LES ANXIOLYTIQUES

Réalisé par: Dr.Bitam.F

HOPITAL CENTRAL DE L’ARMEESERVICE DE L’HYGIENE MENTALEPR.SEMAOUNE.B

PLAN:

I. Introduction II. HistoriqueIII. DéfinitionIV. Classification

A. BenzodiazépinesB. Anxiolytiques non benzodiazépines

1. Carbamates2. Benzoxazépine3. Hydroxyzine4. Azapirones

C. Autres médicaments à action anxiolytique

V. Mécanismes d’action biochimiques des anxiolytiques

V. Effets cliniques des anxiolytiques

VI. Indications

VII.Contre-indication

VIII.Effets indésirables

IX. Accidents: intoxication aigue

X. Dépendance aux BZP et syndrome de sevrage

XI. Règles de prescriptions

XII.Conclusion

• l’anxiété est l’un des motifs de consultation les plus fréquents en médecine générale voire en psychiatrie

• C’est lorsqu’elle devient «souffrance» ou handicap qu’elle mérite d’ être traitée.

• Les anxiolytiques sont des psycholeptiques (ou psychosédatifs)selon la classification de Delay et Deniker.

• leur efficacité et sécurité lors d’un traitement prolongé est surestimé .

• Certains neuroleptiques à faible dose ,et certains antidépresseurs sont utilisés dans les pathologies anxieuses.

Introduction:

HISTORIQUE :

-En 1954 les propriétés pharmacologiques du Meprobamates sont décrites par BERGER.

-En 1957,le chimiste STERNBACH, synthétise le 1er BZP qui est le chlordiapoxide(Librium)

-En 1976 , l’impact des BZP au niveau de la neurotransmission est confirmé.

-En 1977,découverte des sites récepteurs du diazépam par SQUIRES et BREASTRUP.

DEFINITION:

Leur principale action est celle d’agir sur les manifestations psychologiques et somatiques de l’angoisse (Ce sont alors des médicaments qui réduisent la tension émotionnelle ou l’anxiété).

les anxiolytiques ou tranquillisants appartiennent au groupe des psycholeptiques avec les neuroleptiques et les hypnotiques.

CLASSIFICATION DES ANXIOLYTIQUES:

A-Benzodiazépines(BZP)

B-Anxiolytiques non benzodiazépines: a-Carbamates. b-Benzoxazépine. c-Hydroxyzine. d-Azapirones.

C-Autres médicaments à action anxiolytique.

A-BENZODIAZEPINES(BZP): A-1- PHARMACOCINETIQUE DES BZP:

• Ce sont des acides faibles.

• Forte lipophilie.

Propriétés physicochimiques:

• hémato-méningée.

• barrière placentaire.

• cellule hépatique.

Diffusent très bien les barrières:

• Voie orale: la meilleure,rapide 30min à 6h.

• Voie IM:+ lente que la VO.

• Voie IV: absorption massive et rapide.

vitesse de résorption :

A-2-METABOLISME ET ELIMINATION: Métabolisme:

Il s’effectue dans la lumière gastro-intestinale, c’est ainsi que le chlordiazépoxyde (Librium) est en partie hydrolysé.

Certains dérivés tels que le clorazépate(Tranxéne),le prazépam(Lysanxia) sont des promédicaments,c’est-à-dire qu’ils sont complètement métabolisés avant d’atteindre la circulation sanguine.

La vitesse de transformation participe d’ailleurs à la vitesse d’apparition des métabolites dans le sang,

Le clorazépate étant hydrolysé plus vite que le prazépam n’est désalkylé.

Au niveau hépatique, les BZP subissent une déméthylation ou une hydroxylation et/ou une conjugaison.

Elimination:

Lorsqu’on recherche un effet hypnotique, il semble judicieux de choisir une BZP à demi-vie courte pour éviter les problèmes d’accumulation et les effets résiduels au cours de prises itératives. Au contraire, utilisées comme anxiolytique, les BZP de demi-vie longue semblent mieux adaptées.

la

Les BZP sont essentiellement éliminées dans les urines sous formes de métabolites

La demi-vie d’élimination est liée au volume de distribution et au clearance rénale

la demi vie ne reflète que très mal la durée d’action puisque cette dernière dépend aussi de la dose

A-3- Taux plasmatique:

• il existe un risque de surdosage

• La demi-vie est allongée, absorption et métabolisme diminués d’où l’intéret de TRT discontinu ,à faible dose

• L’absorption est plus rapide et la demi-vie est plus courte que chez l’adulte

• Les BZP passent à travers la barrière d’où risque de toxicité cardiaque er risque tératogène

Chez le fœtus

Chez l’enfant

Chez l’insuffi

sant hépati

que

Chez le sujet âgé

A-4- Principales Benzodiazépines anxiolytiques:

Famille Nom commercial

Présentation ½ vie Posologie

CLONAZEPAM RIVOTRIL

Cp 2 mgAmp inj 1 mgSol buv 0,25%

32 à 38 hA:1 à 2mg/kg/jE et N :0,2à 0,5mg/kg/j

CHLORDIAZEPOXIDE LIBRIUMCp 5 mgGel 20 mg 24 à 48 h 5 à 20 mg/j

OXAZEPAM SERESTA Cp sec 10 et 50 mg

10 h 10 à 50 mg / j (jusqu’à 150)

ALPRAZOLAM XANAX Cp sec 0,25 mg Et 0,50 mg

12 h 0,5 à 4 mg / j en 2 à 3 prises

LORAZEPAM TEMESTA Cp sec 1 et 2,5 mg

15 h 1 à 7,5 mg / j

BROMAZEPAM LEXOMIL Cp 6 mg quadri-sec

20 h 3 à 12 mg / j en 1 à 3 prises

Famille Nom commercial

Présentation ½ vie

Posologie

DIAZEPAM VALIUMCp sec 2-5-10mgGttes buv à 1 %Amp inj

32hAd 5 à 20mg/jE ,N: 0,5mg/kg/J

CLORAZEPATE TRANXENEGel 5 et 10 mgCp sec 50mgAmp inj 20,50 et 100mg en IM / IVL

40hA:10 a 50mg/j(dose max.=200mg/j chez le sujet hospitalisé)

PRAZEPAM LYSANXIA Cp sec 10 et 40mgGttes buv15mg/ml 65h

10 à 30mg/j (D,max:60mg/j)

• B- ANXIOLYTIQUES NON BZP: B-1- Carbamates:

*cp:25-400mgAmp inj:400mg*Posologie:400-1200mg/j*1/2 vie:6-15h

Indiqué dans l’anxiété et les contractures douloureuses

réflexes

Mécanisme

d’action:

son action anxiolytique

s’effetcue par

diminution de

l’excitabilité du

système limbique(centre

émotionnel)

Effets indésirables:

• Somnolence

diurne.• Défaillance

respiratoire voir

choc cardiogénique

en cas de

surdosage

notamment

volontaire

Méprobamate(Equanil)

B-2- Benzoxapine:

Effet anxiolytique

Sa posologie

est de 150mg/j

sans phénomènes de dépendance

Stresam

B-3- Hydroxyzine:

*Dérivé de la pipérazine*demi-vie:3à4h

*absence d’effet amnésiant et de phénomène de dépendance

Atarax

*50mg/j.*voir jusqu’à 300mg/j*(cp,sirop,inj)

B-4- Azapirone: La Buspirone(Buspar)

*cp.sec.10mg*15à20mg/j*1/2vie=2à11h

*anxiolytique à impact sérotoninergique(inhibiteur sélectif des récepteurs sérotoninergiques 1A).

*Effets indésirables:Rares, généralement transitoires-possibilité non exclue de troubles extrapyramidaux

C- Autres médicaments à action anxiolytiques :

Amitriptyline (Laroxyl)

Alimemazine(Théraléne)

Dogmatil(Sulpiride)

Haldol faible

Béta-Bloquant

s

Prométhazine(Phénérgan)

Mécanisme d’action biochimique des anxiolytiques:

Le c

om

ple

xe

GA

BA

-BZ

P

Les r

écep

teu

rs

BZ

P

Le s

ystè

me

Gab

erg

iqu

e

mode d’action

synaptique

Le neurotransmetteur GABA ainsi que son récepteur joue un rôle fondamental dans le contrôle de l'anxiété.

  En effet, quand des BZP sont ingérées, elles vont se fixer sur un site spécifique du récepteur GABA. La présence de benzodiazépine sur ce site va potentialiser l'effet du GABA et diminuer d'autant plus l'hyperactivité cérébrale associée à l'anxiété.  

-Le GABA est synthétisé à partir du glutamate-Le glutamate est un acide aminé non essentielIl existe deux types de récepteurs Gabaergiques: - GABA -A: associé au canal (Cl-),présente des sites de fixation reconnaissant les BZP:action anxiolytique,myorelaxa-nte, sédative, hypnotique. - GABA- B:est mal connu

Sur le plan central les récepteurs BZP(BZP-R) sont associés au récepteurs GABA type A

L’effet anxiolytique résulte de l’amplificati

on des effets du

GABA via le complexe récepteur BZP-GABA

Effets cliniques des anxiolytiques:

Sédatif

Anxiolytique

Myorelaxant

Anti-convulsiva

nt

Hypnotique SAMAH

Indication:

Crise d’angoisse

aigue

Anxiété situationnelle (trac 

)

PTSD (en association avec

les AD)

Etats

confusionnel

TOC(en association avec les D

sérotoninergiques)

Sevrage éthylique,

delirium tremens

Dépression à composante

anxieuse

a) Psychiatriques:

b) Anesthésie:

Prémédication( pré-anesthésie)

Anesthésie légère de courte

duréeendoscopie

c) Neurologie et médecine générale:

Epilepsie

Convulsion fébrile de

l’enfant(Valium par voie rectale)

Etat de mal épileptique(Rivotril et Valium

par voie parentérale)

Hypertonie musculaire Myoclonies

Douleurs rebelles(Névral

gies,Cancer)

Mouvements anormaux

tétanosSyndrome de jambes sans

repos

Certains tremblements(émotionn

els, lithium)

Prurit,éczema,psoriasis

Colopathies,HTA,UGD

contre-indications:

• Myasthénie

• Insuffisance respiratoire

• Insuffisance hépatique et rénale.

• Ivresse aigue pathologique.

• Grossesse,• insuffisance cardiaque

• Apnée du sommeil

Effets indésirables :

Dépression(diazé-pam)

Diminution de la libido

Allergies aux

BZP(rash cutané)

somnolence

Pancytopénie(chlo-diazépoxide)

amnésie

Dysarthrie

Agressivité et

excitation(en

association avec

l’alcool)

Effet tératogèn

evertiges

Pharmaco-dépendanc

e

Enurésie

Accidents: intoxication aigue:*Sont de meilleur pronostic pour le BZP que celles des tricycliques ou barbiturique*Le risque est plus grand pour les carbamates

*Les manifestations cliniques sont:ébriété,somnolence,hypotonie musculaire,ataxie,trouble de l’équilibre ,coma, aréflexie tendineuse, mydriase bilatérale reactive,avec risque d’insuffisance circulatoire aigue.

TRT:-service de réanimation-lavage gastrique au cours des 12premieres heures.-épuration rénale si nécessaire

-si coma: intubation avec aspiration, et si nécessaire respiration assistée+ATB-si insuffisance circulatoire aigue :perfusion de grosse molécules(risque d’OAP)

Règles de prescription:

Eviter les prescriptions systématiques S’assurer de l’efficacité du TRT à faibles doses Déconseiller la prise d’alcool Limiter la durée des traitements et prévoir des fenêtres

thérapeutiques Le sevrage doit être progressif La posologie doit être adaptée chez le sujet âgé du fait du

ralentissement de l’élimination. Ne jamais prescrire un tranquillisant à un sujet déprimé avant sa

mise sous antidépresseur ,car majore le ralentissement et masque le risque suicidaire.

Dépendance des BZP et syndrome de sevrage :

-Le risque de pharmacodépendance aux BZP est à l’origine des restrictions des durées de prescription (12 semaines),avec phénomènes de tolérance aux effets pharmacologiques rencontrés souvent avec les BZP GABA èrgiques.

-Lors des traitements aux long cours , on assiste à une désensibilisation des récepteurs du GABA qui est la conséquence d’une perte du couplage entre récepteurs BZP, et GABA-R.

Dépendance des BZP et syndrome de sevrage :

*Apparaissent rapidement 3 à8 jours après arrêt brutal:

-Tremblement-Sueur, insomnie-Rebond anxieux-Irritabilité-Excitation

-Céphalées-Nausées-Crampes abdominales-Myoclonies

-Vertiges-Paresthésies-Convulsions

-Etat confusionnel-Etat délirant aigue

TRT: HOSPITALISATION SELON LA GRAVITE ADMINISTRATION DES BETA-BLOQUANTS ANTI-CONVULSIVANT : TEGRETOL

CONCLUSION:

Les BZD sont parmi les anxiolytiques les plus utilisés du fait d’une meilleure efficacité et d’une bonne tolérance

Néanmoins, il faut limiter la durée de leur prescription afin d’éviter le risque de tolérance et de dépendance

Merci pour votre attention