Si le médicament est avant tout une chance pour le

malade, il représente aussi un risque.

Le sujet âgé est le plus important consommateur de

médicaments. Porteur le plus souvent d’une poly

pathologie, il se trouve donc poly médiqué.

Ces prises diversifiées de médicaments peuvent être à

l’origine d’accidents très graves.

ils sont source de Interaction médicament (IAM),

Effets indésirables (E II),

Pathologies iatrogènes (IP)

Échec du traitement

Dépenses et problèmes de santé publique.

Pourtant ces conséquences sont évitables si on tient compte du

patients, de la pathologie et des médicaments.

Si on calcul le rapport bénéfice risque et on tient compte

de la Pharmacocinétique et de la Pharmacodynamique.

BENEFICERISQUE

La poly pathologie est définie comme étant l’existence de

trois pathologies chez un même patient.

Polypathologie: syndrome multifactoriels, défaillances multiviscérales conséquences multiples cause unique.

Atteintes liées à l ’âge, liées à la maladie de l ’organe, liées à un autre organe.

Addition de maladies ?

Intrication de maladies ?

les patients à risque peuvent être non poly pathologique

(sujet âgé malade ou hospitalisé) et même ne présentant

pas de pathologie évidente (sujet âgé fragile)

une seule pathologie mais à fort risque de mal supporté les

médicaments (diabétique, insuffisance rénale hépatique).

Etats morbides:

dénutrition et le taux d’albumine, obésité

Hémoconcentration et déshydratation

Maladie du système nerveux

Co morbidité: constipation, allergie,

Un diagnostic plus difficile

Interprétation des signes cliniques et examens complémentaires

Anomalies multifactorielles, polypathologie

Antécédents peut donner anomalie

Symptômes : d ’emprunt, qui manquent, oubli, non exprime, non ressenti en trop, névrose, hystérie, hypochondrie, trompeurs incidentalome, fixation, utile

Symptômes multifactoriels : confusion, dyspnée,

Des prises de décision en situation d ’incertitude diagnostique:

Test diagnostique

traitements symptomatiques

E II // âge et nombre de médicamentsAtteinte liées au traitement, nosocomiale, gestes Dg, allitementPathologie Iatrogène 10% Hospitalisation; 20% à 80 ansE II sont favorisés par

Pharmacocinétique et PharmacodynamiePolymedicationAutomédicationPathologies aiguës et chroniquesLe manque d ’essais thérapeutiqueLa mauvaise observanceinteraction médicamenteuse

Diminution de la vidange G :gastroparésie

Augmentation du PH: RGO médicaments

Diminution de la motilité GI: constipation,pullulation microbienne

DISTRIBUTION TRANSPORT

Diminution de l ’eau; médicament HS

Augmentation de la MG; médicament LS

Diminution : de la MM ,de l ’albuminémie et sites de récepteurs donc FL

augmentée surtout pour médicament basique ( AVK )

Diminution de alpha GP pour médicament basique ( B- , lidocaine)

Phase 1 oxydation, réduction,

Phase 2 conjugaison : même

Métabolisme hépatique des médicaments diminue

Variation d ’un médicament à un autre

Variation génétique

Flux hépatique diminue

Diminution de la clairance hépatique

La notion de vieillissement hépatique ne justifie pas à elle

seule la modification de la posologie

Bilan hépatique systématique SA ?

Diminution : FGR; sécrétion et réabsorption tubulaire et de la Cl

Augmentation de la 1/2 vie,

Adaptation des doses pour médicament à élimination rénale

COCKCROFT

F: (140-Age)xP(Kg)/Cr(µmol)

H:(140-Age)xP(Kg)x1.25/Cr

MDRDEquation MDRD «175»

Scr : µmol/l ; âge : année.

certains organes sont particulièrement sensibles et cela

dépend du nombre et de la qualité des récepteurs

le cerveau au psychotropes, benzo

la vessie aux anticholinergiques

le système nerveux autonome dont les mécanismes de

contre régulation sont moins performants.

La barrière hémato-encéphalique devient plus perméable à

nombreux produits actifs.

Altérations de la transmission neurochimique

Capacités et aptitudes cognitives réduites

Cardio-Vasculaire

barorécepteurs

réponse - du cœur au catécholamines

digitoxine+++ car outre les facteurs cinétiques

(augmentation du taux sérique, augmentation de la 1/2 vie

d ’élimination) il y a autres facteurs peu connue .

Les signes cliniques de toxicité sont différents

Selon l ’OMS EII d ’un médicament se lit

« Toute réponse nuisible et non recherchée qui se manifeste à des doses utilisées chez l ’homme à

des fins prophylactiques, thérapeutiques et diagnostiques

Effets

indésirables

Effets

indésirables

EII se divisent en

E II et E toxiques

HS et idiosyncrasie imprévisibles

EII 2 à 7 fois élevés à 65 ans, Femmes+++

Posologie et nature

Quels médicaments sont en cause?

(Pirmohamed M et coll. Adverse drug reaction as cause of admission to hospital. BMJ, 2004)

Admissions

Réactions indésirables aux médicaments/Total

1 225/18 820=6,5%

(16% d’interactions pharmaceutiques)

Médicaments à l’origine de l’admission

FANS (29,6%)

Diurétiques (27,3%)

Warfarine (10,5%)

Décès dûs à des réactions

indésirables à des

médicaments

Réactions indésirables aux médicaments/Total

28/1 225=2,2%

Décès causés par:

FANS 67,8%

Warfarine+FANS 10,7%

mauvaise connaissance du patient: exemples

démence anticholinergiques

insuffisance cardiaque ou artériopathie et bêta bloquant,

insuffisance rénale chronique et digoxine,

insuffisance hépatique et anticoagulants,

dysthyroidies et amiodarone.

Antitussif et UGD

Antitussif et glaucome

Antitussif et hypertrophie de la prostate

Antidiarréhique et hypertrophie de la prostate

Antidiarréhique et glaucome

hypertrophie de la prostate et anticholinergiques

Elle est parfois évocatrice : hémorragie sous AVK, coma hypoglycémique, éruption cutanée sous antibiotique.

Le plus souvent elle est atypique :

anorexie et nausées ( AINS et UGD)

incontinence urinaire et prise de benzodiazépines.

La symptomatologie

générales : asthénie, anorexie, fièvre,

LES MALAISES : HTAO; hypovolémie,B- récepteurs adrénergique, BR anti HTA centraux; VDAV nitrés

TROUBLES DU RYTHME ET/ OU DE LA CONDUCTION

respiratoires, toux (IEC) pneumopathies (cordarone)

rhumatologiques: algodystrophies (gardenal), myopathies ( corticoïdes, statine)

troubles NP: troubles du sommeil, vigilance,…

troubles du goût et de l’appétit source d’anorexie et de dénutrition: AINS , digitaline, diurétique, IEC

tube digestif,AINS, AC, cause sous jacente

SYMPTOMATOLOGIE

TROUBLES HE IR

LES ACCIDENTS DE SEVRAGE

LES SYMPTOMES ANTI-CHOLINERGIQUES

la survenue d’une modification du bilan biologique

hépatique, rénale hématologique et de la coagulation doivent

faire rechercher une étiologie médicamenteuse

EN PRATIQUE TOUT EVENEMENT INHABITUEL

OU NOUVEAU

SYMPTOMATOLOGIESYMPTOMATOLOGIE

:

“Tout symptôme constaté chez une personne âgée doit être considéré comme l’effet secondaire d’un médicament, jusqu’à

preuve du contraire.” (

De nombreux syndromes dont souffrent les personnes âgées sont enfait les conséquences de thérapies pharmaceutiques :

confusion mentale emploi de neuroleptiques (par ex.médicaments anticholinergiques, opiacés)

chutes et fractures benzodiazépines, médicaments contrel’hypertension

incontinence urinaire diurétiques

Gardez toujours ceci à l’esprit

IAM est la réponse clinique ou pharmacologique à

l ’administration de plusieurs médicaments // de celle que

l ’on pouvait attendre des effets connus des deux

médicaments pris séparément.

Effets toxique

Induction enzymatique

Inhibition enzymatique

Compétition de fixation sur récepteurs + ou -

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

Les interactions les plus souvent retrouvées sont :

L’association de plusieurs anti-hypotenseurs ou d’un hypotenseur et d’un dérivé nitré.

L’association d’un AINS et d’ un IEC

L’association de diurétique et anti arythmiques et de laxatifs

L’association de psychotropes et d’ antihypertenseur.

L’association d’anti-vitamine K et de AINS.

Principales interactionsmédicamenteuses

“Une interaction médicamenteuse commence à avoir des conséquences pour le patient et le praticien lorsqu’elle influe sur l’efficacité attendue

d’un traitement ou lorsqu’elle réduit l’innocuité de celui-ci”

Le risque d’interactions potentielles

augmente de façon quasi exponentielle avec

l’âge et le nombre des médicaments

consommés.

Le risque d’interaction est multiplié par

trois chez les patients qui reçoivent des

prescriptions de deux praticiens en même

temps.

Aliments et médicaments: jus de pamplemousse…

Benzodiazépine

ASC, Concentration maximale renforce les effets de la BDZ

Bloqueurs de canaux calciques

Niveau hématique (maux de tête, hypotension,

tachycardie)

Statines ASC (16 fois) céphalée, myopathie

Arythmie,antihistaminiques

Nombre de maladies hépatiques QT long

Immuno-dépresseurs Effets indésirables néphrotoxicité, maladie hépatique

Antidépresseurs tricycliques

Nombre de maladies hépatiques

Interactions médicaments-aliments les plus fréquentes

Aliments riches en K+: bananes, oranges, légumes-feuilles

Inhibiteurs de l’ECA

Substances diurétiques

Sartans

Médicaments contenant de la vitamine K+

Aliments riches en Ca2+: lait,yaourt, fromage

Digoxine

Substances diurétiques

Hormones thyroïdiennes

Certains antibiotiques

Aliments riches en vitamine K:pommes, épinards, noix, kiwis, brocolis, choux

Warfarine

MILLEPERTUIS: warfarine, digoxine, antidépresseurs,

anxiolytiques, œstrogènes, antiviraux, immunodépresseurs,

anti-tumoraux, anesthésiants, théophylline.

AIRELLES: warfarine

GINKGO: warfarine, bloqueurs de canaux calciques, anti-

inflammatoires, antidépresseurs, acide salicylique.

AIL: warfarine, inhibiteurs de l’ECA, antiviraux, anti-

inflammatoires.

GINSENG: warfarine, antiagrégants, antidépresseurs,

anticonvulsants.

THE VERT: warfarine.

40 à 60%

Traitement est mal expliqué ou souvent mal compris

Formes galéniques ( TV, TA, tremblements, arthrose, préhension)

Troubles cognitifs

Coût élevé, isolement

Mauvaise connaissance du malade

Méconnaissance des EII

Prescription injustifiée

Difficulté pour interrompre le traitement ( Dig-Diu-IC)

Absence de surveillance clinique et biologique

un relâchement de la surveillance clinique et biologique.

Ordonnance longue et complexe source d’erreursOrdonnances multiples

Il faut toujours Réactualiser

Éviter au maximum les traitements

symptomatiques,

traiter toujours les étiologiques,

le traitement préventif est le meilleur

choix.

Favoriser le traitement non

pharmacologique (nutrition, physique,

rééducation…)

Polythérapie et adhésion à un traitement : un vrai

problème

Adhésion = “adéquation entre le comportement du

patient et l’ordonnance du médecin”

Prise de

médicaments

incorrecte

Modification de la périodicité ou

de l’horaire de prise des doses

par le patient

40 à 60% des personnes âgées ne se conforment

pas aux prescriptions médicales (Vik SA et coll. Ann Pharmacoter, 2004)

Polythérapie et adhésion à un traitement quelle solution?

Polythérapie et interactions: quelle solution?

Traiter les pathologies par ordre de priorité.

Prescrire des médicaments seulement quand c’est nécessaire

pour réduire les risques.

Demander aux patients s’ils utilisent des médicaments en vente

libre ou des médicaments à base de plantes.

Informer le patient sur les aliments contre-indiqués.

Surveiller régulièrement la réponse de l’organisme au traitement

et dépister l’apparition d’effets indésirables.

Revoir le traitement régulièrement.

Raisons pour ne pas suivre une prescription à la lettre

…le nombre de médicaments pris polythérapie

…la périodicité des doses

…le coût du médicament

…la relation médecin-patient

Traitements et

médicaments

connus

Produits

naturels

Médicaments

en vente libre

Aliments

spécifiques

Alcool

L’effet iceberg

elle est fréquente chez le sujet âgé et polypathologique ;

les patients de 70 ans et plus prennent en moyenne 4 à 5 médicaments par jour ; 12 à 15 gélluies (étude personnelle).

Elle est favorisée par : la polypathologie et la polymorbidité

le nomadisme médical avec possibilité de prescriptions multiples qui s’ignorent« B- »

la superposition de traitements symptomatiques

une demande insistante de médications par la personne âgé et sa famille pour des raisons parfois physiques ( dépendance), souvent psychiques, et sociales.

Nouveau produits

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HYPERTENSIONAINS MEDICAMENTCONTREL’HYPERTENSION

HCT AINSGOUTTE

HYPERTENSION

MACROLIDE ARYTHMIE MEDICAMENTCONTREL’ARYTHMIE

Pour neutraliser les effets

indésirables du dernier

médicament que je vous ai

prescrit, prenez celui-ci, et si

vous ressentez des effets

indésirables, je vousprescrirai un 3e médicament

pour vous aider à supporter

les deux premiers…

Vous ne pourriez

pas plutôt me

rendre ma

maladie?

Cette polymédication majore le risque

› d’effets indésirable des médicaments,

› de mauvaise observance des médicaments

Sélection aléatoire , échecs des traitements

Augmentation du coût économique

Maladies chroniques

Auto médication elle est fréquente chez le sujet âgé.

Les médicaments les plus souvent impliqués sont l’aspirine, les anti-

inflammatoires non stéroïdiens et les laxatifs, Anti tussifT; ATB

Vente sans ordonnance

« over the counter » (OTC)

Autoprescription+++

Autoprescription des examens de radiologie (PC)

ConseilsS ’ automédiquer pour un temps courts

Éviter les associations

Respecter la mise en garde

Informer le médecin

Effets toxique des médicaments sur le foie

( furosémide, colchicine, aspirine, contraceptifs, sulfamides AINS…)

Maniement des médicaments chez le malade atteint de

pathologie hépatique

Tranquillisants chez les cirrhotiques avec augmentation de la

sensibilité cérébrale

AINS et antalgique

Corticoïde chez les cirrhotiques

Les médicaments cardiovasculaire B-

Femme âgée de 80 ans

Fievre ; dehydratation

Hospitalisation

Allitement

Phlebite/ EP

Décompensation cardiaque: ACFA

Complications du décubitus

DCD

Hyperthyroïdie

Cascades de maladies ?

L'immobilisation: traitement de certaines affections Dans les premières heures: thromboemboliquesPréventionUne héparine de bas poids moléculaire à titre préventifLe massage-drainage des membres inférieurs; le lever, la contention élastique du pied à la cuisse.

Les escarres de décubitus : prévention:surveillance quotidienne et Soins des zones à risque:Les pansements de décharge ;L'hygiène ; des changes L'application d'huiles peroxydées.Une bonne nutrition hydratation.

supports anti-escarres. (matelas, lit, coussin)

Constipation fécalome un régime riche en fibres, largement hydraté, des massages réflexes de l'intestin. Des mucilages doux, des évacuations au doigtier, si nécessaire des lavements, parfois des suppositoires;

Les infections respiratoiresLa lutte contre le reflux gastrique,l'éviction des fausses routes par l'eau gélifiée une alimentation mixéeUne bonne hygiène buccale et des soins de bouche limite le risque d'infection pulmonaire et lutte contre l'hyposialie iatrogène (anticholinergique).Une kinésithérapie respiratoire doit compléter ces mesures.

Avant la prescription écouter, examiner

s ’assurer du diagnostic

s ’ assurer que la plainte EII

connaître les pathologies

connaître les médicaments

hiérarchiser les pathologies en fonction de la gravité et de l’évolution

Connaître le P et la T, FR FH, TA couché debout, état d ’hydratation et de nutrition

Connaître les fonctions cognitifs, le degré d ’autonomie et de dépendance

Projet du patient à court, moyen et long terme

S ’assurer du consensus thérapeutique

Connaître les paramètres PD et PC

Choisir le médicament moins EII

marge de sécurité large

1/2 vie courte

simple à prendre

Voie d ’administration et forme galénique la plus adaptée

Adaptation à la FR et FH

Éviter les nouveaux médicaments

Manier avec prudence

Éviter le double emploi

Lors de la prescription

Expliquer le choix , le but, les modalités, les risques

potentiels, les EII, les IAM et arrêt brutal…

Rédiger une ordonnance lisible

S ’assurer que le traitement est bien compris

Tenir compte des autres soins nécessaires et indispensable

sur ce terrain++++

Le carnet de santé

Après la prescription

Évaluer le traitement

Son efficacité

Sa tolérance

Poursuivre

Arrêter

Programmer une surveillance

LA POLYPATHOLOGIE EST UN GRAND SYNDROME

GERIATRIQUE MAIS ELLE NE DOIT PAS ENTRAINER LA

POLYMEDICATION

LES VARIATIONS INDIVIDUELLES EXIGENT DU

PRESCRIPTEUR UN EFFORT CONSTANT, AFIN D ’ AJUSTER

L ’ORDONANCE MEDICAMENTEUSE D ’UNE PERSONNE

AGEE.

LA FREQUENCE D ’APPARITION D ’EFFETS INDESIRABLES

INDUITS PAR LA POLYMEDICATION, SOUVENT

INCONTOURNABLE EN GERIATRIE, PEUT ETRE REDUITE

PAR UNE PRESCRIPTION RIGOUREUSEMENT ADAPTEE A LA

PERSONNE AGEE ET PAR UNE FIDELITE AU REGIME

THERAPEUTIQUE

sujet âgé et médicaments

« Si un bon médecin ne guérit pas toujours de sa

maladie un homme affaibli par l’âge, au moins le

préserve-t-il d’un mauvais médecin, aggravant le

mal, le rendant incurable, précisément en ce qu’il

ignore ce qu’est le malade »