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J Chir 2004,141, N°5 • © Masson, Paris, 2004

Revue de Presse

B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons(1) Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Cochin – Paris.e-mail : bertrand.dousset@cch.ap-hop-paris.fr(2) Unité de Chirurgie Générale et digestive, Hôpital des Peupliers – Paris.e-mail : ph.demestier@attglobal.net(3) Service de Chirurgie, Hôpital Antoine Béclère – Clamart.e-mail : corinne.vons@abc.ap-hop-paris.fr

Traitement des hernies inguinales par interposition prothétique : voie inguinale ou laparoscopique ?

L. Neumayer, A. Giobbie-Hurder, O. Jonasson, R. Fitzgib-bons, D. Dunlop, J. Gibbs, D. Reda, W. HendersonOpen mesh versus laproscopic mesh repair of inguinalhernia.New Engl J Med 2004;350:1819-1827.

Entre janvier 1999 et novembre 2001, une étude randomisée a étémenée dans 14 centres chirurgicaux des USA, pour comparer la cu-re de hernie inguinale par mise en place d’une prothèse par voieinguinale « ouverte » (groupe O) (selon la technique de Lichtens-tein) ou par voie laparoscopique (groupe L) (trans ou extrapérito-néale). Les chirurgiens devaient avoir réalisé au moins 25 fois cha-cune des interventions. Le critère principal de jugement était lasurvenue d’une récidive à 2 ans (recul minimum exigé). Neuf centquatre-vingt quatorze malades ont eu la technique O et 989 la tech-nique L. Les perdus de vue ont été de 1,2 %, et 3 à 4 % des maladessont décédés. En définitive, 834 malades du groupe O (83,4 %) et862 du groupe L (87 %) ont été suivis pendant au moins 2 ans. Lesrésultats ont été analysés en intention de traiter, en particulier pourles 97 malades (9,8 %) du groupe L qui ont finalement eu une curepar voie ouverte (dans 50 % des cas en raison d’une conversion) etdes 16 malades du groupe O qui ont finalement eu une cure parlaparoscopie (1,6 %). Les caractéristiques des malades étaient com-parables dans les 2 groupes, que ce soit pour les données démogra-phiques, le type de hernie (récidivée dans environ 9 % des cas), lescomorbidités et la classification ASA.À 2 ans, le taux de récidive a été significativement plus élevé dans legroupe L (10 %) que dans le groupe O (4,9 %). Cependant, cette dif-férence n’existait que dans le sous groupe de malades ayant une pre-mière cure de hernie. Les taux de récidive n’étaient pas statistique-ment différents en cas de hernie récidivée (respectivement 10 % dansle groupe L et 14 % dans le groupe O). Le taux de complicationsétait significativement plus élevé dans le groupe L que dans le groupeO, qu’il s’agisse de complications peropératoires (4,8 versus 1,9 %),postopératoires (24,6 versus 19,4 %) ou mettant en jeu le pronosticvital (1 versus 0,2 %) Le taux de complications tardives était sembla-ble dans les 2 groupes. Il y a eu 2 décès postopératoires dans le grou-pe L, tous deux attribués à une complication chirurgicale (1 embolie

pulmonaire et 1 plaie intestinale) et aucun dans le groupe O. Pendantles 15 premiers jours post-opératoires, les douleurs (au repos, au tra-vail, ou pendant un exercice physique) étaient significativement plusimportantes dans le groupe O que dans le groupe L. Cette différencedisparaissait au 3e mois postopératoire. Le délai moyen de récupéra-tion des activités quotidiennes était aussi plus court dans le groupeL comparé au groupe O (4 versus 5 jours).Les auteurs concluent qu’en cas de première cure de hernie, la tech-nique ouverte sans tension est supérieure à la technique laparosco-pique tant pour le risque de récidive que pour le risque de compli-cations post-opératoires.

Commentaires1) De nombreuses études randomisées et plusieurs méta-analy-ses ont tenté de comparer les résultats de la voie laparoscopiqueà ceux de la voie inguinale pour la cure de hernie inguinale.L’étude rapportée ici est la première à comparer voie inguinaleet voie laparoscopique pour la cure de hernie avec interpositionprothétique, sur un effectif important de malades avec deux ansde recul.2) Cette étude confirme l’avantage à court terme de la voie lapa-roscopique sur la voie inguinale pour ce qui est de la douleur pos-topératoire, et du délai de récupération [1, 2]. Sur le critère prin-cipal du taux de récidive, la voie inguinale est supérieure à la voielaparoscopique [3] (10 versus 4 %) et cet avantage disparaît pour lescures de hernies récidivées. Le taux de complications était égale-ment plus élevé après laparoscopie.3) L’étude suggère également l’influence de l’expérience du chi-rurgien sur le taux de récidive après chirurgie laparoscopique, leseuil était fixé à 25 malades alors qu’une autre étude avait suggéréun seuil de 30 malades [4]. Cette expérience-seuil n’est pas néces-saire pour la voie inguinale.4) La cure de hernie avec interposition prothétique par voie ingui-nale est donc supérieure à la cure par voie laparoscopique, en ter-mes de récidive et de complications.

Mots-clés : Paroi. Traitement. Hernie inguinale. Laparoscopie. Prothèse.Étude contrôlée.

1. Lancet 1999;354:185-190.2. Cochrane Database Syst Rev 2003;1:CD001785.3. Surgery 2003;133:464-472.4. Semin Laparosc Surg 1998;5:227-232.

Traitement du carcinome hépatocellulaire sur cirrhose : résection versus thermoablation par radiofréquence

M. Vivarelli, A. Guglielmi, A. Ruzzenente, A. Cucchetti,C. Cordiano, A. Cavallari

Surgical resection versus radiofrequency ablation inthe treatment of hepatocellular carcinoma on cirrhoticliver.Ann Surg 2004;240:102-107.

Les auteurs ont comparé les résultats du traitement du carcinomehépatocellulaire (CHC) sur cirrhose par exérèse chirurgicale et par

thermoablation par radiofréquence (RF) ; les deux traitements étantréalisés dans deux départements différents.Entre 1998 et 2002, 79 malades avec un CHC sur cirrhose ontété traités par résection (RES) dans un département de chirurgie(Bologne) et 79 malades ont été traités au cours de la même pé-riode par RF dans un autre département de chirurgie (Vérone).Les deux groupes étaient différents pour le stade Child-Pugh(88,6 % de stade A dans le groupe RES versus 54,4 % dans legroupe RF, p = 0,0001), le nombre de tumeurs (83,5 % de tu-meur unique dans le groupe RES versus 58,2 % dans le groupeRF, p = 0,0001), le taux d’

α fœto-protéine (AFP) (41,9 %d’AFP < 20 ng/mL dans le groupe RES versus 61,2 % dans legroupe RF, p = 0,04).Dans le groupe RES, le recul moyen était de 29 mois, la mortalitéde 3,8 %, la durée moyenne de séjour de 9 jours, la survie globaleà 1 et 3 ans de 83 et 65 %, la survie sans récidive à 1 et 3 ans étant