Surveillance de la Maladie de Creutzfeldt-Jakob en Belgique : 2006 · 2008-02-11 · Creutzfeldt-Jakob chez l’homme. Cette maladie rare est donc devenue un potentiel problème de

Surveillance de la Maladie de Creutzfeldt-Jakob en

Belgique 2006

Dr Sophie QUOILIN Service Epidémiologie

IPH/EPI REPORTS Nr. 2007 – 017

Grâce au financement du Service Publique Fédéral Santé Publique, Sécurité de la

Chaîne Alimentaire et Environnement (AR 13/12/2006)

Surveillance CJD Belgique, 2006 Section Epidémiologie, avril 2007; Bruxelles (Belgique) Institut scientifique de Santé publique, ISP/EPI REPORTS N 2007 – 017 N° de Dépot: D/ /2007/2505/17

Surveillance de la Maladie de Creutzfeldt-Jakob en

Belgique 2006

Auteurs: S. Quoilin

Institut scientifique de Santé publique

Rue J. Wytsman 14 1050 Bruxelles

Belgique Tél: 02 642 54 04 Fax: 02 642 54 10

e-mail: [email protected] Site web: http://www.iph.fgov.be/epidemio/

IPH/EPI REPORTS Nr. 2007 – 017

ISP - Epidémiologie 3

© 2007 by Institut scientifique de Santé publique, Bruxelles (Belgique) Toute réproduction d’un extrait quelconque de ce livre, par quelque procédé que ce soit, et notamment par photocopie ou microfilm, est strictement interdite.


I. Description du réseau de surveillance..................................................................................................5

Historique de la mise en place du réseau de surveillance ......................................................................5

Objectifs du réseau de surveillance ........................................................................................................5

Contexte belge.........................................................................................................................................5

Origine du système de surveillance ........................................................................................................6

Fonctionnement.......................................................................................................................................6

II. Maladies à prions ou Encéphalopathies Spongiformes Transmissibles.......................................10

III. Situation épidémiologique de la maladie de Creutzfeldt-Jakob en Belgique.............................12

Rappel....................................................................................................................................................12

Qualité des données issues de la surveillance ......................................................................................12

Caractéristiques épidémiologiques en Belgique ..................................................................................13

V. Situation épidémiologique de la maladie de Creutzfeldt-Jakob en Europe.................................20

VI. Implications de santé publique ........................................................................................................24

VII. Situation épidémiologique de l’encéphalopathie spongiforme bovine.......................................27

Situation en Belgique............................................................................................................................27

Situation en Europe et dans le monde ..................................................................................................28

Evolution de la problématique animale................................................................................................30

VIII. Conclusion.......................................................................................................................................33

IX. Annexes...............................................................................................................................................35

Références .............................................................................................................................................35

Avis/Recommandations rédigés dans le cadre du Conseil Supérieur de la Santé...............................36

Abréviations ..........................................................................................................................................37

Définitions de cas..................................................................................................................................38

Questionnaire CJD Patient .....................................................................................................................43


I. Description du réseau de surveillance

Historique de la mise en place du réseau de surveillance

Le réseau de surveillance de la maladie de Creutzfeldt-Jakob a été mis en place dans le courant de l’année 1998. Son existence répond à l’établissement d’un lien entre la maladie de la vache folle et l’apparition de la forme variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob chez l’homme. Cette maladie rare est donc devenue un potentiel problème de santé publique.

Objectifs du réseau de surveillance Le réseau de surveillance de la Maladie de Creutzfeldt-Jakob (CJD) doit assurer les objectifs suivants :

suivi épidémiologique de la maladie en Belgique et l’échange d’informations avec les pays européens,

surveillance de l’apparition éventuelle d’une nouvelle forme de la maladie appelée «variante »,

discussion d’éventuelles mesures de prévention complémentaires et rédaction de lignes de conduites pour la prévention de la transmission de la maladie.

Contexte belge Pour réaliser ces objectifs, un réseau de surveillance spécifique a été mis en place.

Le fonctionnement du réseau de surveillance a été décidé par les autorités sanitaires sur base de l’avis d’experts réunis au sein du Conseil Supérieur de la Santé (anciennement Conseil Supérieur d’Hygiène).

Le choix du système de surveillance repose sur deux constats :

a. le taux d’autopsie en Belgique est très faible or, seule l’autopsie permet de confirmer le diagnostic de maladie de Creutzfeldt-Jakob,

b. la faible incidence de la maladie de Creutzfeldt-Jakob impose d’identifier tous les cas.

Le réseau de surveillance en Belgique est basé

a. sur l’enregistrement des cas suspects de la maladie au niveau de l’Institut Scientifique de Santé Publique qui assure le fonctionnement du réseau de surveillance,

b. sur la référence des patients auprès de l’un des 7 centres universitaires assurant l’aide au diagnostic et/ou les autopsies,

c. sur le remboursement des autopsies. L’autopsie reste à ce jour le seul moyen diagnostique de la maladie. Puisqu’il s’agit d’une maladie rare, il est indispensable de recueillir des informations sur tous les cas suspects. Le remboursement des frais lève


le frein financier et est donc la garantie indispensable au fonctionnement du réseau, nécessitant un financement particulier.

Origine du système de surveillance A ce jour, il reste difficile d’estimer le risque d’épidémie de vCJD en Belgique même si on sait que la population a été exposée à l’ESB. La difficulté d’établir l’ampleur du risque pour la santé humaine, les aspects encore inconnus de cette maladie et le caractère irréversible de celle-ci sont à la base de la prise de mesures de santé publique.

Dans le domaine de la santé humaine, les autorités sanitaires belges ont mis en place un système de surveillance des différentes formes de la maladie de Creutzfeldt-Jakob.

Le réseau s’est mis en place en 1998, à la demande du Ministère de la Santé Publique, sous l’égide d’une Commission CJD du CSH. La première tâche de la Commission a été de mettre en place le réseau de surveillance et de rédiger un document d’information et de sensibilisation, destiné aux médecins invités à participer au réseau.

Si dans un premier temps, le réseau de surveillance était coordonné par une Commission CJD dépendant du CSH, la coordination et le secrétariat étaient assurés par l’ISP. Lors de la restructuration de CSH, la Commission a été remplacée par un groupe ad hoc qui ne se réunit qu’en cas de demandes d’avis (ex. : recommandations en matière de santé publique) laissant la coordination et le secrétariat à l’ISP. En pratique, la modification de l’organigramme n’a aucunement changé le mode de fonctionnement du réseau.

Fonctionnement Président du groupe ad hoc du CSH : Professeur Patrick Cras, UIA Coordination des activités du réseau de surveillance : Docteur Sophie Quoilin, ISP Voir coordonnées en Annexes.

Afin d’assurer une cohérence de fonctionnement du réseau de surveillance, les membres de l’ancienne Commission se réunissent dans un Comité de pilotage.

Le Comité de pilotage est composé de représentants du Ministère de la Santé Publique, de 7 universités belges, de représentants des Communautés et de l’Institut Scientifique de Santé Publique.

Ce Comité de pilotage se réunit idéalement une fois par an et en cas de besoin.

L’objectif du réseau de surveillance est d’identifier et décrire tous les cas de la maladie de Creutzfeldt-Jakob qui surviennent en Belgique afin de

• améliorer la connaissance clinique, diagnostique et anatomo-pathologique de la pathologie,

• suivre l’épidémiologie de la maladie en Belgique,

• identifier l’éventuel premier cas de la forme variante,


• identifier, et au mieux prévenir, les éventuelles conséquences en terme de santé publique.

Le fonctionnement du réseau de surveillance repose sur une collaboration originale, car inédite, entre les partenaires suivants:

1. Médecins généralistes,

2. Neurologues,

3. Centres universitaire de référence,

4. Epidémiologistes.

L’autre originalité de ce réseau est d’être basé sur la réalisation systématique des autopsies des patients suspects de la maladie de Creutzfeldt-Jakob. A ce jour, l’examen neuropathologique reste le seul examen qui permette de confirmer un diagnostic de la maladie. Outre le frein psychologique face à cet examen, il peut également exister une résistance en raison de son coût. Afin de lever ce frein éventuel, le fonctionnement du réseau inclut un remboursement des autopsies, accordé aux centres universitaires de référence, selon un montant forfaitaire. Schéma qui présente les liens entre les différents partenaires du réseau

Eu égard à l’incidence de la maladie, 1 cas par million d’habitants par an, soit une dizaine de cas attendus en Belgique, manquer un cas revêt une importance certaine. Réaliser les objectifs décrits ci-dessus nécessite donc de tenter d’obtenir une information sur tous les cas. La collaboration de tous les partenaires est donc indispensable.

Neurologues 7 Centres de référence

Généralistes

Institut Scientifique de Santé Publique

Comité de pilotage


Le rôle des médecins généralistes est triple.

1. Ils sont les premiers à pouvoir observer l’apparition des symptômes chez leurs patients. Conscients de l’importance de ce réseau et face à toute démence rapidement progressive, il est important qu’ils réfèrent le patient à un spécialiste qui posera un diagnostic précis.

2. En raison de la relation de proximité et de confiance établie avec le patient et sa famille, ils peuvent jouer un rôle clé dans l’obtention de l’accord de la famille pour réaliser l’autopsie.

3. Enfin, si le diagnostic de maladie de Creutzfeldt-Jakob est confirmé chez leur patient, ils seront invités à rassembler les informations quant aux facteurs de risque.

Le rôle des neurologues est central.

1. Ils peuvent dépister les cas de démence rapide.

2. Ils peuvent introduire la maladie de Creutzfeldt-Jakob dans un diagnostic différentiel.

3. Ils peuvent contacter l’un des 7 centres de référence pour obtenir une aide au diagnostic et référer le patient pour confirmer le diagnostic.

4. Ils jouent également important rôle de relais auprès des familles.

Le rôle des centres universitaires de référence est à la fois clinique et épidémiologique.

1. Ils offrent une aide à la confirmation du diagnostic. D’une part, via l’aide des neurologues pour affiner ou exclure un diagnostic probable et d’autre part, via les neuropathologues pour réaliser l’autopsie et poser un diagnostic de certitude. Cinq des sept centres de référence effectuent ces autopsies (voir la liste en Annexes).

2. Ils assurent une collaboration étroite avec les médecins traitants du patient (neurologues et généralistes).

3. Ils participent au Comité de pilotage.

4. Ils participent également à la collecte de l’information.

Le rôle de l’Institut Scientifique de Santé Publique est épidémiologique et de coordination.

1. Il établit des contacts réguliers avec les 7 centres universitaires.

2. Il exerce les rôles de coordination des activités.

3. Il constitue une base de données cliniques et épidémiologiques, suit l’évolution épidémiologique de la maladie et l’applique aux différents aspects de santé publique.

4. Il assure l’échange d’informations.


L’identification des cas, la collecte de l’information et la réalisation des autopsies sont donc les trois étapes indispensables au fonctionnement de ce réseau et à la réalisation de ses objectifs. Une collaboration entre les différents partenaires est la garantie de ce fonctionnement.

Ces aspects doivent être clairement expliqués aux familles et notamment, l’aspect le plus délicat à savoir l’intérêt de réaliser l’autopsie. L’autopsie permet de confirmer le diagnostic, de définir les implications éventuelles au niveau génétique et de réaliser les objectifs de santé publique. Il doit leur être également rappeler que les autopsies n’entraînent aucun coût à leur charge. S’il est toujours expliqué le caractère respectueux dans lequel l’autopsie est réalisée, les familles peuvent néanmoins avoir quelques difficultés à comprendre pourquoi celle-ci doit être effectuée dans un centre qui leur est inconnu. Les autopsies ne peuvent être réalisées que dans l’un des centres universitaires de référence eu égard au type d’agent qui nécessite des conditions d’hygiène et d’asepsie que tous les centres périphériques ne peuvent assurer. Secondairement, parce que les spécialistes n’auraient pas le temps d’effectuer ces déplacements, déplacements qui ont eux-mêmes un certain coût.

Même si une famille refuse le transfert de son parent dans un centre de référence pour aide au diagnostic ou réalisation d’une autopsie, il est très important que le médecin généraliste et/ou le neurologue prennent contact avec l’un de ces centres ou l’ISP afin de leur faire connaître l’existence de ce patient. Selon la définition de cas, il en sera alors tenu compte comme cas possible ou cas probable dans la base de données et l’image épidémiologique de la maladie sera meilleure.


II. Maladies à prions ou Encéphalopathies Spongiformes Transmissibles

Les maladies à prions, aussi connues comme encéphalopathies spongiformes transmissibles (EST), sont un groupe de maladies affectant les animaux et les êtres humains.

L’agent étiologique des EST est une conformation anormale d’une protéine codée par l’hôte et appelée protéine prions.

Ces maladies altèrent le système nerveux central (perte neuronale multifocale, lésions spongiformes et astrogliose) menant irrémédiablement au décès du patient.

Les protéines prions n’induisent pas de réaction immunitaire chez l’hôte et les mécanismes d’altération neuronale ne sont pas clairement connus mais l’accumulation progressive de protéines anormales dans les neurones pourrait endommager directement le neurone et la diminution progressive de protéines normales pourrait interférer avec leur rôle neuro-protecteur présumé, contribuant au processus de dégénération.

Chez l’homme, les EST sont classées selon leur mode de transmission :

1. Classique ou Sporadique : 85% des formes pour laquelle aucune étiologie précise n’est identifiée. L’incidence stable de cette forme chez les personnes âgées, dans de nombreuses parties du monde depuis sa découverte dans les années 20, laisse supposer que cette forme est due une génération de novo spontanée de protéines auto-répliquées par mutations somatiques aléatoires.

2. Génétique (également appelée familial) : 10 - 15% des formes, liée à une mutation génétique.

3. Transmissible : Parmi celles-ci, on classe notamment:

La maladie de Kuru.

Les formes iatrogènes transmises par des greffes de cornée et de dure-mère, hormones de croissance d’origine humaine, … Depuis l’identification des voies de transmission, la mise en place de mesures de prévention a permis d’observer un déclin du nombre de cas dans les pays affectés.

La variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (vCJD).

Les maladies à prions sont entrées sur la scène scientifique internationale, quant en 1995, le premier cas de vCJD a été diagnostiqué et relié à la consommation de viande de bœuf contaminé par l’ESB.

En Europe, mais une majorité en Grande-Bretagne, plusieurs millions de bovins contaminés par l’ESB sont entrés dans la chaîne alimentaire. La viande de bœuf mécaniquement extraite (MRM) ou la viande de la tête de bœuf ont été la voie majeure d’entrée de la protéine prions (PrPsc) dans la chaîne alimentaire.

Les MRM entrent dans la composition des hamburgers, des saucisses-cocktails ou des pâtés. Elles sont obtenues un utilisant des processus à haute pression pour retirer la viande restant sur les os. Avant 1995, la colonne vertébrale était la première source de MRM et par conséquent, une possible source de contamination de la viande par la


moelle épinière ou ganglions lymphatiques dorsaux. Au niveau de la tête, il peut y avoir une contamination par le cerveau.

Au cours des dernières années, une baisse de l’incidence des ESB a été observée suite à la mise en place de mesures de prévention au niveau animal. Mais la problématique reste une préoccupation de santé publique aujourd’hui, en grande partie par la mise en évidence de nouvelles voies de transmission et notamment, la transfusion sanguine. Alors, qu’il n’existe pas de tests de dépistage.


III. Situation épidémiologique de la maladie de Creutzfeldt-Jakob en Belgique

Rappel La maladie de Creutzfeldt-Jakob se présente sous 4 formes cliniques différentes, les formes 3 et 4 étant regroupées dans le terme « transmissible » selon la classification par mode de transmission :

1. Sporadique, 2. Génétique ou Familiale, 3. Iatrogène, 4. Variante.

La forme variante se distingue de la forme sporadique par les caractéristiques suivantes :

• Âge moyen des patients beaucoup plus jeune,

• Évolution clinique,

• Lésions neuropathologiques,

• Propriétés biochimiques de la protéine.

Qualité des données issues de la surveillance

Les données issues de la surveillance proviennent de deux sources : 1. Des hôpitaux universitaires auxquels les patients suspects sont référés pour

aide au diagnostic et/ou autopsie, 2. Des hôpitaux périphériques.

Les hôpitaux périphériques laissent le plus souvent le soin à l’hôpital universitaire de déclarer le cas quand il y a une autopsie. En théorie, la procédure prévoit de déclarer le cas après la confirmation du diagnostic soit après l’autopsie ou en tous les cas après le décès du patient afin de recueillir un maximum de critères permettant de poser un diagnostic probable ou confirmé. Si le patient présente des facteurs de risque (ex. : intervention cornéenne) ou s’il s’agit d’une suspicion de forme variante, il est demandé à l’hôpital d’informer immédiatement l’ISP. Les centres universitaires de référence déclarent spontanément les cas au fur et à mesure. Tous les trimestres, l’ISP a une démarche active vers les centres de référence pour s’assurer de la déclaration de tous les cas. Si les centres de référence participent activement au réseau, il n’est pas certain que les cas soient systématiquement déclarés par les hôpitaux périphériques lorsque la famille refuse l’autopsie. Afin de valider l’exhaustivité du nombre de cas, la base de données est comparée aux demandes de dosage de la protéine 14-3-3, qui est réalisé par le centre de recherche en neurologie de l’UIA (Born Bunge Stichting, Prof. Patrick Cras). Le dosage de cette protéine entre en effet dans la mise au point d’un diagnostic de démence rapidement progressive. Cet examen est sensible et spécifique et n’est réalisé que dans ce centre. Si un patient a un résultat positif et des signes cliniques complétant la définition de cas probable, il peut entrer dans le registre après


vérification. Grâce à la collaboration de l’équipe du Prof. Cras, le réseau ne manque que des patients chez lesquels aucune mise au point ne serait faite. On peut imaginer que cette possibilité existe lorsqu’un patient très âgé présente une dégradation très rapide et que la famille refuse tout examen invasif (car le dosage de la protéine se fait sur le LCR et nécessite une ponction lombaire). Par contre, un tel tableau clinique chez une personne jeune (moyenne d’âge des personnes affectées par la vCJD = 26 ans) entraînerait forcément une mise au point complète. Une autre limite de ce système de surveillance est le manque de données pour certains patients.

1. Si le patient était hospitalisé dans le centre de référence, les données cliniques et diagnostiques sont complètes.

2. Si le patient décédé est référé à un centre de référence pour y subir une autopsie, les données cliniques et diagnostiques dont dispose le centre, sont souvent partielles. Un contact avec le neurologue qui a référé le patient est alors pris. De même, lorsqu’une donnée paraît erronée, elle est vérifiée auprès du médecin qui réfère le cas.

3. Les données sur les facteurs de risque sont le plus souvent manquantes. Ni les neuro-pathologues ni les neurologues n’en disposent. Il faudrait parfois remonter jusqu’au médecin traitant voire à la famille.

La recherche active des informations manquantes est entreprise mais pas maintenu jusqu’à l’obtention de celles-ci car nécessite un investissement en temps dont ne dispose pas la coordination du réseau de surveillance. Il faut être conscient qu’il peut se passer des mois entre le diagnostic possible posé dans un hôpital périphérique et le moment du décès du patient. Le dossier doit alors être remonté des archives et traiter la demande nécessite du temps pour le médecin hospitalier qui n’en comprend pas forcément la priorité. Il serait utile après 8 ans de fonctionnement de la surveillance de sensibiliser à nouveau les neurologues à la problématique. Etant donné que le réseau repose en grande partie sur le remboursement des autopsies, cette démarche de sensibilisation nécessite d’avoir la certitude d’une continuité du financement en début d’années. L’analyse des données qui figurent ci-dessous portent sur les cas confirmés (avec autopsie) et probables (sans autopsie), selon la définition de cas en annexes. La recherche de doublons est basée sur la date de naissance, la date de décès, le code postal et le sexe du patient.

Caractéristiques épidémiologiques en Belgique

Evolution de l’incidence en Belgique

Le nombre de cas référés au réseau de surveillance entre 1998 et 2006 est de 241.

Dans le cadre du réseau de surveillance, un cas référé répond à la définition de cas possible ou probable.

Le nombre de cas probables ou confirmés de CJD entre 1998 et 2006 s’élève à 140.


Parmi ces cas, on dénombre 136 cas de la forme sporadique dont 101 sont confirmés et 4 cas de la forme familiale dont 2 sont confirmés.

Nombre de cas des différentes formes de la maladie de Creutzfeldt – Jakob, en Belgique entre 1998 et 2005

Diagnose Year Total

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Familial 0 0 0 1 1 0 0 0 0 2

Probable familial 1 0 0 0 0 1 0 0 0 2

Probable sporadic 0 3 1 4 5 4 9 4 5 35

Sporadic 14 10 8 11 16 15 11 8 8 101

Total 15 13 9 16 22 20 20 12 13 140

Entre 1998 et 2006, aucun cas de la forme iatrogène ou de la forme variante n’ont été identifiés par le réseau de surveillance.

En 2006, la proportion de cas confirmés est de 61% des formes sporadiques. Le pourcentage de cas confirmés s’élève à 74% pour l’ensemble de la période de surveillance.

Répartition des formes de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (en %) en Belgique, entre 1998-2006

72,14%

25,0%

1,43%1,43%

SporadicProbable sporadicProbable familialFamilial

__ Le nombre de cas de la forme familiale se limite à 4 dont 50% sont confirmés.


Rapport du nombre de cas probables et de cas confirmés de la forme sporadique au cours des années de surveillance, 1998 – 2006, Belgique

0

5

10

15

20

25

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Year

Num

ber

of c

ases

SporadicProbable sporadic

L’incidence attendue de la maladie de Creutzfeldt-Jakob est de 1 cas par million d’habitants par an.

En Belgique, depuis la mise en place du réseau de surveillance, l’incidence de la maladie oscille entre 0.8 cas par million d’habitants en 2000 à 2.13 cas par million d’habitants en 2002. L’incidence moyenne au cours des huit années de surveillance est de 1.54 cas par million d’habitants par an.

Evolution du nombre de cas de la maladie de Creutzfeldt – Jakob, en Belgique entre 1988 et 2006

0

5

10

15

20

25

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Year

Tota

l num

ber o

f cas

es

N.B. : les résultats antérieurs à 1998, année de la création du réseau de surveillance, proviennent de l’étude rétrospective suivante : Pals P. et al. A retrospective study of Creutzfeldt-Jakob disease in Belgium. European Journal of Epidemiology 1999; 15: 517-519.

Surveillance


Interprétation des résultats

Sur base des résultats de l’étude de Pals et al, entre 1988 et 1997, l’incidence moyenne était de 0,6 cas par million d’habitants par an c’est-à-dire légèrement inférieure à l’incidence admise de 1 cas par million d’habitants par an. Ce constat peut s’expliquer de différentes manières :

• Le mode rétrospectif de l’étude,

• Un sous-diagnostic de la maladie en raison d’une méconnaissance de la maladie due à sa rareté et à la difficulté de poser un diagnostic,

• La faible proportion d’autopsies réalisées.

Dès le début de la mise en place du réseau de surveillance, l’incidence a augmenté pour connaître, en 2002, un pic avec 22 cas. Cette augmentation n’était pas significative, il s’agissait d’une variation autour de la moyenne due au hasard.

Si l’augmentation de l’incidence n’est pas statistiquement significative, il existe une tendance à l’augmentation qui peut être expliquée de différentes manières :

• La sensibilisation du corps médical,

• L’amélioration des techniques diagnostiques,

• Par ailleurs, il ne faut pas oublier que la forme sporadique touche les personnes de plus de 60 ans et que l’on observe un vieillissement progressif de la population.

Ces arguments sont illustrés dans l’analyse suivante (6) où une augmentation significative de l’incidence de la forme sporadique est notée parmi la tranche d’âge 60-90 ans au cours de la période 2002-2004. Une analyse clinique et biochimique n’a pas permis d’identifier une raison pour expliquer cette augmentation. Il est donc supposer qu’une bonne sensibilisation du corps médical et l’amélioration des techniques diagnostiques ont favorisé l’introduction plus systématique de cette pathologie dans le diagnostic différentiel des démences rapides, améliorant ainsi la surveillance.

Caractéristiques démographiques Les données démographiques sont connues pour tous les patients.

Sexe Sex ratio pour les cas probables et confirmés de la maladie de Creutzfeldt-Jakob en Belgique pour les années 1998-2006

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total

F 7 3 7 9 8 10 9 11 4 68

% 47 23 78 56 36 50 45 92 31 49

M 8 10 2 7 14 10 11 1 9 72

% 53 77 22 44 64 50 55 8 69 51

Total 15 13 9 16 22 20 20 12 13 140


Au cours de la période 1998-2006, il y a 72 hommes pour 68 femmes soit un sex ratio M/F proche de 1/1. Il n’y a pas de disparité homme / femme même si le sex ratio est inversé selon les années.

Age La moyenne d’âge des 138 (2 manquants) cas observés en Belgique entre 1998 et 2006 est de 65 ans. La médiane est à 66 ans (32-88).

Incidence (/1.000.000) par tranche d‘âge de la maladie de Creutzfeldt-Jakob en Belgique entre 1998 et 2006

0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00

< 50

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

>84

Onze cas ont moins de 50 ans, dont 2 sont des cas de la forme familiale. Les tranches d’âge les plus touchées sont les 65-69 ans (6.49 cas par million d’habitants de 65-69 ans) et ensuite les 75-79 ans (6.37 cas par million d’habitants de 75-79 ans).

Caractéristiques géographiques

La faible incidence de la maladie autorise peu de commentaires sur l’incidence annuelle par région. Manquer un cas peut avoir un impact important sur l’incidence d’une région comme Bruxelles comptant moins d’un million d’habitants. Le hasard pouvant également expliquer que l’incidence annuelle passe de 0 à 2 cas/millions d’habitants. Region Incidence / 1.000.000 Vlaanderen 1,57 Wallonie 1,43 Brussels 1,04

Pour la période 1998-2006, 4 des 10 provinces ont une incidence supérieure à 1.5 cas/1.000.000 d’habitants par an. Les provinces les plus touchées sont la province d’Antwerpen et du Hainaut.


Incidence de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, par province pour la période 1998-2006 Province Incidence / 1.000.000 Antwerpen 2,03 Brabant wallon 0,95 Brussels 1,04 Hainaut 1,82 Liège 1,42 Limburg 1,12 Luxembourg 0,89 Namur 1,00 Oost Vlaanderen 1,55 Vlaamse Brabant 1,64 West Vlaanderen 1,18 Belgique 1,54 Caractéristiques cliniques

Durée de la maladie Entre 1998 et 2006, la durée moyenne de la maladie est de 6 mois, la médiane est 4 avec des limites allant de 1 à 38.

Les symptômes sont présentés dans le tableau ci-dessous, sous forme de pourcentage. Ils sont calculés sur le nombre d’informations disponibles.

En 2004 et 2005, deux patients ont un diagnostic confirmé de forme sporadique de la maladie de Creutzfeldt-Jakob alors qu’ils ne présentaient pas de démence !

Présentation clinique des patients affectés de CJD, entre 1998 et 2006, en Belgique % 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 1998-2006 U (%)

Progressive dementia 100 100 100 100 100 100 95 91 100 93 5%

Myoclonus 100 75 100 88 95 78 79 91 92 87 9%

Visual disturbance 67 20 50 42 37 65 44 25 44 44 25%

Cerebellar disturbance 83 100 87 81 80 72 82 91 58 88 14%

Pyramidal features 14 50 67 50 47 29 18 33 60 40 18%

Extrapyramidal features 17 38 33 53 50 25 44 50 40 41 17%

Akinetic mutism 88 55 44 73 50 47 41 22 30 50 17%

U = données mentionnées comme inconnues par le déclarant

Le pourcentage de signes cliniques présentés par les patients est calculé sur le nombre d’informations connues.

Examens diagnostiques

Pour la période de surveillance 1998-2006, 51% des patients ont présenté des signes caractéristiques à l’EEG (données inconnues pour 14% des patients).

92% des patients avaient un dosage positif de la protéine 14-3-3, dont 14% avaient un résultat faiblement positif. Cette donnée est inconnue pour 14% des patients mais il faut préciser que cet examen n’a été mis au point que fin des années 90 et introduit dans la mise au point de la maladie de Creutzfeldt-Jakob qu’après 2000. 76% des données inconnues datent de cette période. Cette même explication s’applique au résultat de la RMN.


Les résultats de la RMN sont connus pour 98 patients (70%) dont 47% présentent un signal de haute densité au niveau du noyau caudé/putamen, 29% des anomalies non spécifiques, 10% de l’atrophie et 14% un aspect normal. Résultats des tests diagnostiques réalisés chez les patients affectés par CJD, entre 1998 et 2006, en Belgique % 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 1998-2006EEG 50 45 56 38 40 67 32 80 75 51 Proteine 14-3-3 100 77 100 100 86 93 85 100 77 92 MRI Normal 0 50 0 25 11 13 12 11 13 14 Non specific abnormalities 40 17 57 42 11 13 29 44 38 29 Atrophy 0 0 0 17 17 13 12 11 0 10 High signal in caudate lobe 60 33 43 17 61 63 47 33 50 47 PrP met/met 100 60 83 78 50 50 100 0 0 70 met/val 0 20 17 0 50 0 0 0 0 19 val/val 0 20 0 22 0 50 0 0 0 11

L’analyse génétique est connue pour 47 patients et dans 70% des cas, il s’agit de la mutation met/met sur le codon 129 du gène PRNP, 19% met/val et 11% val/val. Cette analyse était réalisée dans le cadre d’une étude du centre de recherche de l’UIA et a été suspendue après 2002 en raison de son coût. Elle n’est plus effectuée qu’en cas de suspicion de forme familiale afin d’identifier l’anomalie génétique.


V. Situation épidémiologique de la maladie de Creutzfeldt-Jakob en Europe

Une incidence supérieure à 1 cas /1.000.000 habitants /an est également observée dans d’autres pays européens. Une incidence supérieure à 1.51 cas /million habitants /an a été observée au moins une fois, entre 1998 et 2006, dans la plupart des pays européens, certains figurent dans le tableau ci-dessous.

Incidence annuelle de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (exclus les formes variantes) dans huit pays européens, entre 1998 et 2006

Belgium France Germany Italy Finland Ireland Spain Sweden 1998 1,47 1,75 1,52 1,3 0,96 1,58 1,57 1,46 1999 1,27 1,78 1,37 1,55 1,35 0,53 1,37 1,24 2000 0,88 1,73 1,4 1,47 0,77 0,79 1,24 1,57 2001 1,56 2,14 1,64 1,64 1,73 1,58 1,65 1,24 2002 2,13 2,7 1,28 1,54 1,92 1,58 1,42 1,12 2003 1,93 1,97 1,39 1,45 0,96 0,79 1,29 1,24 2004 1,93 1,84 1,38 1,6 1,15 1,84 1,36 1,57 2005 1,17 1,14 1 1,83 1,73 1,84 1,01 1,24 2006 1,23 1.51 0.63 2,02 0.58 1,58 0,70 1.91 Mean 1,51 1,54 1,18 1,36 1,38 1,26 1,18 1,38

L’incidence parmi ces 8 pays européens oscille entre 1.18 et 1.54/1.000.000 habitants. L’écart est faible et la Belgique se trouve dans le haut de la fourchette.

Les systèmes de surveillance en vigueur dans les pays européens varient, de même l’année de leur implantation. Ces chiffres doivent être abordés en tenant compte de ces limites.

Forme variante

Le premier cas de forme variante est apparu en Grande-Bretagne en 1995.

Evolution du nombre de décès dus à vCJD en Grande-Bretagne, entre 1995 et 2006

0

5

10

15

20

25

30

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Year

Num

ber o

f cas

es

L’incidence de l’épidémie a connu un pic en 2000 avec 28 cas et depuis, une diminution du nombre de décès est observée. Cette tendance se maintient avec 5 cas diagnostiqués en 2006.


Parmi les 11 pays dans lesquels des cas de la forme variante ont été diagnostiqués, 7 sont des pays faisant partie de l’Union européenne. Nombre de patients atteints de la forme variante par pays, diagnostiqués entre 1995 et 2006 vCJD cases Number of cases Related to UK

UK 158 158 France 21 1 Republic of Ireland 4 2 Italy 1 0 USA 3 2 Canada 1 1 Saudi Arabia 2 0 Japan 1 0 Netherlands 2 0 Portugal 1 0 Spain 1 0

Si l’incidence de la vCJD est en décroissance en Grande-Bretagne, il faut noter l’évolution de la maladie dans les autres pays.

En 1998, un seul autre pays que la Grande-Bretagne, à savoir la France, avait identifié un cas de vCJD. En 2006, il y en a 11.

Le nombre de cas identifiés hors Grande-Bretagne s’élève à 37 au 31/12/2006 dont 30 dans des pays de l’Union Européenne.

Hors Grande-Bretagne, le premier cas est apparu en 1998 en France, la France étant le second pays le plus affecté.

Evolution du nombre de cas de vCJD en Grande-Bretagne vs autres pays européens au cours de la période 1995-2006

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

UK 3 10 10 18 15 28 20 17 18 9 5 5

France 1 1 1 3 2 6 7

Republic of Ireland 1 1 1 1

Italy 1

Netherlands 1 1

Portugal 1

Spain 1 Total Europa (excluding UK) 0 0 0 1 1 1 1 4 0 3 10 9


En 2006, le nombre de cas de vCJD diagnostiqués hors Grande-Bretagne (n= 11) représente 30% du nombre total de cas hors UK diagnostiqués au cours de la période 1998-2006 (n = 37). Depuis 2005, il y a plus de cas de vCJD diagnostiqués hors Grande-Bretagne. Nombre de patients atteints de la forme variante en Grande-Bretagne et hors Grande-Bretagne, entre 1995 et 2006

0

5

10

15

20

25

30

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Year

Num

ber o

f cas

es

UK

Elsew here

Nombre de cas de vCJD parmi les pays européen, 1995-2006

4 158

21

1 1 1

2


Si le nombre de cas reste faible, il faut souligner :

1. augmentation continue de vCJD en France où le nombre de cas en 2005 et 2006 est supérieur au nombre de cas diagnostiqués en Grande Bretagne.

2. apparition de nouveaux cas, non liés à un séjour en Grande-Bretagne, dans de nouveaux pays comme aux Pays-Bas en 2005 et 2006.


VI. Implications de santé publique Si l’épidémie n’atteint pas l’ampleur des premières estimations, de nouveaux éléments scientifiques d’une part mais les nombreuses inconnues persistant sur les mécanismes de cette maladie d’autre part, doivent inciter à maintenir la surveillance.

• Pourquoi la forme variante touche-t-elle principalement les personnes jeunes ? Les personnes plus âgées sont-elles protégées par des facteurs encore non identifiés ou bien développent-ils une forme de la maladie qui n’est pas encore reconnue ? La pertinence de cette question est renforcée depuis qu’il a été expérimentalement démontré que la protéine prions de l’ESB pouvait induire une forme sporadique chez des souris transgéniques (9).

• Quelle est la distribution réelle de la protéine prions dans le corps (10)? Quel est donc le risque de transmission secondaire par actes médicaux ?

• Quelle est la période d’incubation exacte ? Toutes les personnes ayant développés une forme variante présentaient une caractéristique génétique identique à savoir être homozygote méthionine-méthionine sur le codon 129 du gène codant pour la protéine prions. Cette caractéristique est présente dans +/- 30% de la population. Les 70 % restants sont-ils protégés ou bien simplement auront-ils une période d’incubation plus longue ? Cette hypothèse est illustrée dans l’article de J. Ironside (12) démontrant que les patients du sous-groupe des homozygotes valine sont susceptibles de développer une vCJD lors d’une transmission secondaire (homme-homme) mais après une période d’incubation plus longue.

• Outre le lien avec l’ESB, aucun facteur de risque particulier à la forme variante n’a été mis en évidence à ce jour. Une étude cas-témoins (3) portant sur 136 cas probables et confirmés de vCJD pour 922 témoins semble indiquer que la consommation fréquente de bœuf ou produits bovins pouvant contenir de la viande extraite, mécaniquement ou de la tête, ou des deux (y compris hamburger ou pâté en croûte) soit liée à un risque plus important de vCJD. Par contre, il n’y a pas de lien significatif entre vCJD et exposition professionnelle ou à des animaux contaminés, ou après exposition à des actes médicaux ou chirurgicaux.

• La répartition géographique des cas, en Grande-Bretagne, permet de constater l’existence d’un gradient nord-sud de l’incidence. Le Nord du pays a une incidence plus élevée mais aucune explication à cette observation n’a pu encore être trouvée. De même, à ce jour, un seul cluster statistiquement significatif a été mis en évidence sans qu’une cause précise n’ait été identifiée.

• En Grande-Bretagne, une recherche de prions a été réalisée sur 14964 appendices ou amygdales provenant de patients ayant été normalement opérés. Parmi celles-ci, trois contenaient des protéines prions laissant supposer que 237 personnes par millions d’habitants ou 3808 personnes âgées de 10 à 30 pourraient incuber la maladie de manière silencieuse.

• Apparition d’une nouvelle voie de transmission : la transmission sanguine (11). Le premier cas a été identifié en Grande-Bretagne en 2003. En raison de la longue période d’incubation et de l’existence probable de porteurs


asymptomatiques cette voie de transmission revêt toute son importance. Plusieurs études sur modèles expérimentaux sur des animaux ont détecté l’infectivité dans le sang et ses composants au cours de périodes d’incubation comme dans la phase clinique de la maladie. (2)

• Identification de souches atypiques qui pourraient être transmissibles et avoir un impact sur la santé humaine. En effet, une souche atypique identifiée en Italie montre des similarités moléculaires avec une souche provenant d’un patient atteint de la forme sporadique de CJD (8). Certaines souches d’ESB seraient la cause de formes sporadiques ? Bien qu’aucun lien de cause à effet n’ait encore été établi, il s’avère que soit la protéine peut se modifier après avoir infecté un nouvel hôte, soit il existe plus d’une souche d’ESB qui circulent.

Quelles sont les implications de santé publique pour la Belgique ?

Rappelons qu’à ce jour, aucune estimation de l’exposition de la population belge à l’ESB (cas endogènes ou produits bovins importés) n’est disponible alors que la Belgique a importé de Grande-Bretagne des produits d’origine bovine au cours de la période critique et que l’ESB est une maladie identifiée en Belgique.

Les implications sont nombreuses :

• Exposition professionnelle (personnel des abattoirs, personnel hospitalier, vétérinaires, …). A cet effet, des recommandations pour la prévention de la transmission des EST ont été rédigées dans le cadre du CSH.

• Risque de transmission iatrogène (utilisation de matériel d’origine bovine, endoscopie, intervention neurochirurgicale, …)

Une attention particulière peut être donnée à la problématique spécifique des gastroscopies car cet examen est courant et elle s’est posée plusieurs fois, en Belgique, pour des patients suspects de la forme sporadique.

Deux constats :

1. De nouveaux cas de forme variante apparaissent encore, même si le nombre de cas diminue en Grande-Bretagne, de nouveaux pays sont touchés comme les Pays-Bas. La Belgique ayant été exposée à l’ESB, on ne peut exclure l’existence de porteurs en période d’incubation dans notre pays.

2. On connaît la résistance des protéines prions aux moyens de désinfection des endoscopes dont les composants ne supportent pas une désinfection à base d’hydroxyde ou hypochlorite de sodium.

Les endoscopes pourraient être la cause de transmission secondaire après avoir été utilisé chez un patient en phase d’incubation puisque la protéine prions altérée (PrPsc) peut être retrouvée dans le tissu lymphatique (ex. : amygdales, appendice et plaque de Peyer). Il faut toutefois préciser que ce risque concerne la forme variante. Aucune étude épidémiologique ne confirme que les procédures endoscopiques soient un facteur de risque de transmission de la forme sporadique (1). Ce point a été toutefois l’objet d’une attention particulière dans la révision des recommandations destinées à la prévention en milieu hospitalier.


• Transfusion sanguine : A ce jour, trois cas de transmission de la forme variante par transfusion sanguine ont été décrits, ou plus exactement par transfusion de concentrés de globules rouges. Le sang de ces donneurs est également entré dans la préparation de plasma ou la fabrication de dérivés plasmatiques (ex. : immunoglobulines, facteurs de coagulation, …) et ces produits ont été distribués à la population. A deux reprises, il s’est avéré que la Belgique a importé des dérivés plasmatiques préparés à partir de batches composés de sang de donneurs français en période d’incubation de vCJD. Se pose alors la question pour les autorités de santé publique d’estimer le risque afin de prendre les mesures adéquates et par exemple, le rappel des lots incriminés et/ou l’information des patients ayant reçus ces produits. Le problème majeur est que si le traitement de l’évènement de santé publique repose sur des principes généraux, l’estimation finale du risque est dépendante de l’ampleur de paramètres-clés dont une grande partie est inconnue. Dans quelle mesure le processus de fractionnement plasmatique contribue à l’élimination de la protéine prions ? Le risque résiduel est probablement faible, voire inexistant pour les produits sanguins stables mais qu’en est-il pour les produits labiles ? En raison de l’ouverture du marché pour les produits sanguins, il paraît indispensable de mettre en place les moyens d’assurer la sécurité transfusionnelle au regard de cette problématique de la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Au cours de l’année 2005, un avis sur la sécurité transfusionnelle a été rendu dans le cadre du groupe de travail du Conseil Supérieur d’Hygiène. Une partie de ces recommandations doivent encore être mises en place et notamment le suivi des donneurs de sang par le réseau de surveillance de la maladie de CJ.

L’impact de santé publique de ces maladies sera à moduler selon les découvertes en matière

1. Traitement Malheureusement, à ce jour, malgré des essais thérapeutiques avec différentes molécules, aucun traitement ne peut soigner cette maladie (ex. : Dextran sulphate, Pentosan Polysulphate, quinacrine, tétracyclines, …). 2. Test sanguin diagnostique ante-mortem Plusieurs équipes de chercheurs ont accompli de grand progrès dans la mise au point de test de recherche de prions anormaux dans le sang chez des patients atteints de vCJD. Un tel test permettrait de faire le screening des dons de sang et pourquoi pas un diagnostic individuel pouvant alors perdre leur caractère de confirmation indispensable, si la sensibilité et la spécificité sont suffisantes.


VII. Situation épidémiologique de l’encéphalopathie spongiforme bovine

L’ESB est une maladie transmissible, neuro-dégénérative du cerveau des bovins. On observe une incubation de longue durée, de 2,5 ans au minimum, et plus généralement de quatre à huit ans. L’issue fatale survient en quelques semaines à quelques mois à partir de l’apparition des symptômes.

L’origine de l’épidémie, apparue en Grande-Bretagne en 1986, serait l’utilisation des farines animales dans l’alimentation des ruminants. Ou plus exactement, le changement du procédé de destruction des carcasses de ruminants qui a permis aux prions de résister et d’être réintroduits dans les farines pour contaminer un grand nombre d’animaux. Diverses hypothèses ont été avancées pour expliquer l’apparition de l’agent pathogène :

• présence spontanée chez des bovins dont les carcasses ont ensuite été introduites dans les farines,

• carcasses de moutons atteints d’une maladie similaire, la tremblante.

Le prion a été identifié dans un certain nombre de tissus ce qui a permis de définir le principe des matériaux à risque spécifié.

Au-delà de l’Europe, tout pays ayant importé du bétail ou des farines animales de l’un des pays européens, infecté par l’ESB, sont susceptibles de voir apparaître la maladie dans leur cheptel.

Les EST affectent les bovins mais aussi d’autres espèces animales : moutons, chèvres, visons, cervidés, félins.

Situation en Belgique Le premier cas d’ESB en Belgique a été mis en évidence en octobre 1997.

Le pic d’ESB en Belgique a eu lieu en 2001 avec un total de 46 cas. Cette augmentation correspond à l’introduction du dépistage par tests rapides dans les abattoirs et clos d’équarrissage. Ainsi, la proportion de cas cliniques parmi le total des cas positifs est donc de 22%.

En 2003 et 2006, seuls des cas de dépistage par tests rapides sont identifiés.

Il est à noter qu’aucun cas issu d’un foyer ne s’est révélé positif en Belgique depuis 2001.

Si l’incidence est en déclin, le nombre absolu de cas d’ESB ne peut être déterminé avec exactitude, à cause de la sensibilité des tests. Le test utilisé en Belgique, permet de détecter l’infection de trois à quatre mois avant le début des signes cliniques. Six mois avant le début, elle chute à 50% (avis Sci Com AFSCA 18-2004).


Nombre de cas d’ESB en Belgique entre 1990 et 2006

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06Year

Num

ber o

f cas

esRapid test

BSE

Situation en Europe et dans le monde Les pays les plus touchés par l’ESB sont la Grande-Bretagne, suivi par l’Irlande mais qui compte toutefois 100 fois moins de cas. Suivent la France, le Portugal et la Suisse avec un total compris entre 500 et 1000 cas.

Le premier pays touché fut bien entendu la Grande-Bretagne. Les cas identifiés précocement, au Canada ou Danemark par exemple, sont en fait des cas importés. Dans les autres pays européens, les premiers identifiés datent des années 1997-1998 c.-à.-d lors de la mise en place de réseau de surveillance spécifique après l’établissement du lien possible entre l’ESB et la forme variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob.

En Belgique, le système de surveillance de l’ESB existait depuis 1990 par l’introduction de cette maladie dans les maladies à déclaration obligatoire. On peut donc prétendre que le premier cas belge d’ESB est réellement apparu en 1997. D’autres pays ont cependant commencé la surveillance en 2001 suite au règlement européen imposant les tests rapides sur les bovins amenés à l’abattoir. Tous les détails législatifs se trouvent sur le site internet de l’AFSCA (http://www.favv-afsca.fgov.be/sp/sa-est/est-d_fr.asp) Quatre pays ne déclarent qu’un seul cas d’ESB. Il s’agit de la Suède, Israël, Grèce et Finlande. Il est à noter que le cas suédois a été diagnostiqué en 2006. En 2006, l’ESB est en régression dans tous les pays sauf au Canada et au Japon. En Grande-Bretagne, le nombre maximum de cas est passé de 37.280 bovins atteints d’ESB en 1992 à 114 cas en 2006.


Nombre de cas d’ESB, par pays, date premier et dernier cas Year first case Year last case Number of cases

Finland 2001 / 1 Greece 2001 / 1 Israel 2002 / 1 Sweden 2006 / 1 Lichtenstein 1998 1998 2 Luxemburg 1997 2005 3 Austria 2001 2006 6 Slovenia 2001 2006 7 Canada 1993 2006 10 Denmark 1992 2005 15 Slovakia 2001 2005 23 Czech Republic 2001 2006 26 Japan 2001 2006 31 Poland 2002 2006 49 Netherlands 1997 2005 80 Belgium 1997 2006 133 Italy 2001 2006 137 Germany 1992 2006 404 Switzerland 1990 2006 464 Spain 2000 2006 654 France 1991 2006 984 Portugal 1990 2006 996 Ireland 1989 2006 1589 Great Britain <1987 2006 184484 Nombre total de cas natifs et importés d’ESB dans tous les pays ayant identifiés la maladie, pour la période 1987 à 2006, présenté sur une échelle logarythmique

1 100 10000 1000000

F inland

Greece

Israel

Sweden

Licht enst ein

Luxemb urg

A ust r ia

Slo venia

C anada

D enmark

Slo vakia

C zech R ep ub lic

Japan

Po land

N et herlands

B elg ium

It aly

Germany

Swit zerland

Sp ain

F rance

Po rt ug al

Ireland

Great B rit ain


Nombre de cas d’ESB en Grande-Bretagne entre 1987 et 2006

05000

10000150002000025000300003500040000

<198

7 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06

Year

Num

ber o

f BSE

in U

K

Evolution de la problématique animale Impact des mesures de prévention

Comme il n’existe ni vaccin ni traitement contre cette maladie, les moyens de lutte consistent dès lors à réduire autant que possible les risques de transmission naturelle des agents pathogènes entre animaux, entre humains, et des animaux à l’homme, par la mise en place de mesures préventives.

Exemples de mesures au niveau animal :

• Interdiction d’importation du bétail britannique entre 1990 et 1999 (la Belgique a suivi la recommandation de l’Union européenne qui a levé l’interdiction en août 1999),

• Système de surveillance de l’ESB dans le bétail belge depuis 1990,

• Interdiction d’utiliser des farines animales dans l’alimentation du bétail depuis 1994,

• Mesures d’élimination des troupeaux en cas d’identification d’un cas en leur sein,

• Interdiction de l’utilisation de matériel à risque spécifié (Cerveau, moelle épinière, rate, thymus, amygdales et les intestins) dans la chaîne alimentaire animale ou humaine depuis février 1998,

• Recherche de l’origine de la contamination de chaque cas.

En 2000, une directive européenne a rendu obligatoire pour les Etats membres d’effectuer des tests rapides à partir du 01/01/01.

En plus de tous les bovins présentant des signes cliniques, ces tests sont obligatoires pour:

• tous les bovins âgés de plus de 30 mois et destinés à l'abattage,

• tous les bovins âgés de plus de 24 mois malades et abattus d'urgence,

• tous les bovins âgés de plus de 24 mois morts à la ferme.


A partir de 1996, des interdictions ont empêché la vente à d’autres pays d’aliments et de produits alimentaires contenant du bœuf en provenance du Royaume-Uni. D’autres produits (par exemple le suif ou la gélatine) dérivant de tissus bovins ont également été interdits à l’exportation à partir du Royaume-Uni. Néanmoins, l’Union européenne a levé, en 1999, l’interdiction pour la viande répondant à des conditions spécifiques, garantissant sa sécurité : par exemple la viande désossée et dénervée provenant de bœufs élevés dans des fermes où il n’y a pas eu de cas d’ESB et âgés de moins de 30 mois à l’abattage.

Des cas d’ESB continuent à apparaître chez des bovins nés après 1996.

Les hypothèses émises pour expliquer l’existence de ces animaux «naif = nés après interdiction des farines» sont les suivantes :

• Période d’incubation plus longue : la période d’incubation moyenne estimée à 5 ans chez les bovins, mais il s’agit bien d’une moyenne et la distribution réelle des valeurs de la période d’incubation va de 2 à 20 ans.

• Contamination croisée entre des farines destinées à d’autres types d’animaux et qui contiennent encore des protéines animales et celles, destinées notamment aux bovins, qui n’en contiennent plus. Contamination survenue pendant le processus de fabrication, de stockage ou de distribution

• Troisième voie de contamination : A ce jour, il n’existe encore aucune certitude mais elle reste évoquée.

• Fraude : utilisation de farines animales malgré l’interdiction (ex. : utilisation de stocks).

Ces mesures préventives ont donc permis d’observer un déclin significatif de la maladie chez les bovins. S’il faut toutefois rester vigilant, selon le ‘Road Map’ (EU Commission – 15/07/2005) établit par chaque pays afin d’estimer la situation pays par pays, il est proposé d’alléger le système de surveillance de l’ESB chez les bovins (voir avis 03-2007, Com Sci AFSCA).

Ce plan contient également une discussion sur le niveau tolérance de la présence de protéines animales dans les aliments pour animaux, dans le cadre juridique du règlement (CE) n°999/2001 : farines de poissons dans l’alimentation des jeunes ruminants, faibles quantités de farines de viandes et d’os de mammifères dans l’alimentation des animaux d’élevage ?

ESB atypique

Ce terme est utilisé pour des cas d’ESB qui ne correspondent pas aux caractéristiques types de la maladie comme absence d’aspect spongiforme du cerveau, protéine de poids moléculaire différent ou localisation inhabituelle des protéines anormales dans le cerveau.

Ces formes atypiques ont été décrites dans différents pays, dont la Belgique (7), suggérant qu’il n’existe pas de facteurs locaux ou liés à l’élevage qui explique cette découverte. Ces agents devaient sans doute exister et ont été mis en évidence grâce à l’amélioration des tests diagnostiques.


L’identification de ces formes s’est passée dans le cadre de la surveillance et de nombreuses questions sont encore à éclaircir

Existe-t-il plusieurs souches d’ESB ?

Ces souches se rapprochent-elles de celles de la tremblante du mouton. Il faudrait alors aussi s’interroger sur la possibilité d’une transmission de la tremblante du mouton au bétail puisque cette maladie peut se transmettre directement entre animaux ou via une contamination de l’environnement.

EST des petits ruminants

Depuis la démonstration expérimentale de la sensibilité des ovins et des caprins à l’ESB, on suspecte que certains cas de tremblante soient en fait des cas d’ESB. Si la plupart des experts scientifiques considéraient que la tremblante n’était pas transmissible à l’homme, le problème est maintenant abordé d’une autre manière.

En janvier 2005, ce constat était renforcé par l’identification d’une chèvre affectée par l’ESB dans les conditions de transmission naturelle, ESB dont on connait la transmissibilité à l’homme. Aucun cas semblable n’a été identifié à ce jour chez les ovins en conditions naturelles mais bien expérimentalement.

Cette découverte pose un problème potentiel de santé publique car les petits ruminants ont été exposés à des aliments contaminés et qu’ils ont continué à entrer dans la chaine alimentaire. Par ailleurs, s’ils sont contaminés, il est possible qu’à l’instar des souches de tremblante du mouton, celles-ci puissent également être transmises de génération en génération par voie verticale ou contamination de l’environnement.

Depuis 2002, selon le rapport de l’AFSCA, la surveillance des EST chez les bovins et les caprins s’est étendue à un volet de dépistage actif. Ainsi, en 2002, un total de 3488 bêtes a été testé pour identifier 25 cas positifs dont 2 cliniques. En 2006, 11311 bêtes ont été testées et 3 se sont révélées positives. http://www.afsca.be/sp/sa-est/doc07/2007-02-26_ESB_fr_19.pdf

Jusqu’à présent le Comité scientifique de l’EFSA considère que le lait provenant des chèvres n’est pas à risque. Ce Comité souligne toutefois que les arguments scientifiques manquent pour exclure tout risque.


VIII. Conclusion Si l’incidence réelle de la maladie de Creutzfeldt-Jakob en 2006 est probablement plus élevée que 1/1.000.000/an, cette maladie n’en reste pas moins rare. Il est également vrai, que depuis 1996, les estimations de la taille finale de l’épidémie de la forme variante chez l’homme ont été revues à la baisse, passant de centaines de milliers de personnes à des centaines de personnes.

Toutefois, CJD reste une préoccupation de santé publique si on accepte le lien entre ESB et apparition de vCJD et si on tient compte de l’apparition de nouvelles voies de transmission et des nombreuses inconnues qui persistent.

Dans le contexte du risque de variante en Belgique,

• attendu que la maladie de Creutzfeldt-Jakob est classée comme

Encéphalopathie Spongiforme Transmissible (EST) en raison de sa capacité à

se transmettre,

• attendu que la Belgique est touchée par l’ESB,

• attendu que la Belgique a importé de la viande britannique pendant la période

la plus à risque (1989-1995),

• attendu que le prion a été identifié dans le muscle,

• attendu que la souche prion responsable de la maladie de l’ESB pourrait aussi

être la cause de forme sporadique,

• attendu qu’il existerait plusieurs souches protéines prions et que certaines

souches d’ESB pourrait infecter les ovins et les caprins,

• attendu que de nouveaux cas de la forme variante apparaissent en dehors de la

Grande-Bretagne (ex. : Pays-Bas, Espagne et Portugal en 2005),

• attendu que des voies de transmission secondaire (ex. : transmission par les

dérivés sanguins, transmission par actes médicaux invasifs, …) ont été mises

en évidence,

• attendu qu’il réside de nombreuses inconnues quant aux critères essentiels

pour estimer un risque (ex. : période d’incubation, facteur génétique

prédisposant, …)

on ne peut exclure que la forme variante apparaîtra en Belgique.

Face à ce contexte, il apparaît indispensable de maintenir la surveillance de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, de participer aux échanges d’informations au niveau européen et de favoriser la collaboration entre les secteurs humain, alimentaire et vétérinaire.


Car au-delà de la question spécifique de l’ESB, il se pose le problème de la transmission de pathologies de l’environnement ou des animaux à l’homme du fait de l’activité humaine. Quels types de pratiques agricoles (ex. : utilisation de farines animales dans l’alimentation des ruminants, utilisation extensive de pesticides, …) seront acceptées au nom du profit ? Le rôle de la santé publique est la protection de la santé humaine et à ce titre, elle devrait s’interroger sur des menaces potentielles afin de les anticiper, se servir des expériences passées comme l’émergence de la forme variante pour intervenir et influencer les choix politico-économiques dans le cadre d’une vision à long terme de la qualité de vie en bonne santé pour tous.


IX. Annexes

Références (1) Axon A., Beilenhoff, U., Bramble M. et al. Variant Creutzfeldt-Jakob Disease (vCJD) and Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy 2001; 33 (12): 1070-1080. (2) Farrugia A., Ironside J., Giangrande P. Variant Creutzfeldt-Jakob Disease transmission by plasma products : assessing and communicating risk in an area of scientific uncertainty. Vox Sanguinis (2005); 89: 186-192. (3) Ward H., Everington D., Cousens S. et al. Risk factors for variant Creutzfeldt-Jakob disease: a case-control study. Ann Neurol. 2006 Jan; 59 (1) : 111-20. (4) Peretz D., Supattapone S. Giles K. et al. Inactivation of Prions by Acidic Sodium Dodecyl Sulfate. Journal of Virology Jan 2006: 322-331. (5) Belay E. D. and Schonberger L.B. The public health impact of prion diseases. Annu Rev. Public Health 2005, 26: 191-212. (6) Van Everbroeck B., Michotte A., Sciot R., Godefraind C., Deprez M., Quoilin S., Cras P. Increased incidence of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease in the age groups between 70 and 90 years in Belgium. European Journal of Epidemiology , 2006 21: 443-447. (7) De Bosschere H., Roels S., Vanopdenbosch E. Atypical Case of Bovine Spongiform Encephalopathy in an East-Flemish Cow in Belgium. The International Journal of Applied Research in Veterinary Medicine. (8) Casalone C., Zanusso G., Acoutis P. et al. Identification of a second bovine amyloidotic spongiform encephalopathy : Molecalura similarities with sporadic CJD. PNAS 2004, vol 101: 3065-3070. (9) Asante EA et al. BSE prions propagate as either variant CJD-like or sporadic CJD-like prion strains in transgenic mice expressing human prion protein. EMBO J. 2002 Dec 2;21(23):6358-66. (10) Glatzel M, Abela E, Maissen M, Aguzzi A. Extraneural pathologic prion protein in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease.. N Engl J Med. 2003 Nov 6;349(19):1812-20. (11) Llewelyn CA, Hewitt PE, Knight RS, Amar K, Cousens S, Mackenzie J, Will RG. Possible transmission of variant Creutzfeldt-Jakob disease by blood transfusion. Lancet. 2004 Feb 7;363(9407):417-21. (12) Ironside J. et Al. Variant CJD : prion protein genotype analysis of positive appendix tissue samples from a retrospective prevalence study. BMJ, 2006.


Avis/Recommandations rédigés dans le cadre du Conseil Supérieur de la Santé

Disponible sur le site internet du CSS : Avis au sujet du risque de transmission de vCJD lors de transfusion sanguine (2005) (CSH 8048-4) Avis du CSH relatif au risque réel de transmission du variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (vCJD) par transfusion de dérivés plasmatiques d’origine humaine (2005) (CSH 8097) Avis du CSH concernant le risque de transmission de vCJD par transfusion de dérivés plasmatiques (2005) (CSH 8048-5) Recommandations pour la prévention de la transmission des encéphalopathies spongiformes transmissibles (Maladie de Creutzfeldt-Jakob) en milieu hospitalier (révision de mai 2006) (CSH 7276-2) Recommandations pour le personnel de la filière de destruction des déchets d’origine animale dans le cadre de la prévention des EST (2002) (CSH 5932) Recommandations pour le personnel de la filière de destruction des déchets d’origine animale dans le cadre de la prévention des EST (2002) (CSH 5932) Recommandations en matière de funérailles (2001) (CSH 5110) Recommandations pour le personnel des abattoirs, ateliers de découpe et boucheries dans le cadre encéphalopathie spongiforme transmissible (2001) (CSH7795-13) En cours d’élaboration : Examens obligatoires afin de limiter le risque de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob dans l’intérêt de la santé publique Information à donner en cas de risque de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob


Abréviations ASFCA: Agence Fédérale pour la Sécurité de la Chaîne Alimentaire

CJD : Creutzfeldt-Jakob Diseases

CSH : Conseil Supérieur d’Hygiène

CSS : Conseil Supérieur de la Santé (anciennement Conseil Supérieur d’Hygiène)

DG : Direction générale

eCDC: European Centre for Diseases Control

EEG : Electroencéphalogramme

EFSA : European Food Safety Agency

ESB : Encéphalopathie Spongiforme Bovine

EST : Encéphalopathies Spongiformes Transmissibles

EU : European Union

EUROCJD: European and Allied Countries Collaborative Study Group of CJD

FAQ : Frequently Asked Questions

ICM : Incident Crisis Management

ISP : Institut scientifique de Santé publique

LCR: Liquide Céphalo-rachidien

Met/met : méthionine/ méthionine

Met/val : méthionine/valine

MRM : Mechanically Removed Meat

NEUROCJD: Extended European Collaborative Study Group of CJD

OMS: Organisation Mondiale de la Santé

PRNP : gène qui code pour la protéine prions

PrPsc : protéines prions altérées

RMN : Résonance Magnétique Nucléaire

Sci Com : Scientific Committee

SPF : Service Public Fédéral

UIA : Univertaire Instelling Antwerpen

Val/val : Valine/valine

vCJD : variante Creutzfeldt-Jakob Diseases

WHO : World Health Organisation


Définitions de cas SPORADIC CJD (Rotterdam 1998)

I Rapidly progressive dementia

II A B C D

Myoclonus Visual or cerebellar problems Pyramidal or extrapyramidal features Akinetic mutism

III Typical EEG

Definite Sporadic CJD Neuropathological/immunocytochemical confirmation.

Probable Sporadic CJD I and 2 of II and III OR possible sporadic CJD and positive 14-3-3.

Possible Sporadic CJD I and 2 of II and duration < 2 years.

IATROGENIC CJD

Progressive cerebellar syndrome in a pituitary hormone recipient OR sporadic CJD with a recognised exposure risk, e.g. dura mater transplant.

FAMILIAL CJD Definite or probable CJD plus definite or probable CJD in a first-degree relative OR neuropsychiatric disorder plus disease-specific PRNP mutation.


VARIANT CJD (UK, 2000)

I A B C D

Progressive neuropsychiatric disorder. Duration of illness > 6 months. Routine investigations do not suggest an alternative diagnosis. No history of potential iatrogenic exposure.

II A B C D E

Early psychiatric symptoms* Persistent painful sensory symptoms** Ataxia. Myoclonus or chorea or dystonia. Dementia.

III A EEG does not show the typical appearance of classical CJD (after review by CJDSU staff)*** OR no EEG performed.

B Posterior thalamic high signal on MRI scan (after review by CJDSU staff).

IV A Positive tonsil biopsy.

Definite Variant CJD IA and neuropathological confirmation of vCJD****

Probable Variant CJD I and 4/5 of II and IIIA and IIIB OR

Probable Variant CJD 1 and IV A

Possible Variant CJD I and 4/5 of II and IIIA

* depression, anxiety, apathy, withdrawal, delusions.2

** including both frank pain and/ or unpleasant dysaesthesia.

*** generalised triphasic periodic complexes at approximately one per second.

**** spongiform change and extensive PrP deposition with florid plaques, throughout the cerebrum and cerebellum


Membres du Comité de Pilotage CJD A. ISP Institut Scientifique de Santé Publique (Coordination et secrétariat de la Comité de pilotage) Dr Sophie Quoilin 02/642.54.04 02/642.54.10 (fax) [email protected] 14, rue Juliette Wytsman - 1050 Bruxelles

B. Centres de référence Universitaire Instelling Antwerpen Prof. P. Cras, MD, PhD (Président du Comité de pilotage) Dept of Neurology Lab of Neurobiology University of Antwerp University Hospital of Antwerp Born Bunge Fdn 32 3 821 34 23 hosp 32 3 820 26 04 lab 32 3 825 54 67 fax hosp 32 3 820 26 69 fax lab [email protected] Université de Liège Prof. G. Moonen Dr M. Deprez CHU Sart Tilman Service de neuropathologie - 4000 Liège 04/366.72.54 04/366.74.99 (fax) [email protected] [email protected] Universiteit Gent Prof. Dr P. Santens Neurologie, U.Z. Gent 185, de Pintelaan - 9000 Gent 09/240.21.11 09/240.49.71 (fax) Université Catholique Louvain Prof. Catherine Godfraind Prof. Ch. Sindic Cliniques Universitaires Saint-Luc 10, avenue hippocrate - 1200 Bruxelles 02/764.10.82 (Secrétariat)


[email protected] Katholiek Universiteit Leuven Prof. R. Sciot Prof. W. Robberecht Gasthuisberg 49, Herestraat - 3000 Leuven 016/33.22.11 016/34.42.85 (fax) [email protected] Vrije Universiteit Brussel Dr A. Michotte Dienst Neurologie en Pathologie AZ-VUB Laarbeeklaan, 101 - 1090 Brussel 02-4776012( neurologie)of 02/477.50.80 ( pathologie) 02-4776381 (neurologie) of 02/477.50.85 (pathologie) (fax) [email protected] Université Libre de Bruxelles Dr M. Pandolfo Service de Neurologie Hôpital Erasme - ULB Route de Lennik, 808 - 1070 Bruxelles +32-2-555.33.46. - 34.29. +32-2-555.39.42. (fax) [email protected]

C. Autres membres Communauté française Dr Ph. Demoulin [email protected] Vlaamse Gemeenschap Dr Geert Top [email protected] 02/553.35.85 Région Bruxelles Capitale Dr Johan Bots [email protected] 0478/77.77.08 CODA/CERVA Dr E. Vanopdenbosch (expert TSE) Groeselenberg, 99 - 1180 Brussel 02/375.44.55 0495/63.33.62


[email protected]

D. Autorités fédérales Cellule de Vigilance Sanitaire Service Public Fédéral Santé Publique Dr. Monique Coppens (ICM) [email protected]

To Dr Sophie Quoilin CJD Institute of Public Health Surveillance Network 14, rue Juliette Wytsmanstraat Brussel 1050 Bruxelles


Questionnaire CJD Patient GENERAL INFORMATION Name of the person who completed the questionnaire:

Neurologist or GP who could give complementary clinical information:

Reference centre:

Name of the physician who performed the autopsy:

DEMOGRAPHIC DATA - PATIENT Reference number Country of birth Residence at onset Postcode Init. First/Last name Sex F M Birth date / / Deceased date / / Autopsy date / / Age

Name Address Phone number



CLINICAL PRESENTATION

Disease duration in month

Symptom at onset 0 Rapidly progressive dementia 5 Extra pyramidal onset 1 Isolated visual symptoms 6 Stroke-like onset 2 Pure psychiatric onset 7 Sensory Symptoms at onset 3 Slowly progressive dementia 8 Other 4 Pure cerebellar onset 9 Missing

Clinical evolution

Progressive dementia Present Absent Unknown

Myoclonus Present Absent Unknown

Visual disturbance Present Absent Unknown

Cerebellar disturbance Present Absent Unknown

Pyramidal feature Present Absent Unknown

Extra pyramidal feature Present Absent Unknown

Akinetic mutism Present Absent Unknown DIAGNOSTIC

EEG Typical Not typical Not performed Unknown

14-3-3 in CSF Positive Technically uninterpretable Negative Not performed Equivocal result Unknown

MRI Performed Not performed Unknown

If performed, please indicate the result Normal Non specific abnormalities Atrophy High signal in caudate lobe and putamen High signal in posterior thalamus greater than other areas

Autopsy Performed Not performed Unknown

Prp gene analysis Performed Not performed Unknown

If performed, please give the result


FINAL DIAGNOSIS SAMPLES

Frozen brain tissue Yes No Unknown

Formalin fixed brain tissue Yes No Unknown

DNA Yes No Unknown

Serum Yes No Unknown

CSF Yes No Unknown SPECIFIC RISK FACTORS Please indicate those risk factors related to CJD patient:

Familial history of CJD Yes No Unknown

Recipient of human pituitary derived hormones Yes No Unknown

Dura mater grafts Yes No Unknown

Cornea grafts Yes No Unknown

Previous neurosurgery Yes No Unknown

Recipient of xenografts Yes No Unknown

History of transfusion

Has the patient ever received a transfusion? Yes No Unknown If yes, please indicate

Whole Blood Red blood cells concentrates

White blood cells Platelets Stable blood products**

**(albumine, immunoglobulines, clottingfactors) Has the patient ever been a blood donor? Yes No Unknown If yes, please indicate the period


Has the patient ever lived in UK? If yes, when? Has the patient ever had endoscopy? If yes, which type, when and in which hospital? Has the patient ever had surgery? If yes, which type, when, in which hospital? Other (please specify):

Documents

Surveillance de la Maladie de Creutzfeldt-Jakob en Belgique : 2006 · 2008-02-11 · Creutzfeldt-Jakob chez l’homme. Cette maladie rare est donc devenue un potentiel problème de