SECTEUR SANITAIRE 6 PRISE EN CHARGE DE

L ’AVC

ENJEUX

• En France, 130 000 AVC surviennent tous les ans

• On estime en 2020 une augmentation de 28 % le nombre d’AVC

• Environ 20 % des survivants seront victimes d’une récidive dans les 5 ans sous la forme d’un autre AVC ou d’un IDM

Connaissance des Français

• Elles sont faibles

• Seuls 30 % identifient la faiblesse brutale de l ’hémicorps comme un signe d ’AVC

• Seuls 50 % des Français ont recours au Centre 15

283 AVC

450 AVC2008

Nombre d’AVC aux urgences St Malo

368 385 401450

050

100150200250300350400450

2005 2006 2007 2008

Comparaison 1iers semestres 2009 et 2010

Nombre d’AVC hospitalisés

NEUROLOGIE SECTEUR 6• SAINT MALO :

– UNV –USINV : 14 lits (depuis le 15/11/2009)– Neurologie générale : 16 lits– HdJ de médecine– Laboratoires des explorations fonctionnelles de neurologie (EEG-

EMG)– 4 neurologues hospitaliers (A. Beauplet Lepage, G. Taurin, O. De

Marco, M. Merienne)– 2 neurologues libéraux (N. Meinnel, P. Bertrand)

• DINAN :– UP-AVC : 8 à 10 lits (AH Ginguené)– HdJ de médecine– 4 neurologues hospitaliers– 1 neurologue libéral (P. Monnot)

• DINARD :– Neurologie générale (P. Bertrand)

UNV-USINV Équipe Multidisciplinaire

• IDE

• Aides Soignantes

• Kinésithérapeutes

• Orthophonistes

• Psychologue

• Assistante sociale

• Neurologues

• Surveillante

• IDE d’éducation

Accidents vasculaires cérébrauxAccidents vasculaires cérébraux

Hémorragiques Hémorragiques (15%)(15%)

Ischémiques (85%) Ischémiques (85%)

AthéroscléroseAthérosclérose ( 20% )( 20% )

EmboliesEmboliesCardiaquesCardiaques

( 20% )( 20% )

Maladies des Maladies des petites artèrespetites artères

( 25% )( 25% )

Causes Causes inhabituellesinhabituelles

( 5% )( 5% )

« Cryptogéniques»« Cryptogéniques»( 30% )( 30% )

TVC (0,5%)

ThromboseThrombose +++ +++

Thrombose?Thrombose?Thrombose?Thrombose?ThromboseThrombose++++++

Thrombose?Thrombose?

CAS CLINIQUE N°1

M. PI. JC 65 ans

• ATCDS : – AOMI– STENT CORONAIRE EN 2002– HTA– HYPERCHOLESTEROLEMIE

• TRAITEMENTS :– INEGY, ESIDREX, KARDEGIC 160

1iers cas clinique

M. PI. JC 65 ans

• HDM :– Troubles du langage d ’apparition brutale

pendant une durée de 45 min, la veille de son hospitalisation

– Hospitalisation en USINV suite consultation auprès de son médecin traitant

• Examen clinique : RAS

1ier cas clinique

M. PI. JC 65 ans• Examens paracliniques :

– Echodoppler TSA : athérome isoéchogène des axes carotidiens, ophtalmique G inversée, ECG sinusal, échographie cardiaque normale

– Biologie : • LDL : 1.2 g/l• NFS, Iono sg, coag, CRP : RAS

– Scope cardio-thoracique : • TA : systolique entre 150 et 170 mmHG• Scope ECG : quelques ESV isolées, monomorphes• Respiration : apnée du sommeil, EPWORTH à 7

1iers cas clinique

L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL TRANSITOIRE -

CE N’EST PAS BENIN !!!

IRM ENCEPHALIQUE NORMALE

IMPORTANCE DU TERRAIN : FdR CARDIOVASCULAIRE

CLINIQUE DE L’AIT

-Facile : déficit moteur et sensitif, uni ou bilatéral-Moins facile :

-Troubles visuels de tout type (amputation du CV, diplopie …)- Troubles du langage (manque du mot, dysarthrie…)- Ataxie, sensation vertigineuse, démarche ébrieuse- Troubles de la déglutition

Diagnostics non acceptables

• Ictus amnesique

• Confusion mentale

• Scotome scintillant

• Perte de connaissance

• Incontinence urinaire ou fécale

ATTENTION :

LE RISQUE D’INFARTUS CEREBRAL APRES UN AIT

EST ELEVE ET PRECOCE :

23 % DES AVC SONT PRECEDES D’AIT,DONT LA MOITIE DANS LES 7 JOURSET 17 % LE JOUR DE L’AIT

IL FAUT AGIR VITE !!!

DUREE D’HOSPITALISATION USINV ET UNV DE 3 A 5 JOURS

IRMANGIO IRMTDMANGIO TDM

ETTETOSCOPE 48H

DOPPLER TSADOPPLER TRANSCRANIEN

TABACCHOLESTEROLDIABETEDIETETIQUEALCOOL

PRISE EN CHARGE PAR PSYCHOLOGUE, ASSISTANTE SOCIALE, IDE D’EDUCATION

CAS CLINIQUE N°2

M. H. G., 79 ans

• ATCDS : – HTA, Dyslipidémie

– Asthme

– TTT de fond : • VERAPAMIL LP, COAPROVEL 300,

PRAVASTATINE, SYMBICORT

M. HOUR. G., 79 ans

• Installation d ’un déficit Brachio-facial gauche complet à 11h50 + troubles phasiques

• Lieu d ’habitation : Lanvallay

Vous êtes appelé par sa femme, à 12h15 (T+25 min), pour vous demander la conduite à tenir

– 1/ Vous ne pouvez pas vous rendre tout de suite chez le patient et vous envoyez une ambulance qui ramènera le patient à votre cabinet rapidement.

– 2/ Vous vous rendez sur place immédiatement

– 3/ Vous demandez l’heure de survenue des symptômes, le niveau de vigilance et vous appelez le centre 15

Vous êtes appelé par sa femme, à 12h15 (T+25 min), pour vous demander la conduite à tenir

– 1/ Vous ne pouvez pas vous rendre tout de suite chez le patient et vous envoyez une ambulance qui ramènera le patient à votre cabinet rapidement.

– 2/ Vous vous rendez sur place immédiatement

– 3/ Vous demandez l’heure de survenue des symptômes, le niveau de vigilance et vous appelez le centre 15

Le premier recours médical, 2005

Influences des modes de transport, 2005

Proportion de patients arrivant en moins de 3 H 00 aux urgences

63 64

2330

0

10

20

30

40

50

60

70

SMUR Pompiers Ambulance Lui même

P<0,0001

M. H. G, 79 ans

• Appel du centre 15

• Arrivée aux urgences de Saint Malo à 13h10 (T+1h20)

• ECG : ACFA

POURQUOI LA PRISE DE L’AVC DEVIENT ELLE URGENTE ?

– 1/ La prise en charge précoce permet la réalisation de la thrombolyse intraveineuse dans un délais de 4H30

– 2/ La thrombolyse est aussi efficace réalisée à 2h et à 4h de l’AVC

– 3/ Un patient âgé de 80 ans peut bénéficier d’une thrombolyse

– 4/ Un trouble du langage sévère peut être une indication à une thrombolyse

POURQUOI LA PRISE DE L’AVC DEVIENT ELLE URGENTE ?

– 1/ La prise en charge précoce permet la réalisation de la thrombolyse intraveineuse dans un délais de 4H30

– 2/ La thrombolyse est aussi efficace réalisée à 2h et à 4h de l’AVC

– 3/ Un patient âgé de 80 ans peut bénéficier d’une thrombolyse

– 4/ Un trouble du langage sévère peut être une indication à une thrombolyse

M. H. G, 79 ans

• Thrombolyse intraveineuse à 13h55, soit T+2h05, après le début des symptômes

• Transfert en service d’USINV

M. HOUR. G., 79 ans

• A T+24H : Diminution du déficit Brachio-facial gauche, force musculaire à 4/5

• Adressé en SSR à J7

• Évolution favorable, à 1 mois, examen clinique normal

DELAIS < 4 Heures 30 MIN

• IL FAUT SYSTEMATIQUEMENT envisager une thrombolyse intraveineuse par

rt-PA

• CRITERES D ’INCLUSION : – Dextro normal– Pas de Trouble de conscience– Age relatif< 80 ans

« TIME IS BRAIN »

BENEFICE DE LA THROMBOLYSE IV

• Une augmentation de 11 à 13 %, de malades indépendants à 3 mois si Thrombolyse < 3H.

40

42

44

46

48

50

52

54

rt-PA Placebo

rt-PAPlacebo

Bénéfice absolue de 7,2 %, mais mortalité identique

Si thrombolyse entre 3 et 4H30 :

PRONOSTIC

• 3 premières heures:–1 chance sur

7 de guérir

• 3 à 6ième heure :–1 chance sur

30 de guérir

Astreinte de neurologie vasculaire

• Appel du standard de l ’hôpital au 02 99 21 21 21 ou du secrétariat de neurologie 02 99 21 21 74

• Astreinte 7J/7 24h/24

• 4 neurologues : – Dr Beauplet Lepage Anne– Dr Merienne Marc– Dr De Marco Olivier– Dr Taurin Grégory

CONCLUSION

• AGIR VITE

• NECESSITE AVIS D’EXPERT

• ASTREINTE 24h/24

• UNV USINV UPAVC

• FILIERE NEUROVASCULAIRE

• EDUCATION et SUIVI THERAPEUTIQUE

Bénéfice du ttt, critère : « Décès ou dépendance »

166310 % (5-15)Thrombolyse

83123 % (1-5)Aspirine

18569 % (4-14)UNV

Nb de patients à traiter pour éviter un

évènement

NEE pour 1000 patients traités

Réduction relative du

risque

Lancet, 99Lancet, 99

PARTICULARITES DE LA PREVENTION SECONDAIRE

APRES UN AVC

ORDONNANCE ORDONNANCE DE SORTIEDE SORTIE

LES OBJECTIFS

• PRISE EN CHARGE SIMPLE

• OBJECTIFS FIXES

• TOLERANCE BONNE, MAIS SURVEILLANCE

Etude SPARCL, 2006

• Diminution de 50 % du taux de LDL

• Résultats :– Diminution de 44 % des AVC fatals, de 42 %

des évènements coronariens (p<0,001) (p<0,001)

– EI : ASAT ALAT > 3 x Nle 2,2 % / 0,4 %• Prudence chez la femme âgée.

COVERSYL + FLUDEX LP

ORDONNANCES DE SORTIEAPRES UN PREMIER EVENEMENT NON

CARDIO EMBOLIQUE

• COVERSYL 2,5• TAHOR 80• FLUDEX LP• KARDEGIC 160

• COVERSYL 2,5• CRESTOR 5• KARDEGIC 160

REEDUCATION• RAD :

– Si pauci-symptomatique et désire du patient

• EN SSR GERIATRIQUE OU POLYVALENT : – Si une séance de rééducation possible par jour

• EN SSR NEURO :– Si le patient peut effectuer 2 séances par jour– Nécessité prise en charge multidisciplinaire

REEDUCATION• RAD vs Hôpital :

– Pas de différence significative dans l’ensemble– Coûts moins élevé à domicile– Qualité de vie des proches moins bonne à

domicile

SUIVI DU PATIENT

• 100 % DES PATIENTS SERONT REVUS EN CONSULTATION

• EN MOYENNE 2 MOIS APRES AVC

• BUT :– CONTROLER LES BILANS REALISES– COMPLETER LE BILAN SI BESOIN– CONTROLER LA PRISE EN CHARGE DES

FdR CV