FièvreEtat septique aigu

Savoir reconnaître le sepsisEn identifier la gravité

Connaître les principes de prise en charge

Fièvre : définitionElévation de la température centrale,

> 37,5° C le matin > 37,8° C le soir, sujet est au repos depuis plus d'un quart d'heure, et à jeun depuis plus de 2 heures. Attention aux variations individuelles

Prise par voie axillaire ou buccale : à augmenter d’un demi-degré pour apprécier la température centrale. Température tympanique.

Ce qui modifie la température

Cycle nycthéméral de températureStress, activité physique, repasEtats pathologiques élevant la température (en dehors des infections) :

OAP, IDMMaladies thrombo-emboliquesAllergies, pathologies auto-immunesDysrégulation centraleEtc…

Cycle menstruel, prise de progestatif, grossesse

Sepsis sans hyperthermie…

Grand agePrise d’antipyrétique : paracétamol +++Corticothérapie, immunodépressionInsuffisance hépatique/rénalePathologies neurologiques centrales,

ex : parkinson

Les pièges aux urgences

Ne pas identifier correctement la fièvre :Répéter la mesure de la températureAu repos, à distance du paracétamolApprécier une « courbe » et ne pas s’arrêter à un chiffre

Méconnaître un état septique aiguSurestimer le diagnostic d’infection et traiter par excès

Attitude diagnostiqueExamen clinique soigneux : comme d’habitude, mais sans oublier …

Revêtement cutané, nez-gorge-oreilles,Souffle cardiaqueProstate…

En se méfiant des pièges cliniquesTableaux cliniques moins spécifiques dans la population âgéePorte d’entrée souvent non symptomatique chez l’immunodépriméLes « fausses portes d’entrée » :

Ex : urines malodorantes, crachats sales, plaie chronique sale… dont la valeur clinique doit être interprété avec circonspection

Examens complémentaires : les pièges

La radiographie thoracique (RT) :IndispensableElle est souvent difficile à interpréterAudit antibiothérapie aux Urgences :

2004, Y.Bleher93 patients inclusRT faite chez 77 patients, dont 8 non interprétables (>10%)30 diagnostics d’infection pulmonaire

17 RT positives13 RT négatives aux urgences

Examens complémentaires : les pièges

La bandelette urinaireNon contributive chez le patient sondéNe permet pas le diagnostic différentiel entre une colonisation et une infection urinaireAudit antibiothérapie aux Urgences :

2004, Y.BleherRéalisée chez 70 patients, dont 18 réellement positives

4 prostatites8 pyélonéphrites6 autres infections (pneumonie/cholécystite...), soit 33% de faux-positifs

Examens complémentaires : les pièges

Les paramètres inflammatoires : LeucocytoseCRPPCT

Quel intérêt diagnostique aux urgences?

Présentation Gilles POTEL FMC « midi clinique de réanimation »

N. Asseray ,Presse Med, 2005

Étude prospective incluant 72 patients sur 6 mois suspects d ’infections médicalesDosage CRP à l’admissionCliniciens « aveugles » du résultat de la CRP:

2 urgentistes classent les malades d ’après le dossier du SAU«Gold standard» = diagnostic rétrospectif retenu par un jury d’experts,d ’après l ’ensemble des données du séjour hospitalier (à l ’exception de la CRP)

QUEL SEUIL POUR LA CRP AU SAU ?

N. Asseray ,Presse Med, 2005

CRP mg/l

Infectés %

Non-Inf. %

RVP

0-60

7.7 71.4 0,1

60-120 19.2 11.4 1.7 120-180 26.9 8.6 3.1

> 180 46.1 8.6 5.4

INTERPRETATION DES RESULTATS : Rapports de vraisemblance

N. Asseray ,Presse Med, 2005

Sens Spé VPP VPN

Fièvre 0.77 0.62 0.73 0.67

GB 0.77 0.27 0.59 0.47

Cln1 0.84 0.73 0.81 0.76

Cln2 0.89 0.74 0.84 0.81

CRP 0.83 0.81 0.85 0.78

INTERPRETATION DES RESULTATS : Valeurs prédictives

P Hausfater et coll, CID 2002

PCT pour le diagnostic d’infection systémique au SAU

Étude prospective sur 195 patients suspects d’infection ou d’inflammation d’origine non infectieuse

Étude non interventionnelle

Diagnostic final: infection systémique pour n=68 pts dont

* PAC = 18

* PNA = 12

* Cellulites = 12

* Péritonites = 3

P Hausfater et coll, CID 2002

VALEUR DIAGNOSTIQUE DE LA PCT

P Hausfater et coll, CID 2002

Au seuil de 0,5 ng/ml :sensibilité : 35%spécificité : 99%RVP : 35VPP : 94%

VALEUR DIAGNOSTIQUE DE LA PCT

Et la bactériologie?

HémoculturesPrélèvements de site

StérilesOuverts

International sepsis forum, Juin 2004

Infection/SepsisLe sepsis peut être défini comme la réponse de l’organisme à une infection, le plus souvent bactérienne. 3 niveaux de sévérité:

Le sepsis non compliqué Le sepsis sévère Le choc septique

Risques évolutifs :défaillance multisystémique (atteinte de plusieurs organes) = “multiple organ failure” ou MOF Décès

International sepsis forum, Juin 2004

Evaluer la gravité du sepsisParamètres cliniques :

Fréquence cardiaque et respiratoirePression artérielleTempératureEtat de conscienceInsuffisance circulatoire périphérique

Paracliniques :GlycémieBilan hépatique et rénalNumération, coagulationLactatémie, gazométrie

PANCARTE

Prise en charge sepsis sévère, consensus Octobre 2005

Prise en charge sepsis sévère, consensus Octobre 2005

Brun-Buisson C, Doyon F, and Carlet J. Bacteremia and severe sepsis in adults: A multicenter prospective survey in ICUs and wards of 24 hospitals. Am J Respir Crit Care Med 1996 ; 154 : 617-624

Syndrome Septique Grave : SSG

Fréquent En France, une enquête menée dans 24 hôpitaux en 1995 (85.700 admissions)

incidence globale des SSG de 6,0 (IC 95% 5,5 –6,6) pour 1.000 admissions 40 fois supérieure (12%) dans les unités de réanimation 50% de l’ensemble des cas de SSG observés à l’hôpital = en dehors des réanimations

Groupe de travail transversal SEPSIS

Et léthal…« Episepsis », menée dans 205 services de réanimation français en 2001

15% des malades hospitalisés en réanimation Infections :

respiratoire (50%) intra-abdominale (25%), urinaire (5%) Microbiologiquement documentée dans moins de 70% des cas.

La mortalité élevée : de l’ordre de 30% à 28 jours et de 40% globalement. La durée de séjour médiane des malades est de 10 - 15 jours en réanimation (pour les survivants : médiane 25 j)

Groupe de travail transversal SEPSIS

Tendances évolutives

Accroissement relatif de l’incidence des SSG dans les deux dernières décennies

vieillissement de la population, utilisation des thérapeutiques immunodépressivesdispositifs invasifs.

Identification des patients à risque de SSGScore RISSC

Alberti C, Brun-Buisson C, Chevret S, Antonelli M, Goodman SV, Martin C et al. Systemic inflammatory response and progression to severe sepsis in critically ill infected patients. Am J Respir Crit Care Med

2005 ; 171 : 461-468.

Le score RISSC, permettant d’estimer le risque d’aggravation d’un malade septique vers un sepsis grave ou un choc septique en réanimation.

-3Infection à Gram négatif aérobie

-2.5Infection à Cocci Gram positif

44Péritonite

3.54Pneumonie

-6Bactériémie Primaire

33Bilirubinémie > 30 µMol/L

44Natrémie >145 mEq/L

44Plaquettes < 150.109/L

6.56.5Ventilation mécanique**

44Pression artérielle systolique < 110 mm Hg

33Fréquence cardiaque > 120 / min

55Température > 38.2°C

Score abrégé*Score complet

Nombre de pointsVariable

* le score abrégé = omettant les variables microbiologiques. Le calcul permet de stratifier le risque d’évolution en 4 classes (0-8, 8-16, 16-24, >24) de risque croissant. ** variable de substitution: fréquence respiratoire (ventilation spontanée) ≥ 30 / min.

Taux d’aggravation vers un sepsis grave, selon la classe de score RISSC au diagnostic.

50.152.4

46.748.9

42.845.0

Risque très élevé[>24]AB

27.631.5

25.329.0

22.926.9

Risque élevé ]16-24]AB

14.516.7

13.215.2

11.913.6

Risque modéré ]8-16]AB

7.78.5

7.07.7

6.26.9

Faible risque [0-8] AB

J14J10J7Classe de score [score]

Risque estimé d’aggravation vers un sepsisgrave, %

A : estimation basée sur le score complet ; B : estimation basée sur le score simplifié, sans les critères microbiologiques.

http://www.survivingsepsis.org/hcp_index2.html

Surviving sepsis campaignLes constats

La mortalité liée au sepsis est anormalement haute Méconnaissance médicale de la prise en charge des SSGAméliorations espérées :

Qualité de la prise en chargeProgrès thérapeutiques

Les missionsSensibiliser et former prise de conscienceProposer des recommandations pour la prise des SSG

Diminuer de 25% la mortalité en 5 ans

Prise en charge du sepsis grave (hors état de Choc)

Principes de l’antibiothérapie