Séance 2 ED hématologie UE6l2bichat2018-2019.weebly.com/uploads/1/1/2/5/112587633/... · 2019. 3. 13. · 2 Madame C. A 38 ans, est originaire de Bretagne. Elle est mariée, a 4

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Séance 2 ED hématologie UE6

2018-19

2

Madame C. A 38 ans, est originaire de Bretagne. Elle est mariée, a 4 enfants de 10, 7, 5 et 3 ans. Elle n’a pas d’activité professionnelle. Depuis sa dernière grossesse, elle a un stérilet.

Elle se plaint depuis quelques mois d’une fatigue qui va se majorer et s’accompagner d’un essoufflement, surtout net en montant les escaliers. Elle signale également avoir des ongles particulièrement fragiles. Ses cheveux sont récemment secs et cassants.

Les résultats de l’hémogramme, effectué lors d’un bilan biologique systématique, sont les suivants : globules rouges 4,5 T/l

Hémoglobine 8 g/dl

Hématocrite 30 %

VGM 66 fl

CCMH 26 g/dl

Lors de la consultation, le médecin traitant note que l’examen clinique est sans particularité hormis une pâleur cutanéo-muqueuse. La tension est à 10/5. Lorsqu’il l’interroge, Mme C. signale que ses règles sont très abondantes depuis la pose du stérilet. Par contre, il n’y a aucun autre symptôme anormal.

Le reste du bilan est le suivant

Globules blancs 7,8 G/l

Formule normale

Plaquettes 500 G/l.

Réticulocytes 1 %, soit 45 G/l

Ferritinémie 5 µg/l (N=30-120)

CRP 7 mg/l (N

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Madame C. A 38 ans, est originaire de Bretagne. Elle est mariée, a 4 enfants de 10, 7, 5 et 3 ans. Elle n’a pas d’activité professionnelle. Depuis sa dernière grossesse, elle a un stérilet.

Elle se plaint depuis quelques mois d’une fatigue qui va se majorer et s’accompagner d’un essoufflement, surtout net en montant les escaliers. Elle signale également avoir des ongles particulièrement fragiles. Ses cheveux sont récemment secs et cassants.

Les résultats de l’hémogramme, effectué lors d’un bilan biologique systématique, sont les suivants : Globules rouges 4,5 tera/l

Hémoglobine 8 g/dl

Hématocrite 30 %

VGM 66 fl

CCMH 26 g/dl

Lors de la consultation, le médecin traitant note que l’examen clinique est sans particularité hormis une pâleur cutanéo-muqueuse. La tension est à 10/5. Lorsqu’il l’interroge, Mme C. signale que ses règles sont très abondantes depuis la pose du stérilet. Par contre, il n’y a aucun autre symptôme anormal.

Le reste du bilan est le suivant


Formule normale

Plaquettes 500 G/l.

Réticulocytes 1 %, soit 45 G/l


CRP 7 mg/l (N

4

Démarche diagnostique

Anémie Ferriprive

Anémie : S biologiques = HémogrammeComment identifier une anémieQuelles sont ses caractéristiquesQuels sont les éléments étiologiques

Carence martiale : S BiologiquesComment identifier une carence martiale

Anémie : S cliniquesQuels sont les signes directsQuels sont les signes témoins d’une adaptationQuels sont les signes de gravitéQuels sont les éléments étiologiques

Carence martiale : S cliniquesQuels sont les signes directsQuels sont les éléments étiologiques

Par quel(s)Lien (s)?

lien(s)?

Quelles en sont les étapes?

Par quel(s)Lien (s)?

en quelques moisF, 38 ans

Définition du problème

Sur quels arguments ?

S2C126

5

Décrire un hémogramme

Citer les paramètres qui constituent l’hémogramme.

Quelles sont chez un adulte, les valeurs normales de l’hématocrite, de l’hémoglobine et des plaquettes ? Hématocrite ♀ 34-45 % ♂ 39-49 %

Hémoglobine ♀ 11,5-15,1 g/dl ♂13,4-16,7 g/dl

Plaquettes 150 – 450 G/L

Quelle est la définition d’une anémie ? Une anémie est définie par la baisse du taux d’hémoglobine

Connaître la définition du VGM, de la CCMH, de la TCMH et savoir calculer ces constantes, connaitre les valeurs normales (unités) VGM= Hte/GR; CCMH=Hb/Hte; TCMH=Hb/GR

Vers quelle anomalie oriente une diminution du VGM ? Microcytose : anomalie de synthèse des constituants de l’Hb

De quoi doit on tenir compte pour apprécier une numération de réticulocytes ? L’interprétation du taux de réticulocytes dépend du taux d'hémoglobine.

S2C126

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Décrire puis interpréter l’hémogramme

Globules rouges 4,5 T/L 4- 5,2 T/L

Hémoglobine 8 g/dL 11,5-15,1 g/dL

Hématocrite 30 % 34 - 45 %

VGM 66 fl 78 – 97 fL

CCMH 26 g/dl 32 – 36 g/dL

TCMH = Hb/Nb GR 17.8 pg/c 24 – 33 pg/c

Globules blancs 7,8 G/l 3,8-11,4 G/L

Plaquettes 500 G/l. 150 – 450 G/L

Réticulocytes 1 %, soit 45 G/l 20 à 150 G/L

Interpréter l’hémogramme

Anémie microcytaire avec un VGM à 66 fl hypochrome avec une CCMH à 26 g/dL, arégénérative avec 45 G/L réticulocytes

Associée à une thrombocytose à 500 G/L plaquettes

S2C126

Le taux des réticulocytes était-il prévisible, pourquoi ?. Oui car une microcytose traduit une anomalie de synthèse de l’hémoglobine

responsable d’une anémie de cause centrale.

7

Relier les signes cliniques aux données biologiques

4 enfants de 10, 7, 5 et 3 ans

Stérilet

Depuis qq mois

Fatigue

Essoufflement

ongles fragiles

cheveux secs et cassants

pâleur cutanéo-muqueuse

règles abondantes

Anémie

Microcytaire

Hypochrome

Arégénérative

Thrombocytose

Ferritinémie

Quels signes cliniques témoignent d’une anémie ?

Existe-t-il des signes de gravité ?

non

S2C126

8

Symptômes cliniques d’une anémie et éléments qui en modifient la tolérance Pâleur

généralisée, cutanée et muqueuse

coloration des conjonctives.

Manifestations fonctionnelles De quoi dépendent-elles ?

l’importance de l’anémie, les antécédents, les comorbidités, l’âge

Asthénie +/- marquée

Polypnée d’effort (compensation)

Tachycardie d’effort (compensation), Souffle cardiaque anorganique

Céphalées, vertiges

Signes de gravité De quoi dépendent-ils ?

de l'intensité de l'anémie, de la rapidité d'installation

Signes fonctionnels : dyspnée au moindre effort, vertiges, tachycardie

Retentissement sur les organes : cardiovasculaire, pulmonaire cérébral, rénal

Décompensation ou aggravation d'une pathologie cardiovasculaire préexistante

Quel est l'impact du mode d’installation de l’anémie sur la tolérance

S2C126

9

mécanismes d’adaptation à l’anémie: Intra-érythrocytaires

Augmentation de la glycolyse

Augmentation de la production de 2,3 DPG

Diminution de l’affinité de hb pour l’oxygène ce qui permet une meilleure oxygénation des tissus

Extra-érythrocytaires Vasoconstriction des organes non nobles

Augmentation du débit cardiaque par augmentation du rythme cardiaque

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Stérilet

Depuis qq mois

Fatigue

Essoufflement

ongles fragiles



règles abondantes

Anémie

Microcytaire

Hypochrome

Arégénérative

Thrombocytose

Ferritinémie

Quels signes témoignent d’une anémie ?


Quel examen biologique atteste la carence martiale ?

Quelles sont les causes de cette carence ?

Quelles sont les étapes du métabolisme du fer ?

S2C126

11

L'hepcidine inhibe l'absorption digestive du fer et sa libération par les macrophages

est stimulée par la surcharge en fer et par divers agents inflammatoires (IL6,…)

Fe2+

Dcytb

Fe3+

Héphaestine

Fe2+

Fe3+

Fe3+-Tf

Ferritine

Entérocytes : Villosités duodénales

Fe2+

Cu2+

(Céruloplasmine)

Métabolisme du fer : absorption

Hepcidine

Lumière intestinalePôle apical Circulation intestinale

Fe3+: fer héminique Dcytb: Duodenal cytochrome b reductase DMT1: Divalent Metal Transporter 1

Transferrine (Tf)

12

Circuits du fer dans l’organisme

Revue Hématologie 2002

duodénum

Métabolisme du fer

13

14

Métabolisme du fer : Cycle du fer

Fer alimentaire : 10-25 mg/jViande, jaune d’œuf, vin rouge, légumes verts, fruits secs

Transferrine(Tf) associé au fer (11-34 µmol/l)régulation par la saturation

Fe3+tf : 10-30mg

Sang

10-20 % fer absorbé : 1-2 mgrégul (-) par Hepcidine

hépatique, : inflammation, fe+++, : anémie, hémochromatose héréd.

T digestif Duodénum

80-90% fer éliminé : selles, urines, règles

20% AutresFoieOrg endocrinesCœur Muscles

80% ErythropoïèseErythroblastes

Syst réticulo-endothélialMacrophages

GR circulantsFer hémoglobinique

1.5-3g

Réserves : 0.6-1.2 gferritine (rapide)

hémosidérine (lent)MO: Nl, foie, rate

10-30mg

apports

Défaut d’absorption Saignements

digestifs

GrossesseAllaitement

Saignt

génitaux

La ferritine du plasma : reflet des réserves•Homme 50 à 350 µg /L•Femme 30 à 120 µg /LChaque molécule de ferritine contient 4 à 5000 atomes de Fe3+

S2C126

Où a lieu l'absorption du fer ?Quelle est la principale molécule régulatrice ?

Comment circule le fer dans le sang ?

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Métabolisme du fer : Causes de carence martialeapports

Défaut d’absorption Saignements

digestifs

GrossesseAllaitement

Saignt

génitaux

Insuffisance d’apport Nourrisson : allaitement maternel, prématuré, gémellité

Anorexie

Malabsorption Gastrectomie

thé

anomalie du grêle proximal (maladie coeliaque)

Augmentation des pertes (+ fréquentes): saignements génitaux (règles normales = 12 à 15 mg de

Fer/mois)

saignements digestifs

dons de sang répétés (400 ml = 200 mg de Fer)

Augmentation des besoins grossesse (700 mg) / lactation (1 mg)/ adolescence

S2C126

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Stérilet

Depuis qq mois

Fatigue

Essoufflement

ongles fragiles



règles abondantes

Anémie

Microcytaire

Hypochrome

Arégénérative

Thrombocytose

Ferritinémie



Quel examen biologique atteste la carence martiale ? Quelles sont les causes de cette carence ?

Quelles sont les conséquences de la carence martiale ? Sur la lignée érythroïde : décrire les étapes

S2C126

17

1 Diminution des réserves ferritine sérique

2Augmentation Transferrine- Augmenter l’absorption

- Augmenter le relargage

transferrine

CTF capacité totale de fixation de la transferrine

CS coefficient de saturation

3Augmentation de l’avidité pour le fer

Récepteur à la transferrine

4 Epuisement des réserves fer sérique

5 Diminution de l’érythropoïèse

Hypochromie, TCMH < 24 pg, GR pauvres en Hb

Microcytose, VGM < 78 fl, du fer de synthèse Hb déséquilibre entre synthèse ADN et hb des mitoses

Hémoglobine : anémie

nombre de GR

6 Compensation de l’Hématopoïèse Sécrétion d’EPO érythropoïétine

± Hyperplaquettose d’entrainement

l’anémie est d’origine centrale, par insuffisance médullaire qualitative

De la carence en Fer à l’anémie

S2C126

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Stérilet

Depuis qq mois

Fatigue

Essoufflement

ongles fragiles



règles abondantes

Anémie

Microcytaire

Hypochrome

Arégénérative

Thrombocytose

Ferritinémie



Quel examen biologique atteste la carence martiale ?


Quelles sont les conséquences de la carence martiale ? Sur la lignée érythroïde : décrire les étapes

Sur d’autres cellules

S2C126

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Signes cliniques non hématologiques d’une carence martiale

Le fer est présent dans les hémoprotéines myoglobine, cytochromes des mitochondries, cofacteur de nombreuses

enzymes

la carence retentit sur: les muscles,

les phanères ongles fragiles, mous, minces et cassants, striés en cupules (koïlonychies)


l'activité physique, intellectuelle et le comportement.

Le tube digestif perlèche, glossite avec atrophie des papilles linguales, dysphagie oesophagienne

avec atrophie muqueuse

S2C126

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Examens complémentaires

Férritinémie 5 µg/l (N=30-120)

CRP 7 mg/l (N

21

Hyposidérémie : Carence martiale ou syndrome inflammatoire

Fer CTF CST Ferritine RST

Carence martiale

S2C126

22



Carence martiale ↓ ↑ ↓ ↓ ↑

Syndromeinflammatoire

S2C126

CTF= capacité totale de fixationCST= coefficient de saturation de la transferrineRST= recepteur soluble de la transferrine

23





↓ ↓ = ↑ =

Syndromeinflammatoire+Carence martiale

S2C126

24





↓ ↓ = ↑ =

Syndromeinflammatoire+Carence martiale

↓ = ou ↑ = ou ↓ = ou ↑ ↑

S2C126

CTF= capacité totale de fixation CST= coefficient de saturation de la transferrineRST= recepteur soluble de la transferrine

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Epilogue

Le médecin traitant estime que le stérilet est la cause de cette anémie. Il est donc enlevé, remplacé par une pilule contraceptive. Un traitement martial est donné pendant 4 mois : Tardyferon 80mg, 2 cp/jour.

Les examens de contrôle effectués à l’arrêt du traitement sont les suivants : Globules blancs : 6,4 G/l formule normale

Globules rouges 4,6 T/l

Hémoglobine 12,6 g/dl

Hématocrite 39,8 %

Globules blancs 6,4 g/l

Plaquettes 250 G/l


S2C126

26

Reconnaître et traiter une carence martiale

Examens complémentaires Fer sérique : sidérémie

transferrine

Capacité totale de la fixation de la transferrine

Coefficient de saturation de la transferrine

Ferritinémie

Récepteur de la transferrine

Traitement 1er ttt de la cause

2eme refaire les réserves

Contrôle ferritine Nle (4 mois)

S2C126

27

ANEMIE définition

•Hb 8 g/dL (5)

Hb 12.6 g/dl

Hte 30%

•Rétic 45 G/l : arégénérative(20-150)

•VGM 66 fl (4) : microcytaire(78-97) nombre mitoses: petits GR

•CCMH 26 g/dl (3): hypochrome(32-36) pas assez de fer

TCMH 17 pg : hypochromie(24-33)

•Plq 500 G/l : thrombocytose Plq 250 G/l

Anémie d’apparition progressive ferriprivechez une femme multipare

porteuse d’un stérilet

Qq mois

S Cl de carence martiale

•phanères : ongles fragiles

cheveux secs, cassants

•fissures des commissures labiales

•dysphagie œsophagienne

•glossite

• capacités intellectuelles (enft)

Etiologies des carences martiales

•Hemorragies chroniques

perte de sang: globine + hème (fer)

stérilet, règles abdtes

•Carence d'apport +/- relative

consomm. des réserves

femme multipare 4 enfts < 10 ans

allaitement

•Défaut d'absorption

S biologiques de carence martiale

•Fer sérique (2)•Ferritine 11µg/l (1) : réserves en fer

Ferritine 100µg/l

•Transferrine (TRF) •Cap. tot de fixation de la TRF •Coef. de saturation de la TRF •Recepteur soluble de la TRF

VS, CRP Nl inflammation

Mécanisme central Cycle du fer pilule

ANEMIEMécanismes d’adaptation(effort repos)•age•état physiologique•rapidité d ’installationSignes cliniques•Fatigue : asthénie•Essoufflement : dyspnée•Pâleur•Tachycardie, céphalées,•vertiges

S2C126

28

Diagnostic d'ANÉMIEVGM - TCMH

Hypochrome microcytaireNormochrome normocytaireNormochrome macrocytaire

Fer - ferritine

FerritineBasseFe CS CTF

Carenceen fer

Réticulocytes(En fonction de l'Hb)

élevés

HémorragieHémolyse

S2C455

29

Anémie

Causeglobulaire

Causeextraglobulaire

Origine périphérique Réticulocytes

Origine centrale Réticulocytes

Hémorragie HyperhémolyseInsuffisancequalitative

Insuffisancequantitative

•Anomalie

Membranaire

•Anomalie de

l’hémoglobine

•Déficit

enzymatique

•Immunologique

•Mécanique

•Infectieuse

•Toxique

•Anomalie de

synthèse de l’ADN

•Anom. de

synthèse de l’Hb

•Anom. des

cellules souches

•Aplasie

•Erythro-

-blastopénie

•Envahissement

•Anom. de

régulation

30

Madame G., 50 ans consulte pour des douleurs des genoux, des chevilles et de l'épaule gauche ; elle se sent fatiguée. Elle a déjà eu ce type de douleurs il y a plusieurs années qui avaient cédé sous anti-inflammatoires.

Elle a des articulations métacarpo-phalangiennes qui sont légèrement déformées. Elle a récemment pris, pendant une semaine, des anti-inflammatoires qui l'ont bien améliorée.

Examens biologiques Hématies 3,8 T/L

Hémoglobine 8,7 g/dL

Hématocrite 29,6%

VGM 77,5 fl

TCMH 23pg/c

CRP 35 mg/L (N

31

Madame G., 50 ans consulte pour des douleurs des genoux, des chevilles et de l'épaule gauche ; elle se sent fatiguée. Elle a déjà eu ce type de douleurs il y a plusieurs années qui avaient cédé sous anti-inflammatoires.

Elle a des articulations métacarpo-phalangiennes qui sont légèrementdéformées. Elle a récemment pris, pendant une semaine, des anti-inflammatoires qui l'ont bien améliorée.

Examens biologiques Hématies 3,8 T/L


Hématocrite 28,5%

VGM 75 fl

TCMH 22,9 pg/c

CRP 35 mg/L (N

32

Décrire puis interpréter l’hémogramme et calculer la CCMH

Hématies 3,8 T/L


VGM 75 fl

TCMH 22,9 pg/c

CCMH (Hb/hte) =30,5 g/dL

Leucocytes 9 G/L P neutrophiles 55% Lymphocytes 40% Monocytes 5% Plaquettes 470 G/L

Anémie modérée à 8,7 g/dL, microcytaire avec un VGM à 75 flhypochrome avec une CCMH à 30,5 g/dL

Associée à une thrombocytose à 470 G/L plaquettes

S2C231

33

Décrire puis interpréter les autres examens biologiques

Fer sérique 8 µmol/L

Ferritine 340 mg/L CRP 35 mg/L

Comment sont les réticulocytes, pourquoi ? Réticulocytes diminués car l’anémie est centrale

Comment sont les autres paramètres du bilan martial ?

Hyposidérémie à 8 µmol/L et élévation de la ferritine à 340 mg/L et de la CRP à 35 mg/L, protéines de l’inflammation



↓ ↓ = ↑ =

S2C231

34



Fer - ferritine


FerritineN/aug

ÉlectrophorèseHb

BilanInflammation

VS CRP FibrinogèneaNl Nl

Carenceen fer

Anémieinflammatoire

Hémoglobinopathie

Anémiesidéroblastique


élevés


S2C455

35

Madame B., 78 ans, consulte son médecin traitant pour fatigue.

Elle a comme seul antécédent une hypertension artérielle traitée depuis longtemps.

Depuis quelques mois, elle se plaint d’asthénie et de difficulté à sortir de chez elle en raison de troubles de l’équilibre. Récemment sont apparues des brûlures de l’estomac indépendantes de l’alimentation.

A l’examen, il existe une pâleur importante et un sub-ictère. La tension artérielle est à 11/9. La seule anomalie est l’existence d’une langue dépapillée. Elle n’a pas de prothèse dentaire.

L’hémogramme montre : globules rouges : 1, 450 T/l

hémoglobine : 6,8 g/dl

hématocrite : 19,5 %

VGM : 133 fl

CCMH : 34,9 %

plaquettes : 90 G/l


p neutrophiles 74%

P éosinophiles 1%

P basophiles 0%

Lymphocytes 23%

Monocytes 2%

S2C3

36

Madame B., 78 ans, consulte son médecin traitant pour une fatigue.

Elle a comme seul antécédent une hypertension artérielle traitée depuis longtemps.

Depuis quelques mois, elle se plaint d’une fatigue et de difficulté à sortir de chez elle en raison de troubles de l’équilibre. Récemment sont apparues des brûlures de l’estomac indépendantes de l’alimentation.

A l’examen, il existe une pâleur importante et un sub-ictère. La tension artérielle est à 11/8. La seule anomalie est l’existence d’une langue dépapillée. Elle n’a pas de prothèse dentaire.

L’hémogramme montre : globules rouges : 1, 450 T/l

hémoglobine : 6,8 g/dl

hématocrite : 19,5 %

VGM : 133 fl

CCMH : 34,9 %

plaquettes : 90 G/l

Décrire et interpréter l'hémogramme


p neutrophiles 74%

P éosinophiles 1%

P basophiles 0%

Lymphocytes 23%

Monocytes 2%

Anémie importante à 6,8g/dL macrocytaire (VGM à 133fl) associée à unethrombopénie à 90 G/L et une leucopénie à 3,6 G/l

S2C355

37

Elle est adressée en Hématologie pour compléter le bilan. Les résultats des examens sont les suivants Réticulocytes 1 %, soit 14,5 G/l

Folates sériques10 µg/L N 3 à 17 µg/L

Vitamine B12 10 ng/L N 270 à 1000 ng/L

Le myélogramme montre une moelle très riche, hyperérythroblastiqueavec mégaloblastose.

Enfin, les biopsies de la muqueuse gastrique effectuées lors de la fibroscopie montrent une atrophie diffuse avec une dé-différenciationtotale de la muqueuse gastrique.

S2C355

38

Elle est adressée en Hématologie pour compléter le bilan. Les résultats des examens sont les suivants Réticulocytes 1 %, soit 14,5 G/l

Folates sériques10 µg/L N 3 à 17 µg/L

Vitamine B12 10 ng/L N 270 à 1000 ng/L

Le myélogramme montre une moelle très riche, hyperérythroblastiqueavec mégaloblastose.

Enfin, une atrophie diffuse de la paroi gastrique est observée lors de la fibroscopie gastrique, les biopsies de la muqueuse effectuées montrent une dé-différenciation totale.

Décrire l'hémogramme

Anémie importante à 6,8g/dL macrocytaire (VGM à 133fl) normochromearégénérative (réticulocytes à 14 G/L) associée à une thrombopénie à 90 G/L et une leucopénie à 3,6 G/l

S2C3

39

Démarche diagnostique

AnémieCarence en vitamine B12

Anémie : S biologiques = HémogrammeComment identifier une anémieQuelles sont ses caractéristiquesQuels sont les éléments étiologiques

Carence en vitamine B12 : S BiologiquesComment identifier une carence en vitamine B12

Anémie : S cliniquesQuels sont les signes directsQuels sont les signes témoins d’une adaptationQuels sont les signes de gravitéQuels sont les éléments étiologiques

Carence en vitamine B12 : S cliniquesQuels sont les signes directsQuels sont les éléments étiologiques

Par quel(s)lien (s)?

Mécanisme(s)?

Quelles en sont les étapes?

Par quel(s)lien(s)?

en quelques moisF, 78 ans

Définition du problème

Sur quels arguments ?

Signes neurologiquesSignes digestifs

S2C3

40

Anémie

Macrocytaire

Arégénérative

Thrombopénie

Leuconeutropénie

Vitamine B12

moelle très riche, érythroblastiquemégaloblastique

atrophie diffuse de la muqueusegastrique (dé-différenciation)


Asthénie

Depuis qq mois

troubles de l’équilibre

brûlures d’estomac

pâleur

sub-ictère

langue dépapillée

Quels signes témoignent d’une anémie ? Existe-t-il des signes de gravité ?

S2C3

41


Asthénie

Depuis qq mois



pâleur

sub-ictère

langue dépapillée


Quel examen biologique atteste la carence en vitamine B12 ? Les anémies par carence, centrales, sont d'apparition progressives, en qq mois

Le prélèvement pour dosage doit être réalisé avant toute transfusion sanguine

Anémie

Macrocytaire

Arégénérative

Thrombopénie

Leucopénie

Vitamine B12



S2C3

42


Asthénie

Depuis qq mois



pâleur

sub-ictère

langue dépapillée


Quel examen biologique atteste la carence en vitamine B12 ?

Quelles est la cause de cette carence et comment se manifeste-t-elle ?

Malabsorption de la vitamine B12 par déficit en facteur intrinsèque (Anticorps anti-facteur intrinsèque) : Maladie de Biermer

Anémie

Macrocytaire

Arégénérative

Thrombopénie

Leucopénie

Vitamine B12

Moelle très riche, érythroblastiquemégaloblastique

Atrophie diffuse de la muqueusegastrique (dé-différenciation)

S2C3

43

Folates Vitamine B12

FI

Iléon Tal

50-200 (600: grossesse) µg/j Folates - Vitamine B12 2-4 µg/jApport alimentaires

sang 5-15 mg/L200-400 pg/l

Estomac

jéjunum

FoieRéserves4A vit B12

Utilisation cellules

Réservests les tissus

2S-4Mfolates

TranscobalaminesI réserve

et II utilisation

Reinexcrétionurinaire

apportsvégétariens

absorption

absorption

apportss âgés

absorption

utilisationGrossessehémolysecancers

Carence en vit B12•malabsorption gastrique ; Maladie Biermer,gastrectomie, Sd non dissociation•malabsorption intestinale : résection iléon,Sd anse borgne (colonisation bactérienne chr)•Végétarien

Carence en folates•malnutrition : s âgé, grossesse•malabsorption : maladie coeliaque, lymphomes,maladie de Crohn•cirrhose : carence d’apport + tr d’utilisation•Médicaments

5-30 μg Tissus animaux +++(foie)

• Végétaux• Flore intestinale

Apports /s f de polyglutamates légumes verts, fruits frais ou secs, abats, laitages, jaune d'œuf

Facteur Intrinsèque Glycoprotéine secrétée par la muqueuse gastrique liaison dans l’estomac à la vit B12 protection de la dégradation

S2C3

44


Asthénie

Depuis qq mois



pâleur

sub-ictère

langue dépapillée




Quelles sont les conséquences de la carence en vitamine B12 ? Sur les lignées myéloïdes : érythroïde (étapes), granuleuse, mégacaryocytaire

Anémie

Macrocytaire

Arégénérative

Thrombopénie

Leucopénie

Vitamine B12



S2C3

45

Érythropoïèse / hématopoïèse inefficace

Érythropoïèse normale : 2 phénomènes synchronisés

synthèse d’ADN précédant chaque mitose

synthèse d’hémoglobine dans le cytoplasme

Carence en folates ou vitamine B12 : Défaut de réplication de l’ADN : allongement du cycle cellulaire (phase S) noyau d’apparence "immature"

cytoplasme : différenciation à un rythme normal, et contenu riche en hémoglobine, mature : géant

Asynchronisme de maturation nucléocytoplasmique Mégaloblastes : érythroblastes géants au noyau "immature" et cytoplasme

abondant mature donnant des GR matures macrocytaires

asynchronisme de maturation des autres lignées

Erythropoïèse inefficace les cellules sont fragiles, un faible nombre arrive à maturité et de nombreuses

meurent par avortement intramédullaire ou apoptose : hémolyse intramédullaire

Hyperplasie érythroblastique, compensant ± le défaut de production de GR

Principale cause d'anémie macrocytaire mégaloblastique : déficit en folatesou en vitamine B12.

Myélogramme à discuter en fonction des taux de folates et de vitamine B12

S2C3

46


Asthénie

Depuis qq mois



pâleur

sub-ictère

langue dépapillée




Quelles sont les conséquences de la carence en vitamine B12 ? Sur les lignées myéloïdes : érythroïde (étapes), granuleuse, mégacaryocytaire

Sur d’autres cellules

Anémie

Macrocytaire

Arégénérative

Thrombopénie

Leucopénie

Vitamine B12



47

Anémie macrocytaire arégénérativeHb 6,8 g/d

Hte 19,5 %

VGM 134 fl

CCMH 34,9 g/dl

Rétic 14,5 G/l

Anisocytose

Macrocytose

Poïkilocytose

Dacryocytes

Femme âgéeS neurologiquesTr équilibre

S digestifsLangue dépapilléeBrûlures d’estomac

Subictère

Fibroscopie

+ biopsies gastriques•atrophie du fundus

•infiltration lympho-plasmocytaire

de la muqueuse

vit B12Vitamine B12 10 ng/l (N 20- 400 ng/l)

Besoins 2-4µg/j

Réserves hépatiques 4mg X années

Folates sériques 10 µg/l N

Légumes fruits

besoins 50-200 µg/l,

Réserves hépatiques qqS

Anomalie de synthèse des bases d'ADNAnomalie des noyaux cellulaires, Anlie de maturation

Tissus à renouvellement rapide

•Sang

Asynchronisme de maturation nucléocytoplasmique

Retard du noyau/hémoglobine:

Peu de mitoses/synthèse nle d'hémoglobine : macrocytose

Anomalie

de la gaine de myéline

Tr neurologiques

Tr de la Sensibilité profonde

Bicytopénie ~ Mécanisme central

PN 2.7 G/l

Hypersegmentés

PE PB L M Nl

ThrombopéniePlq 90 G/l

•T Digestif

mégacaryocytes grands

hypersegmentés

Métamyélocytes géants

Asynchronisme de maturation NC

Hyperérythroblastique

Erythropoiese inefficace

Hémolyse intramédullaire

Mégaloblastose

Asynchronisme de maturation NC

Myélogramme ?!?!?!

Moelle riche +++

Etiologie de carence en vit B12Apport: végétar(l)iens (viande poisson)

Syndrome non dissociation Px-vitB12: s âgés

Mdie Biermer : AcFI, Ac cellules pariétales

Chir dig: Ec, ileon

Anom génétiques

S Cl de carence en vit B12

AnémieAsthéniquePâle

48



Fer - ferritine


FerritineN/aug

ÉlectrophorèseHb

BilanInflammationVS CRP Fibrinogène

aNl Nl

Carenceen fer

Anémieinflammatoire

Hémoglobinopathie

Anémiesidéroblastique


élevésN/diminuesAnémie centrale


Myélogramme

aNl

Dysmyélopoïèse•Sd Myélodysplasique•congénitale

AplasieErythroblastopénieEnvahissement

Anom. derégulationins. rénaleins. thyroïdienneins. Hypophysaire

Anémieinflammatoiredébut

ÉthylismeHypothyroïdie

CarencefolatesB12

Médicaments

Contexte cliniqueDosages

normocytaire macrocytaire

49

Accident sur une route départementale à 30 minutes du CHU

Appel SAMU pour un accident sur une route départementale à 15 minutes du CHU

Arrivée rapide sur place, les 2 véhicules sont à plus de 150 mètres de distance l'un de l'autre. Dans un des véhicules très déformé, une victime environ 25 ans consciente, très douloureuse, agitée est en état de choc.

La désincarcération dure deux heures : on doit l'intuber, la sédater, la transfuser de 3 culots globulaires de O-, lui passer 3 litres de remplissage, débuter la noradrénaline......

Son hémoglobine passe de 12g/dL au début de notre prise en charge à 7g/dL à l’arrivée à l’hôpital associée à une thrombopénie à 67 G/L.

S2C435

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Accident sur une route départementale à 30 minutes du CHU

Appel SAMU pour un accident sur une route départementale à 15 minutes du CHU

Arrivée rapide sur place, les 2 véhicules sont à plus de 150 mètres de distance l'un de l'autre. Dans un des véhicules très déformé, une victime environ 25 ans consciente, très douloureuse, agitée est en état de choc.

La désincarcération dure deux heures : on doit l'intuber, la sédater, la transfuser de 3 culots globulaires de O-, lui passer 3 litres de remplissage, débuter la noradrénaline......

Son hémoglobine passe de 12g/dL au début de notre prise en charge à 7g/dLà l’arrivée à l’hôpital associée à une thrombopénie à 67 G/L.

S2C435

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Evolution de l'hémoglobine

Cette patiente en état de choc hémorragique a un taux d’Hémoglobine normal, comment l’expliquez vous ? Hémoglobine / hématocrite initialement normaux car perte simultanée de GR

et plasma

Pourquoi, 2h après le taux d’Hémoglobine est-il à 7g/dL ? hémodilution par appel de liquide interstitiel et remplissage

Comment expliquez vous la thrombopénie? par l’hémodilution et la consommation (CIVD)

Soient 2 sujets accidentés de même poids ayant tous 2 à l'arrivée des secours un hématocrite à 35% ; ils sont perfusés avec 1L de soluté chacun. Une nouvelle mesure de l’Hte faite chez le sujet 1 est à 29% alors qu’elle est à 26% chez le sujet 2. Comment expliquer cette différence ? Le sujet 2 a perdu beaucoup plus de sang que le sujet 1.

Sujet 1 :Perte sanguine 1L (Hte :35%)(volémie : 5L)+perfusion 1L : Hte : 29% (volémie : 6L).

Sujet 2 : Perte sanguine 3L (Hte :35%) volémie : 3L)+perfusion 1L : Hte : 26% (volémie : 4L)

S2C435

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Vol plasmatique

Vol sanguin

Hte N N ↘ ↘

Interpréter le chiffre d’Hb en fonction du contexte

S2C435

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En plus

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AnémieCarence en vitamine B12

en quelques moisF, 78 ansSignes neurologiques

ANEMIEMécanismes d’adaptation(effort repos)•age•état physiologique•rapidité d ’installation: qq moisSignes cliniques•Fatigue : asthénie•Pâleur•hypotension TA 11/9•dyspnée•Tachycardie, céphalées,•vertiges

ANEMIE

•GR 1.45 T/L •Hb 6.8 g/dLHte 19.5%•Rétic 14.5 G/l : arégénérative (20-150)•VGM 133 fl : macrocytaire (78-97)

pb ADN, mitoses

•CCMH 34.9 g/dL : normochrome(32-36)assez d’Hb

•TCMH 17 pg : hypochromie (24-33)

•GB 3.6 G/L leucopénie•Plq 90 G/L: thrombopénie

S Cl de carence en vit B12

•S neurologiques, tr Sté pfdeTr de l ’équilibre •Atrophie des muqueuses : digestive+++ Brûlures de l’estomac : Langue dépapillée•Sub ictère

S biologiques de carence en vit B12

•Folates sériques 10 µg/l (3-17)•Vit B12 10 ng/l (270-1000) •Moelle très riche érythroblastique mégaloblastique

Erythropoièse inefficace hapto BNC LDH

En faveur d'une Maladie Biermer

•Déficit en fact intrinsèque, Ac anti Facteur intrinsèque, Ac anti cellules parietales•Achlorhydrie gastrique, Hypergastrinémie

Atrophie diffuse + dé différenciation de la mq gastrique

Etiologies des carences en vit B12

•Malabsorption gastrique : Maladie Biermer, gastrectomie,Sd non dissociation•malabsorption intestinale : résection iléon, Sd anse borgne•Végétarien

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Séance 2 ED hématologie UE6l2bichat2018-2019.weebly.com/uploads/1/1/2/5/112587633/... · 2019. 3. 13. · 2 Madame C. A 38 ans, est originaire de Bretagne. Elle est mariée, a 4