SEMIOLOGIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON (3)

SEMIOLOGIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON (3)

Dr LORROT MathieService de Pédiatrie

GénéraleHôpital Robert Debré

Référence :A.Bourrillon- G.BenoistAbrégé de Pédiatrie - Masson 5 édition) –Septembre 2011

CHAPITRES ABORDES (2)

Sémiologie des situations cliniques pathologiques (1) Triangle d’évaluation pédiatrique Fièvre Méningite du nourrisson et de l’enfant Otite moyenne aiguë Détresse respiratoire du nourrisson et de

l’enfant

PARTICULARITES PARTICULARITES DE LA CLINIQUE EN DE LA CLINIQUE EN PEDIATRIEPEDIATRIE

Relation triangulaireParents- Enfant -Médecin

Démarche diagnostique

1. Examen clinique comprend:Entretien initial (= interrogatoire) avec le

patient/ ses parents Motif de consultation ? Premier symptôme ? Début

des signes ? Circonstances de survenue ? Evolution ?

Puis examen physique

2. Aboutissement à une synthèse

Démarche diagnostiqueOn ne trouve que ce qu’on cherche

On ne cherche que ce que l’on connait……

Intérêt (nécessité) :1) De connaître la normale et les pathologies2) Examen clinique

Interrogatoire: anamnèse et ATCD Examen physique: inspection et auscultation

Initialement orienté sur les données de l’interrogatoire et de l’inspection

Puis examen physique complet

Pouls = Fréquence cardiaque (Fc)= nombre de battements cardiaques par minute

Bradycardie: cœur trop lent Tachycardie: cœur trop rapide

Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg) Hypotension: tension artérielle trop basse Hyper tension: tension artérielle trop élevée

Fréquence respiratoire (FR): nombre de cycles respiratoire par minute (1 cycle= 1 inspiration et 1 expiration)

Dyspnée: difficulté à respirer Polypnée (ou tachypnée): fréquence respiratoire augmentée Bradypnée: fréquence respiratoire ralentie

Constantes physiologiques de l’enfantDéfinitions

Pouls = Fréquence cardiaque (Fc)

Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg)

Fréquence respiratoire (FR)

Constantes physiologiques de l’enfantDéfinitions

Poids et constantes physiologiques de l’enfant

Nourrisson1 mois-2 ans

Enfant2- 4 ans

Enfant> 10 ans

Poids 4kg (1 mois) 12 kg (2 ans)

12kg (2 ans)16 kg (4 ans)

30kg (10 ans)

FC/min 100-160 (1 mois) à 90-150 (2 ans)

80 à 140 70-120

FR/mn (My) 30 20 15TA moy mmHg

65 à 80 70 à 85 80 à 95

Diurèse (ml/kg/h)

2-3 2 1-2

Evaluation de l’enfant(1)

Le patient est un garçon de 4 ans, grognon et fébrile depuis 48 heures, dans les bras de son père. L’enfant est conscient, bien orienté. Sa fréquence respiratoire est à 30/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème.

Au vu de ces constatations, l’enfant est –il gravement malade ?

« C’est grave Docteur ? »

Première évaluation de l’enfant= Triangle d’évaluation pédiatrique

Première évaluation d’un enfant= triangle d’évaluation pédiatrique

• Première impression faite à distance de l’enfant• Pas plus de 60 secondes• Aucun appareillage (pas de monitoring, de stéthoscope ni de brassard à tension…)• Détermine gravité de l’état de l’enfant• Classe le patient selon les troubles physiopathologiques principaux:

- troubles neurologiques (Aspect)- troubles respiratoires (Breath)

- troubles hémodynamiques (Circulation)

Première évaluation d’un enfant= triangle d’évaluation pédiatrique

AAspect général

Etat de conscience Tonus musculaire

BRespiration

CCirculation

HémodynamiqueCouleur des téguments

Témoigne du caractère

inapproprié de l’oxygénation, de la ventilation, de

la perfusion cérébrale et des

fonctions supérieures

Reflète le débit cardiaque et la

perfusion tissulaire

Reflète le caractère

fonctionnel des voies

respiratoires, de l’hématose et de

la ventilation

(1) Triangle d’évaluation pédiatrique:pas de situation de détresse

LAAspect général1) Etat de conscience: - Interactivité: éveillé, apathique ?- Consolabilité ? - Regard: suit-il des yeux, regard fixe ? - Langage: crie-t-il, parle-t-il avec vigueur?2) Tonus musculaire:- bouge-t-il avec vigueur ? - est-il hypotonique, sans énergie ?

BRespirationPosition spontanéeMouvements des parois thoraciques et abdoTravail respiratoire (FR, signes de lutte)Bruits respiratoires

CCirculation (Hémodynamique)Couleur des téguments

Respiration normaleEnfant calmeRespiration silencieuseFR dans les limites de la normale pour son âge

Hémodynamique normaleEnfant roseCorps chaud

Aspect général normalEnfant éveillé, calme ou consolableRépond à son nom (> 6-8 mois)Tonus musculaire normal pour l’âge

(2) Triangle d’évaluation pédiatrique= situation de détresse

(URGENCE THERAPEUTIQUE)A

Aspect généralEtat de conscience Tonus musculaire

BRespiration

CCirculation

HémodynamiqueCouleur des tégumentsTémoigne du

caractère inapproprié de

l’oxygénation, de la ventilation, de

la perfusion cérébrale et des

fonctions supérieures

Reflète le débit cardiaque et la

perfusion tissulaire

Reflète le caractère

fonctionnel des voies

respiratoires, de l’hématose et de

la ventilation

Evaluation de l’enfant(1)





Non l’enfant ne parait pas gravement malade car:

A: tonique, conscience normaleB: respiration normaleC: coloration normale

Sémiologie des situations cliniques pathologiques pédiatriques

Objectifs

1) Gravité ? Urgence ?Connaître les critères de gravité des situations cliniques

pathologiques (ABC)Connaître certains facteurs de risque de maladie sévère

(terrain= pathologie chronique sous jacente)

2) Diagnostic ?Connaître les définitions des situations cliniques pathologiques

3) Planifier la prise en charge (pour les années prochaines)TraitementSurveillance

1) Gravité ? Urgence ?

Inspection: Première évaluation pédiatrique A, B, C A aspect, tonus, conscienceB respirationC circulation

Interrogatoire, examen du carnet de santé: Terrains à risque ?

- Passé médical: enfant < 3 mois, maladie chronique (cardiaque, pulmonaire, neurologique, immunodépression..).

- Environnement (enfant = être vulnérable)contexte socio économique défavorisé, mauvaise compréhension des parents Angoisse des parents à écouter ++ (vérifier avant de

rassurer)

Sémiologie des situations cliniques pathologiques en pédiatrie

2) Diagnostic ?: Premier examen clinique

1) Interrogatoire (= anamnèse, histoire détaillée de la maladie).- Préciser et vérifier les signesMotif de consultation ? (premier symptôme ?): fièvre, difficulté à respirer, diarrhée, convulsion…- Début des signes, mode de survenue, Prise de médicaments ?Les traduire en langage médical : fièvre mesurée, dyspnée: FR mesurée, diarrhée si selles > 3/24 heures

2) Constantes vitales Mesures des paramètres: température, poids, taille, pouls, Tension artérielle (TA), Fréquence respiratoire (FR).

3) Examen physique complet (= auscultation)

La fièvre

La fièvre Définition: température ≥38°C Causes médicales souvent infectieuses

Infections virales le + souvent bénignes Infections bactériennes parfois très graves

Très graves (pronostic vital): septicémie, méningite, purpura fulminans.

Graves: pneumonies, gastroentérites aigues, infections urinaires (pyélonéphrite), infections ostéo-articulaires

Moins graves: otite moyenne aigue.. Causes chirurgicales possibles

Appendicite, péritonite..

La fièvre1) Diagnostic d’une infection- Signes et symptômes associés ?Neuro: trouble de conscience, changement comportementORL: rhinite, dyspnée bruyante, otalgie Pulmonaire: toux, dyspnéeDigestifs: douleur abdominale, transit , diarrhée, vomissements (quantifier)?Cutané: éruption, douleur, rougeur, gonflement de la peauOs et articulation, rougeur, gonflements: douleur, rougeur, gonflement , impotence fonctionnelle d’un membre.

Première évaluation pédiatrique (à l’inspection)A: trouble de conscience, du tonus, apathie, cri

geignard, enfant inconsolableB: trouble de la respiration, battement des ailes

du nez, FR trop rapide ou trop lenteC: Pâleur, cyanose, teint gris

La fièvreSignes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (1):

La fièvreSignes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (2):

Interrogatoire: La fièvre

1er symptôme ? Pourquoi a-t-on pris la température ? Depuis quand ? Intensité de la fièvre (> 39 ° C° ?)

Symptômes associés ? Toux, diarrhée, trouble du comportement de l’alimentation, douleur

????

Terrain médical fragile < 3 mois, immunodéprimé Mais aussi inquiétude parentale (à écouter++)

La fièvre: gravité-urgence ?Signes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (3):

Examen physique complet (enfant nu +++)Signes de choc septique: Constantes hémodynamiques +++- hypotension ( TA)- tachycardie ( pouls)- temps de recoloration cutanée (TRC normal immédiat < 3 secondes)- extrémités froides- marbrures des genouxPurpura

Définition purpura Extravasation des hématies dans la peau. Ces lésions ne s’effacent pas à la vitro-pression

Purpura pétéchial Purpura punctiforme (tête d’épingle) Purpura ecchymotiques (plaques) Pupura nécrotique Ces lésions ne s’effacent pas à la vitropression

2 étiologies principalement: Manque de plaquettes (= thrombopénie) Atteintes des capillaires (Infection +++)

La fièvre: gravité-urgenceLe purpura

Purpura fulminans= Septicémie à ménigocoqueFièvreChoc septiquePurpura Taille > 3 mm ou Eléments nécrotiques

Extrême gravitéMortalité élevée

Marbrures (genoux)Temps de

recoloration cutanée allongé

(TRC) > 4 s (abdomen)

La fièvre: gravité-urgence Choc septique Fièvre

HypotensionTroubles de conscience

Extrémités froidesTachycardie

Sémiologie neurologique

Application aux méningites de l’enfant

Un diagnostic …

Facile chez le grand enfant

Syndrome infectieux : fièvre +

Syndrome méningé : Céphalées Vomissements Photophobie

Examen : Raideur de la nuque

douloureuse et limitée

Signe de Kernig : Malade en décubitus

dorsal L’examinateur fléchit les

cuisses sur le tronc Ceci provoque la flexion

des genoux et une douleur lombaire

1: Flexion cuisses/tronc

2: Entraine flexiongenoux

Signe de Brudzinski : Malade en

décubitus dorsal L’examinateur

fléchit la nuque Ceci provoque la

flexion des genoux et une douleur lombaire

Facile chez le nouveau-né

Il ne va pas bien !

DIFFICILE CHEZ LE NOURRISSON

Geignard Somnolence Cris non calmés dans les bras de la

mère Convulsions Hypotonie

Sémiologie neurologique du nourrissonCris +++

Geignard méningite

Grognon

Fontanelle antérieure

Apaisement (câlins)

Méningite (bombée)

Déshydratation (creuse)

2) La fièvre: gravité-urgence ?Fièvre « bien tolérée »

Cri tonique Comportement normal (joue, mange) Conscience normale Enfant rose , rouge, Bonne hémodynamique Respiration normale

La fièvreDiagnostic d’une infection- Signes et symptômes associés ?Neuro: trouble de conscience, changement comportementORL: rhinite, dyspnée bruyante, otalgie Pulmonaire: toux, dyspnéeDigestifs: douleur abdominale, diarrhée, vomissements (quantifier)?Cutané: éruption, douleur, rougeur, gonflement de la peauOs et articulation, rougeur, gonflements: douleur, rougeur, gonflement , impotence fonctionnelle d’un membre.

Examen des tympans (avec otoscope)

Systématique chez enfant fébrile < 2 ou 3 ans

Otite moyenne aiguë

Inflammation du tympan: -origine virale, associée à rhinopharyngite- origine bactérienne

Argument en faveur otite moyenne aigue bactérienne:- Otalgie- Bombement du tympan- Pus derrière le tympan- Perforation du tympan

Séméiologie respiratoire

Objectifs : Diagnostic positif d’une détresse

respiratoire Analyse

- du mécanisme et de la topographie (haute ou basse) - pour évaluer la cause

Recherche des signes de gravité

Détresse respiratoire

OBJECTIF N°1: diagnostic OBJECTIF N°1: diagnostic d’une détresse respiratoired’une détresse respiratoire

RECONNAITRE LA DETRESSE RESPIRATOIRE

= INSPECTION (enfant déshabillé)

Sémiologie respiratoire de l ’enfant normal Nouveau né

Nourrisson Enfant > 2-3 ans

Fréquence (c/mn)

40-50 20-40 18-20

Type de la respiration

Nasale Abdominale irrégulière

Bucconasale Thoracoabdominale

régulière

IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE

1) Mesurer la fréquence respiratoire

2) Rechercher les signes de lutte respiratoire

IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE :1)FREQUENCE RESPIRATOIRE

(50 cycles / minute) POLYPNEE

EXCEPTIONNELLEMENT (< 15 cycles / minute)

BRADYPNEE = EPUISEMENT

IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE :2) SIGNES DE LUTTE RESPIRATOIRE

TIRAGE (épuisement du diaphragme) intensité (gravité) topographie (sus-sternale, intercostale,

sous-costale)

BATTEMENT DES AILES DU NEZ

TIRAGE INTERCOSTAL

51

Attention: Score de Silverman - réservé au nouveau né en salle de naissance- les items peut être utilisés chez le nourrisson mais sans nommer « score de Silverman » dans une question d’examen !!!

Signes de lutte respiratoire chez le nourrisson

Tirage intercostal, sus et sous sternal, balancement thoraco-abdominal: traduisent épuisement du diaphragme et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires

52 52Hôpital Robert DEBRE 52

note: 0 note: 1 note: 2 Balancement

thoraco-abdominal (respiration abdominale paradoxale)

absent thorax immobile seul l'abdomen se

soulève

respiration paradoxale

Tirage intercostal à l'inspiration

absent intercostal discret intercostal sus et sous

sternal Entonnoir xiphoïdien absent modéré intense Battement des ailes

du nez absent modéré intense

Geignement expiratoire

absent perçu au stéthoscope et

discontinu

audible et continu

Signes de lutte respiratoire

S

Signes de lutte respiratoire Epuisement du diaphragme et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires

Gravité +++

Anatomie voies respiratoires

OBJECTIF N° 2OBJECTIF N° 2 : :MECANISME MECANISME ET TOPOGRAPHIEET TOPOGRAPHIE

2.1 Dyspnée bruyante = dyspnée obstructive (lutte)

inspirato ireobstruction nasale

pharyngée laryngée

2 tem psobstruc tion trachéale

expirato ireobstruction bronch iolaire

b ronchique

temps prédom inant

1) Dyspnée bruyante = Dyspnée obstructive

Dyspnée inspiratoire :- nasale: amélioration aux pleurs ex: rhinite du nouveau-né- pharyngée: cri étouffé, hypersialorrhée

ex: hypertrophie amygdales, phlegmon amygdalien- laryngée: tirage sus sternal, toux rauque, cornage ex: laryngites

Dyspnée aux 2 temps :trachéale ex: corps étranger

Dyspnée expiratoire: origine bronchique ou bronchioliaire ex: bronchiolite - asthme - corps étranger intra-bronchique

2) Dyspnée non bruyante = Dyspnée non-obstructive

= pathologie respiratoire alvéolaire (pneumopathie)= ou insuffisance cardiaque (myocardite aiguë, décompensation cardiopathie congénitale)

3) Dyspnée sine materia(cause neurologique, acidose…)

OBJECTIF N°3 : Détresse respiratoireOBJECTIF N°3 : Détresse respiratoirereconnaître les signes de gravitéreconnaître les signes de gravité

OBJECTIF N°3 : Détresse respiratoireOBJECTIF N°3 : Détresse respiratoirereconnaître les signes de gravitéreconnaître les signes de gravité

Transport de l’oxygène:1) La ventilation pulmonaire permet le transfert de l’oxygène de l’air que nous respirons aux alvéoles pulmonaire

2) La diffusion pulmonaire permet le passage de l’oxygène à travers la membrane alvéolo-capillaire des alvéoles aux globules rouges qui sont dans les capillaires pulmonaires

3) La circulation des globules rouges des poumons jusqu’aux tissus grâce au cœur

4)La diffusion de l’oxygéne du sang qui irrigue les tissus jusqu’aux mitochondries dans les cellules

5)L’utilisation de l’oxygène par le métabolisme cellulaire pour produire de l’énergie

Hypoxie Diminution de la quantité d’oxygène

distribuée aux tissus par le sang par unité de temps

Saturation du sang en oxygène: Sang artériel:

PO2 de 100 mm Hg normale égale à 97,5 % Hypoxie si saturation transcutanée en O2 <

94 % (chez enfant) (adulte < 90%)

Cyanose Aspect bleu-violacé de la peau et des muqueuses

: présence dans les capillaires d’une quantité d’hémoglobine réduite (non oxygénée) supérieure à 5 g pour 100ml de sang (si l’hémoglobine est normale…)

Apparaît pour saturation artérielle en O2 < à 80% chez l’individu de couleur blanche (apparaît pour des désaturations plus importante chez l’individu de peau plus foncée)

OBJECTIF N°3 : OBJECTIF N°3 : reconnaître les signes de gravité (1)reconnaître les signes de gravité (1)

INTENSITE DE LA POLYPNEE : FRFR > 60 c/mn Des Des SIGNES DE LUTTE respiratoireSIGNES DE LUTTE respiratoire

DIMINUTION DES SIGNES DE LUTTESIGNES DE LUTTE BRADYPNEE SECONDAIRE (épuisement)

IRREGULARITESIRREGULARITES DU RYTHME RESPIRATOIRE (apnées)

OBJECTIF N°3 : OBJECTIF N°3 : reconnaître les signes de gravité (2)reconnaître les signes de gravité (2)

Signes d’hypoxie: Pâleur, tachycardie Anxiété, agitation, troubles de conscience CYANOSE (hypoxie sévère): couleur bleutée CYANOSE (hypoxie sévère): couleur bleutée

autour de la bouche puis généraliséeautour de la bouche puis généralisée

Signes d’hypercapnie Agitation SUEURSSUEURS HTA

Examen cardio-vasculaire

Palpation des pouls périphériques :Membres supérieursMembres inférieurs: pouls fémoraux++

Recherche abolition ou diminution des pouls

fémoraux en faveur d’une coarctation de l’aorte (anomalie congénitale)

L’auscultation cardiaque FC Nle: 120-140 /mn chez le

nourrisson Souffles :

Le plus souvent systémiques : anorganiques

Parfois organiques (svt > 3/6): Communication Inter Ventricualire (CIV), Communiction Inter Auricutaire (CIA): malformation congénitale

Continu (canal artériel)

Des remarques, des critiques, des questions ?

[email protected]

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