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La thyroide

Année 2008/2009

Thyroide: anatomieLA THYROIDE:• La plus volumineuse des

glandes endocrines• Ses rapports:- Axe aéro-digestif: trachée,

œsophage et nerfs récurrents(nerfs moteurs des cordesvocales)

Þ Volumineux goitre = signescompressifs à type dedyspnée, dysphagie etdysphonie

- Les glandes parathyroides:face post des lobes thyroidiens

Thyroide: histologie

- La thyroide est formée de vésicules ( ou follicules),assimilables à de petits sacs ronds. L’enveloppe desvésicules est faite de cellules thyroidiennes.

- Le contenu est la thyroglobuline.

- Les cellules thyroidiennes:Þ Les thyréocytes (99,9%): synthèse des hormones

thyroidiennesÞ Les cellules C (0,1%): synthèse d’une hormone

hypocalcémiante, la thyrocalcitonine.=> cancers très particuliers associés à d’autres cancers

endocriniens ( néoplasies endocriniennes multiples), uncaractère familial.

Thyroide: histologie- La thyroglobuline:** substance visqueuse (colloide) qui stocke les hormones

thyroidiennes à l’intérieur des vésicules.** peut augmenter dans le sang si les cellules

thyroidiennes sont détruites brutalement avec libérationde leur contenu ( thyroidites).

Thyroide: physiologie Les hormones thyroïdiennes• libérées à partir de la thyroglobuline• La tri-iodo-thyronine ou T3, la tétra-iodo-thyronine ou

thyroxine ou T4: libérées dans le sang puis fixées sur desprotéines de transport.

• La T4 = forme de réserve, production quotidienne environ 0,5µg/kg/J

• la T3 = hormone active sur les tissus• Fait essentiel: très grande richesse en iode des hormones

thyroïdiennes.• La présence d'iode est indispensable à l'activité de la thyroïde• L’iode minéral est trouvé dans l’alimentation et les eaux de

boisson: besoins journaliers = 250 à 300 µg

Thyroide: régulation de la sécrétion

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Thyroide: actions des hormones• Activation des processus de combustion au niveau de la cellule

• Métabolisme des glucides, des lipides et des protides:augmenté

Þ tendance à l’hyperglycémie, lipolyse avec fonte adipeuse etbaisse des lipides plasmatiques

• Métabolisme hydrique: hypersudation et soif

• Augmentation du métabolisme général**élévation des échanges respiratoires**augmentation du volume sanguin circulant et du débit

cardiaque avec palpitations et bouffées de chaleur

• Rôle important dans la régulation de la température centrale

Thyroide: actions des hormones• Rôle fondamental au cours de la croissance. L'insuffisance

thyroïdienne chez le très jeune enfant = retard decroissance staturo pondéral considérable + absence dedéveloppement sexuel et intellectuel (crétinisme)

• Tissu musculaire: accéleration de la vitesse de conduction(myocarde) et de contractions (muscles périphériques)

• Tissu nerveux: accélération de la vitesse de conductionnerveuse et diminution du temps de réaction réflexe

• Tube digestif: accélération du transit

Thyroide: explorations• Examen clinique- inspection du cou: goitre +/- volumineux- palpation: dimensions, consistance (molle ou ferme), douleurs

associées ?, caractère homogène ou hétérogène de la glande:nodules?, mesure du tour de cou pour suivi de la croissanced’un goitre

- auscultation: caractère vasculaire ou non de la glande

Thyroide: explorations

- Sécrétion thyroidienne** hormones thyroidiennes: T4 et T3, variations en fonction

des labo donc vérification systématique des normes;toute baisse signifie une hypoT et toute élévation unehyperT

** TSH: Varie en sens inverse des hormones thyroidiennes(si atteinte périphérique)

Dosage capital car signe précoce d’atteintethyroidienne.

Permet de conclure sur l’origine hypophysaire outhyroidienne d’un dysfonctionnement.

Surveillance des traitements par anti thyroidiens desynthèse ou hormones thyroidiennes

Thyroide: explorations** iodémie, iodurie: important si suspicion de surcharge iodée

** thyroglobuline:- Sécrétée de facon concomittante aux hormones

thyroidiennes.- Très utile dans la surveillance des cancers thyroidiens opérés

( normalement si thyroidectomie totale = thyroglobulineindosable, si augmentée = récidive ou métastase)

** thyrocalcitonine:- Marqueur du cancer médullaire de la thyroide ( à distinguer

des cancers thyroidiens différenciés de souche vésiculaire)

Thyroide: explorations• Examens paracliniques: morphologie- Échographie +++: imagerie anatomique** dimensions de la glande ou des nodules,** état et vascularisation du parenchyme thyroidien,** nature solide ou liquidienne des nodules** recherche d’adénopathies** guidage de la cytoponction** surveillance de l’évolution des nodules** recherche des récidives après traitement d’un cancer

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Thyroide: explorations- Scintigraphie: imagerie fonctionnelle** indiquée seulement en cas d’hyperthyroidieÞ Images froides: absence de fixation du radio isotopeÞ Images chaudes: fixation du radio isotopeÞ Les nodules froids, qui ne fonctionnent pas, peuvent être des

cancers alors que les nodules chauds sont en faveurd’adénomes « toxiques », c’est-à-dire sécrétant des hormones

- IRM et TDM: pas d’indication, seulement si goitre plongeant

Thyroide: explorations

scintigraphie

Thyroide: explorations• Immunologie- Anticorps antithyroidiens: témoin d’une agression

auto immune contre le corps thyroide** les anticorps antithyroglobuline** les anticorps antithyropéroxidase +++: maladie de

Hashimoto- Anticorps anti récepteurs de la TSH ou TRAK +++:

immunoglobulines qui comme la TSH ont pour effet destimuler la glande thyroide et de provoquer unehyperthyroidie périphérique. Signe le diagnostic demaladie de Basedow

Thyroide: explorations• Cytologie ou cytoponction thyroidienne- Examen indispensable d’exploration de tous les nodules

> à 1 cm- Evite des chirurgies inutiles- Pratiquée au moyen d’une aiguille fine, non douloureuse- Analyse cytologique des nodules: bénins ou malins( pour affirmer la nature bénigne, il faut disposer de 2

résultats bénins à 6 -24 mois d’intervalle)

hyperthyroidie• Syndrome d’hyperthyroidie ( thyrotoxicose)

- Signes cliniques** manifestations générales°asthénie constante°amaigrissement: fonte graisseuse et musculaire,

augmentation paradoxale de l’appétit°hyperthermie modérée°soif importante, sueurs profuses et thermophobie

** troubles cardiaques: tachycardie et palpitations, fréquentearythmie cardiaque par fibrillation auriculaire et risqued’insuffisance cardiaque

hyperthyroidie**troubles musculaires: fatigabilité à l’effort

**troubles digestifs: accélération du transit se traduisantpar une diarrhée motrice

**troubles nerveux: hyperexcitabilité, nervosité, insomnieavec agressivité. Parfois bouffées d’excitation et mêmedélire dans les formes sévères

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hyperthyroidie• Syndrome d’hyperthyroidie ( thyrotoxicose)

- Signes biologiques** élévation du taux des hormones thyroidiennes circulantes** TSH:effondrée si origine thyroidienne,élevée si origine hypophysaire (rarissime)** signes accessoires: baisse du cholestérol, baisse des CPK,

glycémie à jeun parfois pathologique, neutropénie,lymphopénie

Maladie de Basedow• Définition:** affection fréquente, conséquence d’un

hyperfonctionnement du parenchyme thyroïdien** origine auto immune: les TRAK prennent la place de la

TSH hypophysaire sur les récepteurs spécifiques

• Terrain, étiologie- Prédominance féminine- Contrainte psychologique, surmenage- Bouleversements hormonaux de la puberté, de la

grossesse et de la ménopause- Exceptionnellement cancer thyroïdien

Maladie de Basedow• Clinique: 5 signes cardinaux- Amaigrissement rapide et important, plusieurs Kg en

quelques semaines

- Tachycardie permanente, régulière, s’accélérant auxémotions, associée à des palpitations

- Goitre diffus des deux lobes, homogène, souple etindolore, mobile à la déglutition et vasculaire +++ ( thrillà la palpation, souffle systolique à l’auscultation).

Maladie de Basedow- Exophtalmie :** pathognomonique de la maladie de Basedow.** Inflammation des tissus graisseux et infiltration des

muscles rétro oculaires.** habituellement bilatérale et symétrique ( possible forme

unilatérale).** associée à d’autres signes oculaires : rétraction de la

paupière supérieure, bouffisure et pigmentation despaupières, œdème de la conjonctive

- Tremblement: involontaire et permanent. Fin, de faibleamplitude, rapide et prédominant aux extrémités.

Maladie de Basedow Maladie de Basedow• Biologie:- Diminution de la TSH plasmatique constante, élévation de la T4

et T3- Ac antithyroïdiens et antirécepteurs de la TSH positifs +++

• Complications et évolutiona. cardiaques (cardiothyréose): En principe sur coeur lésé: insuffisance cardiaque et TDR gravesb. oculaires : Exophtalmie maligne- ulcère de cornée, névrite rétro-bulbaire, fonte purulente de l’œilc. Crise aigüe thyrotoxique: hyperthyroidie majeure, mortelle sans

traitement

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Maladie de Basedow

a. les moyens :

- traitement symptomatique : repos, sédatifs, béta-bloquants(ralentissent le coeur et diminuent les signes neuro-végétatifs).

- traitement « curatif »: détruire ou bloquer la thyroïde

b. Les antithyroïdiens de synthèse:

- bloquent l'hormonogénèse thyroïdienne- peuvent agir en périphérie, en bloquant la conversion de T4

en T3- ont une action immuno-suppressive à fortes doses

Maladie de BasedowProduits:

- Néomercazole (5 ou 20mg)- Propylthiouracile (PTU)- Basdène agissant en outre sur la conversion périphérique de T4 en T3

Effets secondaires:- hypothyroïdie iatrogène réversible- goitrigénèse- intolérance digestive, cutanée- agranulocytose exceptionnelle mais grave habituellement vers la fin du

premier mois de traitement=> utilité d'un contrôle hématologique régulier, ainsi qu'en cas d'angine ou de

fièvre- rechute de l'hyperthyroidie à l'arrêt de la cure. On peut estimer le risque de

rechutes par le dosage des TRAK

Maladie de Basedowc. Conduite du traitement:

- phase d'attaque: avec 40 à 60 mg de Neomercazole. L'euthyroïdie est

habituellement atteinte en 4 à 8 semaines.

- phase d'entretien pendant 12 à 24 mois:soit dose minimale efficace de Neomercazolesoit Néomercazole à fortes doses et hormones thyroïdiennes

- La chirurgie: après retour en euthyroidie, si intolérance / CI ou inefficacité des ATS

Nodule toxique1. Définition- liée à un nodule Thyroïdien en hyperfonctionnement autonome- pas de signes oculaires

2. Étiologies- 20 % des hyperthyroïdies- affectant la femme (8O % des cas) surtout après 5O ans.

3. Étude clinique- nodule cervical en règle palpable, exceptionnellement multiple

4. Principes thérapeutiques- Il s'agit plus volontiers d'une chirurgie de type lobectomie

unilatérale qui entraîne la guérison définitive.- Après retablissement de l’euthyroidie- l'iode radio-actif n'est réservée qu'aux contre-indications et aux

refus de la chirurgie.

Nodule toxique Autres hyperthyroidies1. Thyréotoxicose facticea. Étiologies- induite par la consommation (souvent clandestine) d'hormones

thyroïdiennes, notamment pour régime

b. signes:- la cartographie montre une hypofixation ou une scintigraphie blanche- en cas de prise de T3, la T3 sérique sera élevée et la T4 sera basse- la thyroglobuline est nulle

c. traitement- Prouver la prise d’hormones

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Autres hyperthyroidies- Thyroïdite silencieuse , thyroïdites après traitements par

cytokines

- Surcharge iodée: lésions de la thyroide avec libérationen quantité massive des hormones thyroidiennespréformées

- Causes rares:** adénome hypophysaire thyréotrope** métastase fonctionnelle d'un cancer thyroïdien

différencié** mole hydatiforme** mutations activatrices du récepteur de TSH

hypothyroidieI. PHYSIOPATHOLOGIEL'insuffisance thyroidienne peut être la conséquence:- d'une destruction de la glande thyroide.. après thyroidectomie.. médicaments.. iode radio-actif.. processus autoimmun avec thyroidite.. processus de vieillissement avec sclérose tissulaire- de troubles de l'hormonogénèse• d'origine congénitale à révélation tardive (rare)• lors de l'utilisation d'anti-thyroidiens de synthèse- d'une origine centrale• atteinte hypophysaire avec défaut de sécrétion de TSH• atteinte supra-hypophysaire avec un déficit sécrétoire de TRH

hypothyroidieII. ETUDE CLINIQUE1. L’hypothyroïdie est le plus souvent latente dépistée lors :du contrôle systématique d’un sujet à risqueaprès traitement isotopique ou chirurgical d’une hyperthyroïdiedu bilan d’une hypercholestérolémiedu bilan d'un excés pondéral, d'une asthénie, de troubles des phanères

2. A la phase d’état, on retrouve:- une infiltration cutanéo-muqueuse :.. peau sèche, froide notamment au niveau des extrémités.. oedème dur avec doigts boudinés, glacés.. visage, bouffi, oedémacié, arrondi, empaté.. lèvres violacées contrastant avec le teint jaunâtre.. raucité de la voix et macroglossie, ronflements.. hypoacousie

hypothyroidie- des troubles des phanères.. ongles cassants.. chute des cheveux voire alopécie.. dépilation axillo-pubienne, disparition du 1/3 externe des sourcils

- une frilosité et une hypothermie

- des signes cardio-vasculaires :.. bradycardie, assourdissement des bruits du coeur, cyanose des lèvres... péricardite: gros coeur à la RxP, épanchement à l'échographie,

microvoltage et troubles de la repolarisaton à l'E.C.G

- troubles digestifs :.. constipation.. ballonnement abdominal

hypothyroidie- des troubles neuro-psychiatriques :asthénie** intellectuelle** physique** psychique** sexuelle- paresthésies des extrémités, crampes, syndrome du canal carpien- myopathie hypertrophique avec réaction pseudomyotonique à la

percussion des muscles de l'avant-bras

- troubles génitaux chez la femme:.. ménorragies et plus rarement aménorrhée.. galactorrhée avec hyperprolactinémie

- coma myxoedémateux avec hypothermie, bradycardie, bradypnée

hypothyroidieIII. DONNEES BIOLOGIQUES1. Les stigmates périphériques de l’hypothyroïdie- hypercholestérolémie surtout- anémie microcytaire, normocytaire ou parfois macrocytaire

2. Les éléments du diagnostic positif- en cas d’hypothyroïdie périphérique:* élévation de la TSH plasmatique constante (> 6 mU/L)* laT4L est en principe diminuée mais peut être normale avec diminution

du rapport T4/T3 (insuffisance thyroidienne de réserve)

- en cas d’hypothyroidie d’origine centrale:hormonémie thyroidienne abaissée avec TSH plasmatique basse

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hypothyroidieLes moyens thérapeutiquesCe sont les hormones thyroïdiennes de synthèse :- L-tri-iodothyronine (CYNOMEL) comprimés dosés à 25 µg- L-thyroxine : LEVOTHYROX :comprimés dosés à 25 µg (blanc), 50 µg (orangé), 75 µg (mauve), 100µg (rose)

150µg (bleu)Existe en goutte dosée à 5µg

Hypothyroïdie d’origine centrale- chirurgie éventuelle en fonction de l'étiologie- hormonothérapie identique à l’hypothyroîdie périphérique- corriger l’insuffisance corticotrope associée lorsqu’elle existe

Thyroidite• Inflammation de la glande thyroide de causes variées• Parfois cette inflammation provoque une libération

d’hormones thyroidiennes dans la circulation, ce quientraine une hyperthyroidie

• Phénomène la plupart du temps transitoire et suivied’une atrophie des cellules thyroidiennes responsabled’une hypothyroidie

Thyroidite de Hashimoto• La thyroidite de Hashimoto:- trois signes:** le goitre: +/- volumineux, hétérogène, généralement

indolore, de consistance caoutchoutée puis involutionprogressive de la thyroide

** l’hypothyroidie: constante et d’aggravation progressive** présence d’AC anti TPO à titre élevé: signent la maladie

auto immune qui détruit la glande progressivement- forme de début: goitre ferme. Parfois associée à une

phase transitoire d’hyperthyroidie- Traitement: opothérapie substitutive

Thyroidite subaigue• La thyroidite de Quervain- Inflammation de cause indéterminée ( possiblement virale)- Symptomes** syndrome grippal** cervicalgies de siège antérieur souvent très violentes et

irradiant vers le cou** goitre ferme, parfois vasculaire au début mais surtout très

douloureux (+++)** hyperthyroidie initiale parfois suivie d’une phase

d’hypothyroidie transitoire puis retour à l’euthyroidie ( aprèscicatrisation du parenchyme thyroidien)

Thyroidite subaigue- biologie: VS élevée, polynucléose modérée et surtout

T3, T4 et thyroglobuline élevées au début

- Scintigraphie thyroidienne: blanche ( pas de fixation)

- Evolution: régression spontanée; hypothyroidieinconstante et souvent transitoire (définitive dans 15 à30% des cas)

- Traitement: aspirine ou AINS à fortes doses jusqu’ànormalisation de la CRP et de la VS. Si très sévère,corticothérapie.

Nodules• Nodule thyroidien isolé- Diagnostic très fréquent pour lequel le problème majeur est de ne pas

laisser évoluer un cancer thyroidien- Diagnostic transformé par la pratique de la cytoponction thyroidienne

- Symptomes** examen du nodule: volume, consistance, évaluation de la croissance** recherche d’une atteinte loco-régionale en faveur d’un cancer: signes

compressifs, adhérences aux plans profonds et superficiels ( nodulefixé)

** recherche d’adénopathies satellites au niveau des chaines jugulocarotidiennes

- Examens complémentaires** échographie (+++): nature liquidienne ( kyste bénin) ou solide( adénomes ou cancers), vascularisation (périphérique en faveur d’une

lésion bénigne, centrale en faveur d’un cancer), taille et homogénéité,recherche d’adénopathies

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Nodules- Examens complémentaires:** scintigraphie:° distinction entre nodules chauds et nodules froids° les tumeurs thyroidiennes malignes ne fixent pas l’isotope° actuellement la place de la scinti a beaucoup régressé: un dosage de TSH

bas est la seule justification à la recherche d’une hyperfixation. Tous lesautres nodules ne seront pas fixants et la scintigraphie est donc inutile

** la cytoponction thyroidienne sous contrôle échographique° ponction de la lésion avec une aiguille fine pour analyse microscopique° seulement si le nodule est > à 1 cm° attention aux faux négatifs lorsque le nodule est trop volumineux (> 3,5 cm)

- Traitement:** si kyste: guérison possible par ponction évacuation du liquide. Si trop

volumineux ou récidivant: chirurgie** nodules thyroidiens: possible traitement freinateur par opothérapie

substitutive, chirurgie si volumineux ou croissance rapide ou cytoponctionnon significative ou douteuse

Cancers thyroidiens- 1% de tous les cancers mais sont les plus fréquents parmi les

cancers des glandes endocrines- Les cancers représentent 12 à 15% des nodules thyroidiens

• Circonstances de découverte** nodule thyroidien: le plus souvent nodule isolé** existence de signes de compression ou ADP

• Orientation diagnostique** signes évocateurs: nodule dur (+++), indolore, mal limité, adhérent

aux plans superficiels ou profonds, avec adénopathies satellites** Echographie: aucun signe n’est spécifique et ne permet de poser le

diagnostic avec certitude** scintigraphie: montre un nodule froid ce qui n’est pas contributif

(90% des nodules froids sont bénins)** cytoponction: de loin le meilleur examen

Cancers différenciés• Formes anatomo-cliniques- Ce sont des cancers qui conservent grossièrement la structure des

vésicules thyroidiennes

** cancer vésiculaire: fréquent chez le sujet agé // le plus proche descellules thyroidiennes normales => bonne fixation de l’ioderadioactif // métastases fréquentes // traitement chirurgical +irathérapie = bon pronostic

** cancer papillaire: fréquent chez la femme jeune // structure pluséloignée de la cellule normale // envahissement local etganglionnaire// traitement chirurgical et irathérapie = bon pronostic

Cancers différenciés• TraitementToujours chirurgical mais variable selon le cancer et éventuellement

complété par de l’iode radioactif** la chirurgie° +/- étendue selon le cancer et l’extension loco régionale et la nature

histologique° complications: lésions du nerf récurrent ( dysphonie) et

hypocalcémie par lésions des parathyroides** iode radioactif : 2 buts° « nettoyage » du tissu thyroidien restant° destruction du tissu métastatique fixant l’isotope** surveillance° traitement substitutif et freinateur: T4 à la dose maximale tolérée

pour abaisser la TSH° dépistage des métastases: dosage régulier de la thyroglobuline

Cancers anaplasiques etmédullaires

• Cancer anaplasique* Développé aux dépends de cellules thyroidiennes peu différenciées* Évolution foudroyante // aucune thérapeutique efficace

• Cancer médullaire* Développé aux dépends des cellules C* Clinique: fréquent goitre nodulaire, sensible avec ADP // 2 signes

caractéristiques: flush et diarrhée +++* Biologie: élévation de la calcitonine et souvent de l’ACE• Enquête familiale indispensable à la recherche de la NEM 2( association d’une hyperparathyroidie primaire + phéochromocytome

+ K médullaire)* Le seul traitement réellement efficace est chirurgical mais le

pronostic est effroyable // si mutation identifiée au sein d’une famille=> thyroidectomie prophylactique chez les sujets porteurs

* Surveillance: dosage de la calcitonine et ACE

Thyroide: explorations** test au TRH: Le TRH (thyrotropin releasing hormone) est un facteur hypothalamique qui

de facon physiologique stimule la production hypophysaire de TSH et deprolactine

- Indications limitées: inutile dans dysthyroidies périphériques ( dosage +++ de la TSH) ou pour

le diagnostic d’insuffisance thyréotrope ( contexte de pathologiehypothalamo hypophysaire avec association d’une valeur basse de T4 etd’une valeur normale ou basse de TSH);

utile en cas de « sécrétion inappropriée de TSH » avec élévation deshormones thyroidiennes et TSH non abaissée

Þ Adénome thyréotrope (pathologie hypohysaire avec sécrétion excessive deTSH responsable d’une hyperthyroidie centrale): la TSH est alors nonstimulable

Þ Résistance hypohysaire aux hormones thyroidiennes: TSH stimulable