Le Traitement des Fibromes Utérins en 2015

Toujours Chirurgical ?

Claude- A. Fortin md

Obstétricien-GynécologueHôpital de Lasalle

Divulgation

Consultant : Johnson & Johnson , Channel Medsystems, Kebomed AG

Conférencier : Pfizer, Warner Chilcott , Ethicon , Gynecare , Actavis

Subvention de recherche : Minerva , Iogyn,SierraChannel Medsystems, Kebomed AG

Comité Consultatif National : Actavis

Divulgation

Ce programme de formation a été développé en partie avec l’aide financière de Actavis

Et avec l’aide non subventionnée du Collège des médecins de famille du Canada

Tous les médicaments mentionnés dans cette conférence ont reçu l’approbation de Santé Canada

Objectifs d’apprentissage Examiner l’impact des fibromes utérins et les investigations

nécessaires pour confirmer le diagnostic

Évaluer les différentes options pour la prise en charge des fibromes utérins, incluant l’approche du saignement utérin anormal

Introduire les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone (SPRM) et leur rôle dans le traitement des fibromes utérins

Examiner les données cliniques relatives à l’utilisation de l’acétate d’ulipristal (UPA)

Déterminer le rôle du médecin de 1ère ligne dans l’initiation et le suivi du traitement médical

Les fibromes utérins sont fréquents

Incidence cumulative des fibromes

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

36 38 40 42 44 46 48

Âge (années)

Noires

Blanches

Prévalence des fibromescliniquement pertinents

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

36 38 40 42 44 46 48

Âge (années)

Noires

Blanches

Baird DD, et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188:100-7

Effets des fibromes utérins sur la qualité de vie (QV)

Les fibromes utérins diminuent considérablement la qualité de vie liée à la santé (HRQOL)1

Fardeau sociétal : absentéisme, baisse de productivité et pertes économiques1. Les saignements menstruels abondants sont une cause majeure de visites aux médecins et de pertes de jours de travail2.

De nos jours, les femmes qui souhaitent concevoir sont plus susceptibles de présenter des fibromes utérins,principalement en raison du retard dans la procréation dans notre société3

1. Downes E, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;152:96-1022. Collins J, Crosignani PG. Hum Reprod Update 2007;13:421-31

3. Gambadauro P. J Obstet Gynaecol 2012;32:210-6

Diagnostic de fibromes utérins

Histoire clinique

Examen physique

Les symptômes comprennent

Saignements vaginaux anormaux

Symptômes de pression pelvienne affectant la vessie, le rectum ou le bas du dos

Dyspareunie

Présentation atypique

Hydronéphrose

Douleur (dégénération)

Déterminer l’impact sur la qualité de vie de la patiente

Khan AT, et al. Int J Womens Health 2014;6:95-114

Effets de masseliés à la taille

et l’emplacementdes fibromes1,2

Troubles dela reproduction1,2

Problèmes de saignement1,2

On a démontré que ces symptômes peuvent diminuerla qualité de vie3

Gamme des symptômes associés aux fibromes utérins*

1. Tropeano G, et al. Hum Reprod Update 2008;14:259-74 2. Downes E, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;152:96-102

3. Viswanathan M, et al. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2007;154:1-122*Les fibromes ne sont pas tous symptomatiques

Près de la moitié des femmes souffrant de fibromes ont des symptômesimportants et souvent invalidants1.

Les fibromes symptomatiques

peuvent être liés à3:

Classification des fibromes

Classification de la Société européenned’hystéroscopie1 :TYPE 0 – intracavitaireTYPE I – > 50 % dans la cavitéTYPE II – < 50 % dans la cavitéTYPE III – séreux/intramural

Distanceentre lemyome etla séreuse

02

3

14

56

7

02-5

Système de sous-classification des léiomyomes2

S M- sous-muquex

0 : intracavitaire pédonculé

1 : <50 % intramural

2 : ≥ 50 % intramural

O – Autres

3 : touche l’endomètre; 100 % intramural

4 : intramural

5 : sous-séreux ≥ 50 % intramural

6 : sous-séreux < 50 % intramural

7 : sous-séreux pédonculé

8 : Autres (préciser p. ex., cervical, parasite)

Léiomyomes hybrides

(affectent l’endomètre et la séreuse)

Exemple :

2-5 : sous-muqueux et sous-séreux, chacun avec moins de

la moitié du diamètre dans les cavités de l'endomètre et du

péritoine respectivement.

1. Wamsteker K, et al. Obstet Gynecol 1993;82:736-402. Munro MG, et al. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3-13

Progestérone

Facteurs contrôlant la croissance des fibromes

Bulun S. N Engl J Med 2013;369:1344-5

Walker CL, Stewart EA. Science 2005;308:1589-92

La prise en charge des fibromes

utérins

Lisa

45 ans G2 P2

Menses abondantes depuis plusieurs mois

Ballonnement abdominal et pression pelvienne

Se lève la nuit plusieurs fois pour uriner

Se sent de plus en plus fatiguée

Peut être en raison de son travail et vie familiale très actifsou son manque de sommeil

D’autres questions pour Lisa ?

Lisa: Examen

Pâle

Abdomen : masse palpable d’environ “12 semaines de volume ”

Examen pelvien : uterus‘’globuleux’’ impression de vessieencore pleine même si a uriné

Uterus : sensible

Quelles investigations vousapparaissent nécessaires ?

Tests de laboratoire pour Lisa

Beta-hCG

Hémoglobine

TSH

Autres si jugés utiles cliniquement

Si risques ITS ( PAP ,cultures + G/C)

Coagulogramme

Ferritine

Singh S, et al. J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5 eSuppl):S1-S28

C&S = Culture and sensitivityGC = Gonorrhea/chlamydiaTSH = Thyrotropin-stimulating hormone

Bilan diagnostique

L’imagerie est importante pour déterminer l’emplacement des fibromes

Sous-séreux

Intramuraux

Sous-muqueux

Échographie pelvienne : endovaginale et /ou transabdominale

Échographie par infusion d’un agent de contraste (gel, sérumphysiologique)

IRM : permet de determiner l’emplacement, la taille, le nombre et la perfusion des fibromes

Hystéroscopie

1. Khan AT, et al. Int J Womens Health 2014;6:95-1142. Singh S, et al. J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5 eSuppl):S1-S28IRM = imagerie par résonnance magnétique

Biopsie de l’endomètreIndications ( SOGC )

Age > 40 ans Facteurs de risque de cancer de l’endomètre chez les femmes

préménopausées : Âge Obésité (IMC > 30kg/m2 Nulliparité SOPK Diabète HNPCC (cancer colorectal héréditaire sans polypose)

Échec du traitement médical Métrorragies Cycles anovulatoires

BIOPSIE ENDOMÈTRE

Aviser la patiente que le résultat peut être anormalavec ses conséquences

S’assurer d’obtenir du tissusuffisant Sinon pourquoi? Atrophie vs

mince ?

Problème technique ? Sténose col ou autre

Résultats anormaux

Hyperplasie simple

Hyperplasie complexe: ± atypie

Adénocarcinome

Tissu insuffisant

Peu vs. pauvre technique

Répéter biopsie sinon référer

Exemple

“Well differentiated endometrial adenocarcinoma,endometroid type, no myometrium”

“Disynchronous hemorrhagic proliferative endometrium with mild cystic simple hyperplasia without atypia, benign

endometrial polyps”Scully RE, et al. Histological Typing of Female Genital Tract Tumours, 2nd ed. 1994:13

Zuber T. Am Fam Physician 2001;63:1131-5

Lisa: Investigation

Hémoglobine = 117 g/dL (était 132 g/dL il y a 6 mois )

Ferritine = 15 ng/mL ( était 25 ng/mL il y a 6 mois )

Biopsie endomètre : endo prolifératif bénin

Écho pelvienne

Fibrome sous-muqueux

~ 4 cm

2 fibromes sous séreux

3 x 1 x 2 cm

2.5 x 0.5 x 1.5 cm

Endomètre = 14 mm

Ovaires = kyste simple ovaire droit 3.5 cm

CBC = Complete blood count

Lignes directrices SOGC si diagnostic de fibromes

Considérer évaluation complète du SUA pour éliminerd’autres causes de saignement en présence de fibromes

Coagulopathies, endocrinopathies (PCOS, hyperprolactinémie, thyroide), cancer (endomètre, colon), génitales (cervicales, polypes, fibromes), maladies systémiques, médications

Histoire and examen physique avec investigations appropriéesselon les trouvailles

Eg, Imaging (Échographie, SIS ,hystéroscopie,MRI), évaluationdu col, biopsie endomètre, hématologie, endocrine (TSH, prolactine), coagulogramme, etc

Singh S, et al. J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5 eSuppl):S1-S28PCOS = Polycystic ovary syndrome

Quand doit –on considérer de traiter ?

Menses abondantes et/ou douloureuses causant de l’anémie ou interférant avec les activités normales

Saignement intermenstruel

Augmentation rapide du volume

Infertilité

Douleur pelvienne

http://www.acog.org/Patients/FAQs/Uterine-Fibroids

Les approches de traitement pour les fibromes utérins

Conservatrices Interventionnelles ChirurgicalesMédicales

Uterine artery embolization

MRI-guided focused ultrasound

Brölmann H, et al. Internet J Gynecol Obstetrics 2007;10. http://ispub.com/IJGO/10/1/6739

Approches interventionnelles dans le traitement des fibromes utérins

Embolisation des artères utérines Échographie focalisée guidée par imagerie

Traitement des fibromesÉchographie focalisée guidée par résonance magnétique

Fibrome

Bobine pelvienne

Plan focal

Tampon de couplage

Table d’IRMTransducteur

Système de positionnement

Eau dégazée

FibromeParticules de

polyvinyle

Artère utérine

Cathéter

Utérus

Approches chirurgicales dans le traitement des fibromes utérins

Myolyse Occlusion des artères utérines Ablation de l’endomètre Hystéroscopie/résection Myomectomie Hystérectomie

Options courantes pour le traitement

médical des fibromes utérins

Facteurs affectant le choix de Thérapie

Âge et parité

Désir de grossesse future ou de préserver l’utérus

Extension et sévérité des symptômes

Volume, nombre and localisation des fibromes

Conditions médicales associées

Risque de néoplasie

Proximité de la menopause

Disponibilité de traitement

Traitements médicaux présentement utilisés dansle traitement des symptômes de fibromes utérins

Approche Objectif du traitement

Contraceptifs oraux1,2* Régulariser et prévenir les saignement cycliques

Progestatifs1,2* Favorisent la croissance des fibromes maisrégularisent et diminuent les saignements

DIU libérant du lévonorgestrel1* Régularisent et diminuent les saignements, peuventéliminer les règles

Agonistes de la GnRH± add-back3 Traitement pré-opératoire chez les femmes préménopausées pour rétrécir les fibromes et/ousoulager l’anémie

Danazol3 Soulagement des saignements menstruels abondants et aucun désir immédiat de grossesse

Antifibrinolytiques (acidetranéxamique)4

Pour diminuer le flux pendant les règles

*Non indiqué pour les fibromes utérinsGnRH = hormone de lbération de la gonadotrophineDIU = dispositive intra-utérin

1. ACOG. Obstet Gynecol 2010;115:206-182. Miller CE. J Minim Invasive Gynecol 2009;16:11-21

3. De Leo, et al. Drug Safety 2002;25:759-79

4. Naoulou B, Tsai MC. ACTA Obstet Gynecol Scand 2012;91:529-37

Antifibrinolytiques (acide tranéxamique)

Réduit les pertes de sang menstruel de 40 à 59 %1,2

Inefficace contre la dysménorrhée

Posologie :

1 g aux 6 heures est la posologie la plus fréquente

Une dose unique de 4 g est également efficace3

La dose aiguë est de 10 mg/kg IV aux 6 heures

Les effets indésirables sont légers et consistent en nausées, vomissement, diarrhée et céphalées

Peut augmenter le risque d’événements thromboemboliques4

1. Gleeson N, et al. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73:274-7.; 2. Lethaby A, et al. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD000249.; g YL, et al. Haemophilia 1998;4:63–5.; 4. Wellington K, et al. Drugs 2003;63:1417-33.

Modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone (SPRM)

Le premier antagoniste des RP, le mifépristone (RU 486), a étédécouvert en 1980

D’autres ligands des RP ayant une activité mixte ont été développés :

Agonistes ou antagonistes dépendant du tissu (SPRM) :

Bouchard P, et al. Fertil Steril 2011;96:1175-89Figure adaptée de Spitz IM. Curr Opin Invest Drugs 2006;7:882-90

Antagonistes AgonistesMésoprogestines

OnapristoneMifépristone

Acétate d’ulipristal Asoprisnil

Acétate de télapristoneJ 1042

ProgestéroneR5020 (progestine

synthétique) progestin)

La classe des SPRM

Des composés qui se lient aux récepteurs de la progestérone

Ils modulent la transcription, de façon positive ou négative, de manière spécifique au tissu

Effets profonds à court terme sur la proliférationendométriale

Ils inhibent la prolifération et induisent l'apoptose dans des cellules de léiomyomes cultivées mais pas dans les cellules du myomètre normal

Bouchard P, et al. Fertil Steril 2011;96:1175-89

SPRMs en Médecine Reproductive

Contraception d’urgence ( ELLA )

Contraception sans estrogène long terme ?

Interruption de grossesse

Traitement de l’endométriose

Traitement hémorrhagie urgence

Traitement des fibromes

Effets bénéfiques contre certains cancers du sein

Changements endométriaux bénins

Bouchard P, et al. Fertil Steril 2011;96:1175-89

Les SPRM agissent comme agonistes ou antagonistes de la progestérone dépendant du tissu cible

Bouchard P, et al. Fertil Steril 2011;96:1175-89

SPRM

Dispositif de Transcription

basale Activation dela transcription(agonisme de

la progestérone)

Pas d’activationde la transcription(antagonisme dela progestérone)

RP RP

RP RP

Co-activateurs

Co-répresseurs

Élément de réponse à la progestérone

Progestérone : effets bénéfiques

Progestérone

Boomsma D, et al. Int J Pharm Compd 2002;6:245-9Sastry KV. Endocrinology and Reproductive Biology. 2009

RP = récepteur de la progestérone

Action directe sur les

fibromes, en réduisant leur

taille par l’inhibition de la

prolifération cellulaire et

l’induction de l’apoptose1,2.

Effet direct sur l’endomètre

•Stoppe les saignements utérins

•Entraîne des changements bénins et

réversibles dans le tissu endométrial

appelé « changements endométriaux

associés aux modulateurs des récepteurs

de la progestérone » (PAEC) 1,3,4.

Action directe sur

l’hypophyse, induit

l’aménorrhée en empêchant

l’ovulation et en maintenant

l'estradiol au niveau du milieu

de la phase folliculaire2.

1. Horak P, et al. Int J Endocrinol 2012;2012:436174;2. Monographie de Fibristal. Mississauga: Actavis Specialty Pharmaceuticals Co., juin 2013.

3. Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:409-20; 4. Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:421-32

Acétate d’ulipristal :mode d’action

HypophyseEndomètreFibromes

Acétate d’ulipristal

Acétated’ulipristal

(UPA)

L’acétate d’ulipristal dans le traitement des fibromes utérins

Le premier et le seul médicament approuvé au Canada pour le traitement des signes et symptômes modérés à graves de fibromes utérins chez les femmes adultes en âge de procréer qui sont admissibles à la chirurgie1

Réduit rapidement les saignements menstruels abondants tout en réduisant directement la taille des fibromes2,3

La réduction de la taille des fibromes s’est maintenue jusqu’à six mois après un traitement de trois mois1,3

Bien toléré2,3

1. Monographie de FibristalMC, juin 20132. Donnez J, et al. NEJM 2012;366:409-203. Donnez J, et al. NEJM 2012;366:421-32

Études Cliniques

Temps nécessaire pour contrôler les saignements chez les patientes ayant un score

PBAC < 75

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Temps (jours)

Patientes (%)

7 jours

UPA à 5 mg UPA à 10 mg Placebo

Les saignements ont été contrôlés 7 jours après le début du traitement chez 75,9 % des patientes ayant reçu l’UPA à 5 mg et 82,7 % des patientes ayant reçu l’UPA à 10 mg

Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:409-20

76 % à 8 jours92 % à FT

FT = fin du traitementLes cercles désignent des observations censurées (c.-à-d. une patiente avait moins de 28 joursà la fin de la période de traitement pour lesquels le score PBAC total répondait au critère).

Temps nécessaire pour contrôler les saignements (PBAC < 75)

Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:421-32

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Temps (jours)

Patients (%)

7 jours 30 days

UPA à 10 mg (n = 95) Leuprolide à 3,75 mg (n = 93)UPA à 5 mg (n = 93)

Les saignements utérins étaient contrôlés chez 90 % des patientes prenant l’UPA à 5 mg,98 % de celles prenant l’UPA à 10 mg, et 89 % de celles prenant l’acétate de leuprolide

FT :5 mg : 90 % 10 mg: 98 % GnRHa : 89 %

30 jours

Les cercles désignent des observations censurées (c.-à-d. une patiente avait moins de 28 jours à la fin de la période de traitement pour lesquels le score PBAC total répondait au critère).

Effet sur le volume des fibromes (mesuré par IRM) à la fin du traitement

Les résultats comprennent la réduction de tous les fibromes capturés par IRM

Placebo UPA à 5 mg UPA à 10 mg

Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:409-20*p = 0,002 vs placebo†p < 0,006 vs placebo

Effet sur la réduction du volume des fibromes (échographie) à la fin du traitement

UPA à 5 mg(n = 93)

UPA à 10 mg(n = 95)

Leuprolide(n = 93)

% médian de réduction duvolume des 3 plus gros fibromes*

-50

-40

-30

-20

-10

0

-36

-42

-53

Aucune différence significative entre l’agoniste de la GnRH et l’UPA

-60

Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:421-32*Changement par rapport à la valeur initiale à la semaine 13 (%) (population PP)

FTSuivi

FTSuivi

FTSuivi

-46

-50

-45†

-56

-17

-43

-62

-57-55†

3-mo 6-mo 3-mo 6-mo 3-mo 6-mo

Réduction durable du volume des fibromes* chez les patientes n’ayant pas subi de procédure

LeuprolideUPA à 5 mg UPA à 10 mg

*Mesuré par échographie†Changement de la fin du traitement (semaine 13) à la visite de suivi à 6 mois pour l’UPA à 5 mg et l’UPA à 10 mg vs leuprolide p < 0,05FT = fin du traitement; mo = mois; EAU = embolisation de l’artère utérine Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:421-32

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

-70

n = 45 n = 46 n = 44

Histologie de l’endomètre : PAEC bénins et réversibles dans PEARL I et II

Des changements bénins dans l’endomètre (PAEC) comprennent1 :

Faible activité mitotique dans les glandes et le stroma

Vacuoles intranucléaires avortées

Apoptose

Absence de dégradation stromale et adossement glandulaire

Les glandes kystiquement dilatées sont bordées par un épithélium aplati sans pseudostratification nucléaire

Observés chez environ 60 % des patientes traitées par l’acétate d’ulipristal2

Les changements sont réversibles après l’arrêt du traitement1

Si les biopsies sont envoyées pour analyse, il est important que le gynécologue informe le pathologiste que la patiente prend l’acétate d’ulipristal, et que ces changements peuvent se produire1

1. Williams AR, et al. Int J Gynecol Pathol 2012:31:556-692. Monographie de Fibristal. Mississauga: Actavis Specialty Pharmaceuticals Co., juin 2013.

Pearl III et prolongement : étude ouverte sur l’utilisation intermittente de l’acétate d’ulipristal à 10 mg

Acétate d’ulipristal à 10 mg : 4 traitements séquentiels de 12 semainesChaque période de traitement suivie de NETA vs placebo à double insu pendant 10 jours

NETA = acétate de noréthindroneUPA = acétate d’ulipristal

UPA 10 mg UPA 10 mg UPA 10 mg UPA 10 mg

Prolongement de PEARL III PEARL III

UPA à 10 mg (en ouvert)

Progestatif ou placebo (double insu)

Règles

12 semaines 12 semaines 12 semaines 12 semaines

On a amorcé le traitement par l’acétate d’ulipristal durant les 4 premiers jours des règles

Donnez J, et al. Fertile Steril 2014;VOL. 101 NO. 6: 1565-1573

Temps médian pour n’avoiraucun saignement, jours

Pro

po

rtio

n d

e p

atie

nte

s(%

)(n

= 1

32

)

Temps (jours)

4e traitement3e traitement2e traitement1er traitement

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

PEARL III et prolongement : temps nécessaire pour atteindre l’aménorrhée

(population en ITT, toutes les patientes)

Patientes en aménorrhée à la fin de chaque période de traitement par l’acétate d’ulipristal

Acétate d’ulipristal à

10 mgn = 132

1er

traitement3,5

2e

traitement2,0

3e

traitement3,0

4e

traitement3,0

Donnez J, et al. Fertile Steril 2014;VOL. 101 NO. 6: 1565-1573

-80

-70

-60

-50

-40

-30

Compatible avec Pearl II

Changement médian du volume total des fibromes par rapport à la valeur initiale (3 plus grosfibromes combinés)*

PEARL III et prolongement : efficacité pour réduire le volume des fibromes

(population en ITT, toutes les patientes)

Po

urc

en

tage

mé

dia

n d

e

chan

gem

en

t p

ar r

app

ort

à

la v

ale

ur

init

iale

Suivi(3 mois, n = 99)

1er

(n = 132)2e

(n = 131)3e

(n = 119)4e

(n = 107)

Traitement par l’acétated’ulipristal :

-63,2%

-49,9%

-67,0%

-72,1%

-58,8%

IQR –69.0, –27.2

IQR –76.4, –38.3

IQR –79.9, 33.5

IQR –86.6, –35.7

IQR –79.2, –21.0

Donnez J, et al. Fertile Steril 2014;VOL. 101 NO. 6: 1565-1573

PEARL IV et prolongement : essai ouvert surl'utilisation intermittente de l'AUP à 5 mg et à 10 mg

AUP à 5 mg et à 10 mg 4 cycles séquentiels de 12 semaines DURÉE DE PEARL IV ET PROLONGATION : ~22 MOIS

AN, acétate de noréthindrone AUP, acétate d'ulipristal Identifiant clinicaltrials.gov : NCT01629563

AUP AUP AUP AUP

Prolongation de PEARL IVPEARL IV

Règles

12 semaines 12 semaines 12 semaines 12 semaines

Biopsie

AUP à 5 mg et à 10 mg, à double insu

PARTIE I PARTIE II

Donnez et al., Fertility and Sterility, publication électronique, décembre 2014

n, nombre de sujets avec évaluations d'aménorrhée sans omission pour les cycles 1 et 2 de traitementAUP, acétate d'ulipristal

Proportion de patientes en aménorrhée* à la fin des cycles 1 et 2 de traitement

Principalcritère

d'efficacité

*Une aménorrhée correspondait à au plus une journée de microrragie dans un intervalle de 35 jours

EFFICACITÉ : AMÉNORRHÉE(JEU D'ANALYSES COMPLET)

10,8 %p = 0,032

Patie

ntes

(%)

PEARL IV

Donnez et al., Fertility and Sterility, publication électronique, décembre 2014

AUP 5 mg (n = 197) AUP 10 mg (n = 187)

Variation médiane du volume total des fibromes depuis la sélectiona

Efficacité : Réduction du volume des fibromes

aVolume des 3 plus gros fibromes combinésLes barres d'erreur correspondent à l'écart interquantile (EIQ)AUP, acétate d'ulipristal

-38,0

-54,1 -53,8

-38,2

-58,0 -58,1

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

UPA 5 mg

UPA 10 mg

n = 207 n = 192 n = 197 n = 200 n = 188 n = 192

PEARL IV

Donnez et al., Fertility and Sterility, publication électronique, décembre 2014

PEARL III et prolongation : efficacité pour la réduction du volume des fibromes (population ITT)

Variation médiane du volume total des fibromes depuis la sélection (3 plus gros fibromes combinés)

Cycle d’AUP 1er(n=132)

2e(n=119)

3e(n=106)

4e(n=96)

suivi (3 mois, n = 97)

Pour

cent

age

de v

aria

tion

depu

is la

sél

ectio

n (%

)AN, acétate de noréthindrone; AUP, acétate d’ulipristal

AUP 5 mg

AUP 10 mg

Après cycle de tx 1 (visite 6)

Fin du cycle de tx 2(visite 7)

Après cycle de tx 2(visite 8)

Varia

tion

méd

iane

dep

uis

la s

élec

tion

(%)

Traitement et suivi

Traitement initial des Fibromes

Prise en charge adéquate du SUA complétée ou en voie de l’être

Lignes directrices de la SOGC observées

SUA1

Prise en charge des fibromes utérins

Présence documentée de fibromes symptomatiques

Débuter un traitement de 3 mois avec explications relatives aux attentes et effets secondaires

Pour le moment le seul traitement médical approuvé par Santé Canada est Ulipristal Acetate 5 mg/jour pour 3 mois

Assurer un plan de suivi adéquat1. Singh S, et al. J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5 eSuppl):S1–S28

2. Lefebvre G, et al. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:396-418.

Quand référer ? Résultats de l’évaluation initiale sont anormaux ou non

concluants

Des tests ou investigations plus spécifiques sontnécessaires

Work up de base non disponible ou impossible à obtenir(eg, biopsie, ultrasons, sonohysterographie ou autres )

Échec d’un traitement primaire pour SUA ou pour symptômes de pression

Refus de traitement médical

Patiente désire une approche chirurgicale ou autre

Résultats anormaux de la biopsie de l’endomètre

Alertes sous Rx

Effets secondaires non prévus ou importants

Pas de changement du profil de saignement après 10 jours de traitement

Augmentation des symptômes de pression ou douleur

Si endomètre épaissi encore présent 3 mois post fin du traitement

Autre biopsie de l’endomètre suggérée

Suivi idéal

Si bonne réponse au traitement: après 3 mois Rx

Attendre 1 ou 2 menstruations

Visite et examen physique

Reévaluation des symptômes et des effets secondaires

Déterminer nécessité de re-biopsie ,échographie ou IRM

Discussion de réference en gynéco avant de planifier un traitement prolongé ou si échec une chirurgie

Lisa: sommaire

Lisa a reçu 5 mg/jour Acétate Ulipristal pour 3 mois

Écho T/V a démontré une réduction du volume des fibromes et un endomètre normal

Elle n’a pas eu ses menstruations encore

À quoi devrait-elle s’attendre ?

- menses quand ?

- comme avant ?

Vos conseils ?

Uterine Fibroid Treatment Algorithm

Singh S, et al. Curr Med Res Opin 2015;31:1-12

Asymptomatic

Uterinefibroids

Symptomatic

Fertility notdesired

Fertilitydesired

Desire to preserveuterus

No desire topreserve uterus

Watchfulwaiting

Hysterectomy

Presurgicalmedical tx

Long-termmedical tx

Myomectomy

Uterine arteryembolization

Myolysis

Endometrialablation

Presurgicalmedical tx

Long-termmedical tx

Myomectomy

Long-termmedical tx

Presurgicalmedical tx

Medical treatment includes:1. Fibroid-directed therapies:

ulipristal acetate and GnRH agonists

2. Symptom-relieving therapies (eg, OCs, LevonorgestrelIUS , danazol)

IUS = Intrauterine systemOC = Oral contraceptives

Pour conclure

Les fibromes utérins sont fréquents

Leur impact sur la qualité de vie est très significatif

Le traitement efficace des fibromes a longtemps été exclusivement chirurgical ou presque

Une nouvelle molécule ( SPRM ) nous semble très prometteuse selon les études cliniques récentes

Y aura-t-il encore et si oui quelle sera la place du traitement chirurgical dans le futur ?

MERCI !