Sinus et fosses nasales de lenfant M. Elmaleh-Bergès Hôpital Robert Debré - Paris Université Virtuelle de Tunis – 31 mars 2008

Sinus et fosses nasales de

l’enfant

M. Elmaleh-Bergès

Hôpital Robert Debré - Paris

Université Virtuelle de Tunis – 31 mars 2008

Indications de l’imagerie naso-sinusienne

À la naissance obstruction nasale

Plus tardRhinosinusites aiguës compliquéesRhinosinusites chroniques: pré-opératoireTumeurs, malformations cranio-faciales,Traumatismes, méningites à répétition…

RX STD: plus d’indications Echographie

Scanner IRM

Quelle imagerie réaliser?

Préférer les méthodes non irradiantes

Tenir compte de l’âge de l’enfant: - Pathologie spécifique- Ossification, pneumatisation- Nécessité d’une sédation TDM/IRM

Développement des cavités naso sinusiennes

Ossification

Pneumatisation

Conversion de la moelle osseuse

Tomodensitométrie

Acquisition volumique Reconstructions multiplanaires Filtres osseux et

parenchymateux

FOV d’acquisition et de reconstruction larges

. Extension (infections, tumeurs)

. Malformations de la base du crâne associées

Images pièges: ossification progressive 2ans

Tomodensitométrie: réduire l’irradiation +++

Valider l’indication

Réussir l’examen dès la première acquisition

information des parents

préparation des enfants (sédation, contention, analgésie…)

Adaptation des constantes ++++

En aucun cas : imagerie de débrouillage

IRM

3 plans de l’espace : ligne médiane +++

T1, T2, saturation de graisse, antenne de surface…

Séquences sur l’encéphale : malformations associées, extension tumorale…

Images pièges: conversion de la moelle osseuse

Développement des cavités naso-sinusiennes

• Ossification de la base du crâne

• étage antérieur : jusqu’à 2 ans

• Pneumatisation

• Conversion de la moelle osseuse

Evagination de la muqueuse de la capsule nasale primitive dans l’ébauche cartilagineuse des os de la face

Cellules ethmoïdales dès le 3ème mois de la vie fœtale

Développement des sinus liéà celui du crâne et des dents

Développement des cavités naso-sinusiennes

à la naissance

3 cornets volumineux ossifiés•Ethmoïde antérieur développé

•Ebauche de sinus maxillaires

- Cornets ossifiés

- Toit de l’ethmoïde non ossifié

3 mois

Progression de l ’ossification de l’étage antérieur jusqu’à 2 ans

14 mois

Nouveau né

Belden. AJNR 1997

2 ans et 6 mois

• Ossification de la crista galli : 14 mois • Ossification complète de la lame criblée : 2 ans

Nouveau né


Ossification

Pneumatisation


4 mois

Ethmoïde plus aéré en avant

• Sinus maxillaires visibles

• Muqueuse coalescente

• Ostium larges

3 mois

Sinus maxillaires

2 ans18 mois

2 ans et 6 mois 4 ans

Sinus maxillaires

Sinus maxillaires

4 – 8 ans : croissance lente

8 – 12 ans : croissance rapide (éruption de la dentition définitive)

sinus frontal

A partir de l ’ethmoïde antérieur Visible à partir de 6 ans en moyenne (très variable) Aspect définitif à 12 ans


Ossification

Pneumatisation


Pneumatisation postnatale progressive début : 6 mois (peut se voir dès 2 ans en TDM) 10mm : 8 ans

Conversion postnatale de la moelle osseuse

Sinus sphénoïdal

2 ans

Sinus sphénoïdal

Naissance : moelle hématopoïétique

Spin Echo T1

Pneumatisation d’avant en arrière

MOËLLE HÉMATOPOÏÉTIQUE

MOËLLE GRAISSEUSE

PNEUMATISATION

N-Né

5mois

8ans

Conversion de la moelle osseuse SE T1




Obstruction nasale du nouveau-né

• Dysembryoplasies de la ligne médiane

• Atrésie choanale

• Sténose des orifices piriformes

• Kyste lacrymo-nasal

Obstacle bilatéral détresse respiratoire

A.J. Barkovich AJNR 1991

Espace pré-nasal: entre os propres et cartilage, sous la fontanelle fronto-nasale

dans lequel: prolongement dure-mérien entre méninges et peau

2 / 3 mois embryon, fermeture de la fontanelle fronto-nasale: foramen caecum

Dysembryoplasies de la ligne médiane

encéphalocèle encéphalocèle

gliome dermoïde

Foramen caecum


encéphalocèle encéphalocèle

gliome dermoïde

Foramen caecum



Présentation - « polype endo-nasal »- Tuméfaction, fistule du dos du nez- Méningite bactérienne- Rhinorrhée

• Polype grisâtre ou inflammatoire

• Pas de biopsie avant l’imagerie +++

foramen caecum

crista galli

os propres du nez

TDM IV +

(rehaussement méningé)

ou

TDM + IRM

Normal

élargi

divisée

érodée


But de l’imagerie :

- Caractériser la lésion (contenu, PDC…)- situation / FN - extension vers l’endocrâne ? +++

foramen caecum

crista galli

os propres du nez

Normal

élargi

divisée

érodée

Fistule du dos du nez

Kyste dermoïde intracrânien

Petit garçon de 6 ans.

Tuméfaction surinfectée de la pointe du nezrécidivant après ponction et antibiothérapie.Elargissement ancien de la racine du nez.

Kyste dermoïde

intra et extra-nasal

Fillette d’1 an,

obstruction nasale gauche

Gliome nasal

IRM: signal, sillons frontaux, bulbes olfactifs

Que doit-on suspecter devant cette masse intra-nasale?

Y, 2 mois

Obstruction nasale droite

Masse intranasale isolée- Déviation de la cloison- Située en dedans du cornet inférieur- Enfant de 2 mois: toit de l’ethmoïde non ossifié

Suspecter une masse d’origine haute

KLN

Gliome nasal

Nouveau-néDétresse respiratoireObstruction nasale


Médialisation des massifs ptérygoïdiens Épaississement du vomer Obstruction bilatéral de l’orifice choanal

Atrésie choanale bilatérale

Septum

CM

CI

A

// palais osseux

Toit de l’ethmoïde

Hauteur

Reconstruction dans les 3 plans

Atrésie choanale: 90% osseuse, 10% mixte.

50% dans le cadre d’un syndrome CHARGE

Coloboma

Heart disease

choanal Atresia

Retarded development

Genital hypoplasia

Ear abnormalities

+++ ne pas exclure les rochers du champ

Nouveau-né

Obstruction nasale

Difficultés alimentaires

Episodes d’hypoglycémies

+++ commencer assez bas sur le maxillaire

Sténose des orifices piriformes

Incisive médianeAgénésie hypophysaire

Dilatation kystique du sac lacrymal

Masse kystique intra-nasale


Dilatation kystique du sac lacrymal

Dilatation du canal lacrymo-nasal Masse kystique intra-nasale




RHINOSINUSITE AIGUE

IMAGERIE des COMPLICATIONS

(ethmoïdites, sinusites frontales et sphénoïdales compliquées)

Imagerie des rhinosinusites

• Opacités sinusiennes (TDM/ IRM) • de découverte fortuite sur TDM/IRM cérébrales: 50 %• 97% des patients ayant eu une IVAS dans les 15 jours précédents (Glasier)

AUCUNE VALEUR SANS CONTEXTE CLINIQUE

10 ans , gonflement paupières gauches, exophtalmie, œil non ouvrable, fièvre à 39 °C

Complications:cellulite/abcès orbitaireischémie du nerf optique ( compression, étirement)empyème sous-duralabcès cérébralthrombose VOS, sinus caverneux

Ethmoïdite extériorisée

SEPTUM

TARSE

TARSE

ORBICULAIRE

Dr Marc Williams

Extension rétroseptale?

SEPTUM

Exophtalmie, POM, BAV, s. neurologiques

Scanner IV+ en urgence

Ethmoïdite extériorisée

ethmoïdite

Petite fille, 18 mois, rhinite, f° à 39°C

échographie

8 ans 1/2, ATCD de trauma crânien sans PC, il y a 1mois. Tuméfaction frontale médiane Fièvre à 38 °C

Ostéite frontale avec abcès épidural : « Pott’s puffy tumor »

J, 14 ans, sinusite sphénoïdale traitée 15 jours auparavant.Hémiplégie droite.

Sinusite sphénoïdale compliquée d’une thrombose du sinus caverneux avec atteinte de la CI et de la sylvienne gauches

Extension à la portion supracaverneuse de la CI et à l’ACM inflammatoire ou infectieuse

Imagerie des sinusites aiguës compliquées

ethmoïdite Sinusite frontale

Sinusite sphénoïdaleŒdème périorbitaire

P.O.M. exophtalmie s.neurologiques

s.neurologiques

IRM et/ou TDM

TDM

écho

TTT médical

Résolutif: stop Non résolutif.

_

Tech -

+

Rhinosinusites unilatérales récidivantes

TDM guidée par la rhinoscopie

- corps étranger

- polype de Killian

- mucocèle

- …

Céphalées bi-temporales chroniques sans fièvre, sans rhinorrhée Cornet moyen droit congestif et dur au toucher et à la rhinoscopie.

L. 10 ans

AIR

OS

SEC.

DESSIQUEES

HYPOSIGNAL T2

Ethmoïdectomie droite et sphénoïdotomie droite endoscopique par voie endonasale.

Mucocèle sphénoïdale drainée

Exérèse partielle de la dysplasie fibreuse étant donné l'absence de limite supérieure avec le toit ethmoïdal.

Intérêt de la navigation dans ces cas difficiles

DYSPLASIE FIBREUSE ETHMOIDALE ET DU CORNET MOYEN + mucocèle

Rhinosinusites chroniques

TDM: variantes anatomiques favorisantes

densité du contenu sinusien:

- hyperdensité: dessication, s. mycotique atteintes osseuses Bilan préchirurgical

IRM:

signal du contenu sinusien

atteinte cérébrale

Nature des lésionsÉtiologie ?

Garçon de 6 ansObstruction nasale

Garçon de 6 ansObstruction nasale

Comblement hétérogène, Zones spontanémant hyperdensesBombement des parois sinusiennesÉlargissement des ostiums

Att. sinusienne # 100%Polypose NSMucocèles

MUCOVISCIDOSE

J, 11 ans

Obstruction nasale chronique, anosmie céphalées.

Que manque-t-il à cet examen?

J, 11 ans

Obstruction nasale chronique, anosmie céphalées rhinoscopie : aspect de polypes d’allure banale…

Que manque-t-il à cet examen?Une visualisation en fenêtres tissulaires

Lymphome B des fosses nasales étenduaux lobes frontaux

IRM 2 mois plus tard

CONNAÎTRE LES SÉQUENCES de l’ossification, de la pneumatisation et de la conversion médullaire

SUSPECTER UNE MASSE CONGÉNITALEdevant un POE intra-nasal, intérêt de l’IRM avant 2 ans

RECHERCHER des ASSOCIATIONS MALFORMATIVES: TDM:pas de zoom excessif, IRM: coupes cérébrales complémentaires

Devant UNE POLYPOSE ou des MUCOCELES suspecter une maladie générale: MUCOVISCIDOSE.

Conclusion

Bonnes pratiques:

Valider l’indication (irradiation, sédation)Pas d’imagerie des sinusites aigues non compliquées

Adapter les constantes en TDM

Reconstructions multiplanaires

Fenêtres osseuses et tissulaires

Conclusion

Documents

Sinus et fosses nasales de lenfant M. Elmaleh-Bergès Hôpital Robert Debré - Paris Université Virtuelle de Tunis – 31 mars 2008