisé.Néanmoins, le recueil de l'analyse de risque de la maladie de Creutzfeldt Jacob n'est pas systématiquement tracé.Malgré une sensibilisation des médecins à cet effet par l'établissement qui a conduit un audit confirmant le constat.


C / EVALUER


Il existe un dispositif d’évaluation et de suivi d’indicateurs quantitatifs (activité par spécialité, nombre d’évènementsindésirables et répartition par thématiques, utilisation check list,).Un tableau de bord incluant des indicateurs est exploité (résultats d’activité par spécialité). Une évaluation despratiques professionnelles concernant le remplissage de la check list est réalisée et reproduite depuis plusieursannées.Des audits concernant la pré-désinfection, la préparation de l’opéré, la complétude de la check list sont réalisés.L’établissement a préparé la visite de certification sur la base des analyses de risque et complété son comptequalité. Un rapport d’audit établi sur une approche d’analyse PDCA est produit par le groupe d’appartenance.L’établissement organise l’analyse des évènements indésirables en association des professionnels concernés. Undispositif d’analyse des causes profondes est engagé via des réunions de morbi morbidité (RMM) en secteurd’anesthésie et de chirurgie.Des indicateurs de processus ( Nb interventions dont urgences, Tx de démarrage en retard, Tx de dépassement,TVO,TROS) sont collationnés et font l’objet d’analyse en conseil de bloc.L'établissement recueille l’indicateur de la qualité et de la sécurité de soins (IQSS) « tenue du dossier d’anesthésie »ainsi que les indicateurs Hôpital Numérique.

A / AGIR


L'établissement mobilise ses analyses de risque a priori et a posteriori. Les risques principaux sont identifiés et ontfait l’objet d'actions d’améliorations en vue de leur atténuation. Ceux-ci sont intégrés au compte qualité. Quelquesactions d’amélioration incluses au compte qualité sont finalisées au moment de la visite.Le traitement des évènements indésirables réalisé débouche sur des actions d’amélioration suite à l’analyse descauses profondes selon une méthodologie définie. Un dispositif de retour d’expérience (CREX) est mis en œuvre.Le plan d’actions d’améliorations prend en compte les risques identifiés et inscrits au compte qualité (pour exempleconcernant l’amélioration de la planification opératoire, l’utilisation de la check list).Il existe un système de diffusion des résultats des évaluations, des indicateurs et des actions conduites via lesystème de communication intranet et les réunions de service et des instances.D'autres moyens de communication autour du processus bloc sont déployés : diffusion des compte rendu du conseilde bloc, journée sécurité patient, diffusion d’un livret certification.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


Le secteur d'endoscopie de la clinique Aguilera de Biarritz est composé de deux lieux d'activité (une salled'examens, un secteur de traitement et désinfection des endoscopes). Situé au sein du bloc opératoire, le secteurd’endoscopie bénéficie de l’organisation de celui-ci.L’organisation du secteur d’endoscopie est formalisée, un manuel qualité décline l’organisation et le circuit de priseen charge des patients et du traitement des endoscopes.Les activités concernent principalement les explorations digestives et celles d’endoscopie bronchique.Le secteur d'endoscopie a identifié ses besoins et analysé ses risques par une approche processus de typeparcours patient. L’analyse des risques porte sur les processus (management, support, interventionnels), et desdifférents circuits (programmée ou non programmée). Les risques spécifiques liés à l’activité d’endoscopie sonthiérarchisés au sein d'une cartographie intégrant l’évaluation du niveau de criticité selon une méthodologie définie.Le secteur d’endoscopie définit ses objectifs d’amélioration, centrés sur les circuits, modalités de prise en charge,sécurité du patient et du traitement des endoscopes.Un plan d'actions d'améliorations décliné en mode projet associe les professionnels du secteur d'endoscopie.Les objectifs d’améliorations sont cohérents aux risques identifiés proposés par l’établissement et sont intégrés auProgramme d’Action Qualité Sécurité des Soins (PAQSS).Le PAQSS, intégrant les actions liés à l'endoscopie, est validé par le comité qualité, présenté aux professionnels etaux différentes instances dont la Commission des Usagers (CDU) et la CME.


Le Conseil de bloc représentatif des utilisateurs de l'unité d'endoscopie définit l'organisation. Celle-ci étant transcritepar une charte de fonctionnement.Le pilotage du secteur d’examens est organisé et confié à l’encadrement qui supervise avec les médecinsanesthésistes et médecins spécialistes, l’organisation générale au regard des besoins et des ressources. Un cadrede bloc et sa suppléante se répartissent la supervision de l’organisation. Les ajustements liés aux urgences sontprévus.La programmation et la régulation des activités chirurgicales est définie, formalisée informatiquement. Le systèmed’information permet pour les unités fonctionnelles la lisibilité du plan de charge des activités prévues et en cours.Les programmes d’endoscopie sont soumis à la validation de l’encadrement associant les médecins.L’organisation du secteur d’endoscopie prévoit les ajustements en cas de dysfonctionnement ou de prise en chargedes urgences.L’organisation du service d'hospitalisation ambulatoire est définie et prévoit dans son organisation, les dispositionsnécessaires à la planification des patients (préparation, heures de convocations), au transfert en bloc endoscopie etau retour à domicile (prévisions des soins post opératoires, prescriptions de sortie, consignes de sécurité).La formation des professionnels est assurée notamment par la mise en œuvre d’une méthode d’intégration desnouveaux arrivants. Le développement des compétences en secteur d'activité exploratoire et de prise en chargepatient est recherchée et organisée par la polyvalence des professionnels (les) infirmiers (es).La formation des opératrices en charge du traitement des endoscopes est organisée ainsi que le maintien descompétences.Des actions de formation sont intégrées dans le plan de formation global de l’établissement (erreursmédicamenteuses, événements indésirables, gestion des risques, pratiques professionnelles, hygiène, traitementdes endoscopes). L'établissement organise et prévoit régulièrement des formations externalisées.Un système documentaire relatif aux pratiques professionnelles propose nombre de protocoles précisant lesmodalités de réalisation de la prise en charge des patients, l’organisation des soins, de la surveillance patient et dutraitement des endoscopes.Les processus à risque de gestion des flux (patients, déchets, DMI), de gestion des ressources humaines(présence, compétence) et des fonctions logistiques (brancardage, réapprovisionnement pharmaceutique) fontl’objet de dispositions organisationnelles formalisées et actualisées. L’évaluation du risque ATNC est organisé.L’organisation de la matériovigilance est définie ainsi que les maintenances préventives et curatives. La gestion despannes est organisée. Les matériels automatisés de traitement des endoscopes répondent aux besoins de l’activité.Des solutions dégradées en cas de panne peuvent être mises en œuvre en cas de besoin.Il existe une organisation formalisée concernant la traçabilité du traitement des endoscopes permettant la rechercheà postériori de leurs utilisations.



Les interfaces entre le bloc opératoire et les services cliniques et médico-technique sont organisées.L’établissement dispose d’un dossier papier au format A3 pour retranscrire la phase per anesthésique et lavalidation de sortie de SSPI. Les thérapeutiques et actes de soins en phase SSPI sont intégrés au dossierinformatisé. La surveillance paramétrique clinique est automatisée via les moniteurs est éditée au format papier à lasortie de SSPI, pour être annexée au dossier papier.Son organisation est définie et précise les différentes données et les modalités d’enregistrement des informations aucours du séjour patient.



Compte tenu de ses risques et besoins, l'encadrement du bloc opératoire en association des médecins de spécialitéet médecins anesthésistes, organise la déclinaison de la démarche institutionnelle.Les analyses de risques à priori et à posteriori sont engagées. Le service qualité, en tant qu’appui méthodologique,organise la transmission des informations relatives aux analyses de risques et de l’organisation des secteursd’activité.Le groupe de travail spécifiquement dédié au bloc opératoire incluant l’endoscopie a réalisé une analyse desparcours patients selon différentes filières (ambulatoire, hospitalisation, urgences) de type chemin clinique.La participation des professionnels est encouragée notamment par l'échange des informations via des actions decommunications (communication des indicateurs d'activités, réunions de service, formation en gestion des risques,autodiagnostic V2014, analyses des risques a priori et a posteriori).Les résultats des démarches sont compilés représentant la globalité des analyses et travaux de réflexion (donnéesd’activité, objectifs, identifications des risques retenus, principales actions d’amélioration définies).Le management du bloc opératoire paramédical associe les professionnels du secteur d'activité endoscopique envue de réguler les activités et d'apporter les ajustements et actions d'amélioration collégialement définies.Les professionnels sont associés aux analyses des évènements indésirablesL’encadrement mobilise les équipes dans une dynamique de partage des informations et d’amélioration despratiques, notamment par la réalisation d’audits et d’analyse collégiale des évènements indésirables.Les professionnels se sont appropriés les objectifs et plans d’actions définis et mis en œuvre suite aux évaluationsde pratique. Les résultats sont communiqués aux équipes favorisant l'appropriation des méthodes d'investigation etd'analyse de risque.


L’adéquation des compétences aux besoins est recherchée, notamment par la mise en place d’un processusd’intégration des nouveaux arrivants et du maintien des compétences par la formation professionnelle.Le plan de formation institutionnel engage des formations spécifiques (hygiène, gestion des événementsindésirables traitement des endoscopes, pratiques professionnelles). La polyvalence des infirmières du bloc estétendue en secteur d’endoscopie.L’organisation du secteur d’endoscopie est formalisée. Des procédures actualisées précisent les modalités desécurisation de l’environnement (air, circuit des professionnels, sécurité anesthésie, circuit patient) et de traitementdes endoscopes.Une démarche qualité documentée et actualisée, assurant la sécurité de la prise en charge du patient et organisantla diffusion de la culture qualité / sécurité est définie et mise en œuvre. La gestion documentaire actualisée mise àdisposition des professionnels décrit les attendus en termes de gestion organisationnelle et de mise en œuvre despratiques professionnelles.L’établissement dispose d’un dossier papier pour la partie per anesthésie et per endoscopique. Les informationsrelatives aux différentes étapes de la prise en charge du patient (diagnostic, prise en charge pré opératoire en unitéde soins, prise en charge SSPI) sont collationnées dans le dossier informatisé. Les données tracées et contributivesdes prises en charge des patients sont accessibles en temps réel.Des modalités organisationnelles et de transmissions des informations entre le bloc, la salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) et l’unité de chirurgie ambulatoire (UCA) sont définies incluant les réajustementsnécessaires.L’établissement dispose de plusieurs documents d’enregistrements des actes de prises en charge tout au long duprocessus (ouverture et contrôle de la salle d’examen, feuille d’écologie et de suivi des interventions, check-listHAS, document de suivi de la prise en charge en SSPI, traçabilité des dispositifs médicaux consommables).Le matériel et les dispositifs médicaux font l'objet d'une maintenance préventive et curative. Le secteur d'endoscopieprévoit les réponses aux éventuelles pannes et dysfonctionnements matériels.


Les circuits des professionnels, du matériel, du linge et des déchets sont opérationnels. Des dispositions relatives àla maîtrise du risque infectieux sont mises en œuvre (bionettoyage du secteur d’endoscopie,


traitement et désinfection des endoscopes, évacuation des déchets et DASRI). Les circuits de gestion des dispositifsmédicaux stériles sont mis en œuvre.La maîtrise environnementale fait l'objet d'une surveillance en ce qui concerne la qualification opérationnelle de lasalle d’endoscopie et des laveurs désinfecteurs.Une armoire de stockage des endoscopes (ESET) est disponible concernant la conservation des endoscopes.La surveillance bactériologique de l’ESET, des endoscopes et laveurs désinfecteurs est organisée selon uneplanification pré établie.Les bionettoyage et entretien des locaux sont effectifs. Les résultats de contrôle bactériologique de surfaces etd’aérocontamination sont suivis, communiqués et font l’objet d’actions correctives en cas de besoin.La radio protection est opérationnelle (dosimétrie passive et active) en ce qui concerne les professionnels salariésparamédicaux participant au examens nécessitant l’imagerie per opératoire (cathétérisme des voies biliaires).Les principes de matériovigilance sont effectifs et démontrés. Les maintenances préventives et curatives sontorganisées et mises en œuvre permettant la disponibilité des matériels et dispositifs médicaux.Les circuits de gestion, de traitement et de traçabilité des dispositifs médicaux stériles et stérilisables sont définis etmis en œuvre, sous la supervision de la pharmacie centrale et de l’encadrement de bloc opératoire.La mise en œuvre des vigilances est effective. Le dispositif de déclaration et de réception des alertes ascendanteset descendantes est opérationnel, connu et mis en œuvre par les professionnels.La coordination bloc - service d'hospitalisation ambulatoire est effective, coordonnée et sécurisée. Des dispositionsde contrôle de l’organisation (ouverture de salle, check-list, fonctionnement SSPI) sont mises en œuvre et tracées.Les différents points critiques identifiés sont pris en compte par les professionnels qui expriment leur connaissancedes mesures d’atténuation ou de réponse au risque (hyperthermie maligne, installation patient, décompensation,ATNC, risque AES, risque matériel.).L’information et le consentement du patient sont recherchés et tracés.L'échange d'informations est opérationnel entre les secteurs d'activité. La coordination des soins entre le secteurd’endoscopie, la SSPI, l’UCA est opérationnelle ainsi que les conditions d'accueil en hospitalisation complète et enambulatoire.La surveillance clinique des patients est effective ainsi que sa traçabilité. Le départ des patients de la salle desurveillance post interventionnelles est organisé, formalisé et tracé. Le transfert des patients entre les secteursd'activité est sécurisé.L'encadrement du bloc engage le partage des informations et le retour d'expérience via la communication de sesactivités lors de réunions et staff réguliers.

C / EVALUER


Des tableaux de bords incluant des indicateurs sont exploités (résultats d’activité, occupation de salle, nombre etrésultats d’évènement indésirable).Des évaluations des pratiques professionnelles sont engagées (EPP check-list, EPP prise en charge enendoscopie). Les résultats sont communiqués aux professionnels de l'unité d'endoscopie. Le retour d’expérience estorganisé.Les résultats sont analysés et communiqués aux équipes.

A / AGIR


Le secteur d'endoscopie définit ses actions d'amélioration. Celles-ci sont intégrées au plan d’amélioration de laqualité institutionnel et intégrées au compte qualité.L'exploitation et le suivi dans le temps sont organisés et mis en œuvre selon une méthode projet, portée parl'encadrement du bloc et la supervision du service qualité.Le suivi des indicateurs favorise la lisibilité des risques résiduels et sont exploités en tant que données de révisiondes axes d'amélioration.Il existe un système de diffusion des résultats des évaluations, des indicateurs et des actions conduites, au niveaude l'unité d’endoscopie et de l'établissement.L'établissement mobilise les résultats de ses indicateurs en tant que donnée de révision de son organisation et demise en œuvre du plan d'actions. Les principaux étant intégrés au compte qualité.D'autres moyens de communication autour du processus endoscopies sont déployés : diffusion des compte rendudu conseil de bloc, journée sécurité patient, diffusion d’un livret certification.
