On peut~ juste titre s'indigner de la persistance de cas de rub~ole cong~nitale chez des~femmes multipares alors qu'un vaccin efficace est disponible : la situation de la toxoplasmose cong~nitale est plus complexe.

L a contamination du foetus par Toxoplasma gondii resulte surtout de celle de la mere

par voie digestive (viande et aliments vegetaux souilles). La forme parasitaire transmise evolue vers une forme qui colonise de preference les tissus foetaux & croissance rapide (cerveau, nerfs, retine), formant des kystes qui desorga- nisent la fonction des cellules parasitees. Une immunite maternelle ancienne protegera le foetus, mais un deficit peut amoindrir son effi- cacite. La surveillance du risque de toxoplas- mose des femmes est biologique : dosage et caracterisation des anticorps. Non systematique, la contamination fcetale de- pend du stade de la grossesse. Les plus dan- gereuses surviennent entre 30 semaines d'ame- norrhee (SA) et la fin de la grossesse (taux de transmission : > 50 & > 80 o/0 respectivement). Le risque est inferieur & 5 0/o avant 16 SA et de 20 °/0 entre 16 et 25 SA. Les anticorps matemels peuvent apporter une pro- tection qui explique I'absence de sequelles chez I'enfant. Les atteintes fcetales n6cessitent un diagnostic precoce pour eviter des sequelles definitives & I'&ge adulte. La recherche des anticorps anti- T. gondii est jus- tifiee, I'epidemiologie montrant une prevalence de 54 o/0 seulement de femmes en &ge de procreer precedemment infectees (presence d'anticorps anciens), mais plus basse dans certains pays developpes. Ce qui signifie un faible taux d'in- fections, mais peut-etre un risque plus eleve chez des femmes non averties.

U n c h o i x : le d e p i s t a g e s y s t e m a t i q u e

Une seance thematique sur la toxoplasmose congenitale (Academie nationale de medecine, 2001 ) a d'ailleurs note que cette disparite des ni- veaux de risque en Europe (8 & 56 0/o) etait & rapprocher des differences de polit iques de Sante publique en matiere de depistage et de surveillance clinique et biologique de la femme

enceinte. Le Symposium europeen sur la toxo- plasmose congenitale <')a souligne le caractere de ,, bombe & retardement ,, de celle-ci, puis- qu'& la naissance seulement 10 A 15 0/0 des en- rants contamines in utero presentent des signes d'orientation. Par exemple dans les vingt ans qui suivent la naissance, plus de 40 o/0 de sujets atteints risquent, en I'absence de traitement pre- coce, de graves atteintes oculaires (retine, cho- rdide). La gravite des 16sions des enfants conta- mines justifient le depistage chez la femme enceinte, strategie de la France (au contraire d'autres pays europeens), ou I'on note de 6 000 & 7 000 seroconversions annuelles et 600 & 700 cas de toxoplasmose confirmee, soit une incidence de 1/1 000 nouveau-nes. La toxo- plasmose est le premier poste de depistage pre- natal et neo-natal par rapport A d'autres atteintes congenitales : rubeole, hepatite B, phenylceto- nurie, hypothyrdldie... La toxoplasmose adulte etant souvent pauci- ou asymptomatique, la prevention repose sur la sur- veillance biologique de la mere. Le point crucial, devant une serologie positive (IgG, IgM), est de savoir s'il s'agit d'une primo-infection ou de la trace d'une infection anterieure A la grossesse. En cas de serologie negative, le suivi dolt etre men- suel jusqu'& I'accouchement. Un contr61e dans les 15 jours de la naissance est suggere, pour ne pas taisser passer une infection de fin de grossesse d'un enfant asymptomatique. Actuellement, on ajoute exceptionnellement cette serologie classique la recherche du para- site en PCR (70 a 80 % de sensibilite) dans le liquide amniotique a partir de 18 SA. Notons cependant que le test d'avidite (indice eleve) des IgG permet mieux aujourd'hui d'eliminer une toxoplasmose recente. ,&, I'inverse, la PCR sur amniocentese peut se justifier pour discuter une IVG, notamment au vu des cliches d'IRM. L'efficacite du traitement de la mere pour at- teindre le foetus (antibiotiques : spiramycine, py- rimethamine, sulfamides, acide folinique) depend de la precocite du diagnostic serologique.

Serologie syst6matique et traitement ont per- mis une nette diminution des complicat ions fcetales, avec quasi-disparit ion des formes gravissimes & la naissance.

J.-M. M.

" Organis6 par les Prs Pierre Ambro/se-Thomas (Acad6mie nationale de m~decine, CHU de Grenoble), Jean-Michel Pinon (CHU de Reims) et Walter Foulon (H6pital universitaire de Bruxelles) avec bioM6rieux.

Roche et le traitement de I'h6patite C : pr( dire, gudrir On le salt, certains groupes pharmaceutiques ont d6velopp~ i la fois leur dlipartement m~dicament et leur d~partenlent diagnostic. Approuv~ aux I~tats,gnis par la FDA pour le traitement de I'h~- paUte ii virus C (HVC), Pegasys ®, interferon alfa- 2a + PEG de Roche, doit ce r~sultat ~ des itudes th6rapeutiques de phase 3, pour lesquelles le laburatoire a ufilisi sa propre technique de diagnostic qualitatif et quantitatif en PCR pour identifier et mesurer le taux s6rique d'ARN viral, avec les tests Cobas Amplicor ® HCV et Cobas Amplicor ® Monitor. Le diagnostic a contribu~ it la construction du dossier pour la FDA, qui a valu i Pegasys ® I,autorisation de prescription aux patients avec HVC chronique, janlais trait~s par interferon (patients ,, na'i~s ,,) nt avec maladie h~patique bien cnmpens~e. L'efficacit~ du m6dicarnent a ligalement ~t~ dlimontnie chez des patients ayant une cirrhose compens~e. Les patients recevaient en association Copegus ®, forme de ribavirine d~velopp~e par Roche. Les tests en PCR ont permis notamment la com- paraison de la charge virale avant et apr~s traitement combin& >>

8 Revue Franoaise des Laboratoires, decembre 2002, N ° 348

>> L'une des dtudes a montr~ une r~ponse virale prolong~e (SVR : sustained viral response) de 56 %, centre 29 % ~ I'interf~ron seul et 44 % ~ la combinaison prise en comparaison et one r~ponse de 41% (centre 33 %) chez les sujets ayant le g~notype 1 (le plus difficile ~ traiter). La possibilit~ de mettre en ~.vidence par PCR une infection active en I'absence de r~ponse immunitaire quantifiable ou de d~tecter une vir~mie avant la s~roconversion ou chez des sujets immunod~prim~s donne une chance suppl~mentaire d'obtenir une bonne r~ponse virale avec une prescription pr~coce du traitement combin& On entre alors dans le champ de la pr~dictibilit& en disposant de donn~es pr~-th~ra- peutiques utilisables pour la mise en place du traitement ou de don- n~es de suivi virologique suscep- tibles de justifier I'arr~t d'un traite- ment insuffisamment actif. Cette d~.marche biologique permet ~galement d'ameliorer le rapport coiit/b~.n~fice du traitement.

PREDICTIVITE Ainsi peut-on cerner 5 facteurs pr~- dictifs utiles en vue du traitement : vir~mie (qualitative, quantitative], g~notype viral, r~.ponse virologique pr~uoce (pr~diutible d'une r~ponse prolong~e), cirrhose {histologie) et... adhesion ao traitement (observance), ce dernier ~tant prolongS. (24 ou 48 semaines). Ces facteurs ont une influence individuelle autant que synergique. L'adh~sion au traite- ment, qui favorise la repunse virolo- gique prolong~e, est un objectif

atteindre surtout pour les patients porteurs du g~notype 1 et/ou de cirrhose. La forme interfdron+ PEG, en r~duisant de 3 ~ 1 le nombre d'injections hebdomadaires, a favo- ris~ I'observance des traitements prolong~s. Les tests diagnnstiques trouvent ici une nuuvelle application : la person- nalisation du traitement de rHVC. Traiternent plus efficace, mieux toler~ : on pent maintenant envisager des gu~risons completes, c'est-~-dire avec amelioration voire normalisation de la fibrose h~patique.

J.-M. M.

Source : Communique Roche Diagnostics, 6.11.2002 ; Symposium Roche ,, Guerison de/'hepatite chronique C ,,.

DALA : pour en f in i r avecl': sjd D ALA : deficit androgenique

lie a. I'&ge, terminologie laquelle il faut s'habituer, et cesser de parler d'une ,, andropause ,,, caique chez I'homme de la meno- pause - interpretation abusive, ne serait-ce que sur un point avere : la preservation de la capacite de ferti- lite de I'homme &g& On evitera donc la confusion d'in- terpretation en evoquant ce DALA dent la realite biologique et I'ex- pression clinique sent averees par plusieurs etudes et par des ouvrages d'endocrinologies faisant autorite. Parmi les temoins du DALA : la chu- te des androgenes seriques et la dysfonction erectile. Les traitements de la menopause ont pour justification le maintien de la qualite de la vie et de I'integrite osseuse. Chez I'homme, le DALA peut justifier une telle reflexion, sur le constat que la baisse de la te~-tosterone est parallele

I'apparition de changements phy- siques et psychiques chez certains (tous ne se plaignent pas de I'avan- ce en &ge). Du fait de ses divers or- ganes-cibles, la baisse de la testo- sterone est associee a. la perte de masse et force musculaires, une re- distribution de la masse grasse, une alteration de la libido et des organes et de ia fonction sexuels, des troubles vasomoteurs (analogues aux bouf- fees de chaleur), des troubles de I'hu- meur et I'augmentation du risque os- teoporotique (non exclusivement feminin [). On parle de deficit hor- monal pour un taux de testosterone totale inferieur a 3 ng/mL (limite in- ferieure de la moyenne normale), soit 0,7 ng/mL de testosterone biodis- ponible, la seule interessante pour le biologiste, reflet du taux d'hormone uti- lisable par les cellules-cibles. Nean- moins, la testosterone totale reste la reference dans la recherche au Labm d'un DALA, alors qu'il semble moins fiable chez le sujet hypogonadique du fait de I'augmentation de la SHBG porteuse, qui rendrait ,, inactive ,, plus de 60 % de la testosterone circu- lante. Outre la testosteronemie (libre, liee, biodisponible), le clinicien concer- ne pourra demander les dosages de LH et de prolactine.

T e s t o s t e r o n e , m a r q u e u r

b i o l o g i q u e

C'est un temoin biologique du DALA. Sa decroissance progressive est vi- sible avant 50 ans (baisse de 1% par an a partir de 25/30 ans). L'hormo- ne est majoritairement d'origine tes- ticulaire (95 %) mais une produc- tion surrenalienne (5 %) persiste meme apres destruction de la fonc- tion testiculaire (traitement anti-can- cereux). Cette exploration est de- mandee pour un patient exprimant une plainte precise faisant soup- oonner un DALA. D'apres les preuves biologiques apportees par le Labm, le clinicien dolt envisager, si besoin, un traitement. Actuellement, le trai- tement substitutif permet de com- penser le deficit androgenique ave- re en permettant au palJent de re~ouver un taux physiologique prolonge de tes- tosterone./~, I'heure actuelle, la meilleure forme galenique (systeme d'administration) pour ce traite- ment est la forme gel permettant I'ab- sorption transcutanee (Androgel ~, Laboratoires Besins International), car elle evite I'inconvenient des formes & absorption rapide (IM, comprimes), tout en permettant d'obtenir un taux serique efficace en plateau pendant 24 heures. Elle est mieux toleree sur le plan pharmacologique. La vole percu- tanee pour I'hormonotherapie en gel a montre de Iongue date son efficacite et sa bonne tolerance, dans le respect des precautions d'emploi et des centre-indications (insuffisance cardiaque, apnees du sommeil, obesite) et d'un suivi biologique et clinique regulier. Plu- sieurs etudes ont montre I'ame- lioration des symptemes cliniques chez des patients traites pour DA- LA avere biologiquement. Un point majeur &noter : I'augmentation de la densite osseuse (DMO), donc une activite anti-osteoporose reelle.

D A L A , r a n c o n d e l a g e ?

Si le traitement augmente le volume prostatique (correction des troubles mictionnels) et ramene le PSA & la nor-

male, on peut affirmer qu'il ne ,, pro- duit ,, pas de cancer, comme le montre le suivi prolonge (tousles cancers prostatiques ne sent pas hormone- dependants). Le suivi biologique re- gulier dolt eviter de passer a c6te d'une eventuelle tumeur prostatique. II porte sur la surveillance prostatique (toucher rectal, dosage du PSA) avant la prescription et tousles six mois apres, avec echographie pros- tatique annuelle. Le traitement n'aug- mente pas le risque d'adenome (HBP), ni semble-t-il, cardiovascu- laire global : on note une baisse du cholesterol totaJ et du LDL, mais aus- si du HDL, mais en contrepartie cel- le de la masse grasse et de I'insuli- no-resistance. L'avance en &ge condamne-t-elle I'homme au DALA ? Les choses ne sent pas si simples, car I'hypogona- disme biologiquement prouve n'al- tere pas forcement la sexualit& Tant qu'il reste des hormones en circula- tion il reste des recepteurs pour les capter et produire un effet physiolo- gique parfois sans rapport avec le taux (effet-loupe ?)./~ cela it faut ajou- ter I'influence de la persistance d'un psychisme positif et d'un elan vital malgre les evenements. Exemple : apres cancer de la prostate et trai- tement anti-androgenique, 20 % des patients gardent une activite sexuel- le, notamment gr&ce a la testoste- rone surrenalienne. Pour cette raison, la revelation d'un DALA (biologique) ne debouche pas forcement sur le traitement substitutif. Sa revelation decoule essentiellement d'une exploration biologique demandee pour un pa- tient qui consulte un urologue ou un andrologue, mais dent les symp- t6mes peuvent aussi bien etre at- tribues au vieillissement physiolo- gique !,~, ne pas oublier...

J.-M. M.

Source : Laboratoire Besins International, communication du Pr Pierre Costa (CHU de NTmes).

Revue Franoaise des Laboratoires, decembre 2002, N ° 348 9