Les comportements suicidaires : de l’épidémiologie à la ...medicartois.free.fr/presentations/Psychiatrie/soiree_dec_2011/DF... · Prendre en charge une pathologie somatique ou

FMC Béthune, décembre 2011

Les comportements suicidaires : de

l’épidémiologie à la prévention

Dr François DUCROCQ

Chef de service des Urgences Psychiatriques

CUMP SAMU 59, Pôle des Urgences & Clinique Universitaire de Psychiatrie

CHRU de Lille

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Suicide, comportements suicidaires et prévention du risque suicidaire

La France, pays développé très touché par le suicide 10 707 morts en 2005 / 10 400 en 2010

10 à 40 fois plus de TS que de suicide mais : facteur prédictif le plus important +++

↘ de 22,5 à 17,7 pour 100.000 habitants entre 1985 et 2005 puis 16 pour 100 000 en 2010 (CépicDC-Inserm)

Cause de mortalité + importante chez les sujets jeunes (15 à 20% des décès) que chez les sujets âgés

FMC Béthune, décembre 2011 2

BEH, 13 décembre 2011 200.000 TS / an : moitié hospitalisation service non psy / 64.000 en psy 2010, sur une période rétrospective de 12 mois

3,9% des personnes âgées de 15 à 85 ans interrogées déclaraient avoir eu des pensées suicidaires

0,5% avoir fait une tentative de suicide (TS) soit 1 sur 50 …

TS au cours de la vie : 7.6 % femmes / 3.2 % hommes (5.5 %) TS au cours de la vie : stable depuis 2000 à 6% / TS au cours des 12

derniers mois : supérieur à celui observé en 2005 IDS : maximale entre 45 et 54 ans FDR le plus important suicide et TS

Victime de violences (sexuelles et non sexuelles)

FDR le plus important IDS et TS vivre seul / chômage / faible niveau de revenu / consommation de tabac Facteur spécifique aux femmes : alcool chronique


Effet de l’âge

Avec l’âge : TS & suicide

Mortalité pour 100.000 habitants 15-24 ans : 6.7 35-44 ans : 21.4 55-64 ans : 22.3 75-84 ans : 31 85-94 ans : 41.7





1/4 à 1/3 des suicidés ont plus de 65 ans

Difficile d’évaluer les TS, estimé entre 160 000 et 200 000 / an (une TS / 4 minutes!)

70% des TS = intoxications volontaires le plus souvent médicamenteuses (psychotropes, antalgiques, anti-inflammatoires, cardiotropes)



Étude de la National Comorbidity Survey (NCS) : 9708 sujets anglophones de 18 à 54 ans, données de prévalence sur

les 12 mois écoulés concernant idéation suicidaire, risque suicidaire élevé et TS.

Deux périodes : 1990 – 1992 / 2001 – 2003

Aucune notion de prévalence pour idéation suicidaire (2,8% vs 3,3%), risque suicidaire élevé (0,7% vs 1%) et tentatives de suicide (0,4 vs 0,6%)

Résultat : En additionnant les niveaux de risque, le risque suicidaire concernait 4,3% de la population américaine en 2005.



Étude ESEMeD : 21 425 sujets de plus de 18 ans non institutionnalisés de six

pays (France, Allemagne, Italie, Espagne, Belgique, Pays Bas) menée selon la même méthodologie que NCS sur la même période 2001 – 2003

Prévalence vie entière pour idéation suicidaire = 7,8 %, pour les TS = 1,3 % pour l’échantillon global

Prévalence vie entière pour idéation suicidaire = 12,4 %, pour les TS = 3,37 % pour le sous-échantillon françaisFMC Béthune, décembre 2011 9


Étude SMPG (Santé Mentale en Population Générale) Échantillon français du Centre Collaborateur de l’OMS portant sur 30

000 personnes Chiffres très proches des deux précédentes études:

0,6 % de TS chez les sujets américains dans les 12 mois écoulés 0,7 % de TS chez les sujets français dans les 12 mois écoulés 3,5 % de TS sur la vie entière chez les sujets français dans l’étude

européenne ESEMeD 7,8 % de TS sur la vie entière chez les sujets dans l’étude SMPG (notion

TS plus large dans SMPG que dans ESEMeD)



4 % de risque suicidaire à travers le monde, phénomène bien cerné sur le plan épidémiologique

Sujets survivants à une TS appartenant de fait à un groupe à risque sur les conduites suicidaires (40% de récidive sur la vie entière dont 20 à 25% sur les 12 mois suivant le geste initial)

Prévention du risque de suicide en général efficace sur la prévention de la récidive

Prendre en charge une pathologie somatique ou psychiatrique participant au contexte suicidaire initial :

Soigner une dépression Traiter un trouble bipolaire de l’humeur par un thymorégulateur Prendre en charge un trouble borderline de la personnalité…



Facteurs de risque suicidaires: « primaires » : être déprimé, souffrir d’une douleur chronique non prise en

charge Agir sur ces facteurs permet des effets rapides sur le contexte suicidaire

« secondaires » : traverser une crise conjugale tendue, connaître des difficultés professionnelles Améliorer ces facteurs produira des effets bénéfiques

« tertiaires » : être une femme, avoir moins de 19 ans ou plus de 45 ans impossible d’influer sur ces facteurs

Facteur clé = antécédent de geste antérieur (40% de la variance du phénomène) prévention de la récidive suicidaire = prévention du suicide

Meilleure réponse = soigner la pathologie ayant participé au contexte suicidaire: Hospitalisation du suicidant Durée plus ou moins longue En milieu spécialisé en Psychiatrie Au sein du service public hospitalier (PSPH) ou au sein d’un établissement privé

en fonction des réseaux locauxFMC Béthune, décembre 2011 12


Quelques essais dans le but de réduire ce taux de récidive :

Dispositifs très interventionnistes : Coûteux Difficile à généraliser (interventions à domicile,

psychothérapies brèves intensives menées à partir des Urgences…)

Dispositifs de « rester en lien » se développent +++ : Veillant à ne pas envahir la vie du suicidant N’ont pas pour objectif de se substituer à un traitement Proposant des recours en cas de crise


Evaluation du risque suicidaire

Triple évaluation du potentiel suicidaire

L’évaluation du potentiel suicidaire permet de déterminerle degré de perturbation de l’individu afin d’instaurer uneintervention appropriée

Évaluation comprend celle du risque, de l’urgence et dela dangerosité

Pour des fins cliniques, le potentiel suicidaire peuts’évaluer selon qu’il est faible, moyen ou élevé


Évaluation du risque suicidaire

L’évaluation du risque doit permettre de reconnaîtreles intentions suicidaires, de considérer leséléments du passé pouvant influencer le processussuicidaire : facteurs individuels, familiaux,psychosociaux

L’évaluation permet de cerner des pistes concrèteset directes d’intervention


Echelle d’évaluation du risque suicidaire : « SAD PERSONS »

SexeTrois fois plus d’hommes réussissent leur suicide

ÂgeRisque suicidaire élevé avant 19 ans, et après 45 ans

Dépression, désespoirLes déprimés se suicident 30 fois plus que la populationgénérale



Passé psychiatrique, ou tentatives antérieures (« previous attemps »)Il multiplie le risque suicidaire

Éthylisme, abus de substancesAccroît la dépression physiologique et l’impulsivité enréduisant le jugement

Raisonnement, jugement détérioréLa psychose, ou un syndrome confusionnel, aggravent lerisque



Statut maritalVeuvage, divorce, séparation et vie isoléeaugmentent le risque

Organisation du suicideUne intention non ambivalente, et des moyens demise en œuvre efficaces sont des facteurs derisque décisifs. On ajoute ici la communication nonverbale indirecte (dont testament, lettre, etc…)



Néant socialAbsence ou perte de liens significatifs ou de statutsocial

Sévérité de l’intentionMaintien de l’intention de mourir, incapacité degarantir ses gestes ultérieurs


Évaluation de l’urgence suicidaire

Évaluer l’urgence ou l’imminence du passage dupassage à l’acte : le scénario suicidaire, l’absenced’alternative autre que le suicide :

Faible : pense au suicide, pas de scénario précis Moyen: scénario envisagé, mais reporté Élevé: planification claire, passage à l’acte prévu

pour les jours à venir


Évaluation de la dangerosité du scénario suicidaire

Évaluer la dangerosité du scénariosuicidaire : létalité du moyen etl’accès direct aux moyens

Si l’accès au moyen est facile etimmédiat, il faut considérer ladangerosité comme extrême et agiren conséquence


Principes de surveillance et

d’orientation (A)

Découverte d’un geste suicidaire… Évaluer le degré d’urgence dans l’activation

des secours. Le plus difficile est la TS « apparemment

bénigne sur le plan somatique ». L’entourage tente souvent de limiter l’intervention des secours

au strict minimum : maintenir le sujet à domicile pour limiter l’intervention d’autres témoins …

Éviter que les problèmes sortent de la famille.

Ainsi en France, 20 à 30% des TS ne sont pas dirigées vers les structures d’urgence, premier maillon d’une mise à distance du suicidant.


Orientation… Souvent guidée par la nécessité de soins

somatiques

Reconnaître la volonté de rupture

Vers un service d’Urgences : SATU ou Urgences Psychiatriques ou Structures de crise


Et ensuite… (surveillance)

La grille d’Andréoli

Fonction de l’environnement d’accueil et des ressources « psy »


Grille d’Andréoli…

Patient

Contexte somatique Contexte psychologique

Contexte relationnelRisque de récidive

Pathologie psy avérée

Trouble de la personnalité

Situation de crise

Isolement social

Crise psycho-sociale

Entourage à solliciter

Geste grave

Contexte somatique ou douloureux

Plaintes hypochondriaques

Multirécidiviste

Situations à risquePopulation à risque

Pas de facteur de risque


Pour aller plus loin…. sur le suicide

Site internet http//www.anaes.fr

PEC hospitalière des TS chez l’adolescent

La crise suicidaire

Sémiologie des conduitessuicidaires(Védrinnes & al. 1996, EMC Psychiatrie, 37-114-A-80)

Le suicide(Michel Debout 1993, Rapport du Conseil économique et social)

Adolescence et suicide(Ladame & al. 1995, chez Masson)

Le suicide(Emile Durkheim 1900, chez PUF)

sur la "Crise"

1) Urgences psychiatriques et interventions de crise Michel De Clercq, De Boeck

Université

2) Crise et intervention de crise en psychiatrie Antonio Andréoli & al.,

SIMEP

3) Urgences psychiatriques & politiques de Santé Mentale De Clercq, Lamarre &

Vergouwen, Masson


Conférence de Consensus : « L’agitation en urgence (petit enfant excepté) »

Définition : Perturbation du comportement moteur, psychique et relationnel. Elle

suscite une réaction d’intolérance de l’entourage et du milieu.

Épidémiologie: Prévalence = 1% Étiologies :

Psychiatriques (62%) Organiques (25%) Toxiques (25%)

Formes d’agitation incontrôlable: Avec violence : contact, entretien, examen clinique impossible, retard à

la prise en charge majorant le risque de violence, antécédents de comportement violent recherchés

Formes d’agitation contrôlable : Permet l’entretien, le recueil de l’anamnèse et un examen somatique



Chez le grand enfant, l’adolescent Crise familiale ou sociale Demande rarement de l’adolescent

Chez l’adolescent Épisodes psychotiques aigus, états maniaques souvent

associés à une prise de toxiques

Chez l’adolescent et l’adulte L’alcool, 1ère cause d’agitation avec manifestations

hallucinatoires ou délirantes L’abus de stupéfiants, de médicaments et les sevrages

isolées ou associées souvent en causeFMC Béthune, décembre 2011 30

Conférence de Consensus : « L’agitation en urgence (petit enfant excepté) » Chez l’adulte

Accès maniaque : agitation intense avec euphorie, désinhibition, idées de grandeur, logorrhée,

familiarité Bouffée délirante aigue :

hallucinations, labilité de l’humeur, instabilité comportementale, parfois origine toxique

Schizophrénie : syndrome dissociatif, délirant, déficitaire. Contact froid, conduites parfois

imprévisibles Délires chroniques paranoïaques :

idées délirantes persistantes, recherche d’un persécuteur désigné Personnalités anti-sociales et états limites :

éviter l’attente et la frustration L’attaque de panique = crise d’angoisse brutale Crise de nerf ou agitation hystérique :

états d’agitation ou de colère démonstratifs



Chez la personne âgée Agressives ou non D’expression verbale et/ou physique Rechercher : une iatrogénie, syndromes confusionnels, états délirants, syndromes démentiels, situations de catastrophe et anxiogènes.


Conférence de Consensus : « L’agitation en urgence (petit enfant excepté) » Explorations à réaliser en urgence

Glycémie capillaire et saturation en oxygène (SpO2)

Pas d’autre examen paraclinique pour les patients avec affection psychiatrique connue avec anamnèse et examen clinique normal et documenté ➙ patients confiés au psychiatre

Tout autre patient : suspicion d’une pathologie organique ou toxique Pas de stratégie à ce jour Orientation des examens complémentaires grâce à l’âge,

l’anamnèse et la clinique Causes organiques fréquentes : hypoxie, hypercapnie méningite,

méningo-encéphalite, états de choc, accidents vasculaires cérébraux, hypoglycémie, masses intra-crâniennes, troubles électrolytiques, globe vésical, fécalome, épilepsie, hyperthermie, hémorragie méningée, traumatisme méconnu, douleur



Traitements immédiatement mis en œuvre dans l’agitation en urgence, approche relationnelle du traitement

Prévenir l’escalade vers la violence et le passage à l’acte auto- ou hétéro-agressif

Constante tout au long de la prise en charge du patient Patient agité = urgence absolue Impliquant une équipe pluridisciplinaire Former au terrain (circulaire du 15/12/2000 relative à la prévention

et à l’encadrement des situations de violence)


Conférence de Consensus : « L’agitation en urgence (petit enfant excepté) » Traitements médicamenteux

Afin de permettre : Un examen clinique La diminution de l’agitation La limitation de la durée de la contention physique

Risque lié à l’incertitude du diagnostique

Risque iatrogène important

Pour diminuer ce risque : Utilisation d’un nombre restreint de molécules Éviter les associations complexes Privilégier la voie orale


Conférence de Consensus : « L’agitation en urgence (petit enfant excepté) » Indications des différentes thérapeutiques

Prise en charge relationnelle = obligation médicale et médico-légale Désamorce le plus souvent l’agressivité

Contention physique ou chimique qu’après échec de la prise en charge relationnelle si danger pour lui-même ou son entourage le temps d’une sédation médicamenteuse efficace

Traitement médicamenteux : Pas de comparaison des molécules entre elles dans des situations

cliniques autres que psychiatriques Cause somatique et traitement curatif traitement étiologique Ivresse aiguë et sevrage éthylique / Intoxication aiguë à la cocaïne

utilisation de benzodiazépines Agitation d’origine psychiatrique ou chez le sujet âgé utilisation de

neuroleptiques atypiquesFMC Béthune, décembre 2011 36


Choix thérapeutique initial lorsque l’agitation empêche toute approche diagnostique

Utilisation de la loxapine associée à une benzodiazépine : Diminue les effets secondaires des neuroleptiques et la

posologie respective des deux médicaments

Possibilité pour le médecin ou le cadre infirmier de solliciter les forces de l’ordre, en accord avec l’administrateur de garde sur la base d’un protocole élaboré entre l’établissement hospitalier et la police (circulaire du 15/12/2000)



Surveillance du patient et structure d’accueil? Comment surveiller ?

Une fois l’agitation contrôlée: Mise à l’écart, au calme Surveillance clinique rapprochée

Surveillance du patient agité intoxiqué = surveillance des signes vitaux

Si atteinte des signes vitaux surveillance dans un service de réanimation

Si patient sous contention, respect de son intégrité physique et morale création d’une fiche de surveillance spécifique



Quelles structures pour les soins initiaux? Urgences hospitalières : Réalisent : un examen clinique Les examens biologiques et d’imagerie

Fournissent : Un espace calme pour mettre à l’écart le patient agité violent Mais avec accès ouvert, personnel suffisant à proximité

Protocole établi assurant la sécurité des personnels soignants et du patient

Circuit du patient violent défini à l’avance Coordonnateur désigné Raccourcir au maximum le délai de prise de décision médicale Prévoir un personnel de sécurité entraîné et des dispositifs techniques

Service de psychiatrie exceptionnellement qu’une fois toute organicité écartée


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