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ournal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2012) 41, 374—377

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

AS CLINIQUE

upture spontanée des vaisseaux utérins pendanta grossesse : à propos de trois caspontaneous rupture of uterine vessels during pregnancy, about threeases

. Girard ∗, A. Chatrian, C. Veran, P. Hoffmann, J.-C. Pons, F. Sergent

ervice de gynecologie-obstetrique, hôpital Couple-Enfant, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France

ecu le 3 juillet 2011 ; avis du comité de lecture le 11 septembre 2011 ; définitivement accepté le 15 septembre 2011isponible sur Internet le 15 octobre 2011

MOTS CLÉSHémopéritoine ;Grossesse ;Rupture des vaisseauxutérins ;Ligament large ;Douleur abdominale

Résumé La rupture spontanée des vaisseaux utérins pendant la grossesse est un événementexceptionnel qui reste peu connu des gynécologues obstétriciens. Étant donnée sa morbi-mortalité importante, nous tenons à faire un rappel de cette pathologie au travers de trois cassurvenus au CHU de Grenoble. La douleur abdominale est constante. Dans deux cas sur trois, lanaissance a lieu par voie basse. Aucun décès maternel n’est à déplorer. Le pronostic fœtalest plus réservé avec un décès fœtal sur trois. Les signes cliniques sont sensibles mais peuspécifiques. La prise en charge passe relève d’une réanimation efficace puis d’une hémostasechirurgicale. Cet évènement doit être enseigné afin d’en améliorer la prise en charge.© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSSummary Spontaneous rupture of uterine vessels during pregnancy is an exceptional eventwhich remains little known by the gynecologists. Being given its important morbi-mortality, we

Haemoperitoneum;Pregnancy;Rupture of uterinevessels;Broad ligament;Abdominal pain

wanted to make a reminder of this pathology through three cases arisen in the CHU of Grenoble.All patients experienced acute abdominal pain. In two cases out of three, birth followed vaginaldelivery. No maternal death was deplored. Fetal prognosis remains poor, as one is dead amongour three cases. Clinical signs are sensible but not specific. Early management requires efficientresuscitation then surgical haemostasis, and has to be teatched in order to improve its prognosis.© 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : girard@alsatis.net (C. Girard).

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368-2315/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits roi:10.1016/j.jgyn.2011.09.004

ntroduction

a rupture spontanée des vaisseaux utérins pendant la

rossesse est un événement exceptionnel qui survient majo-itairement au cours des deuxième et troisième trimestrese la grossesse. Seuls une centaine de cas ont été publiésans la littérature. Nous nous sommes intéressés à cet

éservés.

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Rupture des vaisseaux utérins et grossesse

évènement car, bien que la morbi-mortalité maternofœtaleassociée à ce type de lésion soit importante [1], il resterelativement méconnu des gynécologues obstétriciens. Sil’évolution des techniques de diagnostic et de réanimation apermis d’améliorer le pronostic maternel, le pronostic fœtalreste réservé [2]. Dans la littérature, il n’existe pas de sérieconcernant cette complication obstétricale du fait de sarareté. Les articles publiés rapportent essentiellement descas cliniques dont la majorité sont anciens. Nous avons doncdécrit trois cas récemment rapportés sur le site du CHU deGrenoble afin d’observer les modalités diagnostiques, théra-peutiques, mais également d’évaluer les pronostics mater-nel et fœtal, par rapport aux données de la littérature.

Cas cliniques

Cas 1

Mme M., primigeste nullipare de 31 ans, présentait une gros-sesse sans particularité. Dans ses antécédents, on retrouvaitune endométriose sévère, avec notamment des nodules auniveau des ligaments utéro-sacrés, des fossettes ovariennes,du repli intervésico-utérin, des ligaments larges et jusqu’aupéritoine pariétal. Elle a été traitée chirurgicalement parélectrocoagulation en cœlioscopie quelques mois avant ledébut de la grossesse. Elle s’est présentée à la maternitépour surveillance de terme à 41 semaines d’aménorrhée(SA). Les examens réalisés étaient normaux et la patientea été renvoyée à domicile.

Elle s’est présentée spontanément le lendemain à 41 SAet un jour pour un début de travail. Le travail, dirigé parocytocine sous anesthésie péridurale, s’est déroulé norma-lement. Le liquide est devenu sanglant à 6 cm de dilatationet la patiente tachycarde à 150 battements par minute sansautre point d’appel. À dilatation complète, la patiente aprésenté une hypotension à 60/40 mmHg, dans un contextede douleurs abdominales brutales, associées à une bradycar-die fœtale sévère à 60 bpm. Une extraction par forceps deTarnier a été réalisée sans difficulté notable sept minutesaprès, dans un contexte de liquide amniotique méconial.L’enfant est né avec un score d’Apgar à 0 et a immédia-tement été pris en charge par le pédiatre à la naissance.Le poids de naissance était de 3700 g. Les pH au cor-don n’ont pas été réalisés. Dans les suites immédiates del’accouchement, l’instabilité hémodynamique a persisté,et la patiente décrivait toujours des douleurs abdomi-nales irradiant dans les épaules. L’indication de cœlioscopieexploratrice pour suspicion de rupture utérine a été posée.Celle-ci a révélé un volumineux hémopéritoine imposant laconversion en laparotomie transversale. L’exploration de lacavité péritonéale a permis la mise en évidence d’une déchi-rure complète du ligament large gauche, avec lésion del’artère utérine, sur des séquelles d’endométriose à typed’adhérences. Le traitement a consisté en une ligature decette brèche vasculaire.

L’enfant est décédé à quatre jours de vie d’encé-

phalopathie probablement d’origine anoxo-ischémique. Lapatiente a eu des suites opératoires simples. Elle a présentéune nouvelle grossesse trois mois après cet événement et aaccouché par césarienne programmée au terme de 39 SA.

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as 2

me L., 36 ans, a présenté une seconde grossesse sansarticularité jusqu’au terme de 29 SA où elle a été trans-érée en urgence dans notre maternité de niveau 3 dans unontexte de douleurs abdominales intenses, d’hypotensiont d’anomalies du rythme cardiaque fœtal à type de tachy-ardie fœtale à 160 bpm associée à des ralentissementsariables modérés. À l’arrivée, l’hypotension était persis-ante à 80/40 mmHg et l’abdomen le siège d’une défense.’utérus était par ailleurs souple. L’échographie, réaliséeu lit de la patiente, retrouvait un volumineux hémopéri-oine remontant jusque sous les coupoles diaphragmatiques.’indication de césarienne en urgence a été posée. Celle-cipermis l’évacuation d’environ 1L 500 de sang, et la nais-

ance de l’enfant. Celui ci pesait 1410 g. Le score d’Apgartait de 3 à une minute, de 8 à trois minute puis de 9 à cinq etix minutes de vie. Le pH artériel était de 7,16, le pH vei-eux de 7,20 et les lactates à 7,01 mmol/L. L’exploratione la cavité péritonéale a permis la mise en évidence d’uneupture du ligament large droit sans brèche vasculaire indivi-ualisable. La lésion a été suturée par quatre points séparésur le feuillet péritonéal après avoir bien vérifié l’absencee saignement actif. Les suites sont simples et l’enfant avolué favorablement.

as 3

me G., 31 ans, aux antécédents d’utérus cicatriciel pourrésentation de la face dans un contexte de déclenche-ent pour terme dépassé à 41 SA et quatre jours, a présenté

ne grossesse sans particularité. Elle est entrée en travailpontanément au terme de 40 SA et six jours et a accouchéutociquement, sous couvert d’une anesthésie péridurale.lle a bénéficié d’une révision utérine pour rétention pla-entaire. Quatre heures après l’accouchement, à l’ablationu cathéter de péridurale, elle a présenté des douleurscapulaires puis une hypotension à 70/40 mmHg. Ensuite,pontanément, la tension est remontée à 100/60 mmHg.nze heures après l’accouchement, le météorisme et

es douleurs abdominales s’intensifiaient. L’échographieéalisée au lit de la patiente retrouvait un volumineux épan-hement et l’hémocue retrouvait une hémoglobine à 50 g/L.ne laparotomie en urgence a été réalisée permettant

’évacuation d’un volumineux hémopéritoine. L’explorationpermis la mise en évidence une rupture du mur posté-

ieur de l’utérus, de la séreuse utérine, et d’une lésion de’artère utérine gauche. Ces lésions ont été suturées per-ettant l’arrêt du saignement. Les suites opératoires ont

té simples.

iscussion

es ruptures vasculaires pendant la grossesse sont un évé-ement exceptionnel. Ce syndrome a été décrit pour laremière fois en 1950 par Hodgkinson et Christensen [1]omme une rupture des veines utéro-ovariennes. En 1987,

insburg et al. [2] ont référencé 28 autres cas dont l’origineu saignement, artérielle ou veineuse, n’est pas toujoursrécisée. Par la suite, les auteurs, par assimilation, ont éga-ement inclus dans cette définition les ruptures d’origine

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rtérielle. Les vaisseaux utéro-ovariens sont majoritaire-ent concernés, plus que les vaisseaux utérins [3]. Mais

es descriptions topographiques des lésions rapportées dansa littérature sont souvent incomplètes. Dans nos trois cas,’origine du saignement est le plus souvent veineuse.

C’est un événement grave, mais la mortalité maternelleemble s’être beaucoup améliorée. En 1950, le taux de mor-alité maternelle était de 49 % et augmentait à 76 % pour lesatientes en travail. Il était de 4 % en 1985 pour Ginsburgt al. [2]. Dans nos cas, il n’y a aucune mort maternelleapportée. En revanche, les taux de mortalité fœtale etérinatale restent élevés. Pour Ginsburg et al. [2] commeour nous, il s’élève à 31 %. Cet évènement reste donc trèséjoratif sur le plan fœtal même si le pronostic s’est amé-ioré au cours des 25 dernières années.

Ces ruptures vasculaires ont été décrites pendant la gros-esse à partir de 10 SA jusqu’à trois semaines en post-partum1]. Cependant, le risque est accru en fin de grossesse [4,6].ans l’ensemble des cas que nous rapportons, cet évène-ent est effectivement survenu entre 29 et 41 SA révolues.ans un cas sur trois, il est survenu en termes dépassé etans un autre, en post-partum immédiat.

L’éthiopathogénie est peu connue. Les hypothèses étio-ogiques sont basées sur les modifications physiologiques dea vascularisation de l’utérus gravide. En effet, les artèrestérines et leurs branches voient leur longueur augmen-er d’un facteur 3 à 4 par des phénomènes d’enroulementt d’étirement, contrairement à leur calibre qui nearie que peu. On retrouve des anastomoses libres entrees vaisseaux ovariens et utérins à travers le ligamentarge.

Sur le plan veineux, on note également une augmentationonsidérable du nombre et du calibre des veines. Ces veinesont dépourvues de valvules [3,5—7].

Aux modifications anatomiques s’associent des modifica-ions hémodynamiques. Le débit sanguin augmente tout auong de la grossesse pour être environ dix à 12 fois supérieurce qu’il était en début de grossesse [3].La distension des veines est importante et la pression

ndoluminale augmente. Plusieurs articles ont rapporté larésence de varices utérines [4,7—9].

Ces vaisseaux sont également le siège de modificationsistologiques contribuant également à fragiliser leur paroi.lles consistent en un accroissement considérable de launique externe, des faisceaux longitudinaux, des fibresusculaires lisses et des fibres élastiques [3].S’ajoutent des facteurs mécaniques à type de compres-

ion des vaisseaux iliaques et aortique par l’utérusravide entraînant des modifications structurales vascu-aires. Ces éléments sont à l’origine d’une fragilisation desarois.

L’augmentation de la pression sur ces vaisseaux fragili-és serait à l’origine de la rupture. Les efforts expulsifs, lesanœuvres de Valsalva (effort de toux et de défécation), leort d’objets lourds, et même les rapports sexuels ont étéécrits comme des facteurs déclenchant [1,3,4,9].

D’autres étiologies sont décrites comme l’extraction parorceps [10] ou une décélération brutale [11].

L’endométriose est un facteur de risque souvent décrit

ans la littérature de rupture vasculaire pendant la gros-esse. Nous le retrouvons dans un de nos 3 cas. Leshénomènes inflammatoires chroniques entraînent une

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C. Girard et al.

ragilisation des vaisseaux et des adhérences, entraînant desensions sur ces mêmes vaisseaux [2,3,12].

Le risque vasculaire est aussi majoré par la présence’une malformation vasculaire : anévrisme (neuf cas décrits)u diverticule de la veine ovarienne sans anévrisme vraiun cas décrit) [3].

Le diagnostic de rupture vasculaire au cours de la gros-esse doit être évoqué devant l’association de douleursbdominales, présentes dans nos trois cas, d’une insta-ilité hémodynamique, inconstante dans la littérature,ais retrouvée dans 100 % de nos cas, et d’anomaliesu rythme cardiaque fœtal. Cependant, il faut garder enémoire que les signes fonctionnels peuvent être trèsifférés. Jusqu’à trois jours dans le cas décrit par Zie-eisen et al. [13]. Il y a plusieurs explications possibles :ans le cas où la grossesse est en cours, on peut ima-iner que l’hémostase puisse se faire par compressionécanique par l’utérus gravide. La seconde explicationossible concerne les mécanismes d’adaptation hémody-amique maternelle pouvant camoufler une insuffisancelacentaire aiguë, d’où un retentissement fœtal sévère alorsue l’hémodynamique maternelle est relativement mainte-ue.

Dans ce contexte peu spécifique de douleur abdo-inale aiguë, l’échographie tient un rôle prépondérant.

n effet, cet examen est très accessible et facile-ent reproductible, y compris au lit de la patiente. Ilermet en effet d’objectiver rapidement l’épanchementntra-abdominal et de poser l’indication opératoire sansetard.

Dans les trois cas que nous décrivons, le diagnostic formel’est établi qu’en peropératoire après exploration chirurgi-ale.

Les diagnostics différentiels sont nombreux dans ceontexte de douleurs abdominales, d’instabilité hémodyna-ique pendant la grossesse et d’anomalies de l’ERCF.Les diagnostics différentiels d’hémopéritoine dans le

adre de la grossesse sont avant tout la rupture utérine,’autant que la patiente a des antécédents d’utérus cicatri-iel, mais aussi le placenta percreta, la rupture hépatiqueu splénique dans un contexte de prééclampsie très sévère,a rupture d’un anévrisme de l’artère rénale, la rupture desaisseaux hépatiques ou spléniques.

Le principal diagnostic différentiel devant un tableauouloureux abdominal, avec signes de choc et anoma-ies du rythme cardiaque fœtal pendant la grossesse, est’hématome rétroplacentaire dans le cadre d’une pré-clampsie. Mais, en général, celui-ci s’accompagne deontractions utérines, voire même d’un utérus « de bois »,t de saignements d’origine vaginale.

La prise en charge initiale comporte tout d’abord desesures de réanimation maternelle en urgence selon l’état

émodynamique.Ensuite, la patiente sera prise en charge chirurgica-

ement. Une extraction par césarienne sera réalisée enré-partum, ou bien une laparotomie si nous nous trouvonsn période du post-partum. Après avoir bien objectivé laésion, celle-ci sera ligaturée pour réaliser l’hémostase.

Dans notre expérience, seule une patiente sur les trois a

u une nouvelle grossesse. Dans ce cas, la naissance a étérogrammée à 39 SA par césarienne. Et bien qu’aucun casécrit dans la littérature ne mentionne de récidive au cours

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Rupture des vaisseaux utérins et grossesse

d’une grossesse ultérieure, une césarienne est recomman-dée, vers 38—39 SA [9].

Conclusion

La rupture des vaisseaux utérins reste un évènement rared’une extrême gravité. Les signes cliniques évocateurs sontsensibles mais assez peu spécifiques. L’échographie est uneaide à l’orientation diagnostique précieuse, car rapide etne retardant pas la prise en charge dans la majorité descentres.

Étant donné la rareté et la sévérité pronostique de cetévènement il est absolument nécessaire qu’il soit enseignédans le but d’en améliorer le pronostic.

La prise en charge passe par l’instauration de mesures deréanimation efficaces avant la prise en charge chirurgicale.Dans le cas où la naissance est imminente, privilégier la voiebasse pour une naissance aussi rapide que possible. Sinon,une césarienne en urgence est préconisée.

La conduite à tenir consensuelle pour une grossesse ulté-rieure est de programmer la naissance suivante à 38—39 SApar césarienne prophylactique bien qu’aucun cas de récidiveau cours d’une grossesse ultérieure n’ai été rapporté.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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