Congres APHIF

Conclusion.– Cet audit a permis un etat des lieux sur la distribution desmedicaments. Differents axes d’amelioration ont ete mis en evidenceet ont permis la creation de groupes de travail.

doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2012.10.031

PO30Avis pharmaceutiques et indicateurs mensuels dequaliteP. Dugast, P. Thiboust, E. Lorenzelli, B. Zilate, C. Naggara,M.-C. DespiauPharmacie, centre hospitalier national d’ophtalmologie (CHNO) desQuinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France

Objectifs.– Evaluation de l’impact de l’analyse pharmaceutique sur lesprescriptions en etablissement d’hospitalisation pour pathologie spe-cialisee de l’œil et de ses annexes.Materiel et methode.– Analyse des avis pharmaceutiques sur lesprescriptions informatisees, ainsi que des modifications ou confirma-tions de prescriptions en resultant. Les prescriptions de la federationd’infectiologie (FGCPIO) sont systematiquement analysees et cellesdes services d’hospitalisation chirurgicale ne le sont que ponctuelle-ment en raison d’une duree moyenne de sejour de 1,8 jours contre7,7 pour la FGCPIO.Resultats.– La montee en charge de l’analyse pharmaceutique et de satracabilite explique la progression des avis pharmaceutiques sur troisans : 94 sur les 6 derniers mois de 2010, 381 en 2011, 696 avis de janviera aout 2012.Sur les 8 premiers mois de 2012, les avis sont pour 40 % des propositionsd’equivalences therapeutiques (par rapport a 24 % en 2011), et portentpour 23 % sur les posologies, 9 % sur des traitements non adaptes, 4 %sur des doublons, 3 % sur des erreurs de dosage ou de forme, 2 % sur desinteractions, 1 % pour des absences de traitement et 16 % autres. Leurprise en compte se concretise par une modification des prescriptionsdans 38 % des cas en 2012 ; en particulier avec des substitutions detraitement (34 %) et des adaptations posologiques (29 %). Une confir-mation de la prescription a lieu dans 13 % des cas, en particulier sur desmedicaments apportes par le patient (34 %), sur les posologies (23 %) etsur les choix de traitements (9 %). Vingt-trois pour cent des avis sesoldent par une absence de reponse avant la sortie du patient et 4 %sont des informations qui n’appellent pas une modification.La FGCPIO fait l’objet en 2012 de 664 avis. Le Conseil multidisciplinairede la FGCPIO a decide debut 2012 d’integrer les pourcentages depatients faisant l’objet d’un avis pharmaceutique cible sur la patho-logie ophtalmique infectieuse (soit 46 % des patients en moyenne) ases indicateurs mensuels d’assurance qualite.Conclusion.– Le pourcentage de modifications de prescription suiteaux avis pharmaceutiques est stable depuis 3 ans (moyenne de38,4 %) et doit etre ameliore. L’integration de l’avis pharmaceutique,comme indicateur de qualite dans la prise en charge des patients enFGCPIO, devrait contribuer a cet objectif.

doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2012.10.032

PO31Tacrolimus voie per os et intraveineuse : role dusuivi therapeutique et pharmacologiqueF. Amrani, C. Poitou, A. Durbach, V. Furlan, A.M. TaburetService de pharmacie-toxicologie et de nephrologie, CHU Bicetre, HUPS,AP–HP, 78, rue du General-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicetre, France

Objectifs.– Le tacrolimus immunosuppresseur a marge therapeutiqueetroite utilise dans le traitement et la prevention des rejets de greffes.

Du fait de sa faible biodisponibilite (F�20 %), les posologies recom-mandees sont de 0,2 a 0,3 mg/k/j par voie orale et de 0,05 a 0,1 mg/K/jpour la voie intraveineuse. Nous rapportons ici deux cas d’erreursmedicamenteuses liees au changement de la voie d’administration etidentifiees au cours du suivi therapeutique.Materiels et methode.– Deux patients transplantes rein-pancreas(Pat1) et renale (Pat2) ont ete traites par du tacrolimus per os(respectivement PrografW et AdvagrafW). Avant le changement dela voie d’administration, leurs concentrations residuelles sanguinesetaient stabilisees autour de 15 ng/mL pour une posologie per os de5 mg/j (Pat1) et de 15 mg/j (Pat2). Les posologies prescrites de tacro-limus en perfusion etaient de 5 mg/j (identique a la voie orale) pourPat1 et 4 mg/j (4 fois moins que per os) pour Pat2. La dose detacrolimus a ete adaptee en fonction des concentrations residuelles(cible15 ng/mL) dosees par methode CMIA sur Architect.Resultats.– Apres passage a la perfusion, les concentrations residuellessanguines ont augmente d’un facteur 10 (113,5 ng/mL) pour Pat 1 etd’un facteur 3 (45,5 ng/mL) pour Pat2. La perfusion de tacrolimus a eteimmediatement arretee pour les deux patients et des dosages san-guins ont ete effectues tous les jours jusqu’a obtention d’une concen-tration residuelle identique a celle obtenue par voie orale. Suite auxconcentrations elevees du tacrolimus, seule la creatinemie de Pat2 aaugmente de 28 %. Aucun autre effet indesirable n’a ete observe.Conclusion.– La faible biodisponibilite du tacrolimus impose unediminution importante de la posologie intraveineuse. Ces deux cascliniques montrent l’interet du suivi therapeutique dans la detectionde ce type d’erreur medicamenteuse pouvant entraıner un dangerpotentiel pour le patient. Une augmentation importante des concen-trations sanguines en tacrolimus peut conduire a des effets indesira-bles graves tels que la nephrotoxicite ou la neurotoxicite dont lasurvenue est concentration-dependante. Il convient donc d’etre vigi-lant au changement de la voie d’administration et de recommanderun suivi journalier des concentrations residuelles du tacrolimus afind’adapter au mieux la posologie.

doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2012.10.033

PO32Evaluation de la juste prescription des prothesestotales de hanche dans un centre hospitalieruniversitaireE. Dubourdieu, M.-P. Gagaille, J. Le Grand, N. Pons-Kerjean

Service de pharmacie, hopital Beaujon, 100, boulevard du General-Leclerc, 92110 Clichy, France

En 2007, la Haute Autorite de Sante a publie un rapport d’evaluationdes protheses de hanche dans lequel figurent des recommandationspour le choix du couple de frottement en fonction de l’age, del’activite physique et de l’esperance de vie du patient. Notre objectifest d’evaluer la conformite des prescriptions de protheses totales dehanche (PTH) dans notre etablissement en regard de ces recomman-dations.L’ensemble des arthroplasties de hanche a ete recense de janvier2011 a fevrier 2012 a l’aide du cahier de bloc. Les criteres age, sexe,indication, type de prothese et couple de frottement ont ete recueillisdans le logiciel DxCareW.Cent-deux arthroplasties de hanche ont ete realisees pendant laperiode de l’etude dont 85 PTH, parmi lesquelles 17 reprises dePTH. Les principales indications sont la coxarthrose (61 %), la fracturecervicale (17 %) et le descellement aseptique des protheses (8 %).Les couples de frottement utilises sont le polyethylene-metal(PE/M) (66 %) et l’alumine-alumine (Al/Al) (34 %). Le couple Al/Alest choisi pour 3 des 4 patients de moins de 50 ans, conformement

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