Traitement du syndrome de vol des fistules artérioveineuses par plicature

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Correspond25, Buildinglabiomed.org

Ann Vasc SurgDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS

Traitement du syndrome de vol des fistulesart�erioveineuses par plicature

Arezou Yaghoubian, Christian de Virgilio, Los Angeles, Californie, Etats-Unis

Le syndrome de vol est une complication rare des acc�es pour h�emodialyse. Les options th�era-peutiques incluent la ligature de la fistule, le cerclage, et la revascularisation distale avec ligatureinterm�ediaire (DRIL). La plicature est une autre technique qui est simple mais rarementrapport�ee. Nous avons adopt�e la plicature comme proc�ed�e de choix pour le syndrome de volapr�es cr�eation d’une fistule art�erioveineuse (FAV) autologue. Nous rapportons sept cas trait�espar plicature. Tous ont eu la r�esolution imm�ediate des symptomes (Tableau I). Au suivi,toutes les FAV �etaient perm�eables et continuaient d’etre employ�ees pour l’h�emodialyse.Cependant, un patient a eu une r�ecidive des symptomes et a eu besoin d’une nouvelle plicature.En conclusion, la plicature des FAV autologues repr�esente une alternative simple �a la gestion dusyndrome de vol.

INTRODUCTION

Apr�es la cr�eation d’une fistule art�erioveineuse

(FAV) pour h�emodialyse, la majorit�e des patients

d�eveloppent un certain degr�e de vol physiologique

en raison d’un changement de l’h�emodynamique

locale et de la d�erivation du sang art�eriel distal

vers le r�eseau veineux �a basse r�esistance.1-3 Le vol

pathologique est une complication rare mais grave

des acc�es vasculaires du membre sup�erieur, avec

une incidence estim�ee de 1-9%.4-7 Les options

th�erapeutiques incluent la ligature de la FAV, le

cerclage, et la revascularisation distale avec ligature

interm�ediaire (DRIL). Le proc�ed�e DRIL est consid�er�ele traitement de choix du syndrome de vol. Cepen-

dant, cette op�eration impose de faire un nouveau

pontage. Une alternative �a DRIL, bien que rarement

rapport�ee, est la plicature. Nous avons adopt�e la

plicature comme traitement de choix du vol apr�es

iginal article: 10.1016/j.avsg.2008.08.009.

Vascular Surgery, Department of Surgery, Harbor-UCLA, Los Angeles, CA, Etats-Unis.

ance: Christian de Virgilio, 1000 W. Carson Street, Box1-E, Torrance, CA 90509, USA, E-mail: cdevirgilio@

2009; 23: 103-107j.acvfr.2009.06.009ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS

FAV autologue. Nous pr�esentons nos r�esultats de

sept cas.

PATIENTS

Sept patients, quatre hommes et trois femmes,

avaient des symptomes de syndrome de vol apr�es

cr�eation d’une FAV autologue pour h�emodialyse

(Tableau I). L’age moyen �etait de 51 ans (extremes

33-68). Deux patients avaient un diab�ete, et six

patients �etaient hypertendus. Cinq patients avaient

une FAV entre l’art�ere brachiale et la veine

c�ephalique, et deux une FAV brachio-basilique,

toutes au pli du coude. Les symptomes �etaient des

paresth�esies, une froideur, et des douleurs de la

main et des doigts. Aucun n’avait des ulc�erations.

Les constatations de l’examen physique �etaient

l’abolition des pouls distaux, le remplissage capil-

laire retard�e, et des signaux monophasiques de

Doppler dans les art�eres radiale et ulnaire d’aval. Le

diagnostic de vol �etait confirm�e par la compression

manuelle de la fistule, qui avait comme con-

s�equence l’am�elioration marqu�ee du remplissage

capillaire; l’am�elioration des signaux Doppler au

poignet; et, chez six patients sur sept, le retour d’un

pouls radial palpable. Une art�eriographie fut r�ealis�ee

chez le patient sans retour du pouls radial lors de la

compression de la fistule car il y avait suspicion de

l�esions occlusives sous-jacentes. L’examen montrait

une art�ere radiale perm�eable mais malade, des

l�esions occlusives s�ev�eres de l’art�ere ulnaire, et un

111

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

Tableau I. Sept cas de syndrome de vol trait�es par plicature de la veine native

Type de fistule

D�elai entre l’acc�esinitial et laplicature (mois) Pr�esentation clinique

Examenpr�eop�eratoire Intervention Examen postop�eratoire

Patient 1 FAV brachio-

c�ephalique gauche

2 Engourdissement,

froideur et douleur

Examen vasc: pouls

distaux non palpables,

remplissage capillaire

retard�e

Plicature FAV Examen vasc: pouls radial

palpable, remplissage

capillaire intense

Doppler: pas de signal

ulnaire, signaux

radiaux bi-phasiques

Doppler: signaux radial

et ulnaire bi-phasiques


basilique droite

24 Douleur avec bruit

et engourdissement

Examen vasc: pouls

radial +1, remplissage

capillaire retard�e

Superficialisation et

plicature FAV

Examen vasc: pouls

ulnaire et radial

palpables, remplissage

capillaire intense

Doppler: signaux ulnaire et

radial monophasique

et biphasique

Doppler: signaux radial et

ulnaire bi-phasiques



6 Froideur et douleur Examen vasc: pouls

radial non palpable,


retard�e

Superficialisation et

plicature FAV

Examen vasc: Pouls

radial non palpable,


intense


ulnaire monophasiques




basilique gauche

36 Froideur et

engourdissement

Examen vasc: pouls radial

non palpable

Superficialisation

et plicature FAV

Examen vasc: pouls radial

palpable






c�ephalique droite

3 Douleur avec bruit

et engourdissement

Examen vasc: pouls

distaux non palpables

Plicature FAV Examen vasc: pouls

ulnaire et radial

palpables, remplissage

capillaire intense



Doppler: signaux radial

biphasique et ulnaire

triphasique



24 Froideur,

engourdissement

et bruit

Examen vasc: pouls

radial +1

Plicature FAV et r�esection

portion an�evrismale

pr�ec�edente anastomose

Examen vasc: pouls

radial palpable

Doppler:

112

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Vol. 23, No. 1, 2009 Plicature pour syndrome de vol sur FAV 113

mauvais lit d’aval �a la main. Tous les patients ont eu

la plicature de la FAV, n�ecessitant la plicature de la

veine juste en amont de l’anastomose en utilisant du

Prol�ene 6-0 sur une longueur d’approximativement

1 cm comme montr�e sur la Figure 1. L’ampleur de la

plicature �etait d�etermin�ee par le retour d’un pouls

palpable ou un changement du signal Doppler

art�eriel distal de monophasique �a biphasique.

Quand le signal Doppler ne s’am�eliorait pas, le

diam�etre �etait encore r�eduit en replacant un

Satinsky au meme endroit, en controlant la per-

sistance du thrill de l’acc�es. En postop�eratoire, six

patients sur sept avaient le retour d’un pouls radial

palpable avec un remplissage capillaire am�elior�e et

des signaux Doppler bi-phasiques au poignet. Le

septi�eme patient (celui avec des l�esions distales

graves sur l’art�eriographie) avait une am�elioration

marqu�e des symptomes et des signaux Doppler sans

pouls distal clairement palpable. A 1 semaine, un

patient s’est pr�esent�e avec un h�ematome en regard

de l’incision et un gonflement du bras. Le patient a�et�e trait�e de mani�ere conservative, et ses symptomes

ont r�egress�e en quelques jours.

Le suivi global moyen �etait de 9 mois (extremes 4-

18). A 13 mois de suivi, un patient (celui ayant une

absence de retour du pouls) a d�evelopp�e une

r�ecidive des symptomes. Ce patient avait �egalement

des pouls non palpables et une mauvaise perfusion

du membre controlat�eral. Etant donn�e les r�esultats

de l’examen et l’anatomie art�erielle, le patient fut

op�er�e par plicature it�erative avec am�elioration des

symptomes. Bien que DRIL ait �et�e envisag�e, l’art�ere

brachiale et l’art�ere radiale proximale �etaient massi-

vement calcifi�ees, rendant u pontage p�erilleux. Il a

encore eu une am�elioration des symptomes sans

restauration d’un pouls distal.

DISCUSSION

Le syndrome de vol est une complication rare mais

potentiellement d�evastatrice des acc�es AV, avec

une incidence estim�ee de 1-8%.4,8-11 Des �etudes

ant�erieures ont rapport�e une incidence plus �elev�ee

de syndrome de vol chez les patients ayant un

pontage AV (PAV) que chez ceux avec une FAV

autologue. L’incidence du vol est plus �elev�ee pour

les fistules plus proximales. D’autres facteurs de

risque connus du syndrome de vol incluent l’age

avanc�e, le sexe f�eminin, le diab�ete, l’hypertension,

l’ath�eroscl�erose, et les proc�edures d’acc�es

pr�ec�edentes multiples sur le meme bras.12,13

L’�etiologie du vol r�esulte du changement

h�emodynamique local. La r�esistance basse du ver-

sant veineux de la fistule m�ene �a une d�eviation du

Fig. 1. Sch�ema de la plication d’une veine

native par suture horizontale avec un

clamp de Satinski comme guide du degr�ede plicature Diagrammatic sketch of pli-

cation of the native vein with a horizontal

mattress suture using a Satinsky clamp as

a guide for degree of plication.

114 Yaghoubian et de Virgilio Annales de chirurgie vasculaire

flux sanguin art�eriel dans la veine. La pression dans

l’art�ere distale est diminu�ee, de meme que la perfu-

sion distale. Si la r�esistance du versant veineux est

suffisamment basse, une inversion du flux sanguin

art�eriel distal dans la veine peut se produire, aggra-

vant la perfusion distale.14 Environ 80% des patients

ayant un acc�es AV fonctionnel ont un vol physiolo-

gique asymptomatique.1-3 Le vol physiologique est

habituellement compens�e par le d�eveloppement des

collat�erales art�erielles et la vasodilatation distale.1

Cependant, si ces m�ecanismes sont insuffisants pour

maintenir une pression de perfusion distale suffi-

sante, un syndrome de vol isch�emique survient.

Le traitement du syndrome de vol est bas�e sur la

s�ev�erit�e des symptomes. Des symptomes mod�er�es

peuvent au d�ebut etre simplement surveill�es. Le

m�ecanisme compensatoire normal de la dilatation

proximale de l’axe donneur r�esoudra souvent les

symptomes en quelques jours ou semaines. Si les

symptomes persistent ou empirent, la chirurgie est

indiqu�ee. Le traitement chirurgical a pour objectif

le maintien de le la perm�eabilit�e de l’acc�es AV et la

r�esolution des symptomes isch�emiques. Ainsi, la

ligature simple de l’acc�es AV n’est pas optimale.9

Le cerclage veineux d’aval a �et�e principalement

d�ecrit dans les PAV et repose sur l’hypoth�ese que

l’augmentation de la r�esistance de la fistule aug-

mente la perfusion distale en aval de la fistule.

Cependant, �etant donn�e la thrombog�enicit�e des

PAV, cette approche am�ene souvent la thrombose

du pontage.15-19 Les mauvais r�esultats du cerclage

ont conduit au concept de DRIL en 1988.20 On

rapporte un taux de r�eussite du proc�ed�e DRIL de

83-100%. Les avantages incluent le sauvetage de

l’acc�es AV avec une restauration fiable du flux du

membre isch�emique et l’�elimination des voies

potentielles de r�ecidive du syndrome de vol. Cepen-

dant, il impose un autre pontage.

L’utilisation de la plicature dans le traitement du

syndrome de vol a �et�e pr�ec�edemment rapport�ee.

Rivers et coll.21 ont employ�e la plicature chez cinq

patients avec un syndrome de vol, et les cinq ont eu

la r�esolution des symptomes isch�emiques avec un

acc�es fonctionnel. La pr�esente �etude a des r�esultats

semblables; cependant, un patient a eu une r�ecidive

des symptomes, rendant n�ecessaire la reprise. La

r�ecidive est probablement due �a une maladie

ath�eromateuse distale sous-jacente s�ev�ere. Une fai-

blesse de la pr�esente �etude est que nous n’avons pas

utilis�e un crit�ere objectif tel que les enregistrements

de Doppler puls�e pour guider le degr�e de plicature.

Le Doppler a plutot �et�e utilis�e pour d�etecter un

changement avec un signal biphasique, et six

patients sur sept avaient la restauration des pouls

distaux. Le fait que tous les patients aient eu

l’am�elioration des symptomes et le maintien de la

perm�eabilit�e de la fistule sugg�ere que cette approche

est acceptable. De meme, Khalil et Livingston18

n’ont pas employ�e de mesures objectives pour

d�eterminer le degr�e de plicature chez les patients

ayant un PAV. Ceci contrastait avec l’�etude de

Rivers et coll.,21 qui employaient des enregis-

trements puls�es comme guide pour la plicature et

observaient qu’une augmentation d’au moins 5 mm

Vol. 23, No. 1, 2009 Plicature pour syndrome de vol sur FAV 115

des enregistrements pouls volume �etait n�ecessaire

pour am�eliorer les symptomes isch�emiques. Zanow

et coll.22 en 2006 ont r�ealis�e une �etude r�etrospective

chez 95 patients (78 en isch�emie, 17 avec une

insuffisance cardiaque) qui ont eu une r�eduction de

d�ebit entre 1999 et 2005. La r�eduction de d�ebit �etait

r�ealis�ee en employant une suture axiale pour

r�etr�ecir pr�es de l’anastomose et la mise en place

finale d’une bande de polyt�etrafluoro�ethyl�ene tan-

dis qu’un d�ebitm�etre �etait employ�e pour la mesure

perop�eratoire du d�ebit de l’acc�es. Un soulagement

complet �a long terme des symptomes �etait observ�echez 86% des patients ayant une isch�emie et 96%

des patients ayant une insuffisance cardiaque. Plus

r�ecemment, la proximalisation de l’apport art�eriel a�et�e �egalement d�ecrite comme une alternative �a DRIL

pour traiter le syndrome de vol.23

Le moment du vol apr�es la cr�eation d’une FAV

autologue semble diff�erer de celui apr�es PAV. Apr�es

PAV, le syndrome de vol se manifeste typiquement

tot, juste apr�es la chirurgie ou en quelques jours.

Ceci est expliqu�e par le fait que le d�ebit maximum

de la fistule est pr�esent juste apr�es sa cr�eation.

R�eciproquement, avec une FAV autologue, il y a

une augmentation progressive du d�ebit de la fistule

avec le d�eveloppement de l’aval veineux.12 Cette

diff�erence est accentu�ee dans la pr�esente �etude,

ou cinq patients sur sept ont d�evelopp�e des symp-

tomes de vol des mois ou des ann�ees apr�es la

chirurgie.

En conclusion, le syndrome de vol est une

complication rare mais grave apr�es l’acc�es pour

h�emodialyse. Apr�es la mise en place d’un PAV, le

d�ebut du vol est en g�en�eral pr�ecoce, et le proc�ed�eDRIL a �emerg�e comme proc�ed�e de choix puisque

les tentatives de cerclage du pontage ont fr�equem-

ment men�e �a la thrombose. Cependant, le proc�ed�eDRIL peut ne pas etre n�ecessaire pour les FAV auto-

logues14 car la pathophysiologie et le moment de

survenue peuvent diff�erer. Dans la pr�esente �etude,

sept patients avec syndrome de vol apr�es FAV

autologue ont �et�e trait�es avec succ�es par plicature de

la veine indig�ene, avec r�esolution des symptomes et

am�elioration de la perfusion distale. Nous pensons

que les FAV autologues sont plus favorables au

succ�es de la plicature car la veine indig�ene est moins

thrombog�ene que les proth�eses. Aucun des sept

patients n’a d�evelopp�e de thrombose de fistule.

Etant donn�e le suivi relativement court dans cette

cohorte, le petit nombre de patients, et le fait qu’un

patient a d�evelopp�e la r�ecidive des symptomes, la

plicature peut ne pas etre utile chez tous les patients.

En particulier, si la compression pr�eop�eratoire de la

fistule ne r�etablit pas un pouls palpable au poignet,

ceci sugg�ere une maladie ath�eromateuse distale. La

plicature semble etre une alternative �a DRIL chez les

patients avec une FAV autologue.

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