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THYROIDE
Dr D.DAHMANI
Synthèse
Désiodation périphérique
5’ désiodase: T4 T3
02 types :
- type 1: foie rein thyroïde
- type 2 SNC, hypophyse, thyroïde
5 désiodase: T4 rT3
T3 plus active T4 (10 fois)
T4 reflète la production thyroïdienne
T3 reflète la transformation périphérique
Distribution
Caractère hydrophobe Protéines de transport
* Albumine
* TBG
* TBPA
Exploration
Tests statiques
Tests dynamiques
Marqueurs tumoraux
Tests statiques
Iode
TSH
T3,T4 et fractions libres (FT3, FT4)
Auto-anticorps
Iode
réduction par l’iode de sulfates céreux.
peut pas distinguer les différentes formes chimiques de l’iode: iode hormonal (T4 ++), alimentaire et de l’iode sous d’autres formes chimiques.
Urines: miction , urines 24h surcharge ou carence
iodée
TSH Examen de première intention Dosage: méthodes immunométriques type sandwich 02 Ac anti -TSH en excés ( 2 epitopes ≠) 1 fixé sur support 1 marqué : * enzyme (immunoenzymologie) * élément radioactif (radio-immunologie) * subst. Fluorescente (immunofmuorescence) * subst. Luminescente (immunoluminescence)
Valeurs usuelles: 0,2 - 4
TSH
SF: plus petite valeur de TSH détectable de façon répétée avec un coefficient de variation inférieur à 20 %, diminue avec les générations.
1ère Génération : abandonnées
2 ème Génération: SF = 0,2 mUI/L. TSH us 3 ème Génération: SF = 0,02 mUI/L.
T3, T4
99% liées à des protéines de transport Seule la fraction libre est active
fractions libres
Fractions libres (FT3, FT4)
02 types d méthodes:
Méthodes directes Méthodes indirectes : - en deux étapes
- en une étape
Fractions libres (FT3, FT4)
Méthodes indirectes: Séparation physique: dialyse à l’équilibre, chromatographie sur colonnes, ou liaison à un anticorps (Ac)
Technique de référence peu utilisable en routine.
Fractions libres (FT3, FT4)
Méthode directe en 1 étape: sandwich
Méthode directe en 2 étape: compétition
Fractions libres
Le dosage de la FT3 est recommander:
- syndrome de T3 basse(déficit en désiodases)
- thyrotoxicose à la T3
- suivi thérapeutique des dysthyroidies
Auto-anticorps
Anti- thyropyroxidases
Immunométrie
Anti-thyroglobulines
Anti-récepteurs (TSab, TBIab) : culture cellulaire (labo spécialisé)
ANTI-TPO +++
ANTI-THYROGLOBULINE +
caractère auto-immun
Anticorps anti récepteur de la TSH (stimulants et
bloquants)
Culture cellulaire: dosage AMPc 70 à 100 % de Basedow non traités. Valeur pronostique: leur persistance au cours du trt
médical une forte probabilité de rechute après arrêt du trt.
Leur présence chez une femme enceinte ayant présenté une maladie de Basedow fait craindre leur passage transplacentaire et une hyperthyroïdie néonatale.
Tests dynamiques
Test à la TRH
Test de stimulation
Test de freinage
Test à la TRH Mesure de la TSH avant et après injection
de 200μg de TRH Test long: 0,15,30,60,90,120 min Test court: 0,30 min Le pic est obtenu à 30 min( 5-10 fois la Nle) Retour à la normale à 120 min Test +: hypothyroidie Iaire Test -: hyperthyroidie ou Ice hypophysaire
Ce test est recommandé pour Dc hypo Iaire
Marqueurs tumoraux
Thyroglobuline
Calcitonine
Thyroglobuline Méthodes immunométriques type sandwich Intérêt: Suivi: après thyroïdectomie totale, la
persistance ou la réapparition de taux normaux ou élevés signe l’existence de métastases
Tg n’est pas un paramètre diagnostique de cancer thyroïdien
Intérêt dans le diagnostic des thyrotoxicoses factices où Tg est effondrée
Calcitonine de base ou après stimulation par la
pentagastrine: l’injection de 0,5 μg/kg de poids de Pg, prélèvements 0 et 10 minute
Intérêt: diagnostique, pronostique et de suivi des
Kc médullaire à cellules C en association avec les ACE(antigène carcino-embryonaire)
norm CMT douteux
0 min < 10 ng/l > 50 ng/l 10-50 ng/l (clinique)
10 min < 30 ng/l > 100 ng/l 30-100 ng/l (clinique)
Pathologie thyroïdienne
Pathologie endocrinienne la plus fréquente
2% population
Hyperthyroïdies Hypothyroïdies Cancers thyroïdiens
Hyperthyroïdies
Hyperproduction d’hormone thyroïdiennes
= thyrotoxicose Prévalence de 0.3 – 2% avec incidence
plus élevée chez la femme
Hyperthyroïdie
Symptomatologie: Amaigrissement Tachycardie Diarrhées Tremblements, agitation, irritation Hypersudation, thermophobie
Hyperthyroïdie
Etiologies:
Auto-immune
Nodulaire autonome
Hyperthyroïdie auto-immune
Maladie de Basedow
Thyroïdite du post-partum
Hyperthyroidie induite par l’iode
Maladie de Basedow La plus fréquente Touche la femme jeune Auto-anticorps stimulant le récepteur (TSab) Clinique: thyrotoxicose, exophtalmie, goitre bilatérale Prédisposition familiale Associée à d’autres maladies auto-immunesPassage transplacentaire des auto-AC
Thyroïdite du post-partum
Assez fréquente: 10% parturientes Survient après accouchement Hyperthyroidie transitoire suivie
hypothyroïdie le plus souvent discrète et guérissant
sans séquelles Peut récidiver après chaque grossesse
Hyperthyroidie induite par l’iode
Apport d’iode à forte doses( amiodarone) peut déclencher une hyperthyroïdie chez les sujets prédisposées
Hyperthyroïdies nodulaires autonomes
Mutation somatique affectant l’activité GTPasique de la s/u du récepteur de la TSH
Nodule unique :adénome toxique Nodule multiple: goitre multinodulaire Nodule chaud :fixe l’I¹³¹, cellules
différenciées synthétisant les hormones thyroïdiennes
Nodule froid: ne fixe pas l’I¹³¹, cellules non différenciées immatures, suivi par ponction car risque de Kc
Diagnostic biologique des hyperthyroïdies
TSH FT4 FT3 Pathologie
↓ ↓ ↑↑ ↑↑ Hyperthyroïdie Iaire
↓ ↓ Nle Nle Hyperthyroïdie frustre
↓ ↓ Nle ↑↑ Thyrotoxicose à T3
Diagnostic étiologique
Anti-TPO: * N: hyperthyroïdie nodulaire autonome * ↑↑: hyperthyroïdie auto-immune
TSab: Basedow,femme enceinte (prévenir hypothyroïdie congénitale)
Iode: hyperthyroïdie induite par l’iode
Sujet sous trt: FT4 normale, TSH↓«résumé clinique »
Autres causes d’hyperthyroïdies
Thyroïdite de De Quervain:- IIaire à atteinte virale de la sphère ORL - Etat inflammatoire dans un contexte grippal avec
goitre douloureux, fièvre, VS↑, CRP↑et absence auto-AC.
- Hyperthyroïdie suivie d’une hypothyroïdie avec guérison 2-3 mois après
Thyrotoxicose factice:Prise hormones thyroïdiennes dans un but
amaigrissant TSH↓; FT4, FT3↑; Tg↓
Autres causes d’hyperthyroïdies
Thyrotoxicose gestationnelle transitoire : (2% Gsse)- Due à l’effet stimulant de l’HCG sur le récepteur de la
TSH- Se manifeste au 1er trimestre et régresse spontanément
en 2ème partie de la gestation - Absence d’auto-AC
Hyperplasie thyroïdienne hériditaire et auto-immune: rare
Mutations activatrices génomiques du récepteur de la TSH
Hyperthyroïdie centrale = secondaire: rare - Adénome hypophysaire thyréotrope - FT4↑, TSH Nle ou ↑
Traitement des hyperthyroïdies
Antithyroïdiens de synthèse: carbimazole
Chirurgie
Irathérapie
Hypothyroïdies Déficit en hormones thyroïdiennes Par atteinte primitive de la glande thyroïdienne
= hypothyroïdie périphérique ou primaire : TSH ↑ (90%)
Par atteinte hypothalamo-hypophysaire = hypothyroïdie centrale ou secondaire: TSH Nle ou ↓
Prévalence: 0.5 – 2 %avec une incidence plus importante chez les ménopausées et les personne âgées
Touche l’enfant (crétinisme) ou l’adulte (auto-immune)
SYMPTOMATOLOGIE DES HYPOTHYROIDIES
Asthénie Prise de poids Bradycardie Constipation Frilosité Peau sèche et chute de cheveux Dépression et diminution des aptitudes
mentales Enfant: RPM et RSP
Hypothyroïdie congénitale
Parmis les maladies endocriniennes les plus fréquentes de l’enfant
Conséquences fâcheuse sur le SNC : dépistage néonatal
Etiologies: - athyréose (27%) - ectopie de la thyroïde (50%) - troubles congénitaux de l’hormonogénèse
(mutations de gènes codant pour: récepteur TSH, Tg, TPO, transporteur d’iode) 15%
Hypothyroïdie congénitale: clinique
- Retard d’élimination du méconium- Ictère néonatal prolongé- Cri rauque et bref- Croissance pondérale conservée mais croissance staturale diminuée- Hernie ombilicale- Macroglossie- œdème, visage filtré- Fontenelle postérieure persistante- Retard des points d’ossification- Troubles de respiration et de la succion - Peau sèche et froide- hypotonie
Diagnostic biologique de l’hypothyroidie congénitale
Dépistage néonatal: 3ème et 7 ème j Prélever une goutte de sang au niveau
du talon du bébé que l’on dépose sur du papier buvard
Dosage de la TSH- TSH < 10 mU/l: enfant indemne- 10 Mu/l <TSH < 20 mU/l: redosage de la
TSH+FT4- TSH > 20mU/l: hypothyroïdie à
confirmer par un 2ème dosage sérique
Hypothyroïdies auto-immunes
Thyroïdite de Hashimoto: HLA B8DR3- Infiltration lymphocytaire de la thyroïde avec
destruction des follicules juxtaposés- Goitre ferme irrégulier parfois peu douloureux- Auto-AC: anti-TPO+++, anti-Tg, anti-TSH Thyroïdite silencieuse du post-partum: (6%
Gsse)- Hyperthyroïdie transitoire suivie d’hypothyroidie
ou hypothyroidie seule vers le 2ème trimestre - petit goitre - AC antithyroïdiens positifs dans 90% des cas- Hypothyroïdie transitoire (svt), récidivante
(40%), définitive (20%)
Hypothyroïdies auto-immunes
Thyroïdite lymphocytaire de l’adolescent:
Thyroïdite chronique atrophique
Diagnostic biologique des hypothyroïdies
TSH ↑ FT4 ↓
- Le dosage de la TSH est nécessaire et suffisant pour confirmer le diagnostic Hypothyroïdie
- Hypothyroïdie frustre: forme infraclinique: TSH ↑ FT4 Nle, auto-AC +++
Autres causes d’hypothyroïdie
Syndrome de T3 basse: Défaut de synthèse ou d’action de désiodase TSH↑, FT4↑, FT3↓ Hypothyroïdies iatrogènes: irathérapie, radiothérapie cervicale(KC
larynx), thyroïdectomie, surcharge iodée (amiodarone), antithyroïdiens de synthèse, lithium, interféron
Syndrome de résistance généralisé aux hormones thyroïdiennes: rare
mutation du récepteur de T3
Autres causes d’hypothyroïdies
Hypothyroïdie centrale: rare - déficit en TSH - associée à d’autres déficits hypophysaires- Pas de goitre- Signes d’hypothyroïdie présents mais sans
infiltration cutanéo-muqueuse de type myxoedèmateuse
- Diagnostic biologique: TSH Nle ( rarement abaissée, parfois
légèrement↑) FT4↓, test à la TRH négatif
Cancers thyroïdiens
Rares ( 1% des tumeurs malignes) 03 types: * cancers différenciés (papillaires 80 %
ou folliculaires 10%). bon pronostic
* cancers indifférenciés ou anaplasiques (1%). mauvais pronostic
* cancers médullaires (5%) tumeurs des cellules C. mauvais pronostic
Cancers thyroïdiens
Clinique: Souvent nodule isolé Rarement adénopathie cervicale,
augmentation du volume d’un goitre déjà connu ou modification de la voix
Diagnostic:- calcitonine: Kc médullaire- Tg : suivi thérapeutique Kc à cellules
différenciées- ACE: Kc thyroïdien de façon non spécifique
Cas clinique Une jeune étudiante âgée de 24 ans consulte pour des
troubles de sommeil, asthénie, diarrhée avec perte de poids.
A l’examen, le médecin note une exophtalmie, accélération du rythme cardiaque et un goitre bilatéral.
Quel est le diagnostic à retenir ? Citer 03 signes cliniques qui vous ont aidé à poser Dc Quel(s) est (sont) l’examen(s) biologique(s) à demander
pour confirmer le diagnostic et quelle serait sa (leur) variation (augmenté ou diminué)?
-TSH - Anticorps antithyroïdiens
-TSH et FT4 - Calcitonine
- Anticorps anti-récepteur - Test à la TRH
Madame H, 66ans, consulte, poussée par sa fille, pour asthénie et tendance depressive.L' histoire de la maladie est décrite par la fille:
elle fait ressortir que Madame H semble (progressivement depuis quelques mois) être un peu indifférente et toujours fatiguée.
Elle signale aussi que sa mère est devenue très frileuse et constipée depuis deux ou trois ans, qu' elle parle lentement avec une voix plus grave, qu' elle a pris 4kg depuis un ans sans changer son alimentation, et qu' elle entend moins bien.
Les antécédents de Madame H sont: un vitiligo depuis l' adolescence, une HTA depuis l' âge de 58ans, bien équilibrée (par un IEC) et une hypercholestérolémie découverte par prise de sang il y a deux ans (le cholestérol était normal sur le bilan précédent fait 4 ans auparavant).
1/ Quel est le diagnostic à retenir?
2/ Quels sont les signes cliniques qui ont orienté votre Dc?
3/ Quel est l' examen biologique clé qui confirme votre Dc?
4/ Avez-vous une arrière pensée sur l' étiologie: laquelle, pourquoi et quel(s) examen(s) demander pour confirmer cette étiologie ?
Cas clinique 3
Un homme agé de 40 ans se présente aux urgences pour douleur cervicale
L’interrogatoire retrouve un épisode grippal quelques jours plutôt sans antecedents personnels particuliers ni prise de médicaments.
La fréquence cardiaque est de 100 bpm avec une tension de 150/90 mmHg
Quel est votre Dc? Comment confirmer votre Dc?- TSH, FT4, CRP, NFS, Tg(↓↓)- Echographie- Scintigraphie (blanche) Quel est le traitement à prescrire?
- ATB
- antalgique
- anti-inflammatoire
- antithyroidien de synthèse
