Réinventer lhôpital ? Quelques réflexions sur lavenir de lhôpital C Kleiber /Journée santé Jura/ 5 octobre 2013

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  • Rinventer lhpital ? Quelques rflexions sur lavenir de lhpital C Kleiber /Journe sant Jura/ 5 octobre 2013
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  • | 3 chapitres : Quelques changements de paradigmes Les avenirs possibles Les fondements de lhpital de demain 1 thse : Rinventer lhpital pour transformer la culture sanitaire 2 Table des matires Rinventer lhpital /journe sant Jura / octobre 2013
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  • | De la logique des besoins la logique des moyens Augmentation et transformation de la demande par le vieillissement dmographique et le progrs scientifique Toujours plus : 2% de croissance annuelle pendant plus de 40 ans / de 4 11% du PIB La paix sanitaire achete par la croissance: la sant na pas de prix Limitation des ressources : la sant a un budget Modration des cots par le contrle et la bureaucratisation des pratiques: le systme a peur Fin de lge dor hospitalier Quelques changements de paradigme 3 Rinventer lhpital /journe sant Jura / octobre 2013
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  • | Du paternalisme au partenariat Paternalisme : Tout patient doit tre pour le mdecin comme un enfant apprivoiser. Louis Portes 1950 Fondement du paternalisme : la tutelle par lasymtrie dinformation Fondement du partenariat : la confiance par le partage de linformation dossier patient partag, contrl et enrichi par le patient offres sanitaires concurrentes sur internet et rseaux sociaux ducation la sant prvention consentement clair etc.. Le partenariat par linformation partage : des patients capables de choisir 4 Quelques changements de paradigme Rinventer lhpital /journe sant Jura / octobre 2013
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  • | Du rejet de la maladie et de la mort au vivre avec Une socit vieillissante qui se rve jeune Augmentation majeure des maladies chroniques et dgnratives Mirage de la technologie : lhomme rpar, augment, multipli La maladie et la mort comme checs de la mdecine 8/10 Suisses veulent mourir domicile. 8/10 meurt lhpital De la mort subite la mort prpare (cafs mortels, soins palliatifs, etc.) La sant comme qute dautonomie: la vie cest ce qui meurt 5 Quelques changements de paradigme Rinventer lhpital /journe sant Jura / octobre 2013
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  • | De la spcialisation aveugle la spcialisation cooprative dans une chane de soins Spcialisation et fragmentation irrversibles des pratiques mdicales Dvalorisation des pratiques polyvalentes Apparition de la masse critique comme indicateur de la qualit des soins Dveloppement de laccrditation et des contrles de qualit Judiciarisation des soins O est pass la sant ? Lhpital pris au pige de la maladie 6 Quelques changements de paradigme Rinventer lhpital /journe sant Jura / octobre 2013
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  • | De la logique de la maladie la logique de la sant La finalit sanitaire : - prolonger la vie en bonne sant et mourir dignement - renforcer lautonomie individuelle: se passer de lhpital Une multitude dobjectifs partiels et contradictoires La concurrence introduit le chacun pour soi et provoque une surenchre sur loffre Vers une mulation cooprative Fric et sant, un couple impossible 7 Quelques changements de paradigme Rinventer lhpital /journe sant Jura / octobre 2013
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  • | De lenracinement local lintgration dans un espace national / international des soins Mobilit accrue des patients et interdpendance des hpitaux et des autres modes de prise en charge Pnurie de main duvre, mobilit des personnels et recrutement accru sur les marchs internationaux du travail Eloignement des centres de dcisions et apparition de nouveaux pouvoirs (agences daccrditation, ANQ, CDS, tribunaux, Monsieur Prix, etc.) Gouvernance incertaine : renforcement des responsabilits cantonales formelles, coopration cantons/Confdration problmatique, incertitudes du droit, etc Simplifier, responsabiliser, accepter les risques, etc 8 Quelques changements de paradigme Rinventer lhpital /journe sant Jura / octobre 2013
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  • | De la mdecine fonde sur les routines une mdecine fonde sur lvidence scientifique La variabilit des prescriptions mdicales indique des taux levs de prestations discutables ( mauvaise, sur ou sous prescription) Cette variabilit pose des questions fondamentales sur lutilit, lefficacit, lefficience, lquit des choix mdicaux Dans un contexte de ressources limites, le taux le plus faible est toujours le meilleur ( par dfaut ) J Wennberg La prescription mdicale ne suis pas lvidence scientifique mais des guide-lines personnels ( routines, influence de loffre, incitations conomiques, informations orientes, etc ) Exemples concrets (G Domenighetti ) 9 Quelques changements de paradigme Rinventer lhpital /journe sant Jura / octobre 2013
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  • The most informed consumer of medical services: the physician. 10Rinventer lhpital /journe sant Jura / octobre 2013
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  • | Prevalence of some elective surgical procedures in physicians, lawyers and in gen. pop. Tonsillectomy ( children ) P < 0.001 P< 0.01P< 0.02 Physicians + wifes and children ( N = 1522 ) General population ( N = 2960 ) Domenighetti et al.Int J Tech Ass Health Care (1993) / Lancet (1995) for tonsillectomy. Lawyers + wifes and children ( N = 826 ) HysterectomyCholecyste- ctomy Most informed consumer-patient. 1 ODDS RATIOS 11 1.12 NS 0.85 NS 1.03 NS 1.461.58 1.84 Herniorraphy 1 1.13 NS 1.83 P< 0.05 11Rinventer lhpital /journe sant Jura / octobre 2013
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  • Variation of caesarean sections rates x 100 live births among some countries ( 2009) CH 32.4 NL, Fin, IS, N, S from 14.3 to 17.1 Among Swiss Cantons (mean 2008-2010) ZUG JURA Highest Lowest OVERUSE ?UNDERUSE ? X 2.15 Source: OFS (2012) 12Rinventer lhpital /journe sant Jura / octobre 2013
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  • Variation of outpatient antibiotic prescription in Switzerland (DDD X 1000 inhabitants per day and canton of residence /years 2002-4) Source: Filippini et al. Health Policy 2006 X 2.9 13Rinventer lhpital /journe sant Jura / octobre 2013
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  • Variation of coronary artery bypass graft (CABG) surgery in Switzerland according to canton of residence. (standardized rates 2010-2011 X 1000000 inhabitants) OVERUSE ? UNDERUSE ? X 3.3 14Rinventer lhpital /journe sant Jura / octobre 2013
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  • Variation in surgical treatment of lumbar disk disorders according to the canton of residence (standardized rates 2003-2005 X 100000 inhabitants) UNDERUSE ? SOURCE: Cerboni, Domenighetti (Obsan 2010) X 2.31 OVERUSE ? 15Rinventer lhpital /journe sant Jura / octobre 2013
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  • Variation of knee replacement surgery according to the canton of residence (standardized rates 2003- 2005 X 100000 inhabitants) OVERUSE ? UNDERUSE ? X 2.33 16Rinventer lhpital /journe sant Jura / octobre 2013
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  • Quelques changements de paradigmes Less is more Rinventer lhpital /journe sant Jura / octobre 201317
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  • | De lhpital-roi lhpital- partenaire au centre des rseaux de soins La matrise des cots hospitaliers et lamlioration des soins imposent la coopration et louverture de lhpital Lhpital devient coresponsable et cogestionnaire de litinraire des patients Diminution de lhospitalo-centrisme: dshospitaliser le sanitaire Des mcanismes incitatifs favorisent la coopration et la gestion de la sant (capitation) Utiliser la puissance de lhpital pour retrouver la sant Lhpital inventer peut devenir le moteur des transformations sanitaire 18 Quelques changements de paradigme Rinventer lhpital /journe sant Jura / octobre 2013
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  • | Premier avenir Des innovations organisationnelles permettent de repenser progressivement le rle de lhpital et de renforcer la coopration dans une socit devenue plus solidaire. La mdecine est fonde davantage sur des vidences scientifiques Le partenariat entre soignants et soigns s'affirme, lautonomie des soigns est renforce par des dispositifs daide (bnvolat, actions de quartier, mobilisation des ressources non professionnelles, etc..) pour leur permettre de se prendre en charge mieux et plus longtemps. Le retour de la confiance permet dexprimenter, de dbureaucratiser les pratiques sanitaires, damliorer la qualit des soins et de matriser les cots. 19 Les avenirs possibles Rinventer lhpital /journe sant Jura / octobre 2013
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  • | Deuxime avenir Le modle actuel de soins nvolue pas ou trop lentement, les listes dattente sallongent, la bureaucratisation se renforce, les tensions augmentent et il ny aura bientt plus dautres possibilits que de restreindre les choix et de limiter la libert des soignants (contrle de la prescription) et des soigns (limitation des prestations, restrictions daccs). Immanquablement, une pnurie structurelle de soignants se dveloppera, loffre professionnelle tant incapable de faire face la demande de soigns en situation de dpendance. Le tout accompagn dune perte defficacit et dune augmentation des cots. 20 Les avenirs possibles Rinventer lhpital /journe sant Jura / octobre 2013
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  • | 6 orientations pour un modle sanitaire durable: Exprimenter : Nous ne savons renoncer rien, nous ne savons quchanger. (Sigmund Freud) Renforcer les pratiques mdicales fondes sur lvidence scientifique Renforcer la coopration travers les rsaux de soins Intgrer les soins, la formation et la recherche pour gnrer de linnovation et amliorer les performances Ouvrir lhpital son environnement sanitaire Nous rconcilier avec notre finitude et apprendre vivre avec la maladie Changer lhpital pour changer la culture sanitaire 21 Les avenirs possibles Rinventer lhpital /jou