Lettres �a la r�edaction

La veine jugulaire externe : Une alternative pour

l’implantation des pontages art�erioveineux au

membre sup�erieur chez les malades avec une

occlusion de la veine axillaire

A la R�edaction :

La construction d’un acc�es vasculaire pour

h�emodialyse fonctionnel et durable est un challenge.1 Les

pontages art�erioveineux (PAV) au membre sup�erieursont consid�er�es comme une alternative aux fistules

art�erioveineuses du membre sup�erieur (FAV) avant

d’aborder le membre inf�erieur pour cr�eer un acc�es vas-

culaire permanent.1 Il a �et�e sugg�er�e que la veine axillaire

proximale puisse etre utilis�ee pour un lit d’aval pour les

FAV au membre sup�erieur avec des r�esultats favorables ; 2

cependant, dans certains cas, la veine axillaire peut

ensuite s’occlure au niveau de l’anastomose. Par con-

s�equent, la pr�esentation de nouvelles options pour cr�eerdes PAV chez ces malades est n�ecessaire. Avec l’intro-

duction de PAV alternatifs des membres sup�erieurs et

inf�erieurs,3,4 nous avons vis�e �a rapporter bri�evement

notre exp�erience de cr�eation de PAV au membre

sup�erieur en utilisant la veine jugulaire externe comme

veine receveuse.

Au cours d’une p�eriode de deux ans, six patients (cinq

hommes) ayant plusieurs �echecs d’acc�es vasculaires au

membre sup�erieur se sont pr�esent�es dans notre centre.

L’age moyen desmalades �etait de 47,6 ± 8,2 ans (extremes

36-60). Chez tous lesmalades, unDoppler couleurmontr�eune veine axillaire occluse qui ne pourrait pas etre

employ�ee comme sortie pour ins�erer un PAV. Cependant,

la perm�eabilit�e de la veine jugulaire externe homolat�erale�etait confirm�ee par le Doppler. Pour cette raison, l’inser-

tion d’un PAV entre l’art�ere brachiale et la veine jugulaireexterne �etait programm�ee. �A cette fin, la veine jugulaire

externe �a la base du cou et l’art�ere brachiale au-dessus ducoude �etaient expos�ees. Une proth�ese d�egressive en

polyt�etrafluoro�ethyl�ene expans�e de 5-8 mm �etaittunnellis�ee par le tissu sous-cutan�e et les anastomoses

�etaient faites en utilisant des sutures de polypropyl�ene6-0. La proth�ese n’a pas fonctionn�e correctement chez la

femme, avec une thrombose pr�ecoce, vraisemblablement

en rapport avec une hypotension perop�eratoire. Alterna-tivement, une proth�ese fut ins�er�ee �a l’aine, qui a

fonctionn�e convenablement. Aucune complication, y

compris un ph�enom�ene de vol, unœd�eme dumembre, ou

une infection, n’�etait observ�ee chez les autres malades.

Les r�esultats de cette �etude pilote sugg�erent d’utiliser laveine jugulaire externe comme aval pour ins�erer un PAV

au membre sup�erieur chez les malades avec une veine

axillaire obstru�ee. Il semble que cette technique soit

faisable et sure et puisse etre employ�ee �a cot�e d’autres

options bien d�efinies pour cr�eer un PAV au membre

sup�erieur chez des malades s�electionn�es. Cependant, nosr�esultats doivent etre confirm�es dans d’autres �etudes avecde plus grands �echantillons et un plus long suivi.

Majid Moini1

Mohammad R. Rasouli2

Aida Cheraghi2

1Division of Vascular Surgery, Sina Hospital, Tehran

University of Medical Sciences, T�eh�eran, Iran2Sina Trauma and Surgery Research Center, Sina Hospital,

Tehran University of Medical Sciences, T�eh�eran, Iran

DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2010.01.002

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DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.11.008

Thrombus flottant sur lambeau intimal r�esiduelapr�es endart�eriectomie carotidienne : Diagnostic

et traitement

Cher R�edacteur,En octobre 2006, un homme de 75 ans nous �etait

adress�e et fut programm�e pour le traitement d’une

rest�enose carotidienne asymptomatique serr�ee de

l’art�ere carotide interne droite (crit�eres ESCT : 85% en

diam�etre, PVS 500 cm/s ; VTD 160 cm/s) d�etect�ee par

�echographie Doppler couleur (EDC) au cours du suivi ;

la suspicion d’un thrombus li�e �a la plaque �etait�egalement consid�er�ee. Les ant�ec�edents m�edicauxmontraient une broncho-pneumopathie chronique

obstructive (BPCO), une r�esection trans-ur�etralede la vessie (RTUP), aune ACTL (2000), une

endart�eriectomie carotidienne (EC) de l’art�ere carotide

interne droite (ACI) avec angioplastie par patch (2001),

625

Fig. 1. Angio-CT, rest�enose, et TFL de 2 cm de long.

626 Lettres �a la r�edaction Annales de chirurgie vasculaire

un pontage aorto-bif�emoral (2003), une dyslipid�emie,

et une hypertension. Pour obtenir une meilleure

�evaluation diagnostique, une angiographie s�electivecarotidienne droite �etait faite ; une rest�enose avec un

thrombus flottant de l’ACI droite �etait visualis�ee(Fig. 1). Le traitement chirurgical a �et�e choisi par

rapport �a la pr�esence du thrombus flottant libre (TFL) ;

un stenting de l’art�ere carotide (SAC) a �et�e consid�er�e �ahaut risque d’embolie c�er�ebrale. Le patient a �et�eimm�ediatement trait�e par chirurgie carotidienne sous

anesth�esie g�en�erale ; une attention particuli�ere a �et�edonn�ee �a la technique chirurgicale pour �eviter les

embolies (mobilisation et fragmentation) du thrombus

pendant le controle des vaisseaux carotidiens. Apr�esincision du patch, un thrombus instable (2 cm de long)

�etait d�etect�e attach�e �a un lambeau intimal r�esiduelapr�es l’EC ant�erieure. Le thrombus et le lambeau

r�esiduel �etaient retir�es. Nous avons fait une throm-

boendart�eriectomie avec suture directe de la correction

pr�ec�edente. L’EDC perop�eratoire ne montrait pas de

lambeau r�esiduel. Le malade sortit apr�es 2 jours, sans

symptomes neurologiques. Lors des EDC ult�erieurs,faits �a 3, 6, 12, et 24 mois, aucun nouveau thrombus

et aucune st�enose r�esiduelle n’�etaient d�etect�es.G�en�eralement le TFL est consid�er�e comme une

urgence, et un traitement anticoagulant ou anti-

plaquettaire est employ�e d�es le diagnostic. Dans les

donn�ees publi�ees, diff�erents types de traitement ont �et�ed�ecrits avec de bons r�esultats : le traitement m�edical, letraitement m�edical avec chirurgie secondaire,

l’endart�eriectomie en urgence ou le traitement endo-

vasculaire de la l�esion sous protection c�er�ebrale.1-3 Le

petit nombre de cas et leur traitement diff�erent sans

conclusion d�efinitive ne permettent pas d’avoir une

id�ee du vrai risque ou du b�en�efice. Nous croyons que

le traitement chirurgical pr�ecoce est un choix th�era-peutique sur pour les TFL ; par ailleurs, nous pensons

que l’EDC perop�eratoire apr�es EC est n�ecessaire pour

controler l’EC ou pour identifier des d�efauts techniques

chirurgicaux avec une possibilit�e de les r�eparer. �A notre

connaissance, c’est le premier rapport de donn�eespubli�ees de TFL asymptomatique li�e �a un lambeau

intimal r�esiduel apr�es EC (technique standard avec

patch en Dacron) faite 5 ans avant. Le rapport de cas

d�ecrit plus tot a �egalement prouv�e que la surveillance

EDC apr�es EC est cruciale sur une longue p�eriode apr�esla chirurgie.

Emanuele Ferrero

Michelangelo Ferri

Andrea Gaggiano

Andrea Viazzo

Salvatore Piazza

Pia Cumbo

Giuseppe Berardi

Franco Nessi

Vascular and Endovascular Surgery Unit, Mauriziano Umberto

I Hospital, Turin, Italie

Correspondence : Emanuele Ferrero, Vascular and

Endovascular Surgery Unit, Mauriziano Umberto I Hospital,

Largo Turati 62, 10128 Turin, Italie.

E-mail: emaferrero@libero.it

DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2010.02.021

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