REFLUX VESICO RENAL

HISTORIQUELEONARD DE VINCI.puis oubli.

POZZI.1896. 1ère description.

LEPOUTRE.1926.26ème congres AFU.

CHAUVIN.1964.AFU.

CUKIER.1977.

GIL-VERNET;RANSLEY:Anatomie et Physiologie.

BAILEY;HABIB:Retentissement et Nephropathie

TRAITEMENTS:Politano et Lead-Better

Gregoir

Glenn et Anderson

COHEN

R.V.U. : DEFINITION

Acquis : Iatrogene.

● Obstructif : Megauretere

● Secondaire : Vessie neurologique

● Primitif : "enfant"

● Remontée de l'urine à contre-courant de la vessie vers l'uretere et le rein.

● 4 TYPES:

R.V.U. : EPIDEMIOLOGIE.1

Chez les mammifères:Homme 1% Rat 100%

● Selon l' age et le sexe : In utero ? très fréquent Garçon avant un an Fille après un an

● 80% des RVU diagnostiqués à la naissance concernent des garçons;50% à un an(severes) Moins de 20%après 2 ans

R.V.U : EPIDEMIOLOGIE 2

CHEZ LA FILLE: Naissance: Reflux Asymptomatique . Avant 2 ans:formes modérées. Aprés 2ans :Risque augmente(infections) Aprés 5 ans:Sexe ratio à 5 . A 9 ans :Diminution du risque.

les filles sont moins exposées à la naissance. La guérison spontannée est frequente. Mais 53% des dialysés sont des femmes.

FACTEUR RACIAL?Caucasien,YB,blond,roux

Aspects Anatomo-physiologiques.

LONGUEUR DU TRAJET INTRA MURAL de l'uretere dans le detrusor.

SOLIDITE du support vesico-trigonal.

AMARRAGE de l'uretere terminal.

ABSENCE d'ECTOPIE LATERALE

PHYSIOLOGIE du REFLUX

Anomalie anatomique de la jonction U.V. 1°Brievete du trajet sous muqueux. 2°Laxité du trigone . 3°Deficience des fibres inter- uretrales et de la gaine de Waldeyer . 4°Deficience du soutainement musculaire de l' uretere terminal.

REFLUX et DYSFONCTIONNEMENT VESICO-SPHINCTERIEN .

IMMATURITE SPHINCTERIENNE ou INSTABILITE VESICALE.

VESSIE PARESSEUSE.

DYSFONCTIONNEMENTS SEVERES Syndrome d' Hinman Syndrome d' Ochoa

IMMATURITE VESICALE

1/3 des cas

Le dysfonctionnement vesico-sphincterien s' accompagne de cystite et d'infection urinaire. Education,Reeducation,ATB.

La »lutte vésicale »induite crée le reflux. Education,anticholinergique, Antibiotiques

Jusqu'à maturation et guerison(80%)

CHIRURGIE SOUVENT INUTILE.

Vessie paresseuse

Complication de l'instabilite vésicale

Atonie de la vessie.

Traitement: Education et Reeducation.

Contre-indication des anticholinergiques

NEPHROPATHIE du REFLUX

LESIONS FOCALES => CICATRICES

PETITS REINS

INSUFFISANCE RENALE

avec HTA et PROTEINURIE

DIAGNOSTIC CLINIQUE (1)

1. Circonstances révélatrices classiques : infection urinaire Tableaux : pyelonephrite

cystiteasymptomatique

Signes : fièvre, septicémiemanifestation non spécifique (digestive,

troubles de la croissance)troubles mictionnels

SAVOIR PENSER AU REIN...

DIAGNOSTIC CLINIQUE (2)

2. Formes particulières : Instabilité vésicale Enurésie persistante

Fortuites ? Hypospade, cryptorchidie, rein unique, malformation anorectale

DIAGNOSTIC CLINIQUE (3)

Comment explorer une infection urinaire ?

DIAGNOSTIC :Cystographie rétrograde et mictionnelle (1)

Cystographie radiologique

Cystographie isotopique (technetium) Information des parents Stérilité des urines, ATB, 8 jours Ne pas être à jeun ; Ne pas faire uriner avant Anesthésie (AL si ponction, Gel si sonde ) 2 à 3 remplissages Clichés per et post mictionnels

DIAGNOSTIC :Cystographie rétrograde et mictionnelle (2)

On réserve la cystographie isotopique (plus sensible) pour les cas difficiles :

Dépistage du reflux Reflux intermittents Surveillance des sujets traités Protocoles de recherche (avec BUD)

ECHOGRAPHIE

Diagnostic : Beaucoup d'espoir : intérêt en fait limité La pyélectasie est banale chez le foetus La dilatation rénale est rare en cas de reflux La dilatation rénale peut être absente même dans

les hauts grades

Etude de la vessie (plus intéressante) : Epaississement et mega vessie orientent vers un

dysfonctionnement vésical

CLASSIFICATION

CLASSIFICATION

GRADE 1

CLASSIFICATION

Grade 2 Droit

Grade 3 Gauche

Premiére cystite chez la fille

Premiére cystite du garçon

ECBU

(ASP)

ECHOGRAPHIE de tout l'apareil urinaire

CYSTOGRAPHIE (pas avant J8 après stérilisation,sous ATB.

Première infection urinaire febrile (garçon et fille)

ECBU-NFS-CRP

ASP

ECHOGRAPHIE( de tous l'appareil urinaire)

(DMSA)facultatif sauf si doute diagnostique

CYSTOGRAPHIE(après Tt et sous ATB)

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Marqueurs prédictifs de lésion parenchymateuseTHP et autres protéines

Enzymes tubulaires

Facteurs de croissance

Altération de la fonction rénale (concentration, acidification)

Marqueurs de l'inflamation

AUCUN INTERET ACTUELLEMENT

ENDOSCOPIE : intérêt ?

Valeur pronostique faible : faux + et -

Données imprécises, subjectives peu reproductibles

PEU D'INTERET

NEPHROPATHIE DU REFLUXIMAGERIE (1)

Causes de 25% des insuffisances terminales du jeune

Causes d'hypertension artérielle

Plusieurs pathologies en cause :1. Lésions acquises cicatricielles (infections)

2. Anomalies congénitales liées à un mauvais développement in utero

Peu de différences : focalisées pour 1.généralisées pour 2.

NEPHROPATHIE DU REFLUXIMAGERIE (2)

1. UIV :

cicatrice rénale (polaire uni ou plurifocale)● Boule ● Encoche● Amincissement

Diminution du volume rénal

2. Echo : cicatrice : idem (moins performante)

3. Scintigraphie DMSA (Acide DiMercato Succinique)Sensibilité 85%

Spécificité 97%

QUELLE IMAGERIE CHOISIR ?

Stade diagnostique :● Echographie● Cystographie radiologique

Reflux connu :● DMSA (UIV)

Si décision chirurgicale :● UIV (malformation voie excrétrice)

Surveillance sous traitement● DMSA si doute de nephropathie● Cystographie isotopique● (Cystographie ultrasonique)

TRAITEMENT MEDICAL (1)

Produits : Nitrofurantoïne Cotrimoxazole Acide nalidixique Amoxicilline (nouveau né, nourisson)

Modalités : Antibioprophylaxie continue (1 ou 2 produits alternés) Si échec double ATB (nitrofurantoïne et cotrimoxazole)

Traitement complémentaire : Education vésicale et hygiène alimentaire Lutte contre la constipation

TRAITEMENT MEDICAL (2)

Durée : De quelques mois à 5 ans.......

Contrôles : ECBU ou 'bandelette' tous les 3 mois Radio : tous les 12 à 24 mois

si infectionaprès arrêt des antibiotiques

Résultats : La récidive reste possible sous ATB (1/3 des cas) Question ? SFU associés, compliance au Tt

PROBABLILITES DE GUERISON SPONTANNEE

1.Disparition

2.Importance du grade : À 5 ans : 80% (G I et G II)

45% (G III)30% (G IV)

3.Nephropathie : 4.Taux annuel : 30%

5.Uni ou Bilatéral : idem

6.Si SFU (immaturité) :

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Principes de base : Dissection avec respect de la vascularisation Longueur urétérale suffisante (2,5 cm) Fixation solide

Technique : COHEN

Technique laparoscopique

COMPLICATIONS DU TT CHIRURGICAL

Le reflux résiduel

Les sténoses (graves : 1à3%)

Les diverticules vésicaux (rare)

Réintervention

CHIRURGIE : RESULTATS

Reflux : 90% : G.I à G.IV 80% : G.V

Croissance et cicatrices : Evolution normale si rein normal avant chirurgie

Infection : 38% d'infections résiduelles (non rénale, non grave)

CHIRURGIE : CAS PARTICULIERS

La nephrectomie : si rein détruit Anti reflux possible ( ♀ but esthétique )

Confort de l'enfant : Choix de technique Drainage Coût

COHEN la référence

CHIRURGIE : SURVEILLANCE POST OPERATOIRE

ECHO + ECBU à 3 mois

CYSTOGRAPHIE ? ...

→ cystographie isotopique, ultrasoniqueDMSA

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

1. TEFLON (migration)

2. MACROPLASTIQUE : traitement utilisé

3. COLLAGENE

REFLUX CONTRO-LATERAL après Traitement d' un REFLUX UNI-LATERAL.

RISQUE?:10% (50% si existait puis disparu)

MECANISME? : »Soupape »

RECOMMANDATIONS: Reimplantation bilaterale si reflux a été bilateral si reflux bilateral asymetrique si lesions parenchymateuses du cote normal

L'aspect cystoscopique et l'aspect per-operatoire ne sont d' aucune aide.

REFLUX et ANOMALIE de la JONCTION PYELO-URETERALE

L'association n'est pas forcement fortuite.

Anomalie BIFOCALE du bourgeon ureteral.

A DIFFERENCIER d'une Pseudo obstruction de la jonction par un reflux de haut grade.

CONSEILS: Cystographie dans bilan d'une hydronephrose U.I.V. Si reflux de haut grade.

Traitement:Pyeloplastie AVANT reflux.

Reflux et anomalie de le jonction

REFLUX. CIRCONCISION?

♦ 1998 : OUI♦ 2007 : ?

REFLUX FOETAL ( NEO-NATAL)

Souvent de grade élevé

Diagnostic antenatal (Echo)

Traitement : Antiprophylaxie

Regressions étonnantes

Vesicotomie ,Sondage intermittent, dans les cas graves.

REFUX FAMILIAL Aspect génétique

1)Fratries(3 jumelles...), Familles(Etaples...)

2)DEPISTAGE? Pourquoi:Prevention d'HTAet Pyelonephrite En sachant que le reflux neonatal disparait souvent Et peut se reveler tardive ment chez la fille

3)En pratique: Cystographie garçon:de la naissance à 2ans fille :de la naissance à 5 ans

4)L'Echo est suffisante pour plus agés (Cysto si anormal)

5)IL N'EXISTE PAS D'EXAMEN NON AGRESSIF ET CECI A UN COUT......................

Le REFLUX de l'ADULTE

Souvent bien toléré

La correction chirurgicale : .n'est pas forcement utile .est plus difficile .peut etre aggravante

Le traitement est donc proposé dans certaine situation : femme jeune avec cicatrices renales.

REFLUX ET GROSSESSE

La grossesse REVELE certains reflux avec donc necessite de surveillance pre et post natale

● Par contre la NEPHROPATHIE Si fonction renale normale:pas de risque Si anormale:Riques HTA,Preeclampsie,Ins.renale

● D'ou RECOMMANDATIONS: ECBU pendant la grossesse si reflux. Antibioprophylaxie si cicatrices. Rechercher reflux après grossesse si infection ou PN..

● L'INFECTION URINAIRE Depend des ATC infectieux,pas du reflux. Le risque plus élevé si nephropathie. Risque + grand de Pyelonephrite si reflux

CONCLUSIONS

TRAITEMENT des INFECTIONS URINAIRES FEBRILES GRAVITE chez LE GARCONTt MEDICAL +++TRAITEMENT CHIRURGICAL ou ENDOSCOPIQUE ???