SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences 2002 Transferts in utero Critères décisionnels en régulation médicale et modalités de prise en charge en SMUR

SAMU 38SAMU 38 E.Menthonnex Urgences 2002E.Menthonnex Urgences 2002

Transferts in uteroTransferts in uteroTransferts in uteroTransferts in utero

Critères décisionnels en régulation Critères décisionnels en régulation médicale et modalités de prise en médicale et modalités de prise en

charge en SMURcharge en SMUR

2 SAMU 38SAMU 38 E.Menthonnex Urgences 2002E.Menthonnex Urgences 2002

Introduction : une constatationIntroduction : une constatationIntroduction : une constatationIntroduction : une constatation

des transports in utero depuis le plan de périnatalité (94) et la parution des décrets périnatalité ( 9/10/98 )

parallèle des transports in utero médicalisés (nbre x2 2001/1998)

2937

57

43

25

35

45

55

65

1998 1999 2000 2001

SMUR Grenoble

<4% des secondaires

1% Total interventions SMUR


Parallèlement :Parallèlement :Parallèlement :Parallèlement :

+++ des transports de Nnés de PN < 1250gà partir des maternités niveau 1

des transports de Nnés porteurs de malformations chirurgicales vitales à partir de ces maternités

Mais transports in utero lointains hors régions


Médicalisation ou non médicalisation?Médicalisation ou non médicalisation?Médicalisation ou non médicalisation?Médicalisation ou non médicalisation?

< 50% des transports in utero sont médicalisés Les transports sur g ante natal se font sur RDV Il n ’est pas possible de prédire le délai d ’accouchement par

rapport au transport Mais on peut apprécier / régulation adaptée le risque de

complications potentielles per transport justifiant la médicalisation ou non du transport


Les complications potentielles Les complications potentielles per transportper transport

Les complications potentielles Les complications potentielles per transportper transport

AccouchementAggravation pathologie maternelleSouffrance ou décès du foetus per transport


1. Accouchement1. Accouchement1. Accouchement1. Accouchement

Très rare 0,2 à 0,4% selon les études Procédures et Scores d’aide à la décision indispensables

pour limiter ce risque : Malinas, SPIA risque +++

– pour la mère – et pour l ’enfant , surtout si prématurité


Apprécier l’imminence de l’accouchementApprécier l’imminence de l’accouchementScore de Malinas AScore de Malinas A

Apprécier l’imminence de l’accouchementApprécier l’imminence de l’accouchementScore de Malinas AScore de Malinas A

COTATION 0 1 2

Parité I II III et +

Durée du travail < 3 h 3 à 5 h

Durée des contractions < 1 mn 1 mn > 1 mn

Intervalle entre les contractions > 5 mn 3 à 5 mn < 3 mn

perte des eaux non récente > 1h

VPN = 96% et Sp 89% score 5 VPP = 55% sens. 77% délai arrivée à la maternité 1h


Apprécier l’imminence de l’accouchementApprécier l’imminence de l’accouchement Score de Malinas BScore de Malinas B

Apprécier l’imminence de l’accouchementApprécier l’imminence de l’accouchement Score de Malinas BScore de Malinas B

de …. I pare II pare Multipare

5 cm… à D.C. 4 h 3 h 1h30

7 cm… à D.C. 2 h 1 h 30 min

9 cm… à D.C. 1 h 30 min qques min

Dilatation complète accouchement sur place


Score prédictif d’accouchement Score prédictif d’accouchement inopiné ( Sinopiné ( S.P.I.A).P.I.A)

Score prédictif d’accouchement Score prédictif d’accouchement inopiné ( Sinopiné ( S.P.I.A).P.I.A)

Score validé/ étude multicentrique (Berthier et coll.) (38 SAMU > 3600 parturientes - 1998 )

Prend en compte lorsque le terme est > 33 SA– délai d’arrivée à la maternité

– Les ATCD d’accouchement rapide antérieur

VPP >>> / Malinas - VPN Malinas


S.P.I.AS.P.I.AS.P.I.AS.P.I.A

Éléments pris en compte à l’appel pour les parturientes de terme < 33 SA Motif d’appel

Contact avec la parturiente Perte des eaux

Douleurs abdominales Délai transport 1h

score non adapté aux transports inter hospitaliers


Les scores : aide à la décisionLes scores : aide à la décisionLes scores : aide à la décisionLes scores : aide à la décision

En cas de MAP, le W progresse + vite (> 1 cm / h)Dilatation complète plus précoceVitesse accélérée / prématurité et petit poids fœtusAucun score ne prend en compte 1 délai d ’arrivée à

la maternité niv 3 > 2h (transports lointains)

Mais il faut savoir que :Mais il faut savoir que :


M.A.P / tocolyseM.A.P / tocolyse M.A.P / tocolyseM.A.P / tocolyse

Tocolyse ?Si oui type de la tocolyse? Efficacité de la tocolyse? Persistance de CU ?

Durée de ces CU, fréquence ? Tolérance maternelle et fœtale de la tocolyse

( FC, céphalées, qualité de l’ERCF)


2. 2. Aggravation pathologie maternelleAggravation pathologie maternelle2. 2. Aggravation pathologie maternelleAggravation pathologie maternelle

Pré éclampsie – éclampsieHie ante partum (placenta praevia, H.R.P)

Evaluation de l ’état clinique avant le Evaluation de l ’état clinique avant le transporttransport


Evaluation clinique avant le transportEvaluation clinique avant le transportEvaluation clinique avant le transportEvaluation clinique avant le transport

Pré éclampsie – éclampsie– Signes prémonitoires, état neurologique, – PAS, PAD, PAM , accès HTA + troubles rythme card.– Hellp syndrome, troubles de la coagulation?– TTT antihypertenseur ? Si oui lequel?

Hie ante partum (placenta praevia, H.R.P)– Importance de l’Hie, type d’hie ( PP ou HRP?)– Placenta recouvrant? MAP ? CU ? – PAS – PAD – PAM - FC


3. Souffrance ou décès du foetus3. Souffrance ou décès du foetus3. Souffrance ou décès du foetus3. Souffrance ou décès du foetus

Rare +++ si les contre indications sont respectées (HRP ++++)

Qualité de l’ERCF ? SFA avant le transport extraction en urgence

quelque soit le terme


II. II. Indications de médicalisationIndications de médicalisationdu transportdu transport

II. II. Indications de médicalisationIndications de médicalisationdu transportdu transport

Pathologies obstétricales sévères : HTA, Hellp syndrome, pré-éclampsies, MAP avec tocolyse continue, troubles de la coag., MAP + hémorragie

Pathologies maternelles non obstétricales graves : coma, AVP, syndrome infectieux grave


Indications Indications SMUR de Grenoble 98-01SMUR de Grenoble 98-01

Indications Indications SMUR de Grenoble 98-01SMUR de Grenoble 98-01

66%

12% 13%9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

MAP HTA HIE + MAP autre

Total 166Terme moyen 30 SAMAP + gémellaire 28%


III. Contre indications au transport in uteroIII. Contre indications au transport in uteroIII. Contre indications au transport in uteroIII. Contre indications au transport in utero

instabilité CV quelle qu ’en soit la cause Survenue de grosses pertes sanguines Imminence de l ’accouchement Risque d ’accouchement per transport Etat maternel incompatible stabilisation avant transport Indications d ’extraction foetale en urgence ++++:– Hématome rétro-placentaire– Souffrance foetale aigue– Placenta praevia hique + choc


Responsabilités médico-légalesResponsabilités médico-légalesResponsabilités médico-légalesResponsabilités médico-légales

La responsabilité de la décision ou non de transport La responsabilité de la décision ou non de transport de la parturiente, incombe à l ’de la parturiente, incombe à l ’obstétricienobstétricien de la de la

maternité d ’originematernité d ’origine

La décision de médicalisation ou non du transport La décision de médicalisation ou non du transport se prend à 3se prend à 3 ( obstétricien de la maternité d ’origine, ( obstétricien de la maternité d ’origine,

obstétricien de la maternité d ’accueil, médecin obstétricien de la maternité d ’accueil, médecin régulateur du SAMUrégulateur du SAMU


OrientationOrientationOrientationOrientation

Disponibilité en lits de la maternité de référenceDisponibilité en lit de réa. Néonatale– en fonction de l ’appréciation du délai accouchement– du terme et de la pathologie materno- fœtale

Prise en compte des facteurs socio-économiques– liés à l ’éloignement de la parturiente de son domicile– d ’autant + qu ’ apprécier le délai d ’accouchement est

difficile +++ en cas de MAP


Prédiction du délai Prédiction du délai d’accouchement / transportd’accouchement / transport

Prédiction du délai Prédiction du délai d’accouchement / transportd’accouchement / transport

> 50% des femmes en W n ’auront pas accouché 1 semaine après leur admission

QQfois, retour à la maternité d ’origine sans avoir accouché (9 à 20% selon les études)


Prédiction du délai d’accouchement Prédiction du délai d’accouchement lorsque le transport est médicalisélorsque le transport est médicalisé

Prédiction du délai d’accouchement Prédiction du délai d’accouchement lorsque le transport est médicalisélorsque le transport est médicalisé

Délai moyen d’accouchement = 7 jrs pour les parturientes non ressorties (extrême 0 – 51 jours )

50% des patientes ont accouché plus d’1 semaine après le transport SMUR

retour à la maternité d ’origine sans avoir accouché 35% en 99, 33% en 2001

SMUR de Grenoble 2000-2001 107 parturientesSMUR de Grenoble 2000-2001 107 parturientes


Les autres paramètres Les autres paramètres à prendre en compteà prendre en compte

Les autres paramètres Les autres paramètres à prendre en compteà prendre en compte

Facteurs géographiquesConditions de transport ( ambulance, hélico, avion )Disponibilité des équipes SMUR et / ou sage femmesDisponibilités en moyens de transport ( hélico

biturbine blancs….. )D ’autant plus que les transports longue distance se

multiplient par manque de disponibilités en lits de réanimation néonatales


Composition de l ’équipeComposition de l ’équipeComposition de l ’équipeComposition de l ’équipe

Pas de risque d ’accouchement per transport– médecin SMUR formé à la pathol. Obstétricale

– Médecin SMUR + sage femme?

– Sage femme seule ? (MAP)

– Transport para médicalisé / infirmière seule?

Risque d ’accouchement per transport +++– médecin SMUR « polyvalent » + sage femme ?

– sage femme + SMUR pédiatrique? ( terme <32 SA, grossesses multiples)

– Mais c ’est une contre indication au transport !Mais c ’est une contre indication au transport !


Modalités de transport (1)Modalités de transport (1)Modalités de transport (1)Modalités de transport (1)

Décubitus latéral gauche ou 1/2 latéralementSangles de sécurité - 02 (pré éclampsie, hie)Surveillance PA, FC, F.resp, Fréquence CUVV accessible pour tous les transports médicalisésMatériel de réanimation prêt (INT VA)Compte rendu écrit , détaillé (compte rendu hosp

maternité d ’origine + compte rendu per transp. de tous les évènements )


Modalités de transport (2)Modalités de transport (2) Prévention et TTT des complications aiguesPrévention et TTT des complications aigues

Modalités de transport (2)Modalités de transport (2) Prévention et TTT des complications aiguesPrévention et TTT des complications aigues

–Accouchement – Eclampsie–Hémorragie ante partum


M.A.P : tocolyseM.A.P : tocolyseM.A.P : tocolyseM.A.P : tocolyse

Nicardipine (Loxen®) : 0,8 à 1,6 mg / h

Béta mimétiques si échec nicardipine : titration +++– Salbutamol 2,5 g/ min 45 g / min– Ritodrine (Prépar®) 100 g/min 350 g /min– Débit fonction de la tolérance et C.U

tachycardie, vomissements, céphaléesAtosiban ( Tractocile®)

Eviter ex. du col juste avant le départ ( RPM ++)


Tocolyse / atosiban (tractocileTocolyse / atosiban (tractocile®®)) Tocolyse / atosiban (tractocileTocolyse / atosiban (tractocile®®))

Antagoniste de l’ocytocine spécifique des récepteurs utérins Au moins même efficacité que bétamimétiques Avec moins d’effets secondaires fœtaux

Dose fixe : bolus puis perfusion à la SE

possible des indications de médicalisation du transport des MAP

Problème du coût +++


Pré- éclampsie et éclampsiePré- éclampsie et éclampsiePré- éclampsie et éclampsiePré- éclampsie et éclampsie

Éclampsie favorisée /stimulations visuelles et auditives(hélico..)

TTT antihypertensif agressif souvent nécessaire à l’arrivéeTTT antihypertensif agressif souvent nécessaire à l’arrivée

Stabilisation CV avant le transport +++

En pré-hospitalier : Nicardipine ( loxen )

– Bolus itératifs 0,5 à 1mg - Puis SE vitesse adaptée au niveau de PA

En cas d’éclampsie

– Clonazepan ou Diazepam 10 mg AR INT VA

– Prévention des récidives / sulfate de Mg 4 à 6g pdt 20 min puis 1 à 3g.h, mais CI absolue si patiente sous loxen


Hémorragie ante partumHémorragie ante partumHémorragie ante partumHémorragie ante partum Après stabilisation de la parturiente Après avoir recherché d ’éventuels troubles de la

coagulation 1 à 2 Voies veineuses de qualité Groupage sanguin + agglutinines Appréciation des pertes sanguines per transport contre indication colloïdes de synthèse albumine +/-

transfusion


PerspectivesPerspectivesPerspectivesPerspectives

Les difficultés d ’orientation des parturientes justifient la mise en place de Centres de régulation des T. in utero

Réseaux - Contrat relais SROS II 1999-2004 avec– Procédure + Protocoles d’aide à la décision communs– Transmission du dossier obstétrical ( Internet )

Mais l’interface de ces centres avec le SAMU doit être mieux définie, en cas de transport médicalisé , dans le respect de la loi de l’AMU et du décret 12/87 (missions SAMU)


ConclusionConclusionConclusionConclusion Transfert maternel médicalisé avant accouchement rare

La stabilisation avant transport est essentielle

Formation indispensable des médecins SMUR , mais aussi des médecins régulateurs, pour mieux connaître les complications liées au transport afin d ’optimiser les conditions d ’arrivée dans la maternité de référence

Formation des sage femmes aux spécificités et contraintes de la médecine pré hospitalière

Mise à disposition des SAMU de moyens de transport adaptés

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