Rupture d’anévrisme splénique Une imagerie parfois piégeante

V. Le Pennec (1), B. Alkofer (2), M. Masson (1), NS. Dédé (1), L. Chiche (2), G. Schmutz (1)

(1) Radiologie générale – CHU Côte de Nacre – Caen – France(2) Chirurgie générale et viscérale – CHU Côte de Nacre - France

Journées françaises de Radiologie – Octobre 2005

� Un homme de 40 ans présente une violente douleur péri ombilicale en coup de poignard associée à un malaise (sueurs, vertiges, fourmillements, brouillard visuel) 20 minutes après le déjeuner

� De retour à son domicile, il perd connaissance avec notion de perte d’urine sans morsure de langue. L’entourage constate un syndrome post-critique avec des crampes, une douleur péri-ombilicale, un brouillard visuel et des fourmillements. En dehors de la douleur abdominale, tous les autres signes régressent spontanément

� Le patient est admis aux urgences à 16h30

� Ses antécédents comportent une appendicectomie, un antécédent paternel de dissection aortique de type A opérée et endoprothésée

� A l’arrivée aux urgences, le patient est stable, il présente un fébricule à 38°C et l’examen clinique est normal en dehors d’une douleur péri ombilicale sans défense. Le bilan biologique ne retrouve qu’une hyperleucocytose à 18000 (CRP, lipasémie, Hb normales)

� L’examen chirurgical confirme une douleur épigastrique modérée avec un ventre souple

Présentation clinique

Présentation clinique� Un scanner abdomino-pelvien sans et avec injection iodée est réalisé vers 3h00

� Épanchement intra-péritonéal sus mésocolique dense (>50UH) prédominant en péri-duodéno-pancréatique

Présentation clinique

� Pas d’anomalie focalisée de l’aorte et de ses branches

� Rehaussement normal du pancréas sans syndrome de masse individualisable

� Malgré l’absence de pneumopéritoine, le diagnostic d’ulcère perforé bouché est évoqué et le patient est hospitalisé avec un traitement médical associant une aspiration naso-gastrique et une antibiothérapie

Présentation clinique� Le lendemain, une artériographie abdominale est réalisée

Aortographie Face

Artère cœliaque Face Artère gastro-duodénale Face

Artère mésentérique supérieure Face

� L’aortographie, l’iliographie et l’étude sélective des branches digestives ne retrouve pas de cause à l’hémorragie abdominale� Aspect large et rigidifié de l’artère splénique

Présentation clinique

Artère splénique Face

Présentation clinique� Le patient reste stable, la douleur abdominale régresse � Un nouveau contrôle tomodensitométrique à 8 jours retrouve :

� Un hématome sus mésocolique en voie de résorption� Une formation anévrismale sacculaire circulante de l’artère splénique distale

Présentation clinique� Une nouvelle artériographie digestive confirme cet anévrisme

Artère cœliaque Face

Artère splénique Face

Présentation clinique� Cet anévrisme est embolisé de façon sélective avec des coils Cook DCS ®� L’embolisation est complète et préserve l’artère splénique porteuse

Contrôle post embolisation

Présentation clinique� Les contrôles cliniques et radiologiques à 1 et 6 mois sont normaux.� Le bilan vasculaire céphalique et thoraco-abdomino-pelvien ne retrouve pas d’autre localisation anévrismale

Contrôle tomodensitométrique à 6 mois

Artère splénique MPR curviligne

Discussion - Généralités

� Les anévrismes spléniques représentent 60% des anévrismes viscéraux

� Incidence estimée à 0.78% sur une série angiographique, 0.0038 à 0.098%

sur des séries autopsiques

� Sex ratio 1 Homme/ 4 Femmes

� Localisation préférentielle sur le tiers distal de l’artère splénique

� Anévrismes spléniques multiples dans 20%

Discussion – Étiologies

� Vrais anévrismes spléniques :

� Maladie athéroscléreuse (Homme ++)� Dégénérescence médiale du vaisseau par hyper-débit splanchnique (cirrhose,

hypertension portale, sténose du tronc cœliaque, grossesse)

� Fibrodysplasie musculaire

� Dystrophie du tissu élastique (Ehlers Danlos, Marfan)

� Vascularite (péri-artérite noueuse)

La multiparité et la transplantation orthotopique du foie seraient des facteurs favorisant l’apparition d’un anévrisme splénique

� Faux anévrismes spléniques :

� Traumatisme� Iatrogénie� Processus inflammatoire (pancréatite aiguë ou chronique)

� Processus carcinologique adjacent à l’artère

� Processus infectieux (anévrisme mycotique liée à une endocardite)

Discussion – Modes de découverte

� Asymptomatique +++ dans la plupart des cas

� Découverte fortuite sur un examen d’imagerie réalisé pour une autre indication

� Douleurs épigastriques frustres

� La rupture anévrismale :

� Fréquence mal connue, estimée entre 3 et 5% des anévrismes spléniques de plus de 2

centimètres

� Mortalité de 25 à 50%, atteignant 75% en cas de rupture pendant le troisième trimestre

de la grossesse ou au cours de l’accouchement (mortalité fœtale 95%)

Discussion – Manifestations cliniques de la rupture anévrismale

� La rupture dans la cavité péritonéale (arrière cavité des épiploons ++) se

manifeste par :

� Des douleur abdominale aiguë associée à un choc hémorragique

� Des douleurs épigastriques aspécifiques suivies d’un choc hémodynamique par

rupture intra-péritonéale secondaire

� Hémorragie digestive aiguë ou occulte, liée à une rupture de l’anévrisme dans

la face postérieure de l’estomac, le colon, la canal de Wirsung (hémosuccus

pancréaticus)

� Hémothorax par rupture dans la cavité pleurale

� Rupture dans la rate, la veine splénique

Discussion – Imagerie de la rupture d’anévrisme splénique

� Abdomen sans préparation :

� Calcifications anévrismales

� Échographie Doppler abdominale :

� Masse hypoéchogène vascularisée de l’hypochondre gauche � Hémopéritoine, ascite

� Tomodensitométrie sans et avec injection iodée +++ :

� Valeur du « caillot sentinel » dans l’arrière cavité des épiploons

� Formation sacculaire vasculaire du tiers distal de l’artère splénique ou du hile

� Angiographie abdominale :

� Comme première étape d’un traitement endovasculaire

Discussion – Traitement

� Un traitement conservateur associé à une surveillance étroite peut être proposé en cas de petit anévrisme splénique non compliqué. Plusieurs séries rapportent des évolutions favorables sans rupture ou complication

� Les anévrismes rompus et les anévrismes de plus de 2 cm, particulièrement chez la femme en âge de procréer, sont des indications formelles au traitement

� Chirurgie :

� Le type de geste dépend de la localisation de l’anévrisme� Ligature, résection, splénectomie voire spléno-pancréatectomie caudale

� Traitement endovasculaire percutané :

� Embolisation du sac anévrismal par des coils, préservant l’artère porteuse

� Embolisation « en sandwich » de l’artère splénique en amont et en aval de l’anévrisme (technique de référence en cas de faux anévrisme ou l’artère porteuse est également atteinte)

� Stenting couvert de l’artère porteuse, rarement réalisable en cas d’anévrisme splénique compte tenu du gros calibre du matériel endovasculaire et de la tortuosité de l’artère splénique

� Complications de l’embolisation : infarctus ou embols spléniques, abcès spléniques

Conclusion

� L’anévrisme splénique est une pathologie grave dont la complication principale est la rupture, grevée d’une lourde mortalité

� Si la rupture d’anévrisme splénique associe classiquement une douleur abdominale et un choc hémorragique (concomitant ou retardé), elle peut se manifester de façon plus frustre avec errance diagnostique

� L’imagerie de l’anévrisme splénique peut également être prise en défaut. La présence d’un « caillot sentinel » dans l’arrière cavité des épiploons sur le scanner sans injection devra faire évoquer un anévrisme splénique rompu

� L’absence de cause hémorragique sur le bilan d’imagerie initial impose des contrôles réguliers. Dans notre cas, c’est la diminution de l’hémopéritoine péri-pancréatique qui a permis de mettre en évidence l’anévrisme splénique

Bibliographie

1. Stanley « Pathogenesis and clinical significance of splenic artery aneurysm » Surgery 1974;76:898-909

2. Probst « Non surgical treatment of splenic artery aneurysm » Radiology 1978;128:619-623

3. Quandalle « Hémorragie digestive par rupture d’un anévrisme des artères viscérales. Présentation de 4 observations » Chirurgie 1998;123:139-147

4. Taylor « Splenic artery aneurysm rupture » Acad Emerg Med 2002;9(12): 1421-1422

5. Carr « Visceral artery aneurysm rupture » J Vasc Surg 2001;33:806-811

6. Brunet « CT demonstration of a ruptured splenic artery aneurysm » J Comput Assist Tomogr 1991;15(1): 177-178

7. Hashmonai « Unusual presentation of ruptured splenic artery aneurysm » Int Surgery 1979;64(4): 63-65

8. DeFrance « Massive hemothorax : two unusual cases » Chest 1974;66(1): 82-84

9. Moawad « Massive upper gastrointestinal haemorrhage due to intragastric rupture of a splenic artery aneurysm » IJCP 2002;56(6):482-483

10. Hasaj « Hemosuccus pancreaticus secondary to intraductal rupture of a primary splenic artery aneurysm : diagnosis by ERCP and successful management by interventional radiology » Endoscopy 2004;36(5): 437-441

11. Fender « Diagnosis ant treatment of ruptured splenic artery aneurysm in pregnancy » J Obstet Gynaecol 1998;18(6):603