Suicides et Conduites S Csuicidaires en Gériatrie

olivier.drunat@brt.aphp.fr

Limeil-Brévannes, le 04 mars 2009

• Suicide: acte de se donner délibérément la mort

• Idéation suicidaire : attitude caractérisée par des intentions, des plans, des décisions

et des impulsions à se suicider.

• Tentative de suicide: comportement auto-agressif cherchant à menacer la vie, à se mettre en danger ou donnant l ’impression de telles intentions mais sans forcément aboutir à la mort.

• Equivalent suicidaire: conduite où, en dehors de toute référence à l ’idée de mort la dimension psychologique exprime une réelle propension au suicidela dimension psychologique exprime une réelle propension au suicide.

• Comportement suicidaire: évoque à la fois les idées suicidaires, les tentatives de suicides et les équivalents suicidaires.q

• Suicidaire: sujet exprimant soit verbalement soit par son comportement l ’existence d ’un risque de passage à l ’acte suicidaire.

• Suicidant: une personne qui vient de faire une tentative de suicide, qui a survécu à un geste auto-destructeur.

• Processus suicidaire: notion qui prend en compte en deçà du passage à l ’acte tout son historique motivationnel.

ESTIMATION DES T.S.ESTIMATION DES T.S.

195 000 TS prises en charge TS ne donnant pas lieu à un p gpar le système de soins

pcontact avec le système de soins

56 000 TS prises en charge par les Médecins Généralistes

71 000 arrivées directes aux urgencesp

11 000 TS t t45 000 adressées aux urgences par un11 000 TS restent

au domicileurgences par un autre médecin

162 000 TS passent aux

41 000 adressées aux urgences par un MG 162 000 TS passent aux

urgencesun MG

DREES, mai 2006 (n°488)

TS et recours aux soins en 2002

162 000 TS aux urgences

39 000 retours au domicile 22 000 directement22 000 directement hospitalisées en MCO

40 000 hospitalisations en Psy

83 000 hospitalisation en MCOy

64 000 hospitalisations

en MCO

105 000 TS hospitalisées en64 000 hospitalisations en Psy

105 000 TS hospitalisées en MCO dont 24 000 mutation vers la Psy

taux d'hospitalisation pour tentative de suicide pour 100 000 habitants en 2002p

5 à 14 ans 15 à 24 ans 25 à 34 ans 35 à 44 ans 45 à 54 ans 55 à 64 ans 65 à 74 ans 75 à 84 ans 85 ans ou plus

H 16 163 232 225 138 63 38 45 93Hommes 16 163 232 225 138 63 38 45 93Femmes 74 423 315 379 295 149 75 61 68Les deux sexes 44 291 273 303 217 107 58 55 75

Base nationale PMSI, exploitation Dress, mai 2006.

Epidémiologie

• 160 000 TS par an• 1 TS sur deux est une récidive• Prédominance féminine (2 F pour 1 H)• Prédominance féminine (2 F pour 1 H).

• Réduction du rapport TS/S chez la PA:1 suicide pour 20 à 30 TS chez le sujet jeune– 1 suicide pour 20 à 30 TS chez le sujet jeune

– 1 suicide pour 3 TS après 65 ans (Davidson INSERM 1986)

TS du SATS du SA• Etude1995: 25 cas de TS (> 65 ans):Etude1995: 25 cas de TS (> 65 ans):

– 14 par toxiques (12 médicamenteuses)4 i d d– 4 par tentative de noyade

– 3 phlébotomies– 2 défénestrations, 2 pendaisons.

• A un an: mortalité de 15 %• une récidive dans 8 % des cas [8 à 17 %]• 50 % des patients affirment vouloir recommencer.pSalomé N et col. Rev Gériatrie, 1998;23 (10): 875-884.

TENTATIVE DE SUICIDE DU SUJET AGEDU SUJET AGE

Toujours grave / Pronostic mauvais:j g

– sur 100 TS de SA (âge moyen 75,8 ans 64 H et 36 F)

– 42 décès à 3,5 ans de suivi dont 24 décès la première année

– risque par rapport à pop générale:x 2 chez H et par 3,5 chez F

– causes décès: 5 des suites de la TS, 7 suicides ( ) i di(5H,2F), causes organiques diverses (Hepple, 1997)

Mortalité par suicideMortalité par suicide• 12 000 suicides par an

• 3 H pour une F

• Deuxième cause de décès chez l ’adolescent

• Avant dernière cause de décès chez le SA

• 20 % des personnes décédées par suicide sont âgées (>65 ans)20 % des personnes décédées par suicide sont âgées (>65 ans)

• A 90 ans, la surmortalité par rapport à l ’adolescent est de :– 8 chez la femme– 18 chez l ’homme

(Philippe A. Ann Med Psychol 1999; 157 (8): 530-7).

Nombre de suicidesNombre de suicidesINSERM 1993, Causes Médicales de décès: 12 251 suicides

3000

2500

2000

1500

1000

500

Années

Mortalité par suicideMortalité par suicideINSERM 1993, Causes Médicales de décès: 2,32 % de la mortalité totale.

30

25

20

15

10

5

Années

SUJETS AGES ET SUICIDESSUJETS AGES ET SUICIDESParis, plus de 85 ans : Homme 72.8 0/0000 Femme 14 0/0000

300

250

200Homme

150

Moyenne100

50 Femme

Années

T d i id 100 000 h bit tTaux de suicide pour 100 000 habitants selon le sexe et l’âge en 2002g

5 à 14 ans 15 à 24 ans 25 à 34 ans 35 à 44 ans 45 à 54 ans 55 à 64 ans 65 à 74 ans 75 à 84 ans 85 ans ou plusp

Hommes 0,6 11,9 26,1 38,7 36,3 32,4 38,2 60,3 124,3Femmes 0,4 3,1 6,7 12,4 15,5 15,0 13,4 14,8 20,5Les deux sexes 0,5 7,6 16,4 25,4 25,8 23,6 24,6 32,5 48,8

Inserm, CépiDC.

L ’ t i id iL ’acte suicidaire

• A domicile (puis la VP et les établissements)

• Moyens violentsd i à f défé i d l d– Pendaison + Arme à feu + défénestration: 74 % des plus de 60 ans

– Les femmes : noyade et médicaments (12% *)

• Le matin avec une mise en scène de la mort **

Drunat Rev. Gériatrie, Décembre 2000 ; 25 (10) : 733 - 42.

* Hoxey Intern. J. Geriatr. Psychiatry, 2000; 15: 274-5.

Hazif-Thomas C. NPG. 2001; 1:21-5.

Idée suicidaire et HADdée su c d e e• 539 personnes de 65 ans et plus en début de prise539 personnes de 65 ans et plus en début de prise

en charge– 10.6 % idée suicidaire passivep– 1.2 % idée suicidaire active (2 hospitalisation)– Corrélation avec la sévérité de la dépression,

l’importance de la comorbidité et la perception d’un faible support social

• A un an de suivi: i t d l’idé ti i id i d 36 7 % d– persistance de l’idéation suicidaire dans 36,7 % des cas

– Incidence de 5.4 %,Aucun suicide observé– Aucun suicide observé.

PJ. Raue and al. Suicidal ideation among elderly homecare patients. Int J Geriatr Psychiatry 3007; 22: 32-7.

Modes de suicide et âgeModes de suicide et âge

%

P d i Arme Défénestr. Noyade MédicamentsPendaison Arme à feu

Défénestr. Noyade Médicaments

Facteur déclenchantFacteur déclenchant• Évènements de vie:• Évènements de vie:

– Deuil, isolement– maladie somatique, invalidante– sentiment d ’échec social/ou affectif

E i t d ’ i t ll lib• Existence d ’un intervalle libre :nécessité de rechercher les idées suicidaires sur une période prolongée et aux dates anniversaires.

Ferrey Soins Gérontol 1997; 6:7-18

ôl d ff i iRôle des affections somatiques

• Une affection somatique retrouvée dans 23 à 65 % des cas: relation de cause à effet ?relation de cause à effet ?

• Caractéristiques:– Chronicité– Perte d ’autonomie

l– Douleur

• Principales affections soupçonnées:p pçnévralgie post-zostérienne, ulcère gastrique, dyspnée chronique, cancer, douleur aiguë (IDM) ou chronique (rhumato).

R l ti i id / dé iRelation suicide / dépressiondé i id i d l défi i i d l• Idée suicidaire dans la définition de l ’EDM

• 50 à 87 % des suicidés souffraient de dépression• 50 à 87 % des suicidés souffraient de dépression au moment de leur décès

• Suicide plus fréquent au premier accès dépressif (25 à 35 % des suicides)( % )

• Durée de l ’épisode habituellement prolongée (6 à i )à 12 mois).

Shah A. Int. J. Psychiatry Clin. Practice 1998; 2: 3-17

SUICIDE ET DEPRESSION SU C SS ON

• Tous âges : la dépression x 20 le risque de suicide– la dépression x 20 le risque de suicide

– les ATCD de TS x 40 le risque de suicide

• Autopsies psychologiques:• Autopsies psychologiques:– tous âges: 50% de dépression– > 65 ans: 75 % (Suominen, 2003) à 82,4% (Waerm,2002)

de dépression

Facteurs psychiatriques

• Alcoolisme/addiction (3 à 44%)

• Schizophrénie (6 à 17%)

• Troubles anxieux, de la personnalité (moins fréquemment que chez le suicidé jeune).

• Démence(plutôt au début ? Frontal, sous cortical, lésion vasculaire)

Al l f t d iAlcool: un facteur de risqueRétrospectifRétrospectif

Abus ou dépendance alcoolique suicidés / contrôlesAbus ou dépendance alcoolique, suicidés / contrôles– hommes 35 % vs 2 %– Femmes 18 % vs 1 %Femmes 18 % vs 1 %

Prospectif

Consommation de plus de trois verres par jour (RR = 3.5)

*M W Al h l l h l 2003 38 249 54*M. Waern.Alchol alcohol 2003; 38:249-54.** R. ROSS. Prev Med 1990 May; 19(3):323-34.

« Vers un lien de cause à effet »« Vers un lien de cause à effet »• Etude prospective [1981-1986], Californie, 11888 personnes de

73ans d’âge médian 19 s icides et 35 morts accid73ans d’âge médian, 19 suicides et 35 morts accid.

– Ne pas « être à l’aise, avoir de l’espoir dans le futur, être til i i l i +++utile, avoir une vie pleine » +++

– Veuf ou divorcé ++

– Dormir plus 9H00 par nuit +

Plus de trois verres par jour +– Plus de trois verres par jour +

• Facteur protecteurFacteur protecteur– « Autopalpation des seins »

R. ROSS. Prev Med 1990 May; 19(3):323-34.

SUICIDE ET DEMENCESUICIDE ET DEMENCE

• La prévalence des deux augmente avec l’âgep g g

• Pb la démence est rarement diagnostiquée chez les i idé t t i déb t d l thsuicidés surtout si début de la patho

• Idée suicidaire et envie de mourir chez 4 % des dément (1)Idée suicidaire et envie de mourir chez 4 % des dément (1)

• Parmi les déments: 1 % de TS (2)

• 7,5 % des Alzheimer hospitalisés en psychiatrie (3)

• Rare car diminution de l’insight et dysexecutif (2)

1: Draper B. Age Aging 1998; 27: 503-72: Schneider B. Fortschr Neuro Psychiatr. 2001; 69 (4):164-9.• 3 Burke Alzh Diss Assoc Disord. 1988; 27: 503-7 Israel, 10 ans, 16 TS

SUICIDE ET DEMENCE: phénotypieSUICIDE ET DEMENCE: phénotypie• Début de maladie (case reports)Début de maladie (case reports)• Homme• Haut niveau d’études Activité professionnelle bénévolat• Haut niveau d études Activité professionnelle, bénévolat• Conservation de l’insight (1)

A t dé if è l’ di ti +++• Aspect dépressif après l’annonce diagnostique +++ (2)

• Expression d’idées suicidaires (3)

• Accès armes à feu• Délire, agressivité, impulsivité +/-

• 1 Barak Dement Geriat Cogn Disord. 2002; 144: 101-3• 2 Lim Alzh Diss Assoc Disord. 2005; 19: 214-9• 3 Burke Alzh Diss Assoc Disord 1988; 27: 503-7• 3 Burke Alzh Diss Assoc Disord. 1988; 27: 503-7

Glisser = équivalent suicidaire ?Glisser équivalent suicidaire ?

Auteur Nbr patients mortsDelomier 52 50Chahwakilian 21 20

• En l ’absence d ’étiologie curable la mort est certaine (Monfort 1999).

• Une coordination de gestes pluridisciplinaires et mise en route rapide d ’actions diversifiées par une équipe entraînée et compétente (Delomier 1978).

L i idé â é t l bili t« Le suicidé âgé est culpabilisant »

• Dans près de 80 % des cas le sujet a consulté son médecin ou s ’est plaint de douleur somatique édec ou s es p a de dou eu so a quedans le mois précédent l ’acte suicidaire(Leger JM. Rev. Prat. 1997; 37 (13): 731-6)

• 14 % ont consulté un psychiatre

• Hypothèses:– souhait du sujet de ne pas révéler l ’intention ou

incapacité d ’en parler– sous-diagnostic de l ’intention suicidaire– survenue de l ’intention après la consultation.

REPERAGE DU RISQUE DE SUICIDE QEN MEDECINE DE VILLE ?

• Les patients consultent avant de se suicider.Classes d’âge de sujets qui consultent dans le mois

précédent :précédent :

– 25 % de la population générale

– 59 % des suicidés tous âges

– 75 % des suicidés de plus de 65 ans

A h P h d iApproche Psychodynamique

Bien-être mal-être souffrance tentative récidive

psychique de suicide

Prévention non spécifique ou prévention prévention

promotion de la santé mentale primaire secondaire

Tout public public vulnérable

« Crise suicidaire »

• Facteurs d ’engagement :g gIdéation, verbalisation, recherche d ’un moyen, détention d ’un moyen, TSdétention d un moyen, TS

• Facteurs annonciateurs :époux >> amis > médecinp

Geriatric Suicide Ideation Scale (H i l t Fl tt A J G i t P hi t 2006 14 (9) 742 51)(Heisel et Flett. Am J Geriat Psychiatry 2006; 14 (9): 742-51)

• Je pense à des moyens spécifiques pour me tuer

i j i l j fi i i• Si j’avais le courage, j’en finirai

• J’ai pas d’intérêt à continuer une existence vide

• Je souhaite que ma vie se termine bientôt

M f ill it i i• Ma famille serait mieux sans moi

• J’ai déjà sérieusement envisagé le suicide dans le passé

• Je me sens dépérir

Pl i ti t d d• Plus rien ne me retient dans ce monde

• Je veux en terminer avec la vie

• Si les choses tournent mal, je veux mettre fin à ma vie.

LES IDEES SUICIDAIRES ET SUJETS AGESLES IDEES SUICIDAIRES ET SUJETS AGES

• Chez les sujets âgés sans dépression :• Chez les sujets âgés sans dépression :

« la vie ne vaut pas la peine d ’être vécue » 4 %« envie de mourir » 4%

idé i id i 0 9 %« idées suicidaires » 0,9 %• Chez les sujets âgés déprimés : « la vie ne vaut pas la peine d ’être vécue » 29,2 %

i d i 27 5 %« envie de mourir » 27,5 %« idées suicidaires » 9,2 %

(Skoog 1996)

Suicidal ideation in homecare patients• 539 P > 65 ans, SIAD à NY

• Base line: – 10,6 % idées suicidaires passives– 1 1 % idées suicidaires actives1.1 % idées suicidaires actives

• Dont 60 % avec EDM (38) 16 % Dep mineure sinon anxiété, alcool, addiction

C él ti H ilt Ch l bidit t i d t– Corrélation avec Hamilton, Charlson comorbidity et niveau de support social subjectif

– seulement 12 % bien traités !

• A un an: – Persistance chez 36 % des personnes– incidence 5,4 % corrélées avec niveau éducation, EDM, Hamilton,

diminution des ADL et niveau subjectif de support social– Pas de suicide observéPas de suicide observé.

PJ Raue. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 32-7

Signes comportementaux

• Isolement• Pensées mortifères• Mise en ordre des affaires personnelles• Mise en ordre des affaires personnelles• Abus de toxique• Diminution de l ’alimentation

Né li• Négligence• Lassitude, démotivation

Signes de nature affective

Pessimisme - ennui - tristesse - indécisionPessimisme - ennui - tristesse - indécision - désespoir - difficulté d ’attention, de concentration - pensées dépressives récurrentes - sentiment de culpabilitép- chaos émotionnel: colère, pleurs, stupeursstupeurs...

Des signes physiquesDes signes physiques

• Asthénie• Algie "Récente" "Intense" "MultifocaleAlgie Récente , Intense , Multifocale

mais non systématisée "et "Envahissante ».T bl é i• Troubles mnésiques

• Trouble de l'appétit et/ou amaigrissement.oub e de ppé e /ou g sse e .• Troubles du sommeil.• Prurit généralisé.• Symptômes cardiaques et/ou respiratoires.Symptômes cardiaques et/ou respiratoires.

Prise en charge du sujet âgé suicidaire

Il est faux de penser que le questionnement du patient surquestionnement du patient sur ses idées suicidaires peut f i l à l ’ tfavoriser le passage à l ’acte.

Portrait robot du suicidé âgéo obo du su c dé gé• Homme

• Niveau économique faible

• Isolé sur le plan socio-familial(célibataire, séparation, veuvage)

• Antécédent de TS

• Antécédents psychiatriques, alcool

• Affections somatiques chroniques associées• Affections somatiques chroniques associées

(Facteurs psychologiques, physiques et sociaux modifiables pour certains)

P i h d j t â éPrise en charge du sujet âgé suicidaire: relation médecin / patientp

• Importance du contact de proximité: facteur protecteur d ’une relation médecin/patient de confiance– temps de consultation

fréquence des consultations– fréquence des consultations• Importance de la réassurance du patient

– la cause pathologique de son désir suicidaire– la curabilité de cette causela curabilité de cette cause.

P i h d j t â é i id iPrise en charge du sujet âgé suicidaire: relation médecin / entourageg

Une nécessaire collaboration– information sur l ’existence du risque suicidaire

lorsque l ’entourage ne l ’est pas, sauf demandelorsque l entourage ne l est pas, sauf demande express du sujet (attention au déni, à la culpabilisation de l ’entourage)culpabilisation de l entourage)

– importance de l ’adhésion au traitement de la pathologie sous jacente (dépression +++)pathologie sous-jacente (dépression +++)

– capacité de surveillance en cas de rechute

Prise en charge du sujet âgé suicidairePrise en charge du sujet âgé suicidaire

H i li i f i é i• Hospitalisation : parfois nécessaire– malgré le refus lié à l ’image de marque de

l ’institution psychiatrique ou gériatrique– possibilité de mettre en place un traitement poss b é de e e e p ce u e e

« intensif » adapté– diminution du risque de passage à l ’actediminution du risque de passage à l acte– soustraction à un contexte suicidogène

i i d d i d l– sécurisation du médecin et de l ’entourage• Psychothérapie : inadaptée en phase aiguëy p p p g

Improving Mood: Promoting Acces to p g gCollaborative Treatment

• Depression care manager• Depression care managerEducation about medication or Problem Solving Treatment in

Primary Care Behavioral interventionPrimary Care, Behavioral intervention.

• 1801 P > 60 ans dont 28 6 % avec idées suicidaires1801 P > 60 ans dont 28.6 % avec idées suicidaires

inclusion 6 12 18 24 mois

IMPACT 139 7.5 9.8 8 10.1

Contrôle 119 12.1 15.5 13 13.9

• Pas de suicide observé.

Co t ô e 9 . 5.5 3 3.9

Pas de suicide observé.

Que faire pour ceux qui restent ?

• Décès par suicide d ’un proche est un facteur de stress supérieur à celui d ’un décès « naturel »

• Danger du silence dit « protecteur »

• Développement d ’une vulnérabilité: risque d é é i i (f f ili l)de répétition (facteur familial).

1 2 3 i id1 + 2 + 3 et suicide

1 = Effet de l’âge sur le cerveau

2 = Maladies somatiques

3 = Evènements de vie3 Evènements de vie

L t bl d l lité NS **Les troubles de la personnalité NS **

*H Connel BMJ 2004; 329: 895 9H. Connel. BMJ 2004; 329: 895-9.**Y. Conwell. JAGS 2000;48: 23-9.

Points clésPoints clés

• La fréquence du suicide augmente avec l ’âge

L i t ti é d tt t h• Le risque est sous-estimé dans cette tranche d ’âge

• La dépression est la principale cause: il faut la dé idépister

• Il est nécessaire de poser des questions directes• Il est nécessaire de poser des questions directes sur le passage à l ’acte.